Procura de serviço médico por mulheres climatéricas brasileiras

Climacteric women seeking medical care, Brazil

Procura de serviço médico por mulheres climatéricas brasileiras

Climacteric women seeking medical care, Brazil

Adriana Orcesi Pedro^a, Aarão Mendes Pinto-Neto^a, Lúcia Costa-Paiva^a, Maria José Osis^b e Ellen Hardy^b

^aDepartamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil. ^bCentro de Pesquisa Materno Infantis de Campinas. Campinas, SP, Brasil

DESCRITORES

Serviços de saúde da mulher. Menopausa. Cuidados médicos. Climatério. Aceitação pelo paciente de cuidados de saúde. Amostragem por conglomerados. Entrevistas. Questionários.

RESUMO

OBJETIVO:

Identificar as causas e os fatores relacionados à procura de serviço médico por mulheres climatéricas.

MÉTODOS:

Realizou-se estudo descritivo e exploratório de corte transversal, de base populacional. Selecionaram-se, por meio de amostragem por conglomerado, 456 mulheres residentes no município de Campinas, SP, na faixa etária entre 45 e 60 anos de idade. Os dados sobre os motivos de procura dos serviços médicos foram coletados por meio de entrevistas domiciliares, com questionário estruturado e pré-testado. A análise dos dados foi realizada pelo teste qui-quadrado, pelo coeficiente de Cramer e pela análise de regressão linear múltipla.

RESULTADOS:

Aproximadamente 80% das mulheres climatéricas procuraram atenção médica por causa da irregularidade menstrual e dos sintomas climatéricos. Mulheres com companheiro, em terapia de reposição hormonal e com maior intensidade dos sintomas psicológicos foram as que mais procuraram atenção médica. A principal razão para a não-procura foi a mulher considerar que a queixa não merecia atenção médica.

CONCLUSÕES:

A procura de serviço médico por queixas relacionadas ao climatério foi alta, porém um porcentual significativo de mulheres não procurou atenção médica por considerar a sintomatologia natural.

KEYWORDS

Women's health care. Menopause. Climacteric. Medical care. Patient acceptance of health care.Cluster sampling. Interviews. Questionnaires.

ABSTRACT

OBJECTIVE:

To study the causes and factors associated with climacteric women seeking medical care.

METHODS:

A descriptive exploratory cross-sectional population-based study was carried out. Subjects were 456 women aged 45 to 60 years resident in a metropolitan area of Southeastern, Brazil, selected through area cluster sampling. Data were collected through home interviews using a structured, pre-tested questionnaire. Statistical analysis were performed using Chi-square test, Cramer's coefficient and logistic multiple regression.

RESULTS:

About 80% sought medical care due to menstrual irregularities and climacteric symptoms. The main factors associated with women seeking medical care were hormone replacement therapy, marital status, and stronger psychological symptoms. The main reason for not seeking medical care was women's thought that their complaint did not justify medical attention.

CONCLUSIONS:

There was a high demand for medical care by climacteric women, but a significant percentage did not seek medical attention because they believed their symptoms were ordinary.

INTRODUÇÃO

O Brasil tem hoje uma população de 160 milhões de habitantes, dos quais 56% são mulheres. A expectativa de vida feminina tem aumentado principalmente nos últimos 40 anos, passando de 45 anos em 1940 a 68 anos na atualidade, mostrando um incremento de 50% em apenas 45 anos. As estimativas são que esse aumento continue durante o século XXI. Esse fato exige mais atenção dos serviços de saúde, para que estejam preparados para atender, em todos os seus aspectos, as necessidades de saúde geradas por essa mudança de padrão demográfico.⁹

O período etário aceito em que a mulher poderá experimentar os sintomas associados ao climatério é a partir dos 40 anos.¹⁵ Aproximadamente 12% da população do Estado de São Paulo é constituída de mulheres nessa idade ou mais velhas. Isto significa que 4.252.745 mulheres paulistas ou 117.679 mulheres em Campinas estão sob risco de experimentar a sintomatologia e os efeitos decorrentes da deficiência estrogênica.⁵

Existe consenso de que a atenção integral à saúde da mulher pressupõe a assistência a todas as fases de sua vida. O climatério, por compreender um período relativamente longo da vida da mulher, deve merecer atenção crescente da sociedade, pois a expectativa de vida após a menopausa é atualmente equivalente ao período de vida reprodutiva. O objetivo do presente trabalho foi identificar as causas e os fatores que levam a mulher a procurar ou não serviço médico por queixas relacionadas ao climatério.

MÉTODOS

Tratou-se de um estudo descritivo e exploratório de corte transversal, tipo inquérito populacional domiciliar. O tamanho da população-alvo considerada para cálculo do tamanho da amostra foi a população feminina de Campinas, na faixa etária entre 45 e 60 anos, em 1997. Esse dado foi obtido por uma projeção por meio de regressão linear da população, baseada no número de mulheres de 45 a 60 anos residentes no município de Campinas, de acordo com o Censo Demográfico de 1994 e com a projeção da população estimada para o ano de 1997, sendo esse total de 79.727.^* Para o calculo do tamanho amostral, considerou-se uma proporção populacional de 60% de mulheres com sintomatologia geral do climatério, com uma diferença máxima desejada entre a proporção amostral e populacional de 5% e um erro tipo I de 0,05 (erro alfa). Estipulou-se o total de 367 mulheres para constituir a amostra. Houve um acréscimo de 20%, o que resultou em uma soma de 456 entrevistas para contemplar as possíveis usuárias de terapia de reposição hormonal. A seleção dos sujeitos foi por conglomerados. A unidade de referência foi um setor censitário, conforme definido pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística como a menor unidade de amostragem, geralmente composta por vários quarteirões e, outras vezes, por uma favela.⁵

Estudaram-se 82 setores que foram sorteados entre todos os setores censitários de Campinas, cujo número total é de 845. Sua classificação foi feita com base no banco de dados do Censo de 1991 para o município de Campinas. Depois de listados todos os setores censitários, sortearam-se 120 deles. Apesar de estarem previstos inicialmente 80 setores para serem estudados, um número maior foi sorteado porque seria possível que não houvesse o número suficiente de mulheres a serem selecionadas. Foram realizados passo a passo: listagem dos setores; sorteio por tabela de números aleatórios com distribuição uniforme com semente 123456789; anotação do número de mulheres entre 45 e 60 anos residentes em cada setor; verificação da existência de, no mínimo, 42 mulheres dentro dessa faixa etária, residentes em cada setor ¾ baseado em pesquisa com metodologia semelhante. Para cada setor em que não houvesse o número de mulheres na faixa etária em estudo, sorteou-se mais um entre os setores limítrofes ao primeiro.

A seguir as entrevistadoras iniciavam a seleção das mulheres a partir de uma esquina da rua limítrofe com uma rua que entrava no setor. Para fazer a seleção aleatória das mulheres, adotou-se um intervalo de seis endereços entre as casas em que as entrevistadoras deveriam obter informações sobre as mulheres, ou seja, a partir do primeiro endereço em que se procurava identificar mulheres elegíveis para o estudo, a entrevistadora deveria abordar, na seqüência, a sétima casa, depois a décima terceira e assim por diante.

Em cada um dos setores, selecionaram-se no mínimo uma e no máximo seis mulheres. As mulheres que participaram do estudo responderam a uma entrevista domiciliar. Para as mulheres selecionadas que aceitassem participar, a entrevistadora lia o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, redigido conforme a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Segundo os critérios de inclusão estabelecidos, as mulheres tinham de ter entre 45 e 60 anos de idade, ser residentes em Campinas, SP, e brasileiras natas. Foi utilizado um questionário estruturado e pré-testado para obter as informações relatadas pelas mulheres. O questionário foi elaborado a partir de outros dois questionários adaptados pelos autores. O primeiro foi fornecido pela Sociedade Internacional de Menopausa e Fundação Internacional de Saúde, após ter sido aplicado em sete países do Sudeste Asiático em 1993.² O segundo questionário, que havia sido aplicado nos Estados Unidos, foi fornecido pela Sociedade Norte-Americana de Menopausa.¹⁶ A classe socioeconômica foi determinada segundo critérios da Associação Brasileira de Anunciantes (ABA) e da Associação Brasileira dos Institutos de Pesquisa de Mercado (Abipeme), classificada segundo a pontuação de Almeida & Wikerhauser¹ (1991). O estado menopausal foi definido utilizando o critério proposto por Jaszmann⁶ (1973).

O trabalho de campo foi realizado por uma equipe de quatro entrevistadoras e por uma supervisora após 32 horas de treinamento. A coleta de dados foi iniciada em outubro de 1997 e encerrada em janeiro de 1998. A proporção de recusas foi de 11,2%. Para cada mulher entrevistada, foram visitados 3,8 domicílios residenciais, sendo que, na maior parte deles, as mulheres residentes estavam fora da faixa etária fixada para o estudo.¹²

Para a análise dos dados, utilizou-se o pacote Statistical Package for Social Sciences for Personal Computer (SPSS-PC). Inicialmente elaboraram-se tabelas descritivas, utilizando-se a freqüência. Foi utilizado o teste qui-quadrado para análise dos dados em tabela de contingência. O nível de significância estatística considerado foi de 0,05. O coeficiente de Cramer foi calculado para analisar qual sintoma climatérico experimentado foi o mais intimamente relacionado à procura de serviço médico. A análise de regressão logística múltipla foi utilizada para determinar quais características associaram-se à procura de serviço médico.

RESULTADOS

As mulheres entrevistadas procuraram serviço médico principalmente para as queixas relacionadas ao climatério. As principais razões foram: irregularidade menstrual (75,9%), seguida pela sintomatologia climatérica (63,3%) e pelos sintomas urogenitais (54,4%). As mulheres com essas queixas foram medicadas, e quase todas seguiram a prescrição recomendada, independentemente da razão que motivou a procura por serviço médico (Tabela 1).

As mulheres com queixas de irregularidade menstrual foram medicadas principalmente com tratamento hormonal (53,2%), enquanto as com sintomatologia climatérica foram medicadas com tranqüilizantes (28,3%) e, em segundo lugar, com terapia de reposição hormonal. Cerca de um quarto das mulheres com queixa de disfunção sexual foi medicada com terapia de reposição hormonal (Tabela 2).

Dentre as características sociodemográficas, observou-se que o nível socioeconômico mais elevado (91,2%) (classes A e B) e o estado marital (82,9%) correlacionaram-se diretamente à maior procura por serviço médico (Tabela 3).

Mulheres na peri e pós-menopausa procuraram atenção médica com maior freqüência, quando comparadas às mulheres na pré-menopausa. Procuraram atenção médica 95% das mulheres com menopausa cirúrgica, sendo esta procura maior quando comparada às mulheres com menopausa natural (80,9%). Mulheres em uso atual ou pregresso de terapia de reposição hormonal (TRH) tiveram maior contato com serviços de saúde do que mulheres que nunca o usaram. A maior intensidade dos sintomas psicológicos correlacionou-se à maior procura por serviço médico. Entretanto, a intensidade dos sintomas vasomotores não se correlacionou a uma maior procura por serviço de saúde. A autoclassificação do estado de saúde não influenciou a procura por atenção médica (Tabela 4).

Pela análise de regressão logística múltipla, identificaram-se os seguintes fatores associados à procura médica: uso atual ou pregresso de TRH, estado marital e intensidade dos sintomas psicológicos (Tabela 5). A principal razão para a não-procura por serviço de saúde foi a percepção de que os sintomas não mereciam atenção médica. A maioria das mulheres com queixas de disfunção sexual não procurou atenção médica.

DISCUSSÃO

O conhecimento e a expectativa da menopausa podem determinar quem procura serviço médico para o tratamento do climatério. Em países ocidentais, as mulheres são submetidas a uma considerável pressão da classe médica e da mídia em relação à menopausa e à sua sintomatologia associada. Entretanto, o custo e o acesso a serviços de saúde podem influenciar a decisão de procurar tratamento.³

Cerca de dois terços das mulheres procuraram serviço médico para alívio dos sintomas climatéricos. Os sintomas que mais se correlacionaram à procura médica foram os referentes aos vasomotores, o que coincide com a literatura revisada sobre populações do Ocidente.⁸ Já em populações orientais, o que mais se correlaciona à procura de serviço médico são os sintomas psicológicos, talvez porque nessas sociedades a prevalência dos sintomas psicológicos supere a dos vasomotores. No citado estudo (Boulet et al),² verificou-se, também, que a maior intensidade dos sintomas psicológicos associou-se à procura por serviço médico.

Nos Estados Unidos, a procura de serviço médico durante o climatério é de 62%,¹⁶ sendo os sintomas físicos vasomotores a principal razão. Estudo realizado em quatro países europeus mostrou que a taxa de consultas é baixa, variando de 12%, no Reino Unido, a 22%, na França, apesar da sintomatologia ser altamente prevalente,¹¹ pois 80% das mulheres apresentarão alguma queixa relacionada ao climatério ao longo da vida.⁴ Em países do Sudeste Asiático, essa taxa variou entre 11,7%, em Hong Kong, e 30%, em Taiwan, apesar de 20% a 60% das mulheres² apresentarem sintomatologia climatérica.

Estudo de base populacional, de corte transversal, realizado em Melbourne, Austrália, mostrou que 79,8% das mulheres entre 45 e 55 anos procuraram serviço médico para problemas relacionados à menopausa. Os fatores que se correlacionaram à procura de serviço médico foram o desemprego e o antecedente de problemas de saúde, fatores que antecediam o início da transição climatérica. As experiências dessas mulheres tendiam a ser mais relatadas na literatura médica popular, já que a maioria dos estudos é realizada em clínicas especializadas, e isto leva à visão distorcida de que a transição climatérica seja um marcador de doença, inabilidade e estresse.¹⁰

No presente estudo, os fatores relacionados à procura médica para as queixas climatéricas foram nível socioeconômico, estado menopausal, tipo de menopausa, estado marital, uso de TRH e intensidade dos sintomas psicológicos. O nível socioeconômico pode estar relacionado a maior acesso a serviços de saúde. A intensidade dos sintomas vasomotores não se correlacionou à maior procura por atenção médica. McKinlay et al⁷ (1987) avaliaram a utilização de serviços de saúde no climatério e concluíram que mulheres com antecedente de menopausa cirúrgica são as maiores usuárias de serviços de saúde, talvez mais em decorrência do próprio estado de saúde que indicou tal procedimento, do que do estado menopausal em si. Nesse estudo, as variáveis sociodemográficas que tiveram influência na procura por atenção médica foram a classe social e o estado marital.

Entretanto, a principal causa para não procurar serviço médico foi a consideração de que os sintomas não mereciam atenção médica por serem considerados naturais. Em estudo semelhante realizado por Utian & Schiff¹⁶ (1994), a mesma resposta foi observada. Cabe ressaltar que a dificuldade de acesso a serviços de saúde foi relatada por 8,4% a 14,8% das entrevistadas como a principal causa para a não-procura por atenção médica.

No presente estudo, a terapia de reposição hormonal foi mais prescrita para o tratamento da irregularidade menstrual da perimenopausa (53,2%) do que para alívio dos sintomas climatéricos (19%). Quando a mulher procurou serviço médico por causa das queixas climatéricas, os tranqüilizantes foram a medicação de escolha (28,3%). Em geral, eles são usados para alívio de nervosismo, ansiedade, irritabilidade e insônia. Próximo ao período da menopausa, essas queixas relacionadas ao humor podem estar associadas ao climatério. Isto sugere que a TRH pode aliviar as queixas relacionadas ao humor na mulher climatérica. Esse efeito benéfico da TRH sobre o estado do humor parece não só ser decorrente do alívio dos sintomas vasomotores, como também pode estar relacionado a um efeito direto dos hormônios sexuais femininos sobre o sistema nervoso central.¹⁴ Isto leva a crer que mulheres em uso de tranqüilizantes poderiam ser beneficiadas com a TRH.¹¹

Especula-se que a alta taxa de uso de tranqüilizantes pelas mulheres que consultaram um médico para as queixas climatéricas possa, em alguns casos, representar um diagnóstico errôneo em relação aos sintomas psicológicos, sem que tenha havido correlação entre a presença desses sintomas com o estado menopausal. Isto poderia explicar porque os tranqüilizantes foram prescritos no lugar da TRH. Uma outra explicação poderia ser a falta de familiaridade ou insegurança por parte dos médicos a respeito da terapia de reposição hormonal, ou mesmo a falta de preocupação sobre os outros efeitos benéficos da TRH em longo prazo, como prevenção da osteoporose e, possivelmente, das doenças cardiovasculares.

Entretanto, a mulher em menopausa que experimenta ondas de calor e sua cascata de sintomas associados (sudorese noturna, levando à insônia e à fadiga no dia seguinte) pode melhorar seus aspectos emocionais se as ondas de calor forem aliviadas pela TRH. Contudo, ela não melhorará se lhe forem prescritos antidepressivos ou tranqüilizantes. Entretanto, se a mulher não tem sintomas de deficiência estrogênica, mas tem sintomas emocionais ou físicos, não é possível que ela melhore com a TRH.¹³ De fato, atualmente há uma tendência mundial de oferecer, de forma indiscriminada, a TRH para mulheres de meia-idade que procuram serviços médicos. Esse pode ser um fator que contribui para a baixa aderência ao tratamento, devido à desilusão e ao desapontamento, particularmente quando os sintomas são de natureza psicossocial.¹⁰

Entre as razões para a não-procura por serviço de saúde, é preocupante a falta de disponibilidade de serviços e a grande percentagem de mulheres com disfunção sexual que não procura orientação. A principal razão para a não-procura por serviço de saúde para as queixas relacionadas ao climatério foi o fato de que os sintomas não necessitavam de atenção médica, sendo, portanto, considerados naturais para essa fase da vida da mulher. Os resultados da presente pesquisa, a primeira de base populacional com mulheres climatéricas brasileiras, poderão ajudar no planejamento de serviços e nas rotinas de assistência, no delineamento do ensino nas instituições pertinentes e, sobretudo, servirão de base para novas pesquisas fundamentadas em uma realidade brasileira.

Correspondência para/Correspondence to:

Aarão Mendes Pinto Neto

Rua Alexander Fleming, 101, Cidade Universitária "Zeferino Vaz"

13.083-970 Campinas, SP, Brasil

E-mail: [e-mail]

Pesquisa financiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp ¾ Processo nº 96/10341-2) e pelo Fundo de Apoio ao Ensino e à Pesquisa, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Faep ¾ Processo nº 008/98).

Recebido em 24/8/2001. Reapresentado em 15/1/2002. Aprovado em 12/4/2002.

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^*

Esse procedimento foi realizado pelo Laboratório Aplicado de Epidemiologia do Departamento de Medicina Social da Unicamp.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Set 2002
• Data do Fascículo
  Ago 2002

Histórico

• Recebido
  24 Ago 2001
• Revisado
  15 Jan 2002
• Aceito
  12 Abr 2002