Avaliação pelos usuários dos hospitais participantes do programa de qualidade hospitalar no Estado de São Paulo, Brasil

The evaluation by users of hospitals which participate in the hospital quality program of S. Paulo state, Brazil

Avaliação pelos usuários dos hospitais participantes do programa de qualidade hospitalar no Estado de São Paulo, Brasil

The evaluation by users of hospitals which participate in the hospital quality program of S. Paulo state, Brazil

Filomena Kotaka, Maria Lícia R. Pacheco e Yasue Higaki

Núcleo Técnico do Programa de Controle de Qualidade Hospitalar no Estado de São Paulo da Associação Paulista de Medicina. São Paulo, SP - Brasil

Resumo Introdução O Programa de Qualidade Hospitalar no Estado de São Paulo é desenvolvido pela Associação Paulista de Medicina CQH/APM, desde 1991. Participam do Programa CQH/APM hospitais gerais e especializados, públicos e privados. Tais hospitais são avaliados pelos seus usuários através do questionário CQH-06 ("Avaliação pelos usuários") contendo quesitos de respostas fechadas e respostas abertas para observações e sugestões. Este trabalho objetivou avaliar os resultados do questionário CQH-06 dentro do Programa CQH/APM. Metodologia Foram analisados 23.751 questionários (5,27% das saídas hospitalares dos pacientes internados) de 66 hospitais recebidos durante o ano de 1994. Para a análise considerou-se: o fluxo do questionário, a quantidade e a qualidade das respostas, os dados das respostas fechadas e das abertas, a comparação das respostas fechadas e abertas. Resultados e Conclusões Foram constatados os seguintes aspectos: - a importância do fluxo dos questionários ser diretamente do usuário para o núcleo CQH, - a necessidade do instrumento CQH-06 conter itens gerais que permitam a comparação dos hospitais, - a importância da motivação dos funcionários dos hospitais ao entregar os questionários para os usuários e destes em respondê-los, considerando tanto a quantidade como a qualidade das respostas, - nos hospitais do Programa CQH, a avaliação pelo usuário CQH-06 sobre o número de saídas, apresentou mediana = 4,32% (1º quartil = 1,83% e 3º quartil = 7,92%), sendo que a proporção de usuários, que manifestaram opiniões sobre o serviço em relação ao total, apresentou mediana = 42,11% (1º quartil = 27,28% e 3º quartil = 57,82%). Recomenda-se aos hospitais que utilizem as opiniões dos usuários para o gerenciamento, objetivando a realimentação e Melhoria Contínua da Qualidade dos Hospitais do Programa CQH/APM. Satisfação dos consumidores de serviços de saúde. Garantia da qualidade dos cuidados de saúde. Hospitais.

Abstract

Introduction The Hospital Quality Program (HQP) in S. Paulo State, Southeastern Brazil, has been conducted by Medical Association of the S. Paulo State - "Associação Paulista de Medicina (APM)", since 1991. General and specialised, public and private hospitals have taken part in the HQP/APM. Such hospitals are evaluated by their users by means of the HQP-06 ("users' evaluation") questionnaire, with closed and open-ended questions for observations and suggestions. The results of the HQP-06 questionnaire of the HQP/APM are evaluated. Material and Methodology The 23,751 questionnaires (i.e., from 5.27% of all discharged patients), received by 66 hospitals during 1994, were analysed. The questionnaire flow, the quantity and quality of answers, the data from the closed of and open-ended answers and the comparison of closed and open-ended answers, were all taken into consideration in the analysed. Results and Conclusions The following aspects were observed: - the importance of the direct flow of questionnaires from users to HQP/APM; - the need for HQP-06 to contain general items that permit a comparison between the hospitals concerned; the importance of the hospital staff being motivated to offer explanations when giving the questionnaires to users and the latters' being motivated to answer them with a view to the greater quantity and better quality of the answers; - in the hospitals of the HQP the user's evaluation presents a median of 4.32% (25%ile = 1.83% and 75%ile = 7.92%), and the number of questionnaires containing observations about the service as compared with the total presents a median of 42.11% (25%ile = 27.28% and 75%ile = 57.82%). Finally, hospital managements are recommended to take their users opinions into consideration with a view to obtaining feed- back and the continuos quality improvement of the hospitals of the HQP/APM. Consumer satisfaction. Quality assurance, health care. Hospitals.

INTRODUÇÃO

A importância da avaliação feita pelos usuários de serviços é cada vez mais citada atualmente, sobretudo enfocando a busca da qualidade nos hospitais. Afinal, o atendimento aos usuários constitui finalidade de todo hospital^3,12. Entretanto, é difícill ser aferida por se tratar de mensuração de opiniões, influenciadas por diferentes situações, expectativas e antecedentes.

Carr-Hill⁷ cita as dificuldades da avaliação feita pelos usuários de serviços de saúde, pois ao administrador interessa conhecer mais "o que está errado" do que "o que está certo", enquanto que as respostas aos questionários apontam mais a satisfação (o que está certo) para os usuários. Por outro lado, acrescenta que mesmo nas respostas com grande número de avaliações positivas podem ser notadas algumas pequenas diferenças, que devem ser levadas em conta. Outro aspecto citado é a importância da análise das observações e sugestões feitas pelos usuários, pois fornecem dados que podem contribuir bastante para a melhoria da qualidade de um hospital.

Os conflitos e qualidades observados pelos usuários, muitas vezes, passam despercebidos aos funcionários e a outras pessoas cujas necessidades são diversas daquelas.

Por outro lado, observa-se que muitos dos aspectos citados pelos usuários já constam de normas "obrigatórias", como as para melhor atender as pessoas portadoras de deficiências físicas², as referentes aos direitos das crianças internadas em hospitais¹⁴ e direitos dos cidadãos, como o do acesso a informação do tratamento¹⁷. Aspectos referentes às necessidades psicológicas e de conforto ambiental, de atividades específicas^6,10, normas e códigos sanitários¹⁵ e as de controle de infecção hospitalar¹³, também são abordados em pesquisas.

A própria sobrevivência do hospital depende da aprovação pelo seu usuário^9,21. Muitas estratégias para melhoria de serviços de saúde estão baseadas na satisfação do usuário¹. Ouvir e observar o comportamento dos usuários dentro dos hospitais é fundamental para a compreensão e melhoria da organização do serviço⁸ e do ambiente hospitalar^11,19.

Portanto, um administrador hospitalar atento encontrará na avaliação feita pelos usuários do hospital, dados valiosos para o gerenciamento do seu estabelecimento.

Há várias formas de se avaliar um hospital, podendo ser utilizados diversos instrumentos e métodos como observações, questionários, urnas de sugestões, telefonemas, entrevistas^{5, 18, 20}.

A definição da qualidade varia conforme as necessidades e expectativas dos usuários^{9, 16, 21}. Cada hospital deve portanto conhecer a sua clientela para melhor poder atendê-la.

Desde 1991 vem sendo desenvolvido no Estado de São Paulo, pela Associação Paulista de Medicina, o Programa de Controle de Qualidade Hospitalar (CQH/APM), que objetiva estimular os hospitais participantes a buscar a melhoria contínua da qualidade.

Os hospitais participantes do Programa CQH/APM são avaliados pelos seus usuários através do questionário "Avaliação pelos usuários" (CQH-06)⁴, contendo quesitos de respostas fechadas e de respostas abertas de "observações e sugestões".

O objetivo do presente trabalho foi analisar e avaliar o CQH-06 e seus resultados como parte do Programa CQH/APM.

MATERIAL E MÉTODO

Considerando-se a freqüência do número de respostas anuladas e em branco, de determinadas questões, nas quais provavelmente havia dificuldade de compreensão das perguntas, optou-se pela reformulação do "Questionário CQH-06", propondo-se itens abordando aspectos gerais, comuns a todos os hospitais, que possibilitassem a comparação dos mesmos e mantendo-se algumas questões em aberto para as observações.

O questionário CQH-06 é composto de questões fechadas e abertas.

As questões fechadas abordam os itens constantes da Tabela 1, sendo que a cada um deles o usuário deverá atribuir uma nota de 0-10 ao hospital, distribuída segundo os conceitos Péssimo (0 a 2); Ruim (3 e 4); Regular (5); Bom (6 e 7) e Ótimo (8, 9, 10).

As questões abertas estão representadas pelas sugestões, críticas e observações feitas pelos usuários.

Trimestralmente, o CQH/APM tabula e analisa todos os questionários recebidos, calculando as freqüências das respostas fechadas e analisando as respostas abertas.

A Tabela 2 apresenta um resumo do total das saídas dos pacientes internados nos hospitais participantes da amostra do Programa CQH/APM, dos questionários CQH-06 respondidos pelos usuários desses hospitais e das observações feitas nos questionários, e as percentagens respectivas em relação às saídas.

Foram recebidos dados de 66 hospitais, com um total de 450.185 saídas, observando-se que alguns hospitais não apresentaram os dados em todos os trimestres analisados. Foram respondidos 23.751 questionários, correspondendo a 5,3% das saídas. Alguns hospitais apresentaram questionários apenas, em um, dois ou três trimestres, ou não informaram dados, como número de saídas em um dos trimestres.

Na presente pesquisa foram analisados os 23.751 questionários - CQH-06 recebidos durante o ano de 1994, referentes a 66 hospitais gerais e especializados, públicos e privados, remetidos ao CQH/APM pelos usuários, internados em 1994 e que se interessaram em responder.

O tratamento dos dados obtidos constitui-se de tabulação e análise dos questionários com apenas respostas fechadas, e classificação das respostas abertas em grupos por assuntos afins.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A distribuição geográfica dos hospitais analisados pode ser observada na Figura 1.

Figura 1 -
Distribuição geográfica dos hospitais participantes do Programa de Qualidade Hospitalar no Estado de São Paulo (CQH/APM), 1994.
Figure 1 - Geographical distribution of hospitals participating in the Hospital Quality Program in S. Paulo State (CQH/APM), 1994.

O fluxo dos questionários CQH-06 pode ser observado na Figura 2. É muito importante observar esse fluxo, considerando os objetivos do CQH/APM, que é de comparação dos hospitais participantes, buscando a melhoria da qualidade dos serviços.

Figura 2 -
Fluxo dos questionários CQH-06 "Avaliação pelo usuário" do Programa de Qualidade Hospitalar no Estado de São Paulo (CQH/APM), 1994.
Figure 2 - CQH-06 "Users' evaluation" questionnaires flow of Hospital Quality Program in S. Paulo State (CQH/APM), 1994.

O CQH/APM participa como elemento catalisador desse processo com sua característica didática. Através do CQH-06 tem sido possível conhecer os hospitais participantes do Programa, sob a ótica de seus usuários, as suas necessidades e expectativas.

São comuns as observações dos usuários depositando sua confiança no CQH/APM, tanto compartilhando sua satisfação como os problemas e insatisfações com o hospital.

Alguns usuários enviam cartas detalhadas, sobretudo com reclamações sobre tratamento recebido no hospital.

Quantidade das Respostas Obtidas

Dos 66 hospitais, apenas 37 apresentaram todos os dados de saídas de pacientes internados e seus usuários enviaram as avaliações CQH-06 durante todo o ano de 1994.

A percentagem dessas, avaliações, sobre o número de saídas hospitalares, teve mediana = 4,32% (1ºquartil = 1,83% e 3ºquartil = 7,92%), sendo que dessas avaliações a proporção de usuários que manifestaram opiniões sobre o serviço apresentou mediana = 42,11% (1º quartil = 27,28% e 3º quartil = 57,82%).

Os hospitais situados abaixo do 1º quartil apresentaram dados insuficientes para adequada avaliação. Os hospitais situados acima do 3º quartil, apesar da grande quantidade de respostas CQH-06, apresentaram pequena proporção de observações. Destaca-se que nem sempre a quantidade de respostas CQH-06 representa a qualidade das mesmas.

As avaliações referentes às respostas fechadas tiveram percentagens de opiniões positivas (Ótimo e Bom) superiores a 80%.

Essas avaliações pelos usuários (questões fechadas e abertas) têm variado, conforme as características dos hospitais.

Qualidade das Respostas Obtidas

Deve-se destacar que as críticas e sugestões partidas dos usuários são colaborações a considerar para a melhoria da qualidade dos hospitais. Enquanto que os elogios e agradecimentos devem ser utilizados como estímulos de desempenho dos trabalhadores do hospital.

Convém salientar que na participação dos usuários, respondendo o CQH-06, deve prevalecer as características do Programa de "voluntariedade e didática" (exercício da cidadania).

Observa-se que alguns hospitais na preocupação de apresentar "quantidade de resposta", podem estar induzindo ou dirigindo o preenchimento do CQH-06, perdendo assim o valor da qualidade e resultando na uniformidade de respostas, com poucas sugestões e observações.

Pode ocorrer também, que os funcionários do hospital não estejam motivados para explicar a importância dos questionários. É fundamental que os funcionários do hospital acreditem no valor dos questionários e, conseqüentemente, incentivem os seus usuários a responder os mesmos.

Enfim, os funcionários devem ser orientados para incentivar os próprios usuários a responderem o CQH-06 (e não a fazerem por eles).

As respostas não devem ser induzidas e apressadas, pois há o risco do usuário não ter tempo de pensar, de ponderar sobre as diversas alternativas. O usuário, motivado na melhoria da qualidade do hospital, deve fazer de sua resposta o retrato de sua experiência vivida durante sua internação, comparando-a com suas expectativas e necessidades.

Dados das Respostas Fechadas

Os hospitais recebem trimestralmente os resultados da avaliação do usuário. Observa-se, de modo geral, que a proporção de respostas positivas, na avaliação feita pelos usuários dos hospitais participantes do programa CQH/APM, foi sempre superior a 80%.

O hospital, com baixo número de respostas, deve aferir a causa da falta de retorno. É provável que faltem maiores informações para os usuários na ocasião da entrega do questionário.

Dados das Respostas Abertas

O comum é haver tanto avaliações positivas como negativas.

Analisando as diversas observações, sugestões e críticas feitas pelos usuários externos dos hospitais, e agrupando-os por assuntos afins, foram obtidos os seguintes itens:

- Atendimento geral (hospital como um todo): elogios, agradecimentos

- Recepção: demora, linguagem, educação

- Informação: comunicação, telefonia

- Atenção de enfermagem: tratamento, informação, ruído

- Atenção médica: tratamento, informação

- Outros profissionais: psicólogo, nutricionista ...

- Alimentação: qualidade, quantidade, água

- Limpeza: roupa, quarto, banheiro

- Instalações físicas: arquitetura, ruído

- Equipamentos: televisão, telefone, frigobar

- Tecnologia: equipamentos médicos

- Serviços extras: estacionamento, restaurante, lanchonete

- Visitantes: horário, número, dias

- Acompanhantes: instalações, refeições

- Custos

Muitos desses itens poderão ser reagrupados, dependendo das características do hospital. Pode ocorrer também que seja interessante haver o desdobramento de alguns deles.

A resolução da maioria dos problemas levantados pelos usuários passa por medidas de diferentes naturezas, a saber:

- Medidas administrativas: definição de horários, dias e condições para visitantes, agilização de procedimentos burocráticos, diminuição do tempo de espera dos pacientes.

- Informações: sobre custos, procedimentos burocráticos, diminuição do tempo de espera dos pacientes.

- Treinamento e desenvolvimento dos funcionários: atitudes, técnicas de procedimentos, comportamento, utilização de linguagem adequada.

- Manutenção rotineira de equipamentos e instalações: limpeza, conserto de válvulas e chuveiros, desinsetização.

- Organização do hospital em relação aos demais estabelecimentos de saúde de sua área de abrangência: acesso a equipamentos de alta tecnologia, ambulância, forma de referência e contra referência, orientações gerais.

Comparação das Respostas Fechadas e Abertas

É importante que o hospital compare as respostas abertas e fechadas, pois é comum o usuário atribuir uma avaliação alta, na resposta fechada e, na aberta, fazer observações, com restrições e recomendações sobre o mesmo item ou acrescentando novos aspectos.

Às vezes ocorrem respostas de questionários com aparentes contradições. Entretanto, é necessário analisar o conteúdo das observações, da linguagem utilizada pelo "leigo", que com suas palavras descreve na verdade a contradição do serviço oferecido: uma limpeza aparente, porém com procedimentos inadequados, como no exemplo a seguir:

- "Estranhei o fato de a comadre ser colocada no banheiro, sob o chuveiro, onde o doente iria tomar banho depois. E o pano, que acabara de ser passado no piso do quarto, ser colocado sobre a cadeira onde, pouco depois, iriam sentar-se as visitas e até os internados. Fora isso, limpeza ótima, roupa de cama muito bem lavada e trocada sempre. Agradecimentos especiais aos funcionários pelos serviços e atenção".

O fluxo do questionário direto do usuário para o núcleo técnico do Programa de Qualidade Hospitalar no Estado de São Paulo da Associação Paulista de Medicina, e deste para o hospital, é muito importante, pela participação e confiança do usuário no programa CQH/APM e pela possibilidade desse conhecer, analisar, comparar e contribuir para a melhoria da qualidade dos hospitais.

AGRADECIMENTOS

Aos colegas e funcionários do Núcleo Técnico do CQH/APM e aos hospitais membros do Programa CQH e seus usuários.

Correspondência para/Correspondence to: Filomena Kotaka - SQN 304, Bloco C Apto 503 CEP. 70736-030 Brasília, DF. - Brasil. Fax: [phone]

Edição subvencionada pela FAPESP. Processo 96/5999-9.

Recebido em 18.12.1995. Reapresentado em 5.8.1996. Aprovado em 9.9.1996.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Ago 2001
• Data do Fascículo
  Abr 1997

Histórico

• Aceito
  09 Set 1996
• Recebido
  18 Dez 1995
• Revisado
  05 Ago 1996