Mortalidade de crianças usuárias de creches no Município de São Paulo

Mortality among children enrolled in public day care centers in Brazil

ARTIGOS ORIGINAIS

Mortalidade de crianças usuárias de creches no Município de São Paulo

Mortality among children enrolled in public day care centers in Brazil

Eneida S Ramos Vico^I; Ruy Laurenti^II

^ISecretaria Municipal da Saúde de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

^IIDepartamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Descrever o comportamento da mortalidade em crianças usuárias de creches.

MÉTODOS: Trata-se de estudo descritivo da mortalidade de crianças da faixa etária de zero a seis anos e 11 meses, matriculadas em toda a Rede Pública Municipal de Creches de São Paulo (Br), no período de 1995 a 1999. As variáveis de interesse foram sexo, idade, causa básica de morte, tempo de permanência na creche e sazonalidade.

RESULTADOS: O coeficiente médio de mortalidade observado para o período foi de 36,4 por cem mil crianças. Do total das mortes, 32,7% ocorreram em menores de um ano e 78,4% em crianças com até três anos. Quanto ao tempo de permanência, 54,2% não chegaram a completar seis meses, destacando os três meses iniciais que concentraram 36,3% das mortes. A maioria dos óbitos ocorreu nos meses de inverno e outono, respectivamente, 31,8% e 29,6%. As causas de morte mais freqüentes foram de origem infecciosa: pneumonias (29,6%), infecção meningocócica (13,0%), meningites não meningocócicas (8,5%), gastroenterites (7,6%), varicela (5,4%). As causas externas representaram 13,5% devido a quedas, atropelamentos, afogamentos, queimaduras e agressões.

CONCLUSÕES: A maior parte das mortes ocorreu em menores de três anos e decorreu de causas evitáveis, algumas delas preveníveis por vacinas.

Descritores: Mortalidade infantil. Creches. Causa básica de morte. Coeficiente de mortalidade. Variações sazonais.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To describe the mortality pattern among children enrolled in public day care centers.

METHODS: This was a descriptive study of the mortality pattern among children aged from 0 to 6 years and 11 months who were enrolled in all the public day care centers in the city of São Paulo, Brazil, from 1995 to 1999. The variables of interest were sex, age, underlying cause of death, duration of day care attendance and seasonality.

RESULTS: The average mortality rate for the period was 36.4 per 100,000 children. Of the total number of deaths, 32.7% were among children under 1 year old and 78.4% under 3 years old. The deaths of 54.2% of these children occurred before completing six months in the day care center, with a concentration of 36.3% during the first three months. The majority of the deaths occurred during the winter and autumn seasons: 31.8% and 29.6%, respectively. The main underlying causes of death were infections: pneumonia (29.6%), meningococcal disease (13.0%), non-meningococcal meningitis (8.5%), gastroenteritis (7.6%) and chickenpox (5.4%). External causes were responsible for 13.5% of the deaths and included falls, being run over, drowning, burns and physical aggression.

CONCLUSIONS: The study indicated that younger children (0-3 years) were the most vulnerable group and that the majority of deaths derived from avoidable causes, some of which preventable by vaccination nowadays.

Keywords: Infant mortality. Child day care centers. Underlying cause of death. Mortality rate. Seasonal variations.

INTRODUÇÃO

A crescente difusão, nas últimas décadas, do atendimento à criança em creches ou instituições congêneres tem sido fonte de novos estudos. No campo da saúde, já constitui mais uma questão para a saúde pública, sob o enfoque de grupo de risco. Além da natural vulnerabilidade desse segmento etário, a criança usuária de creche tem maior probabilidade de adquirir e desenvolver infecções, sobretudo as de repetição, como as de ordem respiratória, gastrintestinal e cutânea. O ambiente coletivo das creches proporciona grande circulação e transmissão de agentes patogênicos.^2,6,9,19 No Brasil, são recentes as pesquisas voltadas para o desenvolvimento da criança, os cuidados a ela prestados em creches e os efeitos sobre sua saúde, mas não analisam o quadro da mortalidade, apesar de sua importância no contexto das creches. As informações disponíveis, de alguma maneira, têm contribuído para consolidar modelo de atenção específico, bem como para a adoção de padrões de procedimentos e cuidados mais adequados, tanto na esfera individual como na coletiva, além de reduzir os riscos e danos à saúde, resultando na melhoria da qualidade do atendimento. O presente trabalho tem por objetivo descrever o comportamento da mortalidade em crianças que freqüentam creches.

MÉTODOS

Trata-se de estudo descritivo prospectivo, abrangendo todas as crianças de zero a seis anos e 11 meses, matriculadas na Rede Municipal de Creches, conforme exposto na Tabela 1. Foram estudadas todas as mortes ocorridas no período de 1995 a 1999, à medida que estas aconteciam.

Os dados foram obtidos a partir das Fichas de Notificação de Óbito (FNO) que, acompanhadas dos relatórios sobre a história da evolução do óbito, integram o Sistema de Informação de Mortalidade da Rede de Creches da Secretaria Municipal de Assistência Social (SAS), de São Paulo, implantado em janeiro de 1995. De caráter compulsório, tem por finalidade monitorar as ocorrências de morte dos seus usuários, bem como o processo que as originou, proporcionando maior agilidade nas ações. Essas informações foram complementadas com as cópias dos documentos originais das Declarações de Óbito (DO), fornecidas pelo Programa de Aprimoramento de Informações de Mortalidade – PRO-AIM ou pela Fundação SEADE.

Foram observadas as seguintes variáveis: sexo, idade ao morrer, sazonalidade, escolaridade materna, tempo de permanência na creche (da data de matrícula até seu último dia de permanência) e causa básica de morte, selecionadas e agrupadas de acordo com a 10^a Revisão da Classificação Internacional de Doenças e Agravos a Saúde (CID-10). Para padronizar a análise dos dados, as mortes ocorridas em 1995, quando então vigorava a CID-9, tiveram suas causas básicas recodificadas segundo a CID-10, conforme orientação do Centro Brasileiro de Classificação de Doenças do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da USP.

O banco de dados foi construído no programa Epi Info, versão 6.04/CDC/OMS.

A análise descritiva baseou-se nas distribuições de freqüências (em números absolutos e percentuais), médias, coeficientes de mortalidade por cem mil crianças/creche para o conjunto dos óbitos, específicos por causa e idade, e coeficientes médios para o total do período. Considerou-se a relação entre o número de eventos ocorridos e o total de crianças atendidas no mesmo ano, na rede de creches. Para o cálculo das taxas de mortalidade, não foi possível utilizar o denominador pessoas-tempo de observação, mais apropriado a estudos de populações dinâmicas, por insuficiência de informações.

RESULTADOS

Obtiveram-se informações de todos os óbitos (223). Desse total, observou-se que 15,2% foram atestados pelo Instituto Médico Legal (IML) e 31,8% pelos próprios serviços hospitalares que prestaram atendimento às crianças. Coube ao Serviço de Verificação de Óbito (SVO) atestar 53% dos casos em que o diagnóstico das causas de morte não estava claramente definido.

Proporcionalmente, o maior número de mortes se deu em menores de um ano (32,7%) e 78,4% do total, em menores de três anos (Tabela 2).

Na distribuição por sexo, 57,4% das crianças que faleceram eram meninos. O fato de a rede municipal não dispor de informações sobre idade e sexo das crianças matriculadas inviabilizou determinadas análises comparativas acerca do conjunto de usuários das creches.

A Tabela 3 apresenta os coeficientes de mortalidade calculados para cada ano do período. Os valores poderiam indicar declínio das taxas, mas o tempo observado e o pequeno número de casos não permitem tal afirmação.

Observando o tempo de permanência na creche, 54,2% dos que morreram não chegaram a freqüentar seis meses, e 36,3% dos casos aconteceram nos 90 dias iniciais. Analisando essa variável na distribuição das idades, verificou-se que 76,7% dos óbitos de menores de um ano ocorreram nos três primeiros meses. Nas crianças de um e dois anos, os primeiros seis meses concentraram, respectivamente, 54,5% e 29,8% das mortes.

A maior freqüência de mortes ocorreu nos meses de inverno e outono. As causas mais observadas foram, respectivamente, pneumonias (39,4% e 31,8%), infecção meningocócica (12,7% e 10,6%) e meningites não meningocócicas (8,5% e 10,6%). Nesse período sazonal, ocorreram 74% dos óbitos de menores de um ano, 60% dos óbitos de crianças de um ano e 55,3% dos óbitos de crianças de dois anos.

A escolaridade das mães das crianças falecidas no período do estudo mostrou 8,5% de analfabetismo, 58,3% tinham até o primeiro grau, 6,3% até o segundo grau e em 26,5% dos documentos analisados o dado era ignorado. Cabe ressaltar que se trata de uma população com renda de até quatro salários-mínimos.

As causas das mortes

Agrupando as causas básicas segundo capítulos da CID-10 (Tabela 4), os quatro principais, por ordem de importância, foram: doenças respiratórias (36,8%), que em 94,0% dos casos atingiu menores de três anos, com predomínio das pneumonias (80,5%). Em seguida, as doenças infecciosas e parasitárias (31,8%), que em 71,9% também ocorreram nos menores de três anos. Nesse grupo destacaram-se as infecções meningocócicas (40,8%), as gastroenterites (24,0%) e varicela (17,0%). As causas externas (13,5%) ocuparam o terceiro lugar. Quedas, atropelamentos, afogamentos, queimaduras e agressões foram as principais circunstâncias. No quarto posto, as doenças do sistema nervoso (9,4%), basicamente devido a meningites e ocorridas exclusivamente em menores de três anos.

Os coeficientes de mortalidade por doenças respiratórias, para cada ano pesquisado, foram, respectivamente, 18,3; 15,3; 9,7; 10,5 e 13,3 por cem mil crianças e percentualmente corresponderam a 36,8%, 45,2%, 28,5%, 32,5% e 40,5%. A Figura mostra o declínio proporcional das mortes no período, observando sua distribuição por idades.

Os óbitos devidos a gastroenterites incidiram basicamente em menores de um ano e apresentaram declínio progressivo ano a ano, não havendo registro de caso em 1999. Por outro lado, chamaram a atenção as mortes por varicela, cujos coeficientes de mortalidade foram, em média, duas vezes e meia os observados no Município de São Paulo (Tabela 5).

A hepatite A, dada sua baixa letalidade (0,05%),⁴ evidenciou, nos quatro óbitos registrados, apenas a circunstância extrema do processo mórbido.

DISCUSSÃO

Tendo em vista que a rede de creches não consolida a informação do número de crianças atendidas mensalmente pelo critério etário, mas por módulos de atendimento (berçários menor e maior, mini-grupo, maternais I e II, jardim), não foi possível calcular taxas de mortalidade. A classificação adotada pela rede de creches não corresponde exatamente às faixas de idades do presente estudo, limitando as possibilidades de análise.

As principais causas de morte foram de ordem infecciosa e na sua maior parte resultante de causas consideradas evitáveis, passíveis de redução.

O grupo de menores de três anos concentrou o maior número de casos. No Município de São Paulo, para o mesmo período e segmento etário (excluídos <28 dias), as mortes em menores de três anos corresponderam, em média, a 86,7%.(PRO-AIM).^*

O predomínio das mortes por pneumonias, especialmente nos menores de dois anos, e sua elevada morbidade em usuários de creches, mais freqüente do que nas crianças cuidadas em casa,^2,5,13,18 pedem medidas diferenciadas de prevenção, detecção precoce e tratamento adequado no âmbito das creches, famílias e rede de serviços de saúde. Observou-se que, no Município de São Paulo, os percentuais de mortalidade por respiratórias, para iguais período e segmento etário (excluídos <28 dias), proporcionalmente, foram menores, correspondendo a 35,3%, 29,9%, 28,4%, 29,0% e 25,5%, respectivamente. (PRO-AIM).^*

A lavagem das mãos é apontada como um dos procedimentos mais importantes para prevenir a transmissão de patógenos do trato respiratório e gastrintestinal, além dos procedimentos de limpeza e desinfecção preconizados para creches. No entanto, essa prática, simples e eficaz, considerada como um princípio universal de higiene, é uma das mais difíceis de ser realizada por parte de funcionários e crianças, quer seja na freqüência desejável, quer no modo correto de fazê-la.^2,5,11,15

O declínio de óbitos por gastroenterites observado, ano a ano, acompanha a significativa redução do risco de morte por essa causa, em menores de cinco anos, que vem ocorrendo no Município de São Paulo¹⁴ e no Brasil.⁸ Mesmo assim, são índices inaceitáveis considerando que têm abordagens conhecidas, simples e de baixo custo.⁸ A doença diarréica aguda ainda constitui evento mórbido de alta incidência nas creches, afeta a condição nutricional da criança e, quando recorrente, contribui para retardo do crescimento e desenvolvimento.^5,6

A hepatite do tipo A é doença de baixa letalidade. No entanto, apresenta elevados índices de morbidade em creches. Segundo Gaze et al¹⁰ (2000), os percentuais de infecção inaparente podem chegar a 90% em menores de cinco anos.

As mortes por varicela revelaram-se um achado epidemiológico, cujos coeficientes de mortalidade foram superiores aos encontrados no Município de São Paulo, conforme Tabela 5.

A literatura brasileira é escassa em estudos e informações sobre a morbimortalidade por varicela em crianças. Doença altamente contagiosa, apresenta maior incidência em usuários de creches do que na população infantil em geral.⁵ Sua gravidade, em circunstâncias de atendimento coletivo (como creches), apresenta manifestações clínicas dos casos secundários mais severas do que as do caso índice, devido à replicação do agente, que se torna mais virulento a cada nova infecção. Ocorre também aumento do inóculo quando o tempo de exposição é prolongado. Por essas razões, a utilização profilática da vacina seria recomendável.^1,20

Os acidentes e violências, embora não tenham ocorrido nas creches e numericamente talvez não sejam tão expressivos, merecem atenção, pois a mortalidade representa apenas a parcela mais evidente de uma questão cuja dimensão causal é complexa.^12,17

À medida que melhoram as condições nutricionais das crianças e algumas doenças infecciosas, de prevenção e tratamento simples, vão sendo controladas e reduzidas, modifica-se o padrão da morbimortalidade nesse grupo etário. Assim, as causas externas ganham evidência crescente. Exigem, portanto, medidas de prevenção que podem e devem existir, superando as idéias de fatalidade e de inevitabilidade.^12,17

Os achados de maior mortalidade nos primeiros seis meses de permanência na creche, principalmente entre os menores de dois anos, são de difícil interpretação. Observou-se, todavia, declínio das mortes à medida que aumentam as idades e o tempo de creche.

Até o momento, não há outras pesquisas que analisem o quadro da mortalidade em usuários de creche. Os estudos de morbidade, por outro lado, referem o benefício da crescente aquisição, qualitativa e quantitativa, de imunidade natural e pós-vacinal contra os principais agentes patogênicos que afetam a criança nos primeiros anos de vida.²⁰ Collet et al⁶ (1994) verificaram, após ajuste para idade, que a criança ganha maior proteção contra infecções respiratórias e gastrintestinais, de repetição, depois de seis meses de permanência na creche.

A imaturidade imunitária da criança nessa fase e sua dependência de cuidados alheios, entre outros fatores, torna-a mais suscetível a agravos de qualquer espécie.¹⁵

Vários estudos têm demonstrado que a freqüência à creche é fator de risco, aumentando a exposição e transmissão de agentes que causam agravos à saúde.^2,3,9,13

Determinados aspectos, inerentes aos atendimentos dessa natureza, são considerados fatores etiológicos fundamentais, tais como:

• o fato de o ambiente agrupar pessoas em situação de convivência diária e prolongada (10 a 12h);

• o grande contato físico entre adulto-crianças e criança-criança, desdobrado nos diversos cuidados e atividades educativas;

• a ocorrência de surtos e infecções potencialmente mais severas, favorecidas pela grande veiculação de microorganismos patogênicos, principalmente alguns entéricos e respiratórios que, rapidamente, são transmitidos entre crianças e funcionários, alcançando familiares e a comunidade em que vivem.^5,16

Essas informações apontam para a necessidade de se redirecionar procedimentos e atitudes relativos ao período de adaptação das crianças (e famílias) na creche, a partir do entendimento de maior risco à saúde.

Seria oportuno o estabelecimento de gradientes de atenção, com ênfase nos seis meses iniciais, que observassem todos os aspectos relacionados ao crescimento e desenvolvimento da criança. Suas necessidades afetivas, sociais, nutricionais, destacando peso e presença de anemia, história de infecções, especialmente as de repetição, suscetibilidade, hábitos familiares, rede de apoio à saúde e outros.

Tendo em vista a caracterização desse grupo como de risco, uma das estratégias de intervenção possível, para reduzir os índices de morbimortalidade das creches, seria a imunização complementar dessas crianças e funcionários suscetíveis, com vacinas como a Influenza, Hepatite A, Varicela e outras.

Outro aspecto identificado foi o baixo o nível educacional materno, considerado fator importante no contexto da infância. Quanto melhor for esse nível, maiores as possibilidades de dispensar cuidados e estímulos adequados, de prevenir e tratar doenças, contribuindo para a redução da morbimortalidade em crianças.¹⁸

Questão importante, analisada por Drumond Jr. & Barros⁷ (1999), são as desigualdades socioespaciais na cidade de São Paulo, e as conseqüências que a assistência à saúde, diferenciada socialmente, traz na determinação de sobrevivência das pessoas. Consideram que algumas causas de morte podem estar diretamente relacionadas à baixa qualidade dos serviços, de rotina e/ou de emergência, na impossibilidade de realização de exames complementares e de terapêuticas mais adequadas, ou à falta de acesso a tais serviços.

Todos esses dados sugerem a realização de outros estudos epidemiológicos voltados à morbidade em creches. Somados às informações de mortalidade, podem contribuir para o aprimoramento das políticas públicas nesse setor, sob a ótica da atenção e cuidados individuais e coletivos, sem descaracterizar seu principal atributo: o de promover a educação infantil.

Recebido em 10/12/2002

Reapresentado em 30/6/2003

Aprovado em 21/7/2003

Baseado na dissertação de mestrado apresentada à Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 2001.

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Cálculos realizados com base no banco de dados de óbitos do Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade do Município de São Paulo - PRO-AIM.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Jan 2004
• Data do Fascículo
  Fev 2004

Histórico

• Aceito
  21 Jul 2003
• Revisado
  30 Jun 2003
• Recebido
  10 Dez 2002