Prevalência e fatores de risco para tabagismo em adolescentes

Prevalence and risk factors for smoking among adolescents

Prevalência e fatores de risco para tabagismo em adolescentes

Prevalence and risk factors for smoking among adolescents

Maura C Malcon^a, Ana Maria B Menezes^b e Moema Chatkin^b

^aUniversidade Federal de Pelotas. Pelotas, RS, Brasil. ^bDepartamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Pelotas. Pelotas, RS, Brasil

DESCRITORES
Tabagismo, epidemiologia. Adolescência. Prevalência. Fatores de risco. Estudos transversais. Zonas urbanas.

RESUMO

OBJETIVO:

O tabagismo é uma das principais causas de enfermidades evitáveis e incapacidades prematuras. Nesse sentido, realizou-se estudo com o objetivo de medir a prevalência e estudar fatores de risco associados ao tabagismo nos adolescentes.

MÉTODOS:

A partir de um delineamento transversal de base populacional, estudou-se uma amostra representativa de 1.187 adolescentes de 10 a 19 anos, da zona urbana de Pelotas, sul do Brasil. Todos os adolescentes da amostra, de cada domicílio, foram entrevistados por meio de questionário pré-codificado, individual e confidencial. Utilizou-se o teste de Kaplan-Meier para análise da curva de sobrevida.

RESULTADOS:

A prevalência de tabagismo na amostra foi de 12,1% (IC95% 10,3%-14%). As prevalências foram similares para os sexos femininos e masculinos. Os fatores de risco para tabagismo na análise multivariada, por regressão logística, foram: maior idade, odds ratio (OR) de 28,7 (11,5-71,4), irmãos mais velhos fumantes, OR de 2,4 (1,5-3,8), três ou mais amigos fumantes, OR de 17,5 (8,8-34,8) e baixa escolaridade OR de 3,5 (1,5-8,0).

CONCLUSÕES:

A prevalência de tabagismo na adolescência mostrou-se alta, na cidade de Pelotas. Campanhas antitabágicas devem ser direcionadas à comunidade e à família tendo o adolescente como alvo. Medidas legais adotadas pelo governo são importantes para impedir o acesso dos adolescentes ao cigarro.

KEYWORDS:

Smoking, epidemiology. Adolescence. Prevalence. Risk factors. Urban zones. Cross-sectional studies.

ABSTRACT

OBJECTIVE:

Tobacco smoking is one of the main causes of preventable disease and premature disability. Th estudy was aimed at measuring smoking prevalence and related risk factors among adolescents.

METHODS:

A population-based cross-sectional study was carried out in a representative sample of 1,187 adolescents aged 10 to 19 years living in the urban area of Pelotas, southern Brazil. All adolescents were interviewed separately using a confidential coded questionnaire. Kaplan-Meier test was performed for survival curve analysis.

RESULTS:

The overall smoking prevalence rate in the sample was 12.1% (95% CI 10.3%-14%). Boys and girls had similar prevalence rates. The following were the risk factors for smoking found in the multivariate logistic regression analysis: older age (OR=28.7; 95% CI 11.5-71.4), older smoking siblings (OR=2.4; 95% CI 1.5-3.8), three or more smoking friends (OR=17.5; 95% CI 8.8-34.8) and low schooling (OR=3.5; 95% CI 1.5-8.0).

CONCLUSIONS:

The prevalence of smoking among adolescents in the city of Pelotas was high. Campaigns against tobacco use should be aimed at the community and families, targeting adolescents. The government must adopt legal actions in order to prevent adolescents to have access to to smoking.

INTRODUÇÃO

O tabagismo é, hoje, a principal causa de enfermidades evitáveis e incapacidades prematuras e chegará a ser a primeira causa de morte evitável no século XXI. A cada ano morrem cerca de três milhões de pessoas em todo o mundo devido ao tabaco.⁹ Segundo a Organização Mundial de Saúde, para os próximos 30 a 40 anos, a epidemia tabágica será responsável por 10 milhões de mortes por ano, sendo que 70% dessas mortes ocorrerão nos países em desenvolvimento.⁹,¹⁴ No Brasil, em 1989, uma pesquisa nacional de base populacional (PNSN),⁵ demonstrou que de um total de aproximadamente 30 milhões de adolescentes entre 10 e 19 anos, 2,7 milhões eram fumantes.

Vários estudos no mundo²,⁶,⁷ e no Brasil¹,⁵,¹¹ mostram a idade cada vez mais precoce do início do vício de fumar e o aumento da prevalência de tabagismo em adolescentes. Estima-se que essa tendência resultará em 250 milhões de mortes em anos futuros.¹⁴ A adição à nicotina ocorre com o uso regular de tabaco e adolescentes fumantes têm alta probabilidade de tornarem-se adultos fumantes.³

Os fatores de risco para tabagismo na adolescência citados na literatura são: sexo e idade, nível socioeconômico, fumo dos pais ou irmãos e dos amigos, rendimento escolar, trabalho remunerado e separação dos pais. Os estudos mostram que o hábito de fumar dos amigos e dos irmãos mais velhos está fortemente associado ao tabagismo em adolescentes.¹,⁶,⁷,¹⁰,¹² Várias pesquisas apresentam prevalências mais altas de fumantes em idades maiores.¹,⁵,⁶,¹¹ Baixo rendimento escolar,¹,⁷ e trabalho remunerado¹ também mostram associação com tabagismo em adolescentes. Na maioria dos estudos o sexo masculino aparece como fator de risco para fumo,¹,⁷,¹⁵ sendo que estudo mais recente mostra não haver diferenças entre os sexos.¹¹ Nível socioeconômico⁶,⁸ e fumo dos pais¹,⁷ são achados controversos na literatura.

O presente estudo foi realizado com o objetivo de medir a prevalência e estudar os fatores de risco associados ao tabagismo na adolescência.

MÉTODOS

Realizou-se o estudo na zona urbana da cidade de Pelotas, RS, na região Sul do Brasil, com uma população de cerca de 300.000 habitantes de acordo com a contagem populacional de 1996 (IBGE).

O delineamento utilizado foi transversal e de base populacional. O tamanho da amostra calculado procurou detectar uma razão de prevalência igual a dois, proporção de expostos de 15%, erro alfa de 5%, poder de 80% e prevalência de doença entre não expostos de 11%. Isso resultou em um tamanho de amostra calculado de 728 adolescentes. Acrescentaram-se 10% para perdas e recusas, 15% para fatores de confusão e 1,2% para o "efeito do delineamento". A amostra resultou em um total de 1.092 adolescentes. Isto seria suficiente para estimar uma prevalência de 13% de tabagismo em adolescentes, com erro tolerável de 3% e nível de confiança de 95%. O número de domicílios necessários para atingir esse número de pessoas seria de 1.820. Esse número foi expandido para 2.112 porquea pesquisa está associada a outros estudos que precisavam de um tamanho maior de amostra.

O processo amostral foi realizado em múltiplos estágios (amostragem aleatória, por conglomerado e sistemática). Foram sorteados sistematicamente 48 setores censitários na área urbana da cidade. Em cada setor, aleatoriamente, sorteou-se um quarteirão e, nele, a esquina para iniciar o estudo. A partir do primeiro domicílio, de forma sistemática, foram visitados um em cada dois, no sentido para esquerda de quem estivesse de frente para o domicílio, até que fossem completados 44 domicílios por setor . Em cada domicílio todos os adolescentes de 10 a 19 anos foram entrevistados utilizando um questionário pré-codificado, individual e confidencial.

O questionário continha variáveis socioeconômicas (renda familiar em salários mínimos vigentes na época da pesquisa e escolaridade do chefe da família em anos de estudo), demográficas (sexo, cor e idade do adolescente), variáveis relacionadas ao fumo na família (pai, mãe e irmãos mais velhos) e fumo dos amigos, escolaridade do adolescente (em anos de estudo e número de reprovações escolares) e prática de esportes.

Tabagismo do adolescente foi definido como fumar um ou mais cigarros nos últimos 30 dias. O critério de fumante para tabagismo do pai, mãe, irmãos mais velhos e amigos foi "uso atual".

O trabalho de campo ocorreu no período de outubro de 1999 a janeiro de 2000. As entrevistas foram realizadas por entrevistadoras selecionadas e treinadas previamente. Os supervisores realizaram revisita em 10% dos entrevistados para checar a repetibilidade das respostas.

A amostra total incluiu 1.220 adolescentes, sendo que 33 (2,7%) foram perdas e recusas, resultando em 1.187 adolescentes.

O programa Epi-Info 6.02 foi adotado para entrada dos dados e a análise foi realizada nos pacotes estatísticos SPSS/PC 8.0 e Stata 6.0. Para a análise da curva de sobrevida para tabagismo, utilizou-se o teste de Kaplan-Meier. Os testes qui-quadrado de Pearson e de tendência linear foram utilizados na análise bivariada. Com exceção das variáveis socioeconômicas, as demais variáveis foram ajustadas para sexo e idade. A análise multivariada foi executada por regressão logística não condicional, de acordo com modelo de análise hierárquico (Figura 1). As variáveis entraram no modelo conforme os níveis hierárquicos. Em cada nível, foram mantidas as variáveis com nível de significância de p<0,2. No modelo final permaneceram como significativas as variáveis com p<0,05.

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra uma descrição da população estudada de acordo com fatores socioeconômicos, demográficos, fatores escolares, prática de esportes e tabagismo nos amigos. Observou-se um predomínio do sexo feminino (51,6%) e da cor branca (73,6%); 12,2% da amostra apresentou renda em salários mínimos menor que 1,5. Notou-se que 31,8% dos adolescentes estudados tinham escolaridade de 0 a 4 anos, 39,1% haviam reprovado na escola até duas vezes, 54,9% não praticavam esportes e 21% dos adolescentes tinham três ou mais amigos fumantes.

A prevalência de tabagismo nos adolescentes de Pelotas foi de 12,1% (n=144) (Intervalo de Confiança de 95% de 10,3% a 14,0%). A prevalência para "fumo alguma vez na vida" foi de 26,7% (n=317) (IC 95% 24,2%-29,3%), ou seja, incluiu fumo atual, fumo ocasional e ex-fumante. De acordo com a curva de sobrevida para fumo entre os adolescentes, 30% dos adolescentes teriam começado a fumar aos 18 anos de idade (Figura 2).

Na Tabela 2 estão descritas as características do vício de fumar dos adolescentes conforme a idade de início, tempo de fumo e número de cigarros fumados. A maioria dos adolescentes (55%) começou a fumar entre 13 e 15 anos, e 22,5% entre 7 e 12 anos. Os adolescentes estavam fumando na sua maioria há mais de um ano e 56% fumavam mais de cinco cigarros por dia.

De acordo com a Tabela 3, a variável idade do adolescente apresentou associação significativa com tabagismo na adolescência. Quanto mais velho o adolescente maior a razão de odds e prevalência de tabagismo mostrando tendência linear (p<0,001). Sexo, cor, renda familiar em salários mínimos e escolaridade do chefe não demonstraram significância estatística.

Na Tabela 4, as variáveis aparecem ajustadas para idade e sexo na terceira coluna. O adolescente com baixa escolaridade (OR=4,93), que reprovou três ou mais vezes na escola (OR=3,54) e com três ou mais amigos fumantes (OR=19,83) apresentou maior razão de odds para ser fumante. Fumo do pai (OR=1,88), da mãe (OR=2,03) e dos irmãos mais velhos (OR=2,64) mostrou associação com tabagismo na adolescência.

Observa-se que a idade do adolescente era um fator de confusão importante. As variáveis escolaridade do adolescente e fumo do pai e da mãe estavam sendo confundidos negativamente.

Na análise multivariada (Tabela 5), as variáveis foram entrando no modelo conforme o nível a que pertenciam no modelo de análise. Deste modo, fatores demográficos e socioeconômicos constituíram o primeiro nível. Mantiveram-se no modelo as variáveis escolaridade do chefe da família e idade do adolescente. A estas variáveis acrescentaram-se as do segundo nível: fumo do pai, da mãe e dos irmãos mais velhos, fumo dos amigos, prática de esportes, reprovação escolar e escolaridade do adolescente. Após o ajuste para o primeiro nível, ficaram no modelo as variáveis fumo da mãe e dos irmãos mais velhos, fumo dos amigos e escolaridade do adolescente. Os fatores de risco para tabagismo na adolescência após regressão logística foram: idade do adolescente, fumo dos irmãos mais velhos, escolaridade do adolescente e grupo de amigos fumantes. Fumo da mãe e escolaridade do chefe da família foram mantidos no modelo por apresentarem valor p<0,2. As variáveis que saíram do modelo por não apresentarem significância estatística foram: sexo, cor, reprovação escolar e prática de esportes. A renda familiar em salários mínimos não permaneceu no modelo por demonstrar colinearidade com escolaridade do chefe da família.

DISCUSSÃO

São poucos os estudos de base populacional no Brasil sobre tabagismo na adolescência, já que a maioria deles é de base escolar.¹,¹⁰,¹¹ Apenas um estudo nacional e de base populacional investigou fumo na adolescência no Brasil (Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição).⁵ Entretanto, esse estudo aconteceu há 9 anos. Todos os demais estudos de base populacional realizados no País, como a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (1998), Pesquisa sobre Padrões de Vida (1996-97) e Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (1996), não avaliaram tabagismo.

Os estudos realizados nas escolas podem fornecer subestimativas do problema. Na amostra estudada, por exemplo, encontrou-se 15,6% de adolescentes que não freqüentavam a escola. Observou-se que a prevalência de fumo entre eles foi de 36,2%, ou seja, mais elevada do que entre aqueles que estavam freqüentando a escola (7,7%). Portanto, o estudo de base populacional sobre tabagismo na adolescência fornece medidas mais adequadas do que os estudos de base escolar. Para que isso seja alcançado é necessário que o estudo seja representativo da população estudada. Esse critério parece ter sido preenchido nesse estudo, já que as perdas do mesmo foram pequenas e a metodologia do processo de amostragem assegurou que todos os adolescentes da cidade tivessem a mesma chance de participar do estudo.

O delineamento transversal teve a vantagem da rapidez e de custos relativamente baixos. Uma limitação, entretanto, está na utilização da temporalidade como critério causal, pois fatores de risco e desfecho são vistos em um mesmo momento e o viés da causalidade reversa não pode ser eliminado.

Na análise estatística utilizou-se como medida de efeito a odds ratio visto que na regressão logística o resultado é essa medida. Deve-se lembrar que a odds ratio superestima a razão de prevalência quando o desfecho utilizado é muito comum (maior que 20%), o que não aconteceu no presente estudo.

Outro ponto a ser discutido é o fato de que o desfecho foi medido através de questionário e não houve nenhum tipo de validação das respostas obtidas. A maioria dos estudos da literatura também utiliza como instrumento os questionários sem validação com marcadores biológicos.⁴,⁶,¹¹ O fato de ter-se utilizado um questionário individual e confidencial procurou minimizar a possibilidade de resultados falsos; entretanto, não se pode descartar totalmente o fato de que algum adolescente possa ter escondido o fato de ser fumante.

A literatura mostra critérios diversos⁴,⁵,¹⁰ para a definição de tabagismo, o que dificulta as comparações entre os estudos. A definição aqui utilizada é a mesma de vários estudos: fumante é aquele que "fumou nos últimos 30 dias".²,⁴,¹³

A grande maioria dos adolescentes deste estudo começou a fumar entre 13 e 15 anos (55%) e 22,5%, entre 7 e 12 anos. Isto é consistente com quase todos os estudos que mostram início precoce do vício de fumar.¹,²,¹¹

Embora alguns autores tenham demonstrado o tabagismo mais prevalente no sexo masculino,¹,⁷,¹⁵ no presente estudo não houve diferença entre os sexos. Em países como a Ásia e Leste Europeu, por razões culturais, as prevalências de fumo são mais baixas no sexo feminino. Entretanto, esse perfil vem se modificando e, atualmente, as prevalências de fumo entre as meninas nesses países mostram-se mais elevadas do que há alguns anos.¹⁵

Os resultados da literatura para fatores socioeconômicos como determinantes do tabagismo na adolescência são muito diversos.⁶,⁸ Neste estudo, não houve associação entre fator socioeconômico e tabagismo em adolescentes. Muza et al,⁸ no estudo sobre o consumo de drogas psicoativas, também não demonstraram diferenças significativas.

O tabagismo do grupo de amigos e dos irmãos foram fatores de risco associados significativamente ao tabagismo na adolescência.¹,⁶,⁷,¹⁰,¹² Ivanovic et al,⁶ no Chile, demonstrou risco de 9,8 vezes para tabagismo em adolescentes com amigos fumantes. O estudo de Segat et al,¹⁰ em Santa Maria, em 1997, encontrou um risco de 5,2 para fumo em adolescente. Estudos que realizaram análise multivariada encontraram associação entre fumo dos amigos ou irmãos e fumo na adolescência.⁷

Fumo da mãe no presente estudo mostrou-se no limiar da significância. Alguns autores encontraram fumo dos pais como fator de risco para tabagismo na adolescência¹,¹⁰ e em outros estudos não se observou associação.⁷,¹²

Baixo rendimento escolar tem sido apontado como fator de risco para fumo na adolescência.¹,⁶,⁷ Londoño,⁷ na Colômbia, após análise multivariada encontrou risco de 1,7. No presente estudo baixa escolaridade (0 a 4 anos) mostrou uma odds ratio de 3,5 para fumo na adolescência.

Conclui-se que o tabagismo na adolescência é um problema bastante prevalente em Pelotas, assim como tem sido demonstrado em outros locais. Pela curva de sobrevida, foi demonstrado que um terço dos jovens já teriam começado a fumar aos 18 anos. Países como os EUA, onde já houve importante redução da prevalência de tabagismo no sexo masculino entre os adultos, vêm apresentando aumento de prevalência entre os jovens.⁴

Portanto, estratégias de combate ao fumo na adolescência devem envolver ações conjuntas entre governo, entidades educacionais, família e sociedade como um todo. Ações em nível de atenção primária para educação e tabagismo devem ser priorizadas envolvendo a comunidade e o adolescente como alvo. A escola pode ser um ponto de partida para prevenção. A comunidade e as sociedades médicas devem fiscalizar para que se cumpram as leis recentemente aprovadas no País, pois essa é mais uma medida importante para a redução do tabagismo entre os adolescentes.

Correspondência para /Correspondence to:

Maura C. Malcon

Rua Félix da Cunha, 916/ 1001

96010-000 Pelotas, RS, Brasil

E-mail: [e-mail]

Parte da dissertação de mestrado apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas, RS, 2000.

Recebido em 10/8/2001. Reapresentado em 19/4/2002. Aprovado em 22/8/2002.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Dez 2002
• Data do Fascículo
  Fev 2003

Histórico

• Aceito
  22 Ago 2002
• Revisado
  19 Abr 2002
• Recebido
  10 Ago 2001