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Revista de Saúde Pública

versão impressa ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública v.37 n.5 São Paulo out. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102003000500007 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Comparação entre diferentes escores de risco de mortalidade em unidade de tratamento intensivo neonatal

 

 

Mariani Schlabendorff Zardo; Renato S Procianoy

Serviço de Neonatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Porto Alegre, RS, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar peso de nascimento e os escores como preditores de mortalidade neonatal em unidade de terapia intensiva neonatal, comparando os seus resultados.
MÉTODOS: Foram avaliados 494 recém-nascidos admitidos em uma unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) de um hospital geral de Porto Alegre, RS, logo após o nascimento, entre março de 1997 e junho de 1998. Foram avaliados o peso de nascimento e os escores considerando a variável óbito durante a internação na UTI. Os critérios de exclusão foram: alta ou óbito da UTIN com menos de 24 horas de internação, recém-nascidos cuja internação não ocorreu logo após o nascimento, protocolo de estudo incompleto e malformações congênitas incompatíveis com a vida. Para avaliação do CRIB (Clinical Risk Index for Babies) foram considerados somente os pacientes com peso de nascimento inferior a 1.500 g. Foram calculadas as curvas ROC (Receiver Operating Characteristics Curve) para SNAP (Score for Neonatal Acute), SNAP-PE (Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension), SNAP II, SNAP-PE II, CRIB e peso de nascimento.
RESULTADOS: Dos 494 pacientes, 44 faleceram (8,9% de mortalidade). Dos 102 recém-nascidos com peso de até 1.500 g, 32 (31,3%) faleceram. As áreas abaixo da curva ROC variaram de 0,81 a 0,94. Todos os escores avaliados mostraram áreas abaixo da curva ROC sem diferenças estatisticamente significativas. Os escores de risco de mortalidade estudados apresentaram um melhor desempenho que o peso de nascimento, especialmente em recém-nascidos com peso de nascimento igual ou menor que 1.500 g.
CONCLUSÕES: Todos os escores de mortalidade neonatal apresentaram melhor desempenho e foram superiores ao peso de nascimento como medidores de risco de óbito hospitalar para recém-nascidos internados em UTIN.

Descritores: Mortalidade neonatal (saúde pública). Peso ao nascer. Pacientes internados. Recém-nascido. Medição de risco. Unidades de terapia intensiva neonatal. Escores.


 

 

INTRODUÇÃO

O estudo da medição da gravidade da doença e o risco de morte em recém-nascidos internados em unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) vêm crescendo em importância.12 Ao se comparar a mortalidade entre diversas UTIN, mesmo que exista um ajuste para fatores como sexo, peso de nascimento, idade gestacional e raça, há a necessidade de que a gravidade dos pacientes estudados seja semelhante.15

Em 1993, foram descritos três escores de medição de gravidade e mortalidade neonatal para recém-nascidos internados em UTIN: o SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology), o SNAP-PE (Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension) e o CRIB (Clinical Risk Index for Babies). O SNAP é baseado em 34 variáveis avaliadas no pior momento das primeiras 24 horas após a internação do paciente;3,8,10,11,12 o SNAP-PE acrescenta ao SNAP3,8,11 o peso de nascimento, a classificação de pequeno para a idade gestacional e o escore de Apgar no quinto minuto de vida. Já o CRIB avalia seis fatores nas primeiras 12 horas de vida, mas é apropriado somente para recém-nascidos com menos de 31 semanas de idade gestacional e/ou com peso de nascimento de até 1.500 g.2,3,5,6,12,13

Em 2001, Richardson et al13 desenvolveram e validaram o SNAP II, diminuindo o número de itens a serem avaliados para apenas seis, para tornar o escore mais factível, e o SNAP PE II, aumentando a pontuação atribuída às variáveis da extensão perinatal para que tivessem peso semelhante às variáveis fisiológicas no escore final. As variáveis são avaliadas nas primeiras 12 horas de vida, diminuindo a interferência do tratamento no escore.

O objetivo do presente estudo foi avaliar peso de nascimento e os escores SNAP, SNAP-PE, SNAP II, SNAP-PE II e CRIB como preditores de mortalidade neonatal hospitalar nos recém-nascidos internados em UTIN, comparando os seus resultados.

 

MÉTODOS

Foram incluídos no estudo todos os neonatos nascidos em um hospital geral de Porto Alegre, RS, e internados na UTIN logo após o nascimento, no período compreendido entre primeiro de março de 1997 e 30 de junho de 1998. O desfecho estudado foi o óbito durante a internação na UTIN. A avaliação do SNAP e do SNAP-PE foi feita por meio de um estudo de coorte, enquanto que a avaliação do CRIB, SNAP II e SNAP-PE II foram feitos retrospectivamente por meio de um estudo transversal.

Foram excluídos os recém-nascidos com alta ou óbito da UTIN com menos de 24 horas de internação, com internação não imediatamente posterior ao nascimento, com protocolo de estudo incompleto por falta de dados no prontuário ou com malformações congênitas incompatíveis com a vida.

As variáveis fisiológicas e os escores aplicados para gerar o SNAP, o SNAP-PE, o SNAP II e o SNAP-PE II foram extraídos dos estudos de Richardson et al.10,11,13 O escore CRIB foi aplicado conforme o indicado por Tarnow-Mordi et al.15

O SNAP e o SNAP-PE foram avaliados prospectivamente, porque eram os escores utilizados rotineiramente na Unidade na ocasião das admissões para outro estudo já publicado.14 As variáveis eram aferidas após as primeiras 24 horas de vida do paciente na UTIN e era considerado o pior momento destas 24 horas. A classificação de PIG (Pequeno para idade gestacional) era obtida a partir da curva de peso de nascimento em relação à idade gestacional descrita por Alexander et al,1 considerando PIG o recém-nascido com peso de nascimento abaixo do percentil 5, de acordo com o recomendado pela escala do SNAP-PE.

O CRIB, o SNAP II e o SNAP-PE II foram realizados retrospectivamente, por meio da revisão dos prontuários dos pacientes. O SNAP II e o SNAP-PE II foram descritos em 2001, data posterior à coleta dos dados. Por isso, foram avaliados retrospectivamente.13 O CRIB não era rotineiramente realizado nas internações da UTI estudada e foi avaliado retrospectivamente com o objetivo de comparar com os outros escores estudados. Foram coletadas as variáveis fisiológicas necessárias para a aplicação dos escores, levando em consideração as primeiras 12 horas de vida. A classificação de PIG foi obtida a partir da curva de peso de nascimento em relação à idade gestacional utilizada por Richardson et al,10 que considera PIG o recém-nascido com peso de nascimento abaixo do percentil terceiro. O CRIB foi aplicado somente nos pacientes com peso de nascimento de até 1.500 g.

A idade gestacional foi estimada pelo método de New Ballard para os recém-nascidos com idade gestacional obstétrica de até 34 semanas e pelo método de Capurro para os demais.

Foi considerada FiO2 apropriada aquela necessária para manter a saturação de oxigênio da hemoglobina entre 90% e 95% pelo oxímetro de pulso, para, assim, manter boa oxigenação com risco reduzido de toxicidade pelo oxigênio.

A análise descritiva simples foi utilizada para os grupos e subgrupos estudados – média, mediana, desvio padrão, amplitude interquartil (p25-p75). Por se tratar de variáveis de distribuição assimétrica, foi utilizado o teste de Mann-Whitney U-Wilcoxon para comparar as medianas dos escores encontradas para os pacientes que foram ao óbito e para os que sobreviveram. Para comparação entre os escores, foi realizado o cálculo da curva ROC (receiver operating characteristic curve), construída com base na sensibilidade (predição correta de morte) e 1 – especificidade (predição correta de sobrevida), calculadas para cada valor de cada escore estudado. A área abaixo da curva ROC, Az, é um parâmetro para o desempenho discriminatório dos escores. Um Az igual a 0,5 corresponde a uma performance ao acaso, e um Az igual a um, a uma predição perfeita. A área abaixo da curva ROC foi utilizada para representar a precisão das predições. Essas áreas foram estatisticamente comparadas de acordo com o método de Hanley & McNeil.4 O programa estatístico empregado foi o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) – versão 10 e Epi Info. Considerou-se como diferença significativa um valor de "p" inferior a 0,05.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

 

RESULTADOS

No período em que se desenvolveu o trabalho, ocorreram 789 internações na UTIN. Foram excluídos 243 pacientes por não terem sido internados logo após o nascimento (30,7%), 21 por óbito com menos de 24 horas de vida (2,6%), 22 por estar o prontuário incompleto (2,7%) e nove por apresentarem malformações congênitas incompatíveis com a vida (1%). Dos 494 pacientes estudados, 44 faleceram, totalizando uma mortalidade de 8,9%. Para estudo do CRIB, foram selecionados os pacientes com peso de nascimento inferior ou igual a 1.500 g, totalizando 102 pacientes. A mortalidade neste grupo foi de 31,3% (32 óbitos) e contribuiu com 73% da mortalidade total.

Quando avaliados todos os pacientes estudados, a média de peso de nascimento foi 2.354 g e a média de idade gestacional, 36 semanas. Dos 494 pacientes, 256 eram do sexo masculino e 81 apresentaram Apgar <7 no quinto minuto. Considerando-se os pacientes com peso de nascimento de até 1.500 g, a média de peso foi 1.050 g e a média de idade gestacional, 31 semanas. Dos 102 pacientes, 64 eram do sexo feminino e 30 apresentaram Apgar <7 no quinto minuto.

As medianas dos escores dos sobreviventes foram comparadas com as dos pacientes que foram a óbito e todas as diferenças foram estatisticamente significativas, com p<0,0001 (Tabela 1).

 

 

As Figuras 1 e 2 representam as áreas sob a curva ROC dos escores de gravidade da doença, mostrando que os mesmos obtiveram performance de boa a excelente. O peso de nascimento obteve área sob a curva ROC de 0,81 quando avaliados todos os pacientes estudados. As áreas sob a curva ROC do SNAP, SNAP PE, SNAP II e SNAP PE II para esses pacientes foram, respectivamente, 0,85, 0,90, 0,88 e 0,91. No grupo de pacientes com peso de nascimento inferior a 1.500 g, o peso apresentou área sob a curva ROC de 0,82, o SNAP PE de 0,93, o SNAP PE II de 0,94 e o CRIB de 0,91.

 

 

 

 

O SNAP-PE II obteve a maior área entre os escores em ambos os grupos estudados. Quando avaliada a totalidade dos pacientes, o escore SNAP-PE foi estatisticamente melhor que o peso de nascimento isolado para predizer mortalidade neonatal e o SNAP-PE II foi limítrofe (Tabela 2). Quando avaliados os pacientes com peso de nascimento de até 1.500 g, todos os escores foram estatisticamente superiores ao peso de nascimento (Tabela 3). Entretanto, não houve diferença estatisticamente significativa na comparação entre as áreas sob a curva ROC dos diferentes escores (Tabelas 2 e 3).

 

 

 

 

DISCUSSÃO

O peso de nascimento serviu durante vários anos como um indicador de risco de óbito em recém-nascidos. Entretanto, estudos recentes têm enfatizado disparidades no prognóstico de neonatos com mesmo peso de nascimento em diferentes UTIN.5,10,12 Estas diferenças estão relacionadas às variações do risco da população e da tecnologia utilizada,11 justificando a importância dos indicadores de gravidade na comparação entre UTIN.

As áreas abaixo da curva ROC encontradas no presente estudo são semelhantes às registradas pelos estudos de validação dos escores.5,10,12 O peso de nascimento demonstrou ser o indicador com menor poder para predizer mortalidade neonatal. O resultado obtido foi semelhante aos verificados por outros autores, nos quais as áreas sob a curva ROC para o peso de nascimento variaram de 0,74 a 0,82, muito próximas à encontrada nesta pesquisa (0,81±0,46).5,7,11Este achado confirma que a avaliação fisiológica é importante para a determinação da gravidade da doença e a avaliação do risco de óbito quando da internação em terapia intensiva neonatal. Entretanto, já foi demonstrado que somente o uso das variáveis fisiológicas não é suficiente para predizer mortalidade neonatal em prematuros de muito baixo peso.8,11,14

Apesar de não haver diferença estatisticamente significativa entre as áreas sob a curva ROC, o SNAP-PE II demonstrou ser superior ao peso de nascimento, ao SNAP e ao SNAP II quando considerada a totalidade dos pacientes. Isso demonstra a importância da extensão perinatal no escore, que considera, além das variáveis fisiológicas, o peso de nascimento, o Apgar no quinto minuto de vida e a classificação de PIG como fatores que aumentam o risco de mortalidade.12

Recentemente, Richardson et al13 demonstraram que o peso de nascimento isolado como preditor de mortalidade para recém-nascidos internados em UTI neonatais apresentou área abaixo da curva ROC de 0,78±0,01. Quando considerada a extensão perinatal, ou seja, peso de nascimento, característica de PIG e escore de Apgar <7 no quinto minuto, a área abaixo da curva ROC foi 0,84. Entretanto, quando consideradas as variáveis fisiológicas em conjunto com a extensão perinatal, a área foi de 0,91±0,01, indicando a importância de ambas as informações como preditoras de mortalidade.

No estudo para validação do CRIB realizado por Tarnow-Mordi et al,15 foi registrada área abaixo da curva ROC de 0,90, similar à observada na presente pesquisa (Az CRIB=0,91).5 Existe consenso na literatura e também foi demonstrado no presente estudo que o CRIB é superior ao peso de nascimento para predizer mortalidade.7 Rautonen et al9 constataram na comparação entre o SNAP, o SNAP-PE e o CRIB que em pacientes com peso de nascimento de até 1.500 g, o CRIB apresentava melhor performance com diferenças estatisticamente significativas em relação ao SNAP e ao SNAP-PE. No presente estudo, no grupo de pacientes com peso de nascimento de até 1.500 g, o SNAP-PE II demonstrou melhor desempenho. No entanto, comparando-o com o escore CRIB, não houve diferença estatisticamente significativa. Tanto o SNAP-PE II como o CRIB consideram as primeiras 12 horas de vida e, desta forma, sofrem menos interferência do tratamento.2,5,13 A desvantagem do CRIB em relação ao SNAP-PE II é que ele só poder ser aplicado em recém-nascidos com peso de nascimento inferior a 1.500 g.

Os escores estudados são ferramentas para medidas de risco de óbito hospitalar de recém-nascidos muito doentes que estão internados em UTIN. Não devem ser utilizados para orientar decisões individuais frente a um determinado paciente.

A presente pesquisa mostrou o resultado de seis medidas de gravidade da doença em relação à mortalidade neonatal hospitalar na UTIN estudada. Todos os escores avaliados mostraram resultados considerados bons e sem diferenças estatisticamente significativas. Quanto à aplicabilidade, o CRIB, o SNAP II e o SNAP-PE II são mais rápidos e fáceis de serem realizados, uma vez que o número de variáveis a serem observadas é menor. Os presentes resultados mostraram que todos os escores de risco de mortalidade estudados apresentam um melhor desempenho que o peso de nascimento, especialmente em recém-nascidos com peso de nascimento <1.500 g.

 

AGRADECIMENTOS

À estatística Vânia Naomi Hirakata, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, pelas sugestões e orientações na análise estatística; à Dra. Rita C. Silveira, da Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, pelas sugestões e apoio na realização deste trabalho.

 

REFERÊNCIAS

1. Alexander GR, Himes JH, Kaufman RB, Mor J, Kogan M. A United States National reference for fetal growth. Obstet Gynecol 1996;87:163-8.        [ Links ]

2. Courcy-Wheeler RHB, Wolfe CDA, Fitzgerald A, Spencer M, Goodman JDS, Gamsu HR. Use of the CRIB (Clinical Risk Index for Babies) score in prediction of neonatal mortality and morbidity. Arch Dis Child 1995;73:F32-6.        [ Links ]

3. Fleisher BE, Murthy L, Lee S, Constantinou JC, Benitz WE, Stevenson DK. Neonatal severity of illness scoring systems: a comparison. Clin Pediatr (Phila) 1997;4:223-7.        [ Links ]

4. Hanley JA, McNeil BJ. A method of comparing the areas under receiver operating curves derived from the same cases. Radiology 1983;148:839-43.        [ Links ]

5. The International Neonatal Network. The CRIB (Clinical Risk Index for Babies) score: a tool for assessing initial neonatal risk and comparing performance of neonatal intensive care units. Lancet 1993;342:193-8        [ Links ]

6. Kaaresen PI, Døhlen G, Fundingsrud HP, Dahl LB. The use of CRIB (clinical risk index for babies) score in auditing the performance of one neonatal intensive care unit. Acta Paediatr 1998;87:195-200.        [ Links ]

7. Matsuoka OT, Sadeck LSR, Haber JFS, Proença RSM, Mataloun MMG, Ramos JLA et al. Valor preditivo do "Clinical Risk Index for Babies" para o risco de mortalidade neonatal. Rev Saúde Pública 1998;32:550-5.        [ Links ]

8. Pollack MM, Koch MA, Bartel DA, Rapoport I, Dhanireddy R, El-Mohandes AAE et al. A comparison of neonatal mortality risk prediction models in very low birth weigt infants. Pediatrics 2000;105:1051-7.        [ Links ]

9. Rautonen J, Mäkelä A, Boyd H, Apajasalo M, Pohjavuori M. CRIB and SNAP: assessing the risk of death for preterm neonates. Lancet 1994;343:1272-3.        [ Links ]

10. Richardson DK, Gray JE, McCormick MC, Workman K, Goldmann DA. Score for Neonatal Acute Physiology: a physiologic severity index for neonatal intensive care. Pediatrics 1993;91:617-23.        [ Links ]

11. Richardson DK, Phibbs CS, Gray JE, McCormick MC, Workman-Daniels K, Goldmann DA. Birth weight and illness severity: independent predictors of neonatal mortality. Pediatrics 1993;91:969-75.        [ Links ]

12. Richardson DK, Tarnow-Mordi WO. Measuring illness severity in newborn intensive care. J Intensive Care Med 1994;9:20-33.        [ Links ]

13. Richardson DK, Corcoran JD, Escobar GJ, Lee SK. SNAP II and SNAP PE II: simplified newborn illness severity and mortality risk scores. J Pediatr 2001;138:92-100.        [ Links ]

14. Silveira RC, Schlabendorff M, Procianoy RS. Valor preditivo dos escores SNAP e SNAP-PE na mortalidade neonatal. J Pediatr 2001;77:455-60.        [ Links ]

15. Tarnow-Mordi WO, Ogston S, Wilkinson AR, Reid E, Gregory J, Saeed M et al. Predicting death from initial disease in very low birthweight infants: a method for comparing the performance of neonatal units. Br Med J 1990;300:1611-4.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Mariani Schlabendorff Zardo
Rua Barão de Ubá,194/502
90450-090 Porto Alegre, RS, Brasil
E-mail: mzardo@telenova.net

Recebido em 29/7/2002
Reapresentado em 15/5/2003
Aprovado em 6/6/2003