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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.28 no.5 São Paulo Oct. 1994

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89101994000500011 

ARTIGO ORIGINAL

 

Uso de chupeta em crianças: contaminação fecal e associação com diarréia*

 

The use of pacifiers by children: fecal contammination and the association with diarrhoea

 

 

Elaine TomasiI; Cesar Gomes VictoraI; Paulo Roberto PostII; Maria Teresa Anselmo OlintoI; Dominique BéhagueIII

IDepartamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas - Pelotas, RS - Brasil
IIDepartamento de Microbiologia e Parasitologia do Instituto de Biologia da Universidade Federal de Pelotas RS - Brasil
IIIDept of Anthropology - Bryn Mawr College - Pennsylvania -USA

 

 


RESUMO

Inexistem na literatura estudos sobre o possível papel das chupetas na transmissão da diarréia. Realizou-se um estudo transversal em 354 crianças menores de dois anos em duas vilas da periferia urbana de Pelotas, RS, Brasil, com precárias condições socioeconómicas. A maioria das crianças (79%) usava chupeta, 15% nunca as haviam utilizado e 6% já haviam abandonado o hábito. Dentre os usuários, 38% passavam a maior parte do tempo fazendo uso da chupeta (uso intenso). Foram realizadas culturas para coliformes fecais em 93% das chupetas em uso, indicando que 49% estavam contaminadas. Nas duas semanas anteriores à entrevista, 35% das crianças apresentaram diarréia - 40% entre as de uso intenso, 32% entre usuárias em tempo parcial e 37% entre não usuárias. Apesar da forte presença de coliformes fecais, parece não existir associação entre uso de chupeta e diarréia.

Descritores: Cuidado do lactante. Chupetas. Diarréia infantil, transmissão. Enterobacteriaceae, isolamento.


ABSTRACT

A cross-sectional study of 354 children under two years of age was carried out in two periurban slums, with poor sanitary and socioeconomic conditions, located in Pelotas, southern Brazil. Most (79%) of the children studied were current users of pacifiers, 15% had never used one and the remaining 6% were ex-users. Among current users, 38% sucked a pacifier most of the time ("constant users"). Of the pacifiers in constant use, 93% were cultured for evidence of fecal contamination. Fecal coliforms were present in 49% of these. Diarrhoea was reported in 35% of all the children in the two weeks preceding the survey. Among constant pacifiers users, 40% had had diarrhoea in the preceding fortnight; this proportion was 32% for occasional users and 37% for non-users. These diferences were not statistically significant.

Keywords: Pacifiers. Diarrhoea, infantile, transmission. Enterobacteriaceae, isolation.


 

 

Introdução

A doença diarréica é responsável por quatro milhões de mortes de crianças por ano8, a grande maioria das quais ocorre em países subdesenvolvidos. Os principais fatores de risco para a morbi-mortalidade por diarréia já são bem conhecidos e, de modo geral, podem ser atribuídos à baixa qualidade de vida da maioria da população desses países. Concentração de renda, desemprego, baixo poder aquisitivo, pouca escolaridade, déficit de moradias e precárias condições de saneamento fazem o pano de fundo para maiores índices de baixo peso ao nascer, desnutrição e doenças infecciosas16.

Revisão de possíveis intervenções contra a doença diarréica destaca o que seria efetivo para o Brasil. A maioria dos organismos patógenos que causam diarréia são transmitidos principal ou exclusivamente pela via fecal-oral. Esta transmissão pode se dar através da água e alimentos, ou diretamente, seja através dos dedos ou de outros objetos como brinquedos, utensílios domésticos ou roupas de cama. Assim, para a interrupção da transmissão, os estudos apontam para a necessidade de melhorias do suprimento de água e saneamento e para a promoção de higiene doméstica e pessoal15. Recomenda-se ainda a promoção do aleitamento materno, melhoria das práticas de desmame e imunização contra o sarampo15.

Diversos estudos evidenciaram contaminação por microrganismos fecais em bicos de mamadeiras3,4,7. Apesar de ainda não investigadas, as chupetas parecem constituir uma fonte potencial de contaminação, particularmente em crianças que estão em intenso contato com o solo, seja engatinhando ou dando os primeiros passos. Este risco seria provavelmente maior entre crianças que vivem sob inadequadas condições de saneamento e higiene.

É alta a freqüência de uso de chupetas em crianças brasileiras. Dados de 1986 da cidade de Pelotas, RS, mostram que cerca de 40% das crianças entre três e quatro anos de idade usavam chupeta durante todo o dia, e mais 17% as usavam ao deitar13. Em outros países em desenvolvimento, as chupetas também são amplamente utilizadas9.

Devido ao alto índice de uso e possibilidade de contaminação, planejou-se um estudo transversal com crianças menores de dois anos, pertencentes a famílias de baixo nível socioeconômico, com o objetivo de medir os níveis de contaminação fecal das chupetas em uso e investigar a associação entre uso de chupetas e diarréia.

 

Metodologia

O estudo foi realizado com todas as crianças menores de dois anos residentes em duas vilas periféricas de Pelotas, RS, durante o mês de fevereiro de 1992. As áreas foram selecionadas por serem as que apresentavam as piores condições de saneamento e infra-estrutura da cidade, segundo levantamento da Prefeitura Municipal.

A mãe da criança, esclarecida sobre os objetivos do estudo, era convidada a responder um questionário pré-codificado e a autorizar que a chupeta, no caso dos usuários, fosse submetida a um teste bacteriológico.

Cada entrevistador levava consigo frascos de vidro esterilizados com tampa metálica contendo 100 ml de solução salina-fosfatada, mantidos no gelo em caixas de isopor. Ao final da entrevista, solicitava a chupeta à mãe, esclarecendo que se tratava de um teste para "ver se havia na chupeta alguma substância que pudesse fazer mal à criança". Com o auxílio de uma pinça metálica esterilizada, colocava a chupeta no frasco, fechava-o completamente e o agitava durante aproximadamente 30 segundos. Em seguida, devolvia a chupeta à mãe, recomendando que a lavasse antes de oferecê-la à criança.

Os frascos eram transportados para o laboratório da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas, onde um microbiologista realizava duas análises diárias.

A solução salina-fosfatada utilizada em campo era filtrada em membranas de nitrocelulose2 de 47 mm de diâmetro e 0,7 um de porosidade com o auxilio de um suporte de polissulfona, ao qual empregava-se uma pressão negativa obtida por um fluxo de água (trompa d'água). O meio de cultura m-FC Bacto era distribuído num volume de 3 ml por placa tão logo a temperatura baixasse para 50-70°C. As placas eram armazenadas em geladeira (±8°C) por no máximo uma semana. Pelo menos uma placa era utilizada no controle de esterilização, que consistia na incubação da mesma em estufa a 37°C e 44,5°C. As placas com meio m-FC recebiam as membranas empregadas nas filtrações e eram incubadas em estufa a 44,5°C por 18h a 24h, oportunidade em que era realizada a leitura10.

Foram considerados coliformes fecais apenas as colônias de coloração azul (claro ou forte). Para confirmá-los, isolava-se uma colônia de cada uma das morfologias em meio Agar MacConkey, com posterior identificação pelo teste Bactray. Este teste caracterizava as colônias azul claro como Klebsiela pneumoniae e as azul escuro como Escherichia coli. O mínimo de colônias isoladas corresponderia a 50 bactérias por chupeta, pois a diluição empregada seria de 1:50. O máximo representaria mais de 300 bactérias por placa ou mais de 15.000 bactérias por chupeta.

A morbidade diarréica foi investigada através de quatro variáveis. As duas primeiras - número de evacuações e sua consistência nas últimas 24 horas -foram utilizadas para definir a prevalência de diarréia no dia anterior à entrevista. Para as crianças com menos de 6 meses, aceitou-se a definição da mãe sobre a ocorrência de diarréia e para as demais, a referência a três ou mais evacuações de consistência amolecida ou líquida no último dia. Investigou-se ainda a ocorrência de diarréia nos últimos 15 dias. A história de episódios de diarréia persistente (com duração de 14 dias ou mais) e de hospitalizações por diarréia, ambas desde o nascimento, foi também coletada.

Para avaliar a situação de higiene no domicilio, foram levantadas informações sobre dez itens, referentes à presença visível de fraldas sujas, mamadeiras destapadas, mamadeiras com restos de alimentos, recipientes destapados com alimentos, grande quantidade de moscas, sabão, toalha, lixo, fezes humanas e/ ou de animais e água empoçada.

O escore global de higiene foi obtido dividindo-se os itens negativos pelo somatório dos itens observados, considerando-se padrão inadequado aquele com dois terços ou mais de itens negativos.

Uma segunda medida de higiene foi obtida através de duas observações pontuais durante a entrevista, quando era registrada a localização da chupeta e seu aspecto de limpeza. Foram consideradas limpas as chupetas que não apresentavam resíduos escurecidos visíveis na parte externa nem na borracha que fica em contato com a boca.

Além da presença de animais dentro de casa ou no pátio, também foi investigado o hábito da criança de chupar dedo ou outros objetos.

Embora todas as famílias fossem de baixa renda, procurou-se caracterizar possíveis diferenciais socioeconômicos através da razão moradores por dormitório, da disponibilidade de alguns eletrodomésticos (fogão a gás, geladeira, rádio e televisão) e da escolaridade materna, expressa em anos completos de escola.

A análise univariada dos dados foi realizada através do programa SPSS/PC+11; para a bivariada calculou-se a razão de prevalências através do programa Epi Info 5.05. A significância estatística foi reconhecida pelo teste do "chi-quadrado". Na análise multivariada, foram obtidos os "odds ratio" por regressão logística não condicional realizada no Egret 3.06.

 

Resultados

Foram estudadas 354 crianças menores de dois anos em 335 famílias, não sendo registrada nenhuma recusa. Cinqüenta e dois por cento das crianças eram do sexo masculino, 28% tinham menos de seis meses de idade e metade tinha entre 12 e 23 meses completos. As principais características socioeconômicas e ambientais dessas crianças já foram descritas em trabalho anterior14.

Apenas 23% das famílias dispunham de água dentro de casa e em 24% das moradias não havia nenhum tipo de instalação sanitária. Cinqüenta e oito por cento das crianças moravam em casas onde havia mais de três pessoas por dormitório. Cerca de um terço das famílias dispunha de geladeira e apenas uma em cada cinco mantinha em funcionamento fogão, geladeira, rádio e televisão.

Cerca de dois terços das crianças viviam em ambientes que apresentaram menos de seis pontos positivos no escore de higiene doméstica. Considerando separadamente os itens que compuseram o escore, destaca-se que em 2/3 das moradias havia mamadeiras destapadas e grande quantidade de moscas. Em 60% havia lixo à vista; em metade dos ambientes havia mamadeiras com restos de leite ou outros alimentos e ausência de sabão no local destinado à lavagem das mãos. Em aproximadamente 1/3 das casas havia fezes à vista (humanas e/ou de animais) e panelas destapadas com restos de alimentos. Animais domésticos estavam presentes em 2/3 dos domicílios, predominando os cães (51%) e os gatos (17%).

No final do primeiro mês de vida, 74% das crianças usavam chupeta, sendo 35% durante todo o tempo (uso intenso) e 39% em parte do tempo (uso parcial). Por ocasião da entrevista, 79% das crianças usavam chupetas, 6% já haviam abandonado o hábito e 15% nunca as haviam utilizado. Entre as usuárias, 62% faziam uso em tempo parcial e 38% faziam uso intenso.

As duas observações realizadas durante a entrevista revelaram que em 1/3 dos casos, a chupeta estava na boca da criança e 2/3 das chupetas observadas estavam sujas. De acordo com o relato da mãe, cerca de um terço das crianças apresentava sistematicamente o hábito de chupar dedo, 8% de chupar fralda e 6% de levar à boca brinquedos, terra e outros objetos.

De um total de 280 crianças usuárias, foi possível determinar a contaminação em 261 amostras (93%). As perdas deveram-se à ausência da chupeta no momento da entrevista (8 casos) e problemas de identificação dos frascos no laboratório (11 casos).

Coliformes fecais estiveram presentes em 49% das amostras (127 chupetas). A média geométrica de colonias por chupeta ficou em 522, variando de 2 a 15.000. A maioria das amostras positivas (59%) apresentou mais de 300 colonias por chupeta (Figura). De uma subamostra aleatória de 36 chupetas, 78% estavam contaminadas com S.faecalis.

 

 

Trinta e cinco por cento das crianças apresentaram diarréia nos 15 dias anteriores à entrevista e 25% nos últimos sete dias. A prevalência nas últimas 24 h foi de 17% e quase 30% das crianças já haviam apresentado, desde o nascimento, pelo menos um episódio de diarréia persistente. Entre as 127 crianças que haviam sido hospitalizadas nos últimos 12 meses, 35% tiveram como causa principal a doença diarréica, conforme o relato da mãe.

Apesar das maiores freqüências de diarréia entre as crianças que usavam chupeta durante todo o tempo, as diferenças entre este grupo e os demais não foram significativas (Tabela 1). Quanto ao uso global, independente do padrão, não houve diferenças em relação ao não-uso (razão de prevalências = 0,96 e IC95% de 0,68 a 1,35).

A forte presença de coliformes fecais, nas chupetas em uso, tampouco esteve associada com a diarréia, encontrando-se uma freqüência ligeiramente maior entre os não expostos (Tabela 1).

A ocorrência de episódios de diarréia persistente não esteve associada significativamente com o uso de chupetas com um mês de idade (razão de prevalências = 1,03; IC 95% = 0,89-1,21). Já as hospitalizações por diarréia foram mais comuns entre os usuários, embora não significativamente (razão de prevalências =1,21; IC 95% = 0,93-1,58).

A Tabela 2 apresenta outros fatores de risco para diarréia. Foram verificadas associações importantes com a idade da criança, idade e escolaridade maternas, higiene doméstica e amamentação. Outros fatores como água dentro de casa e sanitário com descarga, também mostraram-se associados com diarréia, mas não significativamente.

Através de regressão logística, as associações entre chupetas e diarréia foram ajustadas para todas as variáveis da Tabela 2. Embora não significativa, houve uma ligeira redução no risco entre usuários e entre crianças com chupetas contaminadas (Tabela 3).

 

 

Os fatores mais fortemente associados à contaminação das chupetas em uso, foram o tipo de sanitário e a disponibilidade de água no domicílio. A renda familiar, a higiene doméstica e a idade da criança também mostraram uma possível associação, embora não significativa (Tabela 4).

 

Discussão

Uma das limitações do presente estudo foi seu delineamento transversal, tendo fornecido apenas medidas pontuais, tanto da doença como da exposição. É provável que, a exemplo da diarréia, também ocorram variações importantes em comportamentos relacionados à higiene doméstica e pessoal, que não puderam ser acompanhados na população estudada.

Assim, apesar de a grande maioria das crianças estudadas ser usuária de chupetas, metade das quais contaminadas por coliformes fecais, os resultados não evidenciaram associações significativas entre diarréia e uso de chupetas, contaminadas ou não.

Sabe-se que em populações de baixa renda, vivendo sob inadequdas condições de saneamento, muitos fatores contribuem para aumentar o risco de doenças infecciosas, principalmente a diarréia. Estudo realizado no Peru2 investigou os principais meios de transmissão de diarréia infantil, entre os quais destacaram-se as fezes animais, a água e os alimentos contaminados e os contatos pessoais. Outro estudo1 específico sobre contaminação em alimentos de desmame detectou forte relação entre presença de Escherichia coli nos alimentos e altas temperaturas ambientes, condição sob as quais os alimentos são armazenados depois de cozidos. Phillips e col.12 relacionaram o conhecimento de mães de baixa renda sobre procedimentos de esterilização de utensílios para o preparo de alimentos infantis e a aplicação deste conhecimento, avaliada através de sua contaminação bacteriológica. O estudo revelou altos índices de contaminação em mamadeiras e copos, concluindo pela necessidade de investimentos em campanhas educacionais, dada a inadequação de conhecimentos e práticas maternas.

Assim, em uma população com características similares às populações destes estudos, não surpreendeu o percentual de 50% de chupetas contaminadas. Entretanto, chamou atenção a elevada freqüência de diarréia, em torno de 30%. Os filhos de mães mais jovens e os de analfabetas apresentaram maior risco de diarréia, assim como aqueles que vivem sob baixos padrões de higiene doméstica. A idade da criança e a situação de amamentação estiveram igualmente associados com diarréia. Tais indicadores traduzem situações de risco já conhecidas8,16, mas aparentemente não exercem seu efeito através do uso de chupetas.

A ausência de associação entre morbidade diarréica e contaminação das chupetas pode se dever ao fato de que não é somente a chupeta que está contaminada. Observações estruturadas realizadas em uma subamostra dessas crianças revelaram que em 50% dos períodos de 15 min de observação, a chupeta permaneceu na boca da criança. Além disso, o hábito de levar dedos ou mãos à boca foi registrado em 25% dos períodos e o de levar outros objetos à boca, em 20%. Muito provavelmente, as mãos e outros objetos que entram em contato com a boca da criança, o chão onde brinca, as mãos que a alimentam, os próprios alimentos e utensílios e a água que bebe se constituem em vetores de contaminação.

Além disso, as fortes (e óbvias) associações entre contaminação das chupetas e disponibilidade de água no domicílio e tipo de instalação sanitária reforçam a determinação ambiental - ditada por sua vez pela situação socioeconômica.

Os resultados do presente estudo permitem sugerir que medidas isoladas, como ferver ou mesmo evitar o uso de chupetas, seriam ineficientes no combate à doença diarréica. Mais uma vez, a determinação social, com seus múltiplos e articulados componentes, se afirma como um desafio na luta contra os problemas de saúde da população.

 

Referências Bibliográficas

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Recebido para publicação em 17. 3. 1994
Reapresentado em 4. 8. 1994
Aprovado para publicação em 22. 8. 1994

 

 

Separatas/Reprints: E. Tomasi - Caixa Postal 464 - 96001-970 - Pelotas, RS - Brasil
* Pesquisa financiada pelo Programa para o Controle da Doença Diarréica da Organização Mundial de Saúde