Epidemia de leishmaniose visceral no Estado do Piauí, Brasil, 1980-1986

Visceral leishmaniasis epidemic in Piaui State, Brazil, 1980-1986

ARTIGO ORIGINAL

Epidemia de leishmaniose visceral no Estado do Piauí, Brasil, 1980-1986¹

Visceral leishmaniasis epidemic in Piaui State, Brazil, 1980-1986

Carlos Henrique N. Costa^I; Humberto F. Pereira^I; Maurílio V. Araújo^II

^IDepartment of Tropical Public Health, Harvard School of Public Health, 667 Huntington Avenue, Boston-MA, 02115. USA

^IIDiretoria Regional da Superintendência de Campanhas de Saúde Pública no Piauí — 64000 — Teresina, PI — Brasil

RESUMO

Analisou-se a epidemia de calazar ocorrida no Estado do Piauí, no período de 1980-1986. Os dados foram coletados pela SUCAM-Piauí, órgão do Ministério da Saúde para o controle de endemias, pela busca ativa na rede de assistência à saúde do Estado. A epidemia iniciou-se em municípios do centro e do norte, em 1980. No interior, ao contrário do período endêmico, quando predominou em áreas de maior altitude e clima semi-árido, a epidemia grassou nos vales de rios e em região mais úmida, de clima tropical. A capital do Piauí, Teresina, foi atingida em 1981, com pico epidêmico em 1984 e tendo sido responsável por mais de 60% dos 1.509 casos de todo o Estado. Foram feitas tentativas de controle pelo uso intensivo de inseticidas e eliminação de cães. Nas outras regiões do Piauí, borrifadas intensivamente para o controle da doença de Chagas e da malária, a epidemia foi pouco importante e cedeu espontaneamente. Nem a casuística e nem a população flebotomínica de Teresina apresentaram variações sazonais significativas, mas estiveram moderadamente correlacionadas entre si. Houve maior prevalência em menores de cinco anos, principalmente nos anos de maior incidência, e menor em maiores de 40 anos. A distribuição geográfica do processo epidêmico e a concomitância de seu início com seca prolongada acompanhada de emigração de pessoas e animais domésticos procedentes de regiões endêmicas para aquelas epidêmicas, sugerem que estes movimentos migratórios desencadearam a epidemia. O fato de o processo epidêmico ter cedido espontaneamente em áreas onde não se tentou o seu controle indica que não se pode atribuir apenas às medidas de controle o fim da epidemia. A partir da análise dos coeficientes de incidência específicos por faixa etária, é discutida a possiblilidade da progressiva redução na proporção de suscetíveis, determinada tanto por um grande número de infecções assintomáticas como pela ocorrência de imunidade duradoura, ter contribuído para a extinção da epidemia.

Descritores: Leishmaniose visceral, epidemiologia. Controle de insetos.

ABSTRACT

The kala-azar epidemic in the State of Piauí 1980-1986 is analyzed on the basis of the data collected by SUCAM Piauí. The outbreak began in towns of central and northern Piauí in 1980. In contrast what has happened in endemic periods in which the disease occurred in areas of higher altitude and semi-arid climate, the epidemic developed in humid tropical river valleys in rural zones. The epidemic was worst in the towns. The state capital, Teresina, hit in 1981, reached the epidemic peak in 1984 and accounted, for more than 60% of the 1,509 cases in the state. The epidemic was not substantial in those regions sprayed to combat malaria and Chagas' disease. While control in Teresina was attempted through intensive use of insecticides, the outbreak gave way spontaneously in rural areas. Neither the number of cases nor the phlebotomine population of Teresina presented significant seasonal variations but were moderately correlated. There was greater prevalence in children of 5 years of age or less, especially during the peak epidemic years, and much lesser prevalence in adults over 40 years of age. The geographical distribution of the epidemic process and its beginning, concommitant with a prolonged drought with its accompanying migration of people and domestic animals from endemic to epidemic regions, suggests that migration unleashed the epidemic. The fact that the epidemic process spontaneously relinquished its hold in areas where no control was attempted, indicates that the end of the epidemic cannot be attributed solely to measures of control. An analysis of the coefficients of specific incidence within age groups sparks the discussion about the possibility that progressive reduction of susceptibility (determined by the great number of assymptomatic infections as well as by long-lasting immunity) contributed to the extinction of the epidemic.

Keywords: Leishmaniasis, visceral, epidemiology. Insect control

A leishmaniose visceral neotropical, zooantroponose causada pela Leishmania donovani chagasi acomete particularmente pré-escolares⁴. As publicações clássicas descrevem-na como endemia transmitida pelo flebótomo Lutzomyia longipalpis, que predomina nas áreas rurais de clima semi-árido e que tem como reservatórios o cão e a raposa^2,20. Nos últimos anos, entretanto, tem se registrado a sua presença em centros urbanos, com características de epidemias^9,48, como ocorre com o calazar indiano⁴⁴.

O Estado do Piauí, onde a doença é conhecida desde 1934, é um dos principais focos da doença no Brasil^6,46. Á partir de 1980 observou-se nesse Estado uma epidemia que atingiu vasta extensão de seu território, concentrando-se especialmente na área urbana da capital, Teresina. Assim, pois, no presente trabalho foram analisadas as informações dos serviços de saúde locais, com o objetivo de investigar os fatores que podem ter favorecido a ocorrência desse surto epidêmico, como tentativa de compreensão das recentes modificações epidemiológicas da leishmaniose visceral verificadas no Brasil.

MATERIAL E MÉTODO

Espaço Geográfico

O Estado do Piauí, localizado no Nordeste Ocidental brasileiro, está dividido em 116 municípios e 11 microrregiões homogêneas (MH). Apresenta altitudes mais elevadas, em torno de 600 m, a leste, na serra do Ibiapaba na fronteira com o Estado do Ceará, e no sudeste e sul, rebaixando-se no sentido da Planície Parnaibana, para o norte e oeste. O Parnaíba é o único grande rio perene, estabelecendo todo o limite oeste. Seus afluentes principais, Gurguéia e Canindé, ao sul e Poti, e Longá, no centro e norte, são intermitentes durante a estação seca, deixando grandes coleções de água estagnada. O clima é quente, com temperaturas médias oscilando entre 33°C e 22°C. Apresenta um período seco bem delimitado e chuvas de final de verão e outono. Segundo Koppen, trata-se de clima tropical com chuvas de verão ao norte (Aw), tropical com chuvas máximas no outono a oeste e sul (Aw') e semi-árido quente com inverno seco a sudeste (Bsh). No noroeste e no sul as isoietas são superiores a 1.200 mm e no sudeste inferiores a 800 mm¹⁷ (Fig. 1-1). As secas são periódicas, acompanhadas de migrações humanas e de animais domésticos em sentido oeste, em direção às cidades ou aos vales dos rios, para onde é levado o gado bovino. A última seca ocorreu entre 1978 e 1983^11,37. A vegetação dominante é a savana, com caatinga no semi-árido. A mata ciliar acompanha o curso dos rios e a noroeste surgem as matas de palmáceas de transição para a floresta equatorial amazônica^32,43.

Em 1980 foi recenseada uma população de 2.140.066 habitantes³⁶, predominantemente rural, mais concentrada no norte e oeste. A urbanização acentuada acompanha-se do esvaziamento rural. A economia é decadente, calcada na agricultura de subsistência consorciada com o latifúndio, na pecuária extensiva e na produção extrativa vegetal. Nos centros urbanos a renda origina-se basicamente do comércio e de empregos públicos^16,41.

Teresina, capital do Piauí, está localizada na confluência dos rios Parnaíba e Poti, com um clima quente e úmido¹⁷ (Fig.1-1). Contava com 339.264 habitantes em 1980, com elevado crescimento demográfico (6,5%/ano)³⁶ e taxa migratória positiva de 35,6/ano entre 1970 e 1980¹². Tal regime demográfico é, em grande parte, fruto de imigrações conseqüentes à baixa produtividade e contradições fundiárias do campo e às secas periódicas^1,12. É pontilhada por lotes vazios e quintais bem arborizados e cercada por grandes favelas, ocupadas basicamente por desempregados e subempregados muito pobres. Os principais locais de assentamento de migrantes, na época da epidemia, localizavam-se nas periferias das áreas urbanas sul e nordeste.

Métodos de Análise

Foram analisadas as informações referentes ao calazar no Estado do Piauí, registradas na Diretoria Regional da Superintendência de Campanhas de Saúde Pública no Piauí (SUCAM-PI), órgão do Ministério da Saúde para o controle de endemias, no período de 1971 a 1986. Os casos humanos registrados no período de 1971 a 1980 foram obtidos através: da revisão de prontuários dos principais hospitais de Teresina onde eram feitos exames parasitológicos de aspirado de medula óssea² dos registros próprios da SUCAM-PI, onde também eram feitas pesquisas diretas de Leishmania na medula óssea; e de casos diagnosticados apenas a partir de história clínica e exame físico e notificados pelas unidades de saúde da Fundação Serviços Especiais de Saúde Pública, do interior do Estado. Em 1981, após a constatação da epidemia, a SUCAM-PI iniciou busca ativa de casos em toda a rede hospitalar pública e privada do Estado. Os critérios de diagnóstico foram a presença de sinais e sintomas da doença ou de parasitas na medula óssea, e, quando este exame era negativo, a reatividade dos testes de imunofluorescência indireta (IFI) realizados no laboratório de parasitologia da Universidade Federal do Piauí. Foram incluídos alguns pacientes que tiveram ambos os exames laboratoriais negativos para calazar mas cuja sintomatologia cedeu com a terapêutica com antimoniato de N-metil-glucamina. No início de 1982 a SUCAM-PI começou a pesquisa entomológica, caracterizada pela pesquisa semestral de flebótomos no interior das residências e no peridomicílio de todos os bairros de Teresina, realizada por equipe dirigida por técnico devidamente treinado -e responsável pela identificação dos exemplares capturados. Nesse mesmo ano foi iniciado o inquérito canino, entendido como o exame sorológico (IFI) semestral de todos os cães domésticos da cidade.

As tentativas de controle da doença começaram em Teresina em setembro de 1981. Inicialmente foi feita a borrifação domiciliar de toda a cidade com hexacloroclohexano (BHC), posteriormente com diclorodifeniltricloroetano (DDT) e, finalmente, a aspersão ambiental com o derivado organofosforado Sumithion. No interior houve apenas um ciclo de borrifação em alguns municípios selecionados. Em 1982 foi começada a eliminação sistemática de cães vadios ou soro-reagentes para L.d.chagasi. No centro e norte do Estado, a SUCAM-PI fazia borrifações com DDT, para o combate à malária, apenas nas localidades onde havia casos autóctones ou a possibilidade de transmissão (borrifações focal e preventiva, respectivamente) (Fig. 1-3). No sudeste, de 1980 a 1984, foi executada a fase de ataque à doença de Chagas, usando-se piretróides nos domicílios e periodomicílios da zona rural de todos os municípios da região. No sul e sudeste, desde 1975, faziam-se borrifações focais e preventivas para o controle da malária e, em 1984, foi iniciada a fase de ataque à doença de Chagas em alguns municípios da área (Fig. 1-4).

Os municípios piauienses foram classificados de acordo com o coeficiente de incidência acumulado (CI) de calazar (mais de 100/100 000 habitantes, de 50 até 99/100 000, de 20 até 49/100 000, de um até 19/100 000 e nenhum caso). Foram também classificados segundo a parcela da população que teve suas casas aspergidas com DDT em cada ciclo de borrifação focal ou preventiva para o controle da malária. Foi somado o número de residências desinsetizadas por municípios em cada semestre, estimado o número total de ocupantes dessas moradias, calculadas as proporções das populações municipais protegidas e calculadas as médias semestrais destas proporções entre os anos de 1980 e 1985 (20% e mais, de 10 a 19% e menos de 10%). Comparou-se a incidência da doença com os níveis de proteção conferidos por inseticidas e com os tipos de rociamento utilizados. O CI foi calculado para todo o Estado, todas as MH, municípios e nas regiões urbanas e rurais e para cinco áreas urbanas de Teresina. O cálculo do CI foi feito a partir do total de casos registrados na SUCAM-PI. A população de referência foi aquela estimada para primeiro de julho de 1983 (Piauí, micro-regiões e Município de Teresina e interior). Para as áreas de Teresina, utilizou-se como população de referência aquela recenseada pela SUCAM-PI em 1985 e a estimada para o Centro da Cidade para 1985⁵¹. Para os demais municípios foi usada a população recenseada em 1980. A pluviometria, para análise da sazonalidade, foi obtida junto à estação meteorológica do aeroporto de Teresina. Foi usado o teste do Qui Quadrado para análise da distribuição dos casos de menores de quatro anos, por ano, e da distribuição por sexo e faixa etária. Foi utilizada a regressão linear simples para a determinação do coeficiente de correlação entre o número de casos e a proporção de casas infestadas pela Lu. longipalpis.

RESULTADOS

No período de 1971 a 1979 a leishmaniose visceral apresentava-se como uma endemia no Piauí e a maioria dos casos era notificada como procedente de Teresina. A maioria dos casos do interior era originada do semi-árido do sudeste do Estado. A Figura 1-2 e a Tabela 1 sintetizam a casuística do Estado no período de 1971 a 1986.

A epidemia teve início em 1980, com o registro de 16 casos. Destes, 11 eram procedentes do interior e vinham dos vales dos rios do norte e do centro do Estado. Concentrou-se nos municípios e MH atravessados pelo curso médio e inferior dos rios Poti e seu afluente Sambito e rio Longá e seus afluentes Maratoã e Piracuruca. Aí atingiu o ápice no ano de 1985. Foram relativamente baixos os CI das MH do sudeste e do oeste, regiões onde o calazar era mais prevalente antes da epidemia. O CI urbano foi maior que o rural em 64% dos municípios do norte (26/41) e em 92% dos municípios do sul e do sudeste (24/25). Em Teresina a epidemia começou no ano de 1981 com o registro de 55 casos, a maioria procedente dos bairros novos, de assentamento de migrantes, nas áreas sul e nordeste da cidade e apenas no ano seguinte atingiu a área norte, de ocupação antiga (Tabela 2).

Quase nenhum dos dez municípios, cuja borrifação focal ou preventiva com DDT protegeu mais de 20% da população, teve CI acumulado maior que 50/100.000 nos sete anos de epidemia. Em todos os quatro municípios cujos CI acumulados foram maiores que 100/100 000 habitantes a proteção com borrifação focal ou preventiva não excedeu ao índice de 10% da população (Fig. 1-3). Na área onde a fase de ataque à doença de Chagas foi iniciada em 1980, quase nenhum município teve CI superior a 20/100 000. Entre aqueles municípios que entraram na fase de ataque à doença de Chagas em 1984, só um teve CI maior que 20/100 000. Alguns municípios desse distrito da SUCAM, que não foram submetidos ao rociamento com inseticidas para o controle da doença de Chagas, apresentaram CI muito baixos ou não tiveram nenhum caso da doença (Fig. 1-4).

Não se observou variação sazonal importante. Verificaram-se menores médias do número de casos nos meses de fevereiro a abril e maior média no período de setembro a janeiro, com maior concentração em outubro. A proporção de casas infestadas por Lu. longipalpis variou irregularmente com a 366 precipitação pluviométrica, havendo período seco com elevados índices de infestação domiciliar. Contudo, o período de maior grau de infestação domiciliar coincidiu com o período chuvoso do início de 1985 (Fig. 2).

O número de casos humanos por semestre correlacionou-se positivamente com a proporção semestral de casas investigadas e infestadas por Lu. longipalpis, mas esta correlação foi apenas moderada (r = 0,55) (Tabela 3). Os primeiro e segundo semestres de 1984 apresentaram a maior casuística. Entretanto, no segundo semestre a proporção de casas infestadas foi muito baixa, sugerindo que grande parte dos casos da área urbana de Teresina, naquele semestre, tenha sido infectada no primeiro semestre.

Os casos de calazar humano ocorreram em indivíduos de três meses até 93 anos de idade. Quarenta e seis por cento destes casos, em que a idade foi registrada, eram menores de cinco anos. O CI específico por faixa etária foi acentuadamente maior entre as crianças desta faixa etária e menor entre os adultos com mais de 40 anos. À medida em que era maior a casuística maior era a proporção de menores de cinco anos acometida (Tabela 4). Houve uma sensível predominância no sexo masculino, exacerbando-se progressivamente com o aumento da faixa etária (Tabela 5).

DISCUSSÃO

Apesar de reconhecida no Estado do Piauí, desde 1934, não existe nele registro de epidemia de leishmaniose visceral. Foi observado um maior número de casos no período de 1953 a 1962^4,5, mas estes números são produto de investigação científica, ao contrário das informações referentes a outras épocas e dizem respeito, em sua maior parte, a municípios próximos à cidade de Sobral, no Estado do Ceará, sede dessas investigações ²⁷. A maioria dos casos da década de setenta foi registrada como procedente de Teresina mas, como apenas aí examinava-se aspirado de medula óssea para diagnóstico e não se fazia investigação epidemiológica para confirmação do local de procedência, é provável que muitos desses casos tenham sido oriundos de outras áreas. Quase todos os casos apontados como procedentes do interior, nesse período, vieram de regiões de clima semi-árido, a sudeste e a leste, com clima Bsh (Koppen) ou com precipitação pluviométrica anual inferior a 800 mm e altitudes médias superiores a 200 m. Esta distribuição é característica do calazar no Brasil, pois é no semi-árido do Nordeste onde é mais encontrado^4,26. Nessas áreas o vetor é a Lu. longipalpis ^30,50 e os principais reservatórios são o cão doméstico e a raposa Dusicyon (Lycalopex) vetulus ^21,22,23,49. A transmissão da doença ocorre principalmente em pés-de-serra e boqueirões, onde as condições de umidade e vegetação propiciam um mi-croclima adequado e o vetor é encontrado mais facilmente^25,28. É muito provável que os casos do semi-árido piauiense tenham se originado de ecossistemas similares. Nos anos de epidemia houve uma sensível mudança no comportamento epidemiológico da doença. Predominou em áreas urbanas de clima tropical Aw e Aw' (Koppen), onde as isoietas são superiores a 1.200 mm, em altitudes inferiores a 200 m, nos vales dos rios Parnaíba, Longa e Poti-Sambito, após dois anos de uma seca que se prolongou até 1983.

A ocorrência de epidemias de doenças infecciosas depende da concomitância de três fatores: grau de contato entre infectantes e suscetíveis adequado para a transmissão do agente etiológico, presença de fontes de infecção e proporção suficiente de suscetíveis nessa população^35,39. No caso das doenças mataxênicas, a dinâmica populacional dos vetores adquire especial importância, à medida em que representa um dos principais fatores que determina o grau de contato entre infectantes e suscetíveis.

Apesar de não se dispor de informações sobre a população de Lu. longipalpis no interior do Estado do Piauí ou no período anterior ao processo epidêmico, algumas informações disponíveis permitem considerações acerca do papel desempenhado pelo uso de inseticidas nesta epidemia. Parece claro que as campanhas de borrifação para o controle da doença de Chagas e da malária contribuíram efetivamente para a distribuição geográfica do surto epidêmico no Estado, o que está de acordo com as primeiras observações acerca do uso de inseticidas para o controle da leishmaniose visceral no Brasil^3,29. Estas evidências estão fundamentadas nas observações que nas regiões borrifadas para o controle da doença de Chagas, no semi-árido do sudeste do Piauí, o CI foi baixo, concentrando-se os casos nas áreas urbanas não borrifadas. Nas regiões submetidas à aspersão com inseticidas para o controle da malária o CI só foi elevado nos municípios onde menor parcela da população era protegida pelo uso de DDT. Entretanto, a constatação de que em alguns municípios do leste, submetidos a limitada borrifação focal ou preventiva e que não apresentaram CI elevados, e que em todo o interior do Estado o processo epidêmico cedeu, mesmo na ausência de medidas especificamente destinadas ao seu controle, indicam que outros fatores, além da interferência na população vetorial, participaram da distribuição desta epidemia de leishmaniose visceral no Piauí.

O início do surto epidêmico pode ser atribuído a dois fenômenos de natureza distinta. De um lado é lícito especular-se se o incremento na densidade populacional, ou a ocorrência de populações morfológicas de Lu. longipalpis dotadas de maior in-tropofilia⁵² antecedendo a epidemia, teriam permitido maior grau de contato entre os suscetíveis e as fontes de infecção pré-existentes. Contudo, apesar de saber-se da coexistência de populações morfológicamente distintas de Lu. longipalpis, em Teresina³, não se conhece as suas variações populacionais antes e após a epidemia. Além disso, não se observou variações sazonais significativas na população flebotomínica em Teresina, nem houve correlação estreita entre o encontro de flebótomos nos domicílios e a casuística humana que permitissem esta hipótese. Isto indica que, pelo menos naquela capital, o aumento da probabilidade de contatos mediante a população vetorial, antes da epidemia, não parece ter contribuído decisivamente para o início do surto. Por outro lado, como ocorreram importantes migrações de pessoas e animais domésticos de regiões endêmicas para as regiões onde grassou a epidemia, é possível supor-se que tenham sido esses migrantes quem introduziram a L.d. chagasi em proporção suficiente para a eclosão do surto. O período de seca que atingiu o Piauí e o Ceará entre 1978 e 1983 foi suficiente para comprometer gravemente as culturas de subsistência do pequeno produtor rural^11,34,37 e as pastagens naturais. Como conseqüência de secas desse porte estabelecem-se correntes migratórias a partir das regiões daqueles dois Estados mais atingidos³³, justamente aquelas onde o calazar é endêmico^6,8. Tais migrações destinam-se para Teresina onde as populações fixam-se em favelas na sua periferia, ou para os vales dos rios que, na seca, permanecem com coleções de água estagnada e onde a população ribeirinha, vaqueiros, cães, gado bovino e animais silvestres aglomeram-se temporariamente. Em ambas as circunstâncias, as migrações criam condições adequadas para a eclosão de surtos epidêmicos, ao propiciarem o contato de indivíduos suscetíveis, seja com fontes de infecção humana, seja com reservatórios domésticos nas cidades, ou com reservatórios silvestres nas áreas rurais. Deane²⁰ e Alencar⁵ já haviam salientado a importância das secas na ocorrência de leishmaniose visceral no Nordeste do Brasil. Apesar do calazar urbano já ser bem conhecido neste país^7,27, a sua presença em larga escala, em centros urbanos maiores, sob a forma de epidemia, é recente, conforme ocorreu em São Luis⁹, Santarém⁴⁸, Fortaleza⁴ , Salvador⁴ e Rio de Janeiro⁴². É provável que tenha se verificado nessas cidades o mesmo processo secundário às secas, de introdução de fontes de infecção na presença de Lu. longipalpis, tal como ocorreu em Teresina, e justifique a expansão do calazar no Brasil⁴². Deane e Deane^24,27 haviam investigado e discutido o papel do homem como reservatório de L. d. chagasi. São necessários, entretanto, novos estudos acerca do potencial de transmissão do ser humano antes de se tecer paralelos entre estas epidemias brasileiras e as epidemias de calazar do tipo indiano.

A presença de um contingente significativo de pessoas suscetíveis proporcionou as condições necessárias para a manifestação deste surto epidêmico do Piauí. Esta afirmativa pode ser compreendida a partir da análise da distribuição dos CI específicos por faixa etária durante os anos da epidemia. Os dados sugerem que a maior incidência no grupo de menor idade depende de maior susceptibilidade e não de maior exposição ao agente etiológico. Na verdade, ao revelarem que a participação proporcional de menores de cinco anos na casuística global aumentou, em detrimento de outros grupos etários, quando maior era a incidência da doença na população geral, indicam que as crianças só ficam mais expostas que as pessoas mais velhas quando os vetores e as fontes de infecção aumentam e penetram no seu restrito ambiente.

Esta maior susceptibilidade pode ser explicada por uma imunodepressão induzida pela desnutrição¹⁹, uma vez que são justamente os préescolares as suas maiores vítimas¹⁰. Os trabalhos de Badaró e col.^14,15 demonstram com clareza o papel desempenhado pela desnutrição na susceptibilidade à infecção pela L. d. chagasi e à doença.

Seus dados não explicariam, entretanto, o fato da leishmaniose visceral no Piauí ter incidido proporcionalmente muito menos no grupo com mais de 40 anos que na faixa de 20 a 39. Isto reafirma a hipótese de ocorrer a presença de imunidade duradoura no calazar^13,40. Entretanto, a pequena casuística registrada antes do ciclo epidêmico e o baixo CI verificado durante a epidemia não podem justificar repercussões tão significativas sobre a distribuição etária durante o surto epidêmico. É necessário e suficiente que se postule ter havido grande contingente de infecções oligossintomáticas ou assintomáticas, seguidas de imunidade duradoura, muito maior que o número de casos que tem sido notificado no Piauí. Não foi possível o desenvolvimento desta hipótese a partir de modelos matemáticos de epidemias, em função de não se ter tido acesso a algumas variáveis, necessárias para a aplicação desses modelos. Apesar de não se poder contar com registros representativos da situação do calazar em épocas passadas, é possível especular-se a ocorrência de uma epidemia há mais de 40 anos, que teria imunizado grande parte da população com esta faixa etária, e é sugestiva a hipótese da epidemia aqui apresentada, ter cedido em função do acúmulo de pessoas imunes e redução do número de suscetíveis. Este mesmo raciocínio pode justificar porque a epidemia não foi importante nos municípios endêmicos situados no sopé ocidental do Ibiapaba, onde seria reduzido o número de suscetíveis. No Piauí, o número de infecções assintomáticas ou oligossintomáticas foi, provavelmente, muito maior que a proporção de 18,5 infectados para cada doente, verificada no Estado da Bahia¹⁴ ou que as proporções encontradas na Europa⁴⁵ ou na África³⁸. Enquanto os dados desses trabalhos eram frutos do exame cuidadoso de pacientes para estudos, os casos do Estado do Piauí, apesar dos critérios diagnósticos satisfatórios, foram notificados por uma precária rede de serviços de saúde, onde nem sempre os médicos estavam familiarizados ou atentos ao quadro clínico da protozoose.

A diferença na incidência entre os sexos já foi observada e formulada a hipótese da existência de um fator ligado ao sexo ou à exposição². O fato desta diferença aumentar com a idade a partir dos dois anos e acentuar-se abruptamente na adolescência sugere que uma possível razão seja a maior área corporal exposta à picada dos vetores nos homens que nas mulheres. No nordeste do Brasil, em virtude das temperaturas elevadas, trabalhadores e crianças do sexo masculino não costumam usar camisa no dia-a-dia, ao passo que as mulheres permanecem com o tronco protegido. Mesmo sem se ter observado controle genético sobre a infecção em pacientes¹³, as observações efetuadas em camudongos infectados com L. donovani¹⁸ e os dados aqui discutidos indicam que também deve ser investigada a existência de modulação geneticamente determinada e ligada ao sexo na susceptibilidade à leishmaniose visceral.

As informações discutidas no presente trabalho são oriundas de sistemas mais voltados à assistência à saúde que dirigidas à pesquisa. Não foram registradas algumas informações valiosas e nem existem informações consistentes referentes ao período anterior à epidemia. Trata-se de um estudo de prevalência que lidou com dados retrospectivos e que algumas vezes utilizou correlação ecológica para análise. As conclusões são, mesmo assim, de interesse, merecendo confirmação através de novos estudos. Descreveu-se uma epidemia de calazar que apresentou distribuição geográfica distinta dos períodos endêmicos, quando predominou em cidades e em áreas rurais de clima tropical mais úmido. Isto indica que deve ser mais estudada a ecologia da leishmaniose visceral nas cidades e em áreas de transição geográfica entre florestas úmidas e cerrados mais secos. É necessário verificar-se a importância de diferentes fatores desencadeadores de surtos epidêmicos, tais como as variações das populações do vetor, a introdução de casos novos e a imunidade de grupo, situando-se aí o papel desempenhado pelas migrações rurais-urbanas e rurais-rurais. De posse destes esclarecimentos é possível a verificação da hipótese sintetizada na Figura 3. As informações que sugerem a presença de imunidade duradoura após a exposição à L. d. chagasi são consistentes e estimulam a procura por vacinas. A aparente presença de um elevado contingente de infecções assintomáticas indica que se deve considerar esta doença em portadores de síndrome de imunodeficiência adquirida oriundos de regiões endêmicas, uma vez que o calazar pode se manifestar como infecção oportunista em portadores desta síndrome^31,47. O problema da maior prevalência entre homens que em mulheres permanece em aberto. A metodologia de controle do calazar utilizada no Brasil merece reavaliação para o pronto controle destes surtos epidêmicos de ampla distribuição geográfica.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Philip D. Marsden pelas sugestões apresentadas, ao Sr. Adalberto Borges pela confecção das ilustrações.

Recebido para publicação em 9/11/1989

Reapresentado em 4/7/1990

Aprovado para publicação em 5/7/1990

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1

Apresentado no XIII Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Curitiba, 1987

2

Comunicação pessoal de J. T. Andrade e T. J. O. Fortes

3

Dados fornecidos pela SUCAM — Não publicados

4 Dados fornecidos pela SUCAM — Não publicados

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Out 2004
• Data do Fascículo
  Out 1990

Histórico

• Recebido
  09 Nov 1989
• Revisado
  04 Jul 1990
• Aceito
  05 Jul 1990