Expressão epidemiológica de outras doenças sexualmente transmissíveis entre portadores de AIDS

Epidemiological expression of other sexually transmitted diseases among AIDS patients

ARTIGO ORIGINAL

Expressão epidemiológica de outras doenças sexualmente transmissíveis entre portadores de AIDS^*

Epidemiological expression of other sexually transmitted diseases among AIDS patients

Elucir Gir^I; Geraldo Duarte^II; Roberto Martinez^III; Tokico Murakawa Moriya^I; José Fernando de Castro Figueiredo^III; João Carlos da Costa^III; Alcyone Artioli Machado^III

^IDepartamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - Ribeirão Preto, SP - Brasil

^IIDepartamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - Ribeirão Preto, SP - Brasil

^IIIDepartamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Ribeirão Preto, SP - Brasil

RESUMO

Objetivou-se avaliar a freqüência de outras doenças sexualmente transmissíveis (DST) em pacientes portadores de AIDS, identificando-se suas associações epidemiológicas e possíveis relações com as categorias de exposição ao vírus. Os dados foram coletados dos prontuários médicos, identificando-se as DST com base em dados de anamnese, exame físico e exames laboratoriais. Dos portadores de HIV/AIDS, atendidos no hospital estudado, de janeiro de 1986 a janeiro de 1992, 207 constituíram a amostra estudada. Dos pacientes estudados, 88 (42,5%) apresentaram alguma DST e 119 (57,5%) não, resultando proporção de pacientes com DST/pacientes sem DST igual a 0,7. As DST mais prevalentes foram hepatite B (33, 3%), sífilis (30, 3%) e gonorréia (12, 9%). Quanto às categorias de exposição dos indivíduos ao HIV, a mais prevalente foi a sangüínea (44,9%), seguida pela sexual (21,3%), sexual e sangüínea (17, 9%) e indeterminada em 15, 9%. Comparando particularmente as categorias de transmissão sexual e sangüínea do HIV e a presença de outras DST, estas foram significativamente mais freqüentes nos casos cuja categoria de exposição referida foi a sexual.

Descritores: Doenças sexualmente transmissíveis, epidemiologia. Síndrome de imunodeficiência adquirida, complicações. Fatores de risco.

ABSTRACT

This study was carried out in order to estimate the frequence of other sexually transmitted diseases (STD) among AIDS patients and to identify their epidemiological association and possible relations to the groups most exposed to the virus. The data were collected from the medical case histories and the STD were identified on the basis of data provided by anamnesis, physical examination and laboratory examinations. Of the total of HIV/AIDS patients assisted at the hospital studied (S.Paulo State, Brazil), between January 1986 and January 1992, 207 were included as sample subjects for this survey. Of the patients studied, 88 (42.5%) had some other STD and 119 (57.5%) had no other STD, equivalent to a proportion of 0.7 STD patients-STD to each non-STD patient. The most prevalent STD identified were hepatitis B (33.3%), syphilis (30.3%) and gonorrhoea (12.9%). Concerning the means of transmission by which the patients had probably been infected with HIV, blood transmission was the most prevalent (44.9%); followed by sexual contact (21.3%); sexual/blood (17.9%); in 25.9% it was undetermined. In a particular comparison of sexual and blood transmisson and the presence of other STD a statatiscal difference in those cases that were exposed to sexual transmission was observed.

Keywords: Sexually transmitted diseases, epidemiology. Acquired imunodeficiency syndrome, complications. Risk factors.

Introdução

O século XX assistiu a grandes progressos da humanidade em sua luta contra as doenças transmissíveis, podendo afirmar-se que foi, em grande parte, graças aos mesmos que a população mundial passou de 1, 6 bilhão, em 1900, para aproximadamente 6 bilhões, em 1990 (Montagnier¹⁸ , 1991). Antimicrobianos, vacinas, novos métodos de higienização permitiram a redução de muitas dessas enfermidades, como por exemplo, a raiva, a febre tifóide, a poliomielite, o tétano e a varíola. Entretanto, as doenças sexualmente transmissíveis (DST) recrudesceram a partir dos anos 60, assumindo características de sério problema de saúde pública.

Segundo Belda² (1985), até a década de 50, pequeno número de doenças infecciosas era reconhecido como de transmissão sexual, salientando a sífilis, a gonorréia, o cancro mole, a donovanose e o linfogranuloma venéreo. A partir dos anos 60 novos patógenos foram também responsabilizados e implicados como de transmissão sexual, entre eles a Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis e vírus da hepatite B (HBV).

Na década de 80, o vírus da imunodeficiência humana (HIV) veio integrar a lista das DST, agravando os problemas já existentes na medida em que a forma mais comum de transmissão, na maioria dos países, é a relação sexual com penetração e ejaculação em coito não protegido (Glasel¹⁰, 1991).

Devido às particularidades na forma de transmissão e seu aspecto incurável e letal, a AIDS tem assumido caráter prioritário, relegando as demais DST a planos secundários (Cruz Rios⁷, 1991).

Evidências clínicas e razões teóricas sugerem que algumas DST podem facilitar a transmissão sexual da infecção pelo HIV, atuando como fator de risco, devido ao aumento da capacidade do portador de HIV infectar outras pessoas. A maioria das DST provoca inflamação e/ou ulceração genital da pele ou mucosas, facilitando assim a disseminação do HIV (Ahrtag¹, 1989).

Associadas ao reconhecimento da possibilidade de transmissão sexual de um grande número de microrganismos, ressaltam-se profundas modificações no comportamento sexual das pessoas, o que contribuiu sobretudo para alterar de maneira significante o quadro dessas doenças, tanto nos seus aspectos epidemiológicos quanto nos clínicos-laboratoriais (Duarte8, 1989).

O objetivo do presente estudo foi avaliar a freqüência de outras DST em pacientes infectados pelo HIV, atendidos em hospital localizado em Ribeirão Preto, SP, identificando suas associações epidemiológicas e possíveis relações com as categorias de exposição ao vírus.

Casuística e Metodologia

De janeiro de 1986 a janeiro de 1992 foram atendidos 916 indivíduos infectados pelo HIV no hospital estudado. Destes, 630 (68, 8%) foram identificados como tendo AIDS, grupo IV, e 286 (31, 2%) nos grupos I, II ou III, segundo classificação do Centers for Disease Control⁴, 1986.

Dos pacientes com AIDS ( grupo IV), 392 (62, 2%) foram a óbito nos anos de 1990 a 1991, dos quais 207 (52, 8%) constituíram a amostra do presente trabalho. Considerou-se como critérios de inclusão: ter idade igual ou superior a 15 anos e ter falecido nos anos de 1990 ou 1991.

A investigação foi do tipo retrospectiva e a coleta de dados realizada a partir dos prontuários médicos. Foram identificados os aspectos referentes a: 1. Identificação Pessoal: sexo, idade, procedência, estado civil; 2. AIDS: fator de risco, categoria de exposição (sexual, sangüínea, sexual/sangüínea, indeterminada), setor do hospital em que foi prestado o primeiro atendimento e tempo de evolução até o óbito; 3. Aspectos relacionados às outras DST: sífilis, gonorréia, linfogranuloma venéreo, condiloma acuminado, herpes genital, hepatite B, cancro mole e uretrite não gonocócica (UNG), buscando registros que informassem se os pacientes já haviam manifestado algumas dessas doenças anteriormente, independente de ser antes ou após a infecção pelo HIV. Como o atendimento clínico foi prestado por uma mesma equipe considerou-se os dados de prontuário de uniformidade satisfatória.

Foram considerados como antecedentes positivos quando havia alguma referência do paciente sobre o diagnóstico prévio de DST, dados do exame físico e de resultados de exames laboratoriais positivos. Esses aspectos foram avaliados isoladamente ou em associação.

Os dados foram analisados estatisticamente utilizando-se freqüências absolutas e relativas e o teste de significância X² para averigüar-se associação entre algumas variáveis.

Resultados e Discussão

Dos 207 pacientes avaliados, 172 (83, 1%) eram do sexo masculino e 35 (16, 9%) do sexo feminino, correspondendo a uma proporção 5:1. A idade em que ocorreu o óbito variou de 15 a 61 anos. Verificou-se que 101 pacientes (48, 8%) pertenciam à faixa de 20 a 29 anos e 67 (32, 4%) à faixa de 30 a 40 anos.

No Brasil, dos 34.881 casos de AIDS notificados ao Ministério da Saúde¹⁷ (1993), correspondentes ao período de 1980 a fevereiro de 1993, a razão entre os sexos masculino e feminino é de 6: 1 e a faixa etária predominante de 25 a 34 anos (42, 1%), sendo as subseqüentes de 35 a 39 anos (15, 8%) e de 20 a 24 anos (12, 0%). Tais dados indicam que as características dos pacientes do hospital estudado são, em geral, correspondentes aos dados do Ministério da Saúde, ressaltando-se entretanto que constam como notificados nesse órgão apenas 446 casos em Ribeirão Preto, até fevereiro de 1993, o que vem denotar o sub-dimensionamento dos dados do citado Ministério. Mesmo com este sub-dimensionamento, Ribeirão Preto apresenta o quinto maior coeficiente de incidência por 100.000 habitantes entre as cidades brasileiras.

Quanto ao estado civil, 75,8% dos indivíduos eram solteiros, e em proporções decrescentes tem-se a condição casado, mencionada em 16,4%, e as condições viuvez, desquitado, divorciado e amasiado totalizando 7,7% dos casos. Esses dados são difíceis de serem avaliados, pois implicam profunda análise sociológica. O baixo percentual de pessoas casadas, nesta casuística, pode induzir ao raciocínio equivocado de que pessoas com esse tipo de vínculo tenham menos AIDS. Uma avaliação mais aprofundada e específica se faz necessária para dirimir essas dúvidas, uma vez que no cotidiano profissional vivencia-se muitas situações reveladoras de infidelidade conjugal, configurando situações de elevado risco para a infecção pelo HIV.

No que se refere à procedência, observou-se que 146 pacientes (70,5%) eram de Ribeirão Preto, 56 (27,1%) de outras cidades do Estado de São Paulo e 5 (2,4%) oriundos de outros Estados brasileiros. Esses números refletem o papel terciário do hospital estudado, atendendo pessoas do município, de outras regiões e ate de outros estados. Esses encaminhamentos muitas vezes se fazem por absoluta falta de suporte hospitalar em outras regiões e por ser Ribeirão Preto um centro relativamente diferenciado no atendimento específico desses pacientes, justificando o elevado número de pacientes em estado precário de saúde nesta casuística.

Quanto aos fatores de risco (Tabela 1),o mais prevalente foi a utilização de droga endovenosa (EV) alcançado 39,6%, seguido por droga EV + promiscuidade sexual (10,7%), homossexualidade + promiscuidade sexual (8,7%) e transfusão sangüínea (3,9%). Em um número de casos relativamente elevado (33 ou 15,9%) o fator de risco não pode ser determinado, por insuficiência de dados nos prontuários médicos ou em decorrência do mau estado geral do paciente no momento do atendimento.

As características epidemiológicas da presente casuística apontam no sentido de que a transmissão sangüínea, decorrente da utilização de droga EV, é principal forma de transmissão em nosso meio como fator isolado (39,6%), salientando-se que em 38 casos (18,4%) o uso de droga EV esteve associado a outros fatores de risco. Esses dados concordam com os resultados referidos por Duarte e col.⁹ (1991).

Em relação ao sexo e a ocorrência de outras DST (Fig. 1), observou-se que 43,6% dos homens tinham antecedentes de DST. Entre as mulheres observou-se que 37,1% também apresentaram tais doenças. Comparando-se a freqüência dessas doenças entre os indivíduos dos sexos masculino e feminino, não se verificou diferença estatisticamente significante, corro-borando (1990-1991) os dados divulgados por Costa e col.⁶ (1991).

A proporção encontrada entre o número de pacientes que apresentaram alguma DST (88) e o número de indivíduos que não apresentaram tal diagnóstico (119) foi de 0,7, razão seguramente expressiva.

Dentre as DST que mais se associaram a pessoas infectadas pelo HIV, a mais prevalente foi hepatite B (33,3%), seguida por sífilis (30,3%), gonorréia (12,9%), herpes genital (9,8%), condiloma acuminado (5,3%), cancro mole (4,5%), UNG (3,0%) e linfogranuloma venéreo (0,8%), totalizando 132 diagnósticos de DST em 88 pacientes (Tabela-2). Refletindo sobre esse total de diagnósticos cm relação ao total geral de pacientes estudados, observou-se uma proporção de 0,6 DST para cada indivíduo avaliado. A identificação dessas doenças se baseou em dados de anamnese, do exame físico e de resultados laboratoriais. Em relação ao diagnóstico através de exames laboratoriais, considerou-se como hepatite a presença no soro de ao menos um antígeno ou anticorpo relacionado ao HBV. Portanto, o total de 44 pessoas identificadas como indivíduos que tiveram antecedentes de hepatite B, não necessariamente indicam que todos tiveram a doença clinicamente manifesta, podendo expressar apenas infecção subclínica.

Esses dados mostram claramente a importância das DST serem consideradas como possíveis fatores de risco, predispondo à infecção pelo HIV, ou mesmo como marcadores/indicadores clínicos que podem identificar pessoas pertencentes a grupos/comportamentos de riscos, concordando portanto com diversos estudos realizados em países ocidentais e africanos (Cameron e col.³ 1987; Handsfield e col.¹², 1987; Moss e col. ¹⁹, 1987; Greenblatt e col.¹¹, 1988; Simonsen e col.²², 1988; Pepin e col.²¹, 1989; Chiasson e col.⁵, 1990; Harkess e col.¹³, 1990; Kwan e Lowe¹⁴, 1992).

Foram identificados como pessoas que nunca apresentaram nenhuma DST, 119 pacientes. Entretanto, dentre esses casos alguns não puderam ter identificado o seu passado venéreo em decorrência do precário estado geral no momento do atendimento. Além disso, verificou-se que 51,7% faleceram com menos de 2 meses de evolução, salientando-se que destes, 39,1% apresentaram um tempo de vida inferior a 30 dias (Fig. 2).

Associando-se as informações de que a maioria apresentou período curto de seguimento na instituição e o estado geral do paciente era grave, requerendo atendimento de urgência, entende-se que provavelmente a investigação sobre outras DST, nestas circunstâncias, torna-se não prioritária e até mesmo não factível.

No que se refere ao hospital em estudo, ressalta-se que este apresenta duas frentes de atendimentos situadas em locais distintos: a Unidade de Emergência (UE), localizada no centro da cidade de Ribeirão Preto, e o hospital localizado no campus universitário onde é prestado atendimento ambulatorial e internações de rotina. Em decorrência desta particularidade, 60,4% desses pacientes foram atendidos inicialmente na UE, mesmo por que o estado clínico de grande parte desses indivíduos demandava atendimento de urgência, por apresentarem graves quadros respiratórios, neurológicos, intestinais ou dermatológicos.

Por ocasião do primeiro atendimento, um total de 35,7% dos pacientes já sabiam que eram contaminados pelo HIV e os demais tiveram seu diagnóstico realizado no hospital.

No que diz respeito às categorias de exposição dos indivíduos ao HIV, verificou-se que em 93 pacientes (44,9%) a categoria de exposição foi sangüínea, seguida da transmissão sexual em 44 (21,3%), sexual e sangüínea em 37 (17,9%) e indeterminado em 33 pacientes (15,9%). Quando comparados os dados acumulados do Ministério da Saúde¹⁷ (1993) em relação à categoria de exposição, verifica-se que os dados gerais do Brasil indicam a categoria sexual como a mais prevalente (61,3%) (Parker e Carballo²⁰, 1991). Segundo Mhloyi¹⁵ (1992) a relação sexual pode nao ser o modo mais eficiente de transmissão, mas constitui-se na mais comum e a mais amenizável forma de transmissão, visto que a transmissão heterossexual está aumentando em todos os países do mundo, em proporções alarmantes.

Ao se analisar as categorias de exposição do HIV em relação à presença ou não de outras DST, verificou-se que em relação à transmissão sexual isoladamente, 65,9% dos indivíduos apresentavam pelo menos uma DST, ao passo que, nessa categoria de exposição, apenas 34,1% não apresentaram essas doenças. Por outro lado, ao se estudar a transmissão sangüínea isoladamente, observaram-se dados opostos, ou seja, 33,3% apresentaram outras DST e em 66,7% não foi diagnosticada esta associação. Estas diferenças analisadas através de teste não paramétrico (qui-quadrado) mostraram significância estatística (Tabela 3), evidenciando uma correlação mais estreita entre categoria de exposição sexual e AIDS quando comparado com a categoria de exposição sangüínea.

Esses achados, portanto, constituem motivos para os autores evidenciarem que as DST estão associadas aos portadores de HIV/AIDS, embora não se tenham investigado a ocorrência temporal dessas patologias, em relação à infecção pelo HIV, se antes ou após.

De acordo com o Ministério da Saúde¹⁶ (1989), existem fortes razões teóricas, assim como evidências clínicas para se afirmar que certas DST são fatores de risco na transmissão do HIV, ou seja, elas podem facilitar a transmissão do vírus de um pessoa infectada a seu parceiro durante a relação sexual. Especula-se, ainda, que a alta incidência de algumas DST, registrada em vários centros urbanos da África Tropical, pode ser um fato importante associado à rápida propagação do HIV na região, ocorrida através de relações heterossexuais.

Como referem Werne e Grusin²³ (1984), a hipervalorização da AIDS, as preocupações maiores com herpes e clamídia, desviaram para um plano secundário as clássicas doenças venéreas. Este também é o pensamento de Cruz Rios⁷ (1991), que sugere a necessidade imperiosa de combate às DST, pois, ontem como hoje, elas se firmam como causa decisiva na disseminação da AIDS, ficando portanto o controle da AIDS também na dependência das DST.

Desta forma, as tentativas de se controlar a disseminação do HIV, sem a implementação de medidas paralelas que visem à prevenção e ao controle das outras DST, têm menos possibilidades de serem eficazes.

No momento, a atenção governamental em todos os países tem se voltado prioritariamente para AIDS. Entretanto, consideram-se pertinentes as palavras de Woscoff²⁴ (1989) de que a AIDS é uma enfermidade de transmissão sexual, mas não é a AIDS que favorece as DST e sim as DST que favorecem a AIDS.

Logo, não se justifica elaborar projetos específicos sobre AIDS, devendo-se também dirigir e somar esforços à luta contra as DST clássicas que, ainda hoje, assumem importância em nível de saúde pública mundial.

A proporção de 0,6 DST para cada paciente com AIDS, encontrado na presente casuística, veio reforçar a inquietação de que a pesquisa e a associação das outras DST e a AIDS não devem ser subestimadas. Tampouco, as pessoas devem continuar hipervalorizando projetos e ações isoladas sobre AIDS uma vez que há razões teóricas e clínicas para se acreditar que a prevenção e o controle da AIDS estão umbilicalmente relacionados com a prevenção e o controle das outras DST e vice-versa.

18. MONTAGNIER, L. Medicina do futuro vai ser privilégio dos países ricos. Folha de São Paulo, Caderno de Ciência, 27 fev. 1991.p.14.

Recebido para publicação em 29.4.1993

Reapresentado em 12.11.1993

Aprovado para publicação em 26.11.1993

Separatas/Reprints: E. Gir - Av. Bandeirantes, 3900 - 14040-902 - Ribeirão Preto, SP - Brasil

Edição subvencionada pela FAPESP. Processo 94/0500-0

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Apresentado no IV Congresso Brasileiro de Doenças Sexualmente Transmissíveis e 1

^o Simpósio Internacional de Víceras Genitais e VIH. Salvador-BA, 1992

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Ago 2003
• Data do Fascículo
  Abr 1994

Histórico

• Aceito
  26 Nov 1993
• Revisado
  12 Nov 1993
• Recebido
  29 Abr 1993