Epidemiologia do distress psicológico: estudo transversal de base populacional

Epidemiology of psychological distress: a population-based cross-sectional study

ARTIGOS ORIGINAIS

Epidemiologia do distress psicológico: estudo transversal de base populacional

Epidemiology of psychological distress: a population-based cross-sectional study

Felipe Sparrenberger^I; Iná dos Santos^II; Rosângela da Costa Lima^II

^IDepartamento de Medicina da Universidade Regional de Blumenau. Blumenau, SC, Brasil

^IIDepartamento de Medicina Social da Universidade Federal de Pelotas. Pelotas, RS, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Determinar a prevalência e a distribuição de distress na esfera psicológica na população urbana adulta.

MÉTODOS: Foram estudadas 3.942 pessoas maiores de 20 anos, do município de Pelotas, RS. Distress foi definido por meio de um indicador de bem-estar, a Escala de Faces, e através da autopercepção de nervosismo. O teste do qui-quadrado foi usado para testar associação com características sociodemográficas.

RESULTADOS: A prevalência de distress psicológico foi de 14% quando se utilizou a Escala de Faces e de 31,8% para a autopercepção de nervosismo.

CONCLUSÕES: As mulheres, os mais velhos, os mais pobres e os indivíduos de menor escolaridade foram os grupos que apresentaram as prevalências mais altas de distress quando comparados a seus pares.

Descritores: Estresse psicológico. Levantamentos epidemiológicos. Condições de vida. Auto-imagem. Prevalência. Fatores socioeconômicos.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To determine the prevalence and distribution of psychological distress in an urban adult population.

METHODS: A total of 3,942 individuals over 20 years old in the city of Pelotas, Brazil, were studied. Psychological distress was defined using an indicator of well-being, the Faces Scale, and self-perception of nervousness. Chi-square test was performed to assess the association with sociodemographics.

RESULTS: Prevalence of psychological distress was 14% when using the Faces Scale and 31.8% through self-perception of nervousness.

CONCLUSIONS: Older, poor, and lower education women groups were the ones that showed a higher prevalence of distress.

Keywords: Stress, psychological. Health surveys. Living conditions. Prevalence. Socioeconomic factors. Self concept.

INTRODUÇÃO

A idéia de distress está muito ligada à evolução do conceito de estresse. Os diferentes fatores estressantes poderiam induzir formas benéficas e/ou danosas de estresse (eustress e distress, respectivamente). A incapacidade para superar a vivência de experiências estressantes desgasta o indivíduo, levando a uma ruptura do bem-estar individual, o que constituiria o distress.⁴

O estresse é conceitualmente entendido como um processo complexo e multidimensional,⁹ em que atuam estressores agudos ou crônicos dos seguintes tipos: ambientais (no trabalho, em casa ou na vizinhança, por exemplo), eventos maiores (como mudança de domicílio, morte ou doença em familiar, separação conjugal e desemprego), trauma (por exemplo, participar de um combate, ser vítima ou presenciar crime violento ou acidente de trânsito e estar envolvido em desastres naturais ou industriais) e abuso ou negligência na infância e na velhice. Tais estressores são percebidos pelo indivíduo como ameaça, necessidade de ajuda ou alerta, o que dá início a uma resposta, visando a adaptar-se à situação. A adaptação, neste contexto, é entendida como processo dinâmico mediante o qual os pensamentos, os sentimentos, a conduta e os mecanismos biofisiológicos do indivíduo mudam continuamente para se ajustar a um ambiente em contínua transformação.¹¹

Na esfera orgânica, esta resposta envolve a liberação de mediadores, entre eles o cortisol e as catecolaminas, além da desidroepiandrosterona (DHEA), da prolactina, do hormônio do crescimento, das citocinas e muitos outros. Estes mediadores hormonais têm um efeito fisiológico distinto e mensurável em cada um dos sistemas orgânicos, inclusive no sistema psíquico.⁹ Evidência epidemiológica dessa resposta foi observada em um estudo transversal com pessoas que trabalhavam em missões de salvamento na Suécia, quando escores elevados no General Health Questionnaire (GHQ) correlacionaram-se positivamente com níveis de cortisol salivar noturno.¹ Também um estudo israelense mostrou que o cortisol livre na urina de 24 horas aumenta, em relação aos controles, cerca de 4,5 vezes nos neonatos que apresentam sofrimento respiratório.¹⁵

Na esfera psicológica, o resultado da resposta ao estresse – ou, mais apropriadamente, de seu aspecto negativo (distress) – dependerá de diferenças individuais, sociais e de classe, bem como de características culturais e padrões adaptativos de comportamento.^5,9

O atual estudo teve como objetivo determinar a prevalência e a distribuição do distress, medido na esfera psicológica por meio de três variáveis (um instrumento simplificado de bem-estar e duas questões de autopercepção de nervosismo) em população urbana adulta.

MÉTODOS

O delineamento utilizado foi de um estudo transversal de base populacional. O trabalho de campo foi realizado no último trimestre de 1999, entre a população de mais de 20 anos, residente na zona urbana da cidade de Pelotas, RS.

Foi calculada uma amostra de 380 pessoas para detectar uma prevalência de distress de 45%, com uma precisão de 5% e alfa igual a 0,05. Este número foi acrescido de 10% para eventuais perdas e recusas, e de 50% prevendo o efeito de delineamento que pode ocorrer na amostragem sistemática e por conglomerado. Seria necessário, portanto, entrevistar 627 adultos ou os moradores de 273 domicílios (estimando-se 2,3 adultos em cada domicílio).

Uma vez que o estudo foi conduzido sob a forma de consórcio com outros pesquisadores que requeriam uma amostra maior, esta foi expandida para 2.112 domicílios, o que aumentou o poder e a precisão da pesquisa.

Para a seleção da amostra, utilizou-se um processo sistemático por conglomerados. Foram sorteados 48 setores censitários na região urbana do município. Em cada um desses setores foi sorteado um quarteirão e, nele, a esquina para iniciar o estudo. O primeiro domicílio considerado foi aquele situado imediatamente à esquerda da casa de esquina. Depois de realizada uma entrevista, sistematicamente saltavam-se duas casas antes da próxima até que fosse completado um total de 44 casas. Em cada uma destas casas, todos os moradores com mais de 20 anos eram entrevistados. Foram excluídos visitantes, moradores temporários, empregados domésticos e pessoas com deficiência mental.

Ao todo, 3.942 indivíduos foram incluídos. Destes, 6,4% recusaram-se a participar ou não foram localizados após três revisitas. Utilizaram-se questionários padronizados e pré-codificados, aplicados por 48 entrevistadoras de nível secundário ou superior, previamente submetidas a treinamento e participação em estudo piloto. Para o controle de qualidade do trabalho, foram revisitadas pelos supervisores 5% das residências selecionadas ao acaso.

As variáveis sociodemográficas coletadas foram: idade, escolaridade, renda, cor da pele e sexo.

A variável distress foi levantada por meio de três questionamentos. Utilizou-se a Escala de Faces, uma escala intervalar de sete pontos, composta por faces estilizadas, e que se referia ao estado que predominou no ano anterior à entrevista. Cada figura consiste de um círculo com olhos que não mudam, e uma boca que varia desde um sorriso de quase meio-círculo até um outro meio-círculo semelhante voltado para baixo, que remete ao sentimento de tristeza.⁸ A resposta foi considerada positiva nos três estados mais negativos. Foram feitas, ainda, mais duas perguntas: "Você se considera uma pessoa nervosa?" e "Você acha que as outras pessoas o consideram uma pessoa nervosa?". Estas questões foram tratadas como escalas ordinais de três pontos: não, às vezes, sim. A resposta foi considerada positiva apenas em caso de resposta afirmativa.

Para a entrada dos dados e checagem da consistência, foi utilizado o pacote Epi-Info. A análise foi descritiva e as associações foram testadas por qui-quadrado ou por tendência linear, por meio do pacote estatístico Stata 6.0.

Após descrita a amostra estudada, calculou-se a prevalência de distress na população geral e analisou-se sua distribuição de acordo com algumas características sociodemográficas.

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra as características sociodemográficas da amostra estudada. A média de idade foi 43,9 anos (DP=15,8 anos), sendo que 67,1% dos entrevistados tinha menos de 50 anos. A maior parte dos entrevistados era do sexo feminino (57,4%) e de cor branca (80,5%). A mediana da renda familiar foi de 4,4 salários-mínimos, sendo que um quinto dos entrevistados (20,3%) pertencia a famílias cuja renda total, no mês anterior à entrevista, foi menor do que dois salários-mínimos. A proporção de pessoas sem nenhuma instrução formal foi de 8,1%, enquanto 17% haviam cursado doze anos ou mais de escola.

A prevalência de distress variou conforme o instrumento. A prevalência foi menor quando se utilizou a Escala de Faces (14% versus 31,8% para autopercepção de nervosismo e 33,2% para autopercepção de "outros o acharem nervoso") (Figura). Nos três instrumentos, 252 pessoas foram positivas.

O sexo feminino associou-se significativamente com a maior prevalência de distress, independentemente do instrumento utilizado. Assim, de acordo com a Escala de Faces, com a autopercepção de "nervosismo" e com a autopercepção de "outros o acharem nervoso", a prevalência no sexo feminino foi de, respectivamente, 17,3%, 37,8% e 36,5% contra 9,7%, 23,8% e 28,7% entre os homens (Tabela 2). A cor da pele associou-se positivamente com distress apenas quando se utilizou a Escala de Faces, sendo maior entre os não-brancos (18,9% contra 12,8%; p<0,001).

De acordo com a Escala de Faces, a prevalência de distress associou-se significativamente com todas as variáveis sociodemográficas estudadas. Observou-se tendência linear entre a ocorrência de distress e a idade, a renda familiar e a escolaridade, sendo as duas últimas associações inversas. Assim, quanto maior a idade, maior a prevalência de distress observada (p para tendência linear <0,001). Entre os mais jovens, apenas 9,6% apontaram para as faces 5, 6 ou 7; já entre os mais velhos, esta proporção foi cerca de duas vezes maior (18,3%).

Observou-se também que, quanto menor a renda familiar, maior a prevalência de distress (21% entre aqueles com renda inferior a dois salários-mínimos versus 9,1% entre os que tinham renda maior do que seis salários; p para tendência linear <0,001). Com relação à escolaridade, 27,6% dos indivíduos sem escolaridade formal, contra 6,6% daqueles com doze anos ou mais de estudo, apresentaram resultado positivo na Escala de Faces.

Tendências semelhantes foram detectadas quando se avaliou o desfecho de acordo com a autopercepção de nervosismo, tanto individual quanto externa, sendo ambas mais freqüentes entre as mulheres, os mais velhos, os de menor renda e os de menor escolaridade. Comparativamente à Escala de Faces, a proporção de mulheres com respostas positivas para autopercepção de nervosismo foi cerca de duas vezes maior (17,3% versus 37,8%). O mesmo observou-se quando se comparou a prevalência de "outros o acharem nervoso" (36,5% de respostas afirmativas entre as mulheres).

Entre os mais jovens (20-39 anos), a prevalência de autopercepção de ser nervoso foi cerca de três vezes maior do que a prevalência de distress de acordo com a Escala de Faces. Entre os mais velhos, respostas positivas foram cerca de duas vezes mais freqüentes com a autopercepção de nervosismo do que com a Escala de Faces.

Para todos os grupos de renda, a prevalência de respostas afirmativas à autopercepção de nervosismo foi cerca de duas vezes maior do que a positividade à Escala de Faces. Resultados semelhantes foram observados com relação à escolaridade, exceto para o grupo com 9-11 anos de educação formal, cujas respostas afirmativas foram cerca de três a quatro vezes mais freqüentes às perguntas de "sentir-se nervoso" do que à Escala de Faces.

DISCUSSÃO

As mulheres, os mais velhos, os mais pobres e os indivíduos de menor escolaridade foram os que apresentaram as prevalências mais altas em comparação a seus pares. Tais achados são condizentes com os resultados de outros dois estudos,^5,14 realizados em amostras da mesma população, que buscaram um elemento mais específico de distress: a prevalência de distúrbios psiquiátricos menores.

Os dois estudos usaram o SRQ-20 (Psychiatric Screeming Questionnaire, questionário de tipo estruturado validado no Brasil para a genérica categoria de distúrbios psiquiátricos menores)⁷ e também mostraram uma relação desfavorável para dano de natureza psicológica em mulheres, pobres e menos escolarizados. No primeiro deles, renda familiar e educação foram ajustadas para sexo e idade sem mudanças significativas nos riscos relativos, sugerindo que o efeito dessas variáveis socioeconômicas não é simplesmente o resultado de distribuições diferenciais em idade e sexo. O efeito permanece mesmo após renda familiar e educação terem sido ajustadas para idade e sexo. O segundo estudo não encontrou associação significativa com a idade, o que talvez se deva ao fato de não terem sido incluídos no estudo indivíduos com mais de 50 anos. Já um estudo longitudinal,¹⁰ que usou um instrumento visual simples de bem-estar e incluiu indivíduos de 46 a 70 anos, não encontrou deterioração na satisfação com a vida (em geral) no envelhecimento. Esse citado estudo, porém, foi desenvolvido na distinta realidade norte-americana.

Estudo transversal de base populacional em Atenas também mostrou desvantagem para o sexo feminino, caracterizado por relatar mais sintomas de distress inespecífico.³

Da mesma forma, estudos em epidemiologia de serviços têm mostrado que mulheres demandam mais cuidados de saúde e que o ordenamento social está associado com gradientes de doença, aumentando a morbidade e a mortalidade à medida que se descende na escala social.¹³ Da mesma forma, estudos em sociedades de animais têm mostrado maiores desgastes fisiológicos, como dano cognitivo e aterosclerose, entre aqueles indivíduos, dentro de uma espécie, desfavorecidos na luta pela sobrevivência.⁹

Algumas limitações metodológicas do presente estudo devem ser apontadas. A primeira reside na dificuldade de definir o desfecho distress. Não existe uma definição prática para ele, assim como não existe uma definição de "saúde" ou de "normalidade".

A Escala de Faces, utilizada para medir distress, não teve a sua validade nem a sua repetibilidade testadas no Brasil.⁸ As escalas visuais, no entanto, registram sentimentos inspirados pela experiência diária e garantem que todos os indivíduos percebam o mesmo estímulo visual, permitindo comparações intra-indivíduos ao longo do tempo.⁸ A aplicação da Escala de Faces é simples e útil para estudos comunitários porque utiliza uma linguagem não-verbal – compreensível, portanto, em qualquer contexto cultural.⁸ De qualquer forma, instrumentos para medir bem-estar (escalas visuais, por exemplo) fornecem apenas indicações gerais de distress. Analogamente ao termômetro clínico, escores elevados informam que algo está mal, sem especificar exatamente a origem.²

As questões a respeito do sintoma "nervosismo" tratam de medidas de saúde provenientes de questionários estruturados. A preocupação com o "estado nervoso" esteve presente em diversos instrumentos desenvolvidos para medir o bem-estar citado. Naqueles que utilizam subescalas para representar sentimentos, negativos ou positivos, "nervosismo" é associado com ausência de bem-estar. Não há, no entanto, nenhuma conclusão definitiva sobre o significado da sua positividade isoladamente.⁸

Outra potencial limitação do estudo refere-se à possibilidade de viés de informação do desfecho, uma vez que os entrevistados eram interrogados quanto ao estado que predominou no período de um ano anterior à entrevista. Afinal, é possível que o sentimento no momento da entrevista seja referido como se fosse o predominante no último ano. É possível, também, que a memória de experiências que resultaram em bem-estar ou mal-estar sejam evocadas com maior ou menor facilidade por diferentes indivíduos. O efeito desses potenciais vieses de informação sobre as prevalências detectadas, portanto, não pode ser adequadamente estimado.

De acordo com um membro do comitê que fez a revisão da categoria diagnóstica "Fatores Psicológicos Afetando Condições Físicas", para o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV), é possível afirmar que, embora seja complexa a verificação das associações precisas, fatores psicológicos afetam o início, o curso e o tratamento da maioria das condições médicas. O ponto crítico da agenda de pesquisas para a próxima década estaria, portanto, no desenvolvimento de intervenções preventivas que se ocupem da detecção precoce e oportuna de sintomas emocionais e de recuperação psicológica de doenças físicas.¹²

No Brasil, a pesquisa sobre o estresse está apenas despontando.⁶ Outros estudos que acrescentem informações sobre a dimensão real do problema do distress precisam ser desenvolvidos, para que possam ser implementadas ações específicas no âmbito da saúde coletiva.

Trabalho baseado na dissertação de mestrado apresentado ao Departamento de Medicina Social da Universidade Federal de Pelotas, em 2002

Recebido em 17/5/2002

Reapresentado em 5/2/2003

Aprovado em 17/3/2003

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Mar 2004
• Data do Fascículo
  Ago 2003

Histórico

• Revisado
  05 Fev 2003
• Recebido
  17 Maio 2002
• Aceito
  17 Mar 2003