Soroprevalência de infecção chagásica em área de Triatoma infestans após medidas de controle

Seroprevalence of Chagas disease in an area of Triatoma infestans after vector control measures

Soroprevalência de infecção chagásica em área de Triatoma infestans após medidas de controle

Seroprevalence of Chagas disease in an area of Triatoma infestans after vector control measures

Maria Esther Carvalho^a, Maria do Rosário Dias de Oliveira Latorre^b, Cláudio Santos Ferreira^c, Cássio da Silva Mello^d e José Maria Soares Barata^b

^aLaboratório de Soroepidemiologia da Superintendência de Controle de Endemias (SUCEN) da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. ^bDepartamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. ^cDepartamento de Parasitologia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. ^dSecretaria Municipal de Saúde. São José do Rio Preto, SP, Brasil

DESCRITORES:
Doença de Chagas, epidemiologia. Estudos soroepidemiológicos. RESUMO:

INTRODUÇÃO:

Como parte de projeto que busca resgatar informações sobre sorologia da infecção chagásica no Estado de São Paulo durante a vigência das atividades oficiais de controle de vetores, foram selecionados dados relativos ao município de Taquarituba, região de Sorocaba, de importante passado chagásico. A despeito da campanha de combate instituída na década de 50, ainda persistiam aí populações de triatomíneos vetores intradomiciliares na década de 70.

MÉTODOS:

De amostras das populações de cinco localidades do Município de Taquarituba, Estado de São Paulo, foram analisados os dados de idade, sexo, tempo de moradia na casa que ocupavam e naturalidade. A possível relação entre idade e soropositividade foi investigada utilizando-se o cálculo de probitos. De 1974 e 1976, a prevalência da infecção chagásica foi estimada por meio de reação de imunofluorescência indireta (RIFI) para a detecção de anticorpos anti-Trypanosoma cruzi.

RESULTADOS:

A proporção total de soropositivos foi de 13,6% (n = 2.784), sem diferença significativa entre os sexos (p = 0,538). Os naturais de Taquarituba contribuíram com 62,9% das amostras examinadas e 62,4% dos soropositivos (n = 380). Ausente em crianças de menos de 6 anos, a soropositividade aumentou de 2,7% no grupo etário de 6 a 9 anos para 30,3% no de 30 a 39 anos. Dentro desse intervalo encontrou-se, por meio do cálculo de probitos, associação positiva entre idade e soropositividade.

CONCLUSÕES:

Os resultados das provas sorológicas sugeriram haver associação entre as medidas contra Triatoma infestans e o declínio da transmissão da doença de Chagas durante os anos 60, seguido de ulterior controle. Sugere-se a realização de pesquisa para investigar a ocorrência de infecção congênita em população feminina com mais de 14 anos, sorologicamente positivas.

KEYWORDS:
Chagas disease, epidemiology. Seroepidemiological studies. ABSTRACT

INTRODUCTION:

The study is part of a project intended to retrieve information about the serology of the American trypanosomiasis in the state of São Paulo, Brazil, during the period when there was a state effort to control the vector. Data from the municipality of Taquarituba, administrative region of Sorocaba, which was then important in the epidemiology of Chagas disease in that region, were analyzed. Despite the government efforts started in the 1950s, domiciliary triatomines were still being captured in that region during the 1970s.

METHODS:

Population samples were selected from five localities of Taquarituba. Age, sex, birthplace, and time of residence in the house being occupied at the time of the interview, were recorded. Probit analysis is used to assess a possible relationship between age and seropositivity, the latter taken as indicative of the risk of transmission.

RESULTS:

Blood from Taquarituba native people represented 62.9% of the samples examined (n = 2.784) and 62.4% of all seropositives (n = 380). Overall proportion of seropositives was 13.6% with no significant difference between genders (p = 0.538). Children under 6 years of age were not seropovitive, Seropositivity increased from 2.7% in the age group 6-9 years to 30.6% in the age group 30-39 years. By using probit analysis, an age-seropositivity relationship was found within these groups.

CONCLUSIONS:

The results of serological tests pointed to an association between the actions taken against Triatoma infestans and the decline and eventual control of the transmission of Chagas disease in the late 1960s.

INTRODUÇÃO

O município de Taquarituba, localizado na região de Sorocaba (Figura 1), sudoeste do Estado de São Paulo, Brasil (23^o 31'53" S e 49^o 14'41" W)⁸, integrou, em passado recente, importante área endêmica da doença de Chagas. Aí predominava, como na maior parte do Estado,⁵ o vetor Triatoma infestans.

No início da década de 50, quando foram oficialmente desencadeadas as medidas de combate ao vetor no Estado de São Paulo, surgiram os primeiros informes sobre a ocorrência de triatomíneos infectados por Trypanosoma cruzi em 9 dentre 11 localidades desse município.⁹ Dados preliminares de um inquérito sorológico realizado em 1952, nessa área revelaram soropositividade em 66,7% dos residentes das casas infestadas (a maior percentagem registrada no Estado).¹⁵ Das crianças de Taquarituba com idades de até 10 anos, 41,7% resultaram soropositivas. Esses dados não eram, entretanto, abrangentes.¹⁶

De 1950 e 1957, Coda, Falci & Mendes⁵ demonstraram infecção por T. cruzi em 17,2% dos triatomíneos capturados em Taquarituba. Esse valor se manteve até 1961 praticamente inalterado naquele município (17,9%).¹ Inquérito sorológico abrangendo crianças nascidas nessa área de 1954 e 1959 demonstrou 11,9% de soropositividade para T. cruzi.⁷

No Estado de São Paulo, a ação contra triatomíneos domiciliados, que não foi abrangente nem contínua durante o período de 1950 a 1958, tornou-se intermitente de 1959 a 1964, quando se destinaram prioritariamente ao controle da malária os recursos disponíveis. Finalmente, de 1965 a 1967, instituiu-se a chamada "operação arrastão", que consistiu em borrifar as habitações rurais e seus anexos, em toda a área infestada, com hexacloreto de benzeno (BHC).¹¹ Após essa fase, de 1968 a 1972, populações intradomiciliares residuais de T. infestans estavam concentradas na região de Sorocaba, onde havia ocorrido 69% das capturas feitas em todo o Estado (4.172/6.046 exemplares). Essa região destacou-se com 13,9% de casas infestadas em 1968 e 2,4% em 1972.³

Em 1974, a domiciliação de triatomíneos ainda persistia em Taquarituba, onde 6,6% dos exemplares capturados estavam infectados por T. cruzi. É dessa data o estudo soroepidemiológico realizado naquele município,¹⁰ cujos dados brutos, jacentes nos arquivos da Superintendência de Controle de Endemias (Sucen), órgão responsável pelo controle de vetores, propõe-se resgatar e analisar. O objetivo do presente trabalho é contribuir para o conhecimento histórico das repercussões humanas da transmissão vetorial associada às fases de controle.

MÉTODOS

A amostra da população, selecionada segundo critérios operacionais, como proximidade entre as localidades, facilidade de execução e acompanhamento dos trabalhos de supervisão, incluiu 26,4% das casas e 30,7% dos habitantes da zona rural de Taquarituba, distribuídos entre as localidades: Bairro dos Campos, Bairro dos Neves, Bairro dos Nunes, Bairro dos Leites e Bairro do Pico. Por serem similares suas características epidemiológicas, essas representavam o município como um todo. Realizaram-se as fases inicial e final do inquérito soroepidemiológico, respectivamente, em 1974 e 1976, sendo registrados os dados: idade, sexo, tempo de moradia na casa e naturalidade de todos os residentes da citada área.¹⁰

A reação de imunofluorescência indireta (RIFI) foi usada para a detecção de anticorpos g totais anti-T. cruzi, em eluatos de sangue capilar colhido por meio de punção de polpa digital e absorvido em papel-filtro qualitativo (80 g/m²). O volume de sangue contido em cada cm² de papel-filtro foi estimado em 7,8 ml. Adotou-se o valor 16 para o título de corte,¹⁴ tendo sido excluídas do estudo as amostras com resultados duvidosos.

Selecionaram-se para análise os resultados correspondentes a 2.784 amostras de sangue, de um total de 2.871 (87 duvidosos foram rejeitados). Por falta de informações suficientes, excluíram-se 739 amostras da análise de tempo de moradia na casa, ficando n = 2.079. Aplicou-se o teste c² (qui-quadrado, nível de significância de 95%) para detectar diferenças entre proporções de soropositivos dentro de grupos etários, sexos e locais de residência.

O cálculo de probitos foi aplicado ao segmento da população correspondente aos nascidos de 1944 a 1969 (idades de 6 a 30 anos), no qual a proporção de soropositivos aumentou com a idade. Partindo-se do pressuposto de as migrações terem sido infreqüentes, tomaram-se respectivamente como medidas de dose e de resposta,⁶ idade e proporção de soropositivos (antes de evidenciar-se a eficácia das medidas de controle de populações de vetores). Por serem admitidas apenas respostas sim ou não (soropositivos ou soronegativos), indica-se aqui o uso da análise de probitos, aplicando-se a equação y = 5+1/s (x-m), sendo x e y, respectivamente, os valores de dose (médias de idades) transformados em logaritmos e proporções esperadas de respostas(soropositivos) transformadas em probitos. Média e desvio-padrão das doses estão representadas, respectivamente, por m e s.

RESULTADOS

A soroprevalência na população examinada foi de 13,6%, sem diferença significativa entre as localidades (p = 0,053), como se vê na Tabela 1, ainda que o Bairro dos Campos apresentasse proporção de soropositividade mais elevada do que as observadas nos outros.

A Tabela 2 mostra a distribuição da soropositividade por local de nascimento. Os nascidos em Taquarituba (n = 1.752) contribuíram com 62,9% das amostras e 62,4% de todos os soropositivos (237/380). Essa proporção atingiu 85,5% quando foram incluídos os municípios vizinhos; 95,3% quando incluídos todos os nascidos na região de Sorocaba e 97,1% para os nascidos no Estado de São Paulo.

A permanência na casa atual foi de 9,4 anos em média (mediana = 4,0 anos). Um grupo de 870 pessoas (41,8% da população estudada), com idades de 0 a 82 anos, havia sempre morado na mesma casa. Dentro desse grupo, a duração média de residência era de 14,9 anos (mediana = 10anos). Encontrou-se pelo menos um ocupante soropositivo em 273 das 498 casas visitadas (54,8%) e em 31 delas (6,2%) foi observada soropositividade em mais da metade dos moradores.

A distribuição de soropositividade por grupo etário é mostrada na Tabela 3. A proporção de soropositivos aumentou com a idade até atingir 30,3% no grupo de 30-39 anos (média = 24,2 anos), caindo para 21,4%, em média nos grupos etários mais elevados (40 anos ou mais).

A proporção de soropositivos na amostra analisada foi de 13,6%, sem diferença significativa entre sexos: 13,3% (177 casos/1.338 amostras) no sexo feminino e 14,0% (203 casos/1.446 amostras) no masculino (p = 0,626).

Do cálculo da equação da reta (Figura 2), em que x = média de idades dentro de cada grupo etário (transformada em logaritmos) e y = percentagem de soropositivos (transformada em probitos) resultaram: a = 1,089; b = 2,278; r² = 0,965. IC_95% (b) = [2,040; 2,517]. O tempo necessário para que 25% da população passasse de soronegativa para soropositiva, calculado por meio de probitos, foi de 26,00 anos: IC_95% (t) = [23,38 anos; 30,00 anos]. Obtida por extrapolação, a idade em que teoricamente 50% da população passaria a soropositiva foi estimada em 50,70 anos: IC_95% (t) = [41,39; 68,78 anos].

DISCUSSÃO

A doença de Chagas pode ter-se estabelecido na região de Sorocaba independentemente da "marcha para o oeste", processo observado em outras regiões do Estado: desbravamento de fronteiras agrícolas ocorrido entre fins do século passado e metade do presente.¹³ Nessa região, a qual pertence o município de Taquarituba, a introdução do vetor T. infestans teria sido conseqüência do comércio de muares e eqüinos vindos do sul do continente para o pólo comercial de Sorocaba.⁸ A depressão periférica onde se realizou a pesquisa era definida como área de passagem, e aí a difusão da doença encontrou condições favoráveis ao ser introduzido sistema peculiar de produção agrária baseado no trabalho assalariado, que concentrou a mão-de-obra na cafeicultura.^2,13 O café beneficiado havia sido um dos produtos de destaque na economia do município, ao lado do milho e do arroz em casca;⁸ mas ao se iniciarem os inquéritos soroepidemiológicos (1974/1976) o café já havia deixado de ser o produto principal, passando o milho e o algodão a ocuparem o seu lugar,¹² tendência observada no Estado de São Paulo como um todo.^2,13

Intensificou-se, durante a década de 60, a transformação do espaço agrário no Estado de São Paulo, com o deslocamento da população rural para as cidades.^2,13 Trabalhadores temporários e maquinaria substituíram a força local de trabalho, fato que possivelmente contribuiu para reduzir a transmissão natural da doença de Chagas em São Paulo, aliado ao controle químico do vetor. Um dos objetivos da ação contra o vetor havia sido incentivar a retomada da atividade agrícola nas décadas de 50 e 60, promovendo a "marcha para o leste" dos agricultores.¹³ Em muitos municípios da região de Sorocaba, entretanto, a população havia sofrido pequena variação (1,2%, uma das menores do Estado) entre os anos de 1960 a 1970 e não havia ocorrido considerável deslocamento para as cidades.¹³ Os dados referentes aos nascidos em Taquarituba mostram que a população nativa era estável, a migração de e para outros Estados infreqüente e a mobilidade se restringia aos municípios da vizinhança.

Estimou-se haver, no início da década de 50, uma proporção de 66,7% de soropositivos entre os habitantes do município de Taquarituba. Embora naquela ocasião a colheita de amostras de sangue estivesse restrita aos residentes de casas infestadas por triatomíneos,^9,15 foi possível observar que a soropositividade reduziu-se 5 vezes dentro de um período de 25 anos no município como um todo e 2,6 vezes no grupo etário 25 anos ou mais (238 casos/946 amostras ou 25,2%). Previsivelmente, a soropositividade reduziu-se 30 vezes no grupo etário de até 10 anos: de 41,7% para 1,4% (13 casos/940 amostras). No passado, a proporção de soropositivos havia sido maior nesse grupo porque, como acentuaram Unti et al,¹⁶ as crianças, permanecendo dentro das casas por mais tempo e indo dormir mais cedo do que os adultos, serviam de "anteparo protetor aos maiores das casas" por serem picadas em primeiro lugar, saciando os triatomíneos.

A análise dos dados soroepidemiológicos relacionados com o grupo etário inferior indica ter sido interrompida a transmissão natural da doença de Chagas no fim da década de 60. Embora tenha sido observada soropositividade em duas crianças de 6 anos (nascidas em 1968), deve-se acentuar que essa não foi demonstrada em crianças de menos idade. De fato, foi assinalada soropositividade em uma criança de 5 meses de idade, filha de mãe soropositiva. Resultados subseqüentes, duvidosos e negativos, permitiram atribuir a soropositividade inicial a anticorpos maternos circulantes.

Na região de Sorocaba, como assinalado por Caldas Jr.,⁴ a ação dos programas de controle químico de triatomíneos influiu acentuadamente no declínio da doença de Chagas. Em Taquarituba, 13,3% dos triatomíneos capturados nas casas e 5,1% dos capturados nos anexos durante o ano de 1968 estavam infectados por T. cruzi. Em 1974, T. infestans foi encontrado em 6 de 575 casas e 2 de 871 anexos: 16 exemplares no primeiro caso e 7 no segundo. Os vetores intradomiciliares estavam infectados na proporção de 6,6%.¹⁰ Naquela ocasião, foi encontrado apenas um exemplar de Panstrongylus megistus intradomiciliar (infectado por T. cruzi). Durante o período coberto pelo presente estudo estavam em uso os métodos de controle químico do vetor. De acordo com Buralli,³ a captura de 10 exemplares de T. infestans por 100 casas e a infecção da ordem de 1,5% deles por T. cruzi podem se considerar compatíveis com uma boa situação de controle. Desse modo, a despeito da presença residual de vetores, as condições em Taquarituba podiam ser consideradas razoavelmente boas naquela ocasião.

A distribuição de freqüências de soropositivos mostrou aumentos regulares relacionados com as idades das pessoas nascidas de 1947 a 1970 (com idades de 6 a 29 anos). No grupo etário de 30 a 39 anos (pessoas nascidas de 1935 a 1946, anteriores à campanha de combate ao vetor) a soropositividade mostrou sua proporção mais elevada. Entre os indivíduos com mais de 39 anos, as proporções de soropositividade tornaram-se irregulares. Isso poderá ter sido causado por risco menor de infecção no passado ou por outras causas, como perda natural de anticorpos ou morte causada pela doença de Chagas. De acordo com Silva,¹³ a transmissão natural da doença de Chagas deve ter atingido sua maior freqüência, no Estado de São Paulo, ao redor de 1950. Esse dado, entretanto, não é confirmado, em Taquarituba, pelos achados sorológicos. Também há a considerar que, no intervalo de 1950 a 1958, a campanha de controle do vetor havia sido descontínua e não suficiente para interromper a transmissão, mas reduziu a proporção de soropositivos nos grupos etários de 15 a 26 anos. Ao uso intensivo de inseticidas contra os vetores ("operação arrastão"), durante o período de 1965 a 1967, seguiu-se uma acentuada redução do número de soropositivos com idades de 7 a 11 anos. A ausência de soropositivos no grupo etário mais baixo indica a eficácia da campanha.

A longa permanência das pessoas em uma mesma casa (aquela em que residiam na ocasião da pesquisa) reflete a estabilidade da população naquela área, embora a mobilidade interna (procura de condições melhores de habitação ou a formação de novas famílias por casamento) não tenha sido levada em conta. A média e a mediana da duração da residência de soropositivos em uma casa, para os nascidos em Taquarituba, foram de 14,5 e 16,8 anos, respectivamente. A autoctonia foi da ordem de 97,1% no Estado de São Paulo e de 95,3% para a região de Sorocaba. Apenas uma pequena proporção da população (3,8%) era procedente de outros estados do Brasil (n = 11). Por esse motivo foi aplicada a análise de probitos, tendo como base a hipótese de persistir, durante certo intervalo de tempo, o risco de contrair a infecção. Doses (isto é, idades) foram relacionadas com respostas (proporções de pessoas infectadas). Desse modo estimou-se que, na ausência de medidas de controle da transmissão, seria de esperar que cerca de 25% dos habitantes da região tornar-se-iam soropositivos à idade de 26 anos (tempo de exposição) e cerca de 50% à idade de 51 anos. Esse último valor é menos preciso por ter sido calculado por extrapolação. Esses números dão uma idéia da gravidade da situação em Taquarituba, naquela época. Seria útil realizar pesquisa clínica e sorológica para investigar a ocorrência de infecção congênita na prole das meninas sorologicamente positivas, com idades até 14 anos à época dos exames. A transmissão natural da doença de Chagas está atualmente sob rigoroso controle em todo o Estado de São Paulo.

Em Taquarituba, nos últimos anos (de 1994 a 1997), houve apenas 40 notificações de triatomíneos da espécie P. megistus, não infectados por T.cruzi, e em um único exemplar foi detectada presença de sangue humano no conteúdo intestinal. Os últimos dados sorológicos (negativos) dessa área são de 1993^*, relacionados à coleta de sangue de moradores de uma habitação em que foi detectada presença dessa espécie com reação positiva para sangue humano, como hábito alimentar, após pesquisa em 293 casas e 122 peridomicílios^**. Esse quadro pode não ser o mesmo que se evidencia em alguns estados do País ou de países vizinhos, onde o controle da população de vetores ainda não tenha sido conseguido. Em tais casos pode ser esperado um padrão de transmissão correspondente a uma exposição contínua aos vetores infectados.

Correspondência para/Correspondence to:

Maria Esther de Carvalho

Rua Paula Souza, 166

01027-000 São Paulo, SP, Brasil

E-mail: [e-mail]

Edição subvencionada pela Fapesp (Processo nº 100/01601-8).

Recebido em 18/1/1999. Aprovado em 29/4/1999.

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Dados não publicados do Laboratório de Soroepidemiologia da SUCEN.

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Comunicação pessoal de Rubens Antônio da Silva, Divisão de Orientação Técnica da SUCEN.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Ago 2001
• Data do Fascículo
  Fev 2000

Histórico

• Recebido
  18 Jan 1999
• Aceito
  29 Abr 1999