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Revista de Saúde Pública

versão impressa ISSN 0034-8910versão On-line ISSN 1518-8787

Rev. Saúde Pública v.38 n.5 São Paulo out. 2004

https://doi.org/10.1590/S0034-89102004000500013 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Avaliação dos recursos hospitalares para assistência perinatal em Belo Horizonte, Minas Gerais

 

 

José Orleans CostaI; César Coelho XavierII; Fernando Augusto ProiettiIII; Margarida S DelgadoIV

IFaculdade de Medicina de Barbacena. Barbacena, MG, Brasil
IIDepartamento de Pediatria. Faculdade de Medicina. Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Belo Horizonte, MG, Brasil
IIIDepartamento de Medicina Preventiva e Social. Faculdade de Medicina. UFMG. Belo Horizonte, MG, Brasil
IVHospital Felício Rocho. Belo Horizonte, MG, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Verificar a adequação de recursos hospitalares no atendimento às gestantes/neonatos, no ano de 1996.
MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal abrangendo 28 hospitais-maternidade em funcionamento no município de Belo Horizonte, MG. Utilizou-se um modelo de avaliação denominado "níveis de complexidade e segurança em potencial de unidades perinatais de hospitais-maternidade", elaborado a partir da avaliação de três grandes áreas hospitalares: infra-estrutura geral, infra-estrutura clínica-perinatal e recursos das unidades perinatais. Foram desenvolvidos dois escores de pontos envolvendo essas áreas hospitalares, totalizando 1.000 pontos quando considerada a assistência perinatal de risco habitual e 2.000 pontos para assistência perinatal de médio/alto risco. A partir de 500 pontos, os hospitais foram classificados em dois níveis: I-A e I-B (para risco habitual) e seis níveis de I-A a III-B (para médio/alto risco).
RESULTADOS: Na avaliação com o escore proposto para risco habitual, cinco hospitais foram considerados inadequados para realizarem atendimento a qualquer tipo de parto, classificados como nível zero; esse número aumentou para sete, quando se utilizou o escore para parto de médio/alto risco.
CONCLUSÃO: O modelo de avaliação utilizado mostrou-se adequado para classificar os hospitais de acordo com a infra-estrutura disponível para assistência perinatal.

Descritores: Assistência perinatal. Hospitais. Avaliação de processos e resultados (cuidados de saúde). Assistência ao paciente. Administração hospitalar.


 

 

INTRODUÇÃO

A taxa de mortalidade infantil, no município de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, reduziu de 54,1/1.000, em 1981, para 31,4/1.000, em 1996. Em 2001, atingiu 14,1/1.000, principalmente por resolução de causas pós-neonatais. Já as causas neonatais permanecem em níveis elevados e são responsáveis por mais de 50% da mortalidade infantil.1 Esse comportamento também foi relatado em outros estudos.8 A taxa de mortalidade perinatal tem sido usada como indicador da qualidade de assistência à saúde, porém sofre influência de diversos fatores de confusão dos serviços de saúde e, por isso, pode não ser um indicador de qualidade confiável e sensível.17 Além disso, as informações contidas nas declarações de óbitos têm um nível aquém do desejado.6

Alguns autores mostraram que condições hospitalares desfavoráveis são prejudiciais para os recém-nascidos, inclusive para os com peso normal. Uma vez ocorrido o nascimento, a mortalidade do recém-nascido de baixo peso (RNBP) não pode ser atribuída ao pré-natal, mas sim às condições de assistência prestada.27 Em países ocidentais, a mortalidade perinatal poderia ser reduzida em até 25% com a melhoria das condições de assistência materna e perinatais.4,20 Em Belo Horizonte, estudo realizado em 1993 mostrou que 68,5% dos óbitos neonatais ocorriam em hospitais sem suporte para assistência neonatal.1 Outro estudo realizado no ano de 1999 mostrou que, segundo a classificação de Wigglesworth e utilizando o peso de nascimento de 1.000 g como referência de viabilidade fetal, 60% das mortes neonatais poderiam ter sido prevenidas.12,13 No Nordeste o "índice de mortes evitáveis" foi de 40% e proposto como um indicador da qualidade do sistema local de saúde.9

No Brasil, segundo dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), apenas 3,2% dos nascimentos ocorrem fora do ambiente hospitalar.1 Torna-se, então, imperativa a avaliação contínua e permanente da infra-estrutura hospitalar.

Existem padrões técnicos mínimos de funcionamento para hospitais-maternidades, que na maioria dos países desenvolvidos — como EUA, Canadá, Nova Zelândia e Austrália — são assegurados pelos Programas de Acreditação Hospitalar. No Brasil, eles ainda são incipientes, estando restritos a algumas poucas unidades federadas, como Paraná e São Paulo.2

A ausência de um efetivo Programa de Acreditação Hospitalar em Belo Horizonte, assim como no restante do País, levou à elaboração de um modelo de avaliação de unidades perinatais de hospitais-maternidade, devidamente testado.

O objetivo do presente estudo foi avaliar a infra-estrutura dos hospitais-maternidades e classificá-los segundo esse modelo.

 

MÉTODOS

Foi utilizado um questionário com 300 variáveis pontuadas arbitrariamente aplicado em todas as 28 maternidades de Belo Horizonte, em 1996. Esse questionário abordou três áreas hospitalares: a) infra-estrutura hospitalar geral; b) infra-estrutura clínica perinatal e c) recursos físicos, tecnológicos e humanos das unidades perinatais.

Inicialmente, foi realizado um pré-teste e, em seguida, o estudo-piloto, conduzido em quatro hospitais-maternidades de complexidades distintas.3 No estudo-piloto, foi avaliada a adequação do questionário, o ordenamento das questões, bem como sua forma e clareza. As variáveis menos sujeitas a erros de observação e com maior possibilidade de diferenciação entre os hospitais foram mantidas no questionário final. Após o estudo-piloto, foi elaborado manual de preenchimento do questionário.

As informações dos questionários foram obtidas por observação direta in loco, em cada uma das maternidades, por quatro pesquisadores, sendo: um pesquisador principal, pediatra intensivista e neonatologista, com formação e atuação em administração hospitalar; uma enfermeira com atuação na área de auditoria hospitalar; um obstetra com experiência em gerência de serviços e um pediatra neonatologista. Todos com experiência em avaliação hospitalar, especialmente treinados para o estudo.

Dentre as informações obtidas por observação direta, destaca-se a verificação da existência, número, qualidade e condições de uso dos recursos físicos e tecnológicos (por exemplo, incubadora de transporte e respirador mecânico). Foi avaliada ainda a infra-estrutura geral hospitalar: laboratório de análises clínicas, radiologia, ultra-sonografia, unidade de transfusão, farmácia, lavanderia, lactário e gerador de energia elétrica.

As perguntas sobre recursos humanos da assistência perinatal objetivavam identificar o número de profissionais e tempo de presença física nas maternidades — escalas de plantão (manhã, tarde, noite e final de semana) — de até 18 categorias profissionais (por exemplo, obstetra, pediatra, enfermeiro e fisioterapeuta) e foram respondidas pelos chefes de setores e serviços.4

Foi verificada a coerência e consistência dessas escalas, como por exemplo, presença física nas 24 horas, incluindo finais de semana.

A avaliação referente à comissão de controle de infecção hospitalar limitou-se à verificação dos livros de ata e de reuniões da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)e aos avisos afixados nas áreas críticas dos hospitais com recomendações. Também foram consideradas as resoluções da direção hospitalar com a nomeação de seus membros, conforme legislação/recomendação do Ministério da Saúde.

O tempo médio necessário para registro das informações das 300 variáveis no questionário foi de oito horas.

Para quantificar a infra-estrutura hospitalar e permitir a classificação entre os hospitais-maternidades de Belo Horizonte, foram desenvolvidos dois escores de pontuação: um com pontuação máxima de 1.000 pontos para a avaliação do potencial de segurança para assistência à gestação e parto de riscos habituais (gestantes/neonatos clinicamente de mínimo risco); e outro com pontuação máxima de 2.000 pontos para a avaliação do potencial de segurança para assistência a gestantes de médio/alto risco. Cada uma das 300 variáveis recebeu entre cinco e 50 pontos, correspondente à sua importância para a "segurança em potencial" dos hospitais maternidade, consideradas as três áreas avaliadas. Os valores foram atribuídos de forma arbitrária, sempre com a maior pontuação para os itens completos e essenciais ao atendimento perinatal.5

Foi elaborado ainda um sistema de classificação/avaliação, denominado níveis de complexidade e segurança em potencial para unidades perinatais de hospitais-maternidade (NCSPHM). Foram utilizados sete estratos no escore de pontuação (Tabela 1). O primeiro, de 500 pontos, corresponde a 25% dos 2.000 pontos atribuídos ao médio e alto risco, e 50% dos 1.000 pontos ao risco habitual. A partir daí, os hospitais foram classificados de acordo com o total de pontos alcançados. Os níveis, de I a III, foram subdivididos em A e B, correspondendo à divisão em quartis, para melhor classificação e discriminação dos hospitais, à semelhança de outros escores de pontuação. Assim, um hospital classificado como B tem maior complexidade e, possivelmente, maior potencial de segurança. Como a classificação para assistência ao parto de risco habitual só prevê a distribuição de, no máximo, 1.000 pontos, nos critérios abaixo definidos, os hospitais avaliados para esse tipo de atendimento só podem atingir, no máximo, o nível I-B. Já na avaliação para assistência ao parto de médio/alto risco, os hospitais que podem obter, no máximo, 2.000 pontos, podem atingir no máximo o nível III-B.

 

 

As maternidades foram codificadas com números de um a 28 para garantir o sigilo das informações. Os dados foram armazenados em meio magnético, utilizando-se o programa Epi Info 6.04.

A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (Parecer COEP 104/98 de 3/2/99).

 

RESULTADOS

A distribuição dos pontos nas áreas de infra-estrutura geral hospitalar dos 28 hospitais-maternidades de Belo Horizonte no ano de 1996 encontra-se na Tabela 2. As áreas de infra-estrutura geral hospitalar (área A) e recursos físicos, tecnológicos e humanos das unidades perinatais (área C) evidenciaram maior variabilidade entre as maternidades. Quando avaliadas para médio/alto risco, os recursos físicos, tecnológicos e humanos das unidades perinatais (área C) apresentaram maior poder diferenciador e determinante na classificação final.

 

 

Os hospitais considerados de nível intermediário, I-A para risco habitual, I-A, II-A e II-B para médio/alto risco apresentavam deficiências estruturais pontuais, algumas muito graves. Se algumas dessas deficiências/variáveis (Tabela 3) com alto poder discriminatório, como, por exemplo, higienização completa nos berçários, tivessem sido utilizadas como critério de exclusão, 23 hospitais (82%) seriam considerados de nível zero.

 

 

Mesmo os hospitais que atingiram nível máximo de classificação (I-B; III-A e III-B), conforme a avaliação para risco habitual e médio/alto risco, apresentavam essa deficiência. Exceto em um hospital, as comissões de controle de infecção hospitalar realizavam busca ativa de infecções e, em 26 hospitais, auditoria de antibióticos.

As demais variáveis da Tabela 3, como lactário e incubadoras com cúpula de cuidados intensivos; gerador de energia elétrica em setores críticos; analisador de fração inspirada de oxigênio nos berçários e sala de recuperação anestésica, estavam presentes em todos os hospitais com classificação III-B.

A classificação/avaliação final (somatória de pontos para as áreas A, B e C) para os 28 hospitais-maternidade para risco habitual e médio/alto risco, respectivamente, é mostrada nas Figuras 1 e 2. Cinco hospitais (17,9%) (Figura 1) não disponibilizavam condições de complexidade e segurança em potencial (CCSP) mínimas para atendimento a parturientes e recém-nascidos de risco habitual (nível 0: pontuação menor 500). Outros 13 hospitais (46,4%) apresentaram CCSP consideradas adequadas (nível IB: pontuação maior que 750). Em situação intermediária encontraram-se 10 hospitais-maternidade (35,7%) (nível IA: pontuação entre 501 e 750).

 

 

 

 

Quando se considera o segundo escore desenvolvido (Figura 2), para hospitais com complexidade para atendimento de parturientes e recém-nascidos de médio/alto risco (máximo de 2.000 pontos), observa-se o acréscimo de dois hospitais-maternidades (25,0%) aos cinco anteriormente classificados como nível 0 (Figura 1). Seis hospitais-maternidades (21,4%) (nível I-A) apresentaram CCSP ligeiramente superiores, porém, ainda claramente insatisfatórias para esse nível de atenção. Os nove hospitais-maternidades (32,1%) classificados como II-A e II-B apresentaram CCSP que podem ser consideradas intermediárias para assistência à gestante e recém-nascido de risco médio/alto. Os hospitais-maternidades nível III-A e III-B, dois e três hospitais, respectivamente, apresentaram condições de assistência consideradas adequadas. Nenhum dos hospitais-maternidades foram classificados como I-B pelo segundo escore de pontuação.

 

DISCUSSÃO

A decisão pelo desenvolvimento do questionário foi motivada pela inexistência de um protocolo nacional para avaliação com escore de pontos. Os estudos já realizados avaliam diversos itens da infra-estrutura e recursos humanos, mas não utilizam um escore de pontos que permita uma avaliação "global" das maternidades. Ou seja, consegue-se obter a percentagem de maternidades que dispõem ou não de determinado recurso, mas não estabelecer um sistema de hierarquia entre essas maternidades.3,16,19,20,22 O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, também não dispõe de um escore de pontos.18

Alguns autores defendem que a avaliação da infra-estrutura hospitalar não deve ser realizada isoladamente, pois, apesar dessa ser capaz de garantir a segurança da assistência ao parto, puérpera e neonato, diminuindo a probabilidade de resultados desfavoráveis, não garante a qualidade dos processos.1,7,16 Por isso, a expressão "em potencial" aparece no presente estudo, indicando que foram analisadas a existência ou não dos recursos (infra-estrutura), mas não o processo de trabalho e/ou os resultados como taxas de mortalidade, entre outras. Dentre os modelos existentes para avaliação hospitalar, o obstetrical quality indicators and data collection, uma rede pan-européia multiprofissional e interinstitucional, avalia 50 itens relacionados ao parto, enfatizando resultados e pouco a infra-estrutura.10 Também no modelo proposto por Le Fevre et al,15 utilizado pelo National Institute of Child Health and Human Development, a infra-estrutura é pouco considerada, sendo o principal eixo da avaliação a qualificação dos recursos humanos. Alguns estudos envolvendo resultados também são realizados no Brasil, geralmente por meio do uso de taxas de mortalidade, mais comumente a taxa de mortalidade infantil. Na região Centro-Oeste do Brasil, foi identificado, a partir do cruzamento de informações de bancos de dados e usando a técnica de regressão logística, que entre os fatores de risco para óbito no período neonatal está o fato de nascer em hospital público-estatal, o que pode refletir algum déficit estrutural.19 Em São Luís, Maranhão, foi relatado que o aumento expressivo no coeficiente de mortalidade neonatal a partir de 1995 aponta para a queda na qualidade da assistência obstétrica e neonatal. Tal defasagem pode ter sido motivada pelo elevado percentual de cesáreas e pela superlotação de berçários.20

Por outro lado, a avaliação da infra-estrutura, mesmo que isolada, é importante, pois estruturas adequadas de serviços de saúde estão associadas à redução de mortalidade infantil e materna.5,11,14,23-25 Além disso, no Brasil, o problema da infra-estrutura hospitalar é ainda muito importante; por isso, a maioria dos estudos avaliam esse item mais detalhadamente.3,16,22 Na pesquisa conduzida pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo,3 foi constatado que somente 24% das maternidades possuíam unidade de reanimação completa e 30% com pediatra de plantão na sala de parto; 65% dos berçários não contavam com pediatras diaristas, além de apresentar deficiências de equipamentos como raio-X portátil, incubadoras e berços aquecidos.

A análise das Figuras 1 e 2 revela que a assistência perinatal em Belo Horizonte, no ano de 1996, era prestada em hospitais heterogêneos do ponto de vista estrutural, alguns sem infra-estrutura mínima para atendimento de parturientes/recém-nascidos de baixo risco. Esses hospitais, de nível zero, qualquer que fosse o tipo de atenção demandada, apresentavam deficiências estruturais comprometedoras, como ausência de unidade de reanimação neonatal, de unidade de higienização completa nos seus berçários, de lactário, de gerador de energia elétrica em setores críticos, de recursos humanos qualificados para assistência imediata e seqüencial ao neonato e à gestante/puérpera. Já foi mostrado que a ausência de higienização completa nos berçários é importante fator de risco para a ocorrência de episódios de infecção hospitalar, principal determinante de morbi-mortalidade neonatal.17 Além disso, as atividades das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar, são insuficientes para garantir qualidade no atendimento perinatal.

Os pacientes atendidos nesses hospitais certamente estavam expostos a riscos desnecessários e evitáveis. A não hierarquização do sistema de atenção em muito aumentava o risco para a população, já que qualquer uma das 28 maternidades prestava assistência à parturiente/recém-nascido de alto risco. A presença de unidade de reanimação neonatal completa, encontrada somente em 10 hospitais (36,0%), comprova a inadequação da rede. A ausência de regionalização/hierarquização dos cuidados obstétricos na região metropolitana do Rio de Janeiro estava associada com óbitos perinatais evitáveis.12,13,21 Outro indicador da precariedade da assistência perinatal praticada em Belo Horizonte é a taxa de mortalidade materna que em 1998 atingiu a taxa de 71,8 por 100.000 nascidos; em países desenvolvidos, ela é inferior a 10/100.000.15

Uma limitação do presente estudo é a possibilidade de um hospital-maternidade que não dispuser de um item importante ao atendimento perinatal obter uma pontuação maior do que outro que possua esse item por ter pontuado melhor do que o segundo hospital nos outros quesitos. Um exemplo concreto é o fato de um dos hospitais-maternidades, sem unidade de reanimação neonatal completa, acumular número de pontos suficientes para ser classificado como nível III-B. Por outro lado, ficou comprovado que esse hospital apresenta infra-estrutura adequada nos outros itens, evidenciada pela pontuação elevada, distinguindo-se dos demais. Sendo assim, eventuais recursos financeiros poderiam ser direcionados para esse hospital a fim de se instalar a unidade de reanimação neonatal completa. Numa eventual regionalização/hierarquização, caberia a ele uma posição de destaque.

Outra limitação foi o fato de o rigor não ter sido homogêneo na obtenção dos dados das três áreas, pois as questões sobre recursos humanos foram respondidas pelos chefes de setores e serviços; a avaliação da CCIH foi baseada nos livros de ata, enquanto a avaliação da infra-estrutura geral, perinatal e dos recursos físicos e tecnológicos foi feita de maneira direta. No entanto, isso não invalida o estudo, pois a mesma metodologia foi seguida em todos os hospitais-maternidades.

Os autores consideram que a metodologia do presente estudo correspondeu aos objetivos propostos, permitindo uma classificação dos hospitais-maternidades do município, o que não ocorre na maioria dos estudos nacionais que dispõem de um escore de pontos.3,16,18,22 Além disso, o modelo proposto pode facilitar a identificação dos hospitais-maternidades com menos infra-estrutura e recursos humanos, e com menor pontuação, e por isso, necessitam de intervenção/avaliação imediata. Um marcador externo da adequação do modelo é exemplificada pelo fato do gestor de saúde do município de Belo Horizonte, dois anos após a conclusão do estudo, ocorrida em 1998, redirecionar a assistência às gestantes de Belo Horizonte. Foram retirados do Sistema Único de Saúde municipal os mesmos cinco hospitais avaliados como de nível zero na classificação para risco habitual após reavaliação por técnicos da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Outro marcador externo foi a utilização do escore de pontos desse estudo na avaliação de hospitais-maternidades em Goiânia, GO, no ano de 2003.2

Essas falhas podem ser sanadas com a utilização de pontuações diferentes das utilizadas e também pela inclusão de algumas variáveis e/ou exclusão de outras.

Como citado por outros autores, "melhorias na cobertura e principalmente na qualidade da assistência perinatal são urgentes".26 Faz-se necessário estabelecer um Programa de Acreditação Hospitalar permanente, capaz de avaliar processos e resultados, além das estruturas e deficiências estruturais dos hospitais, e que poderia ser baseado no presente modelo.

 

AGRADECIMENTOS

À Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, MG, pelo apoio à presente pesquisa, permitindo o acesso às dependências dos hospitais estudados.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
José Orleans da Costa
Rua Caraça, 774 Apto. 203 Serra
30220-260 Belo Horizonte, MG, Brasil
E-mail: joseorleans@terra.com.br

Recebido em 30/6/2003.
Reapresentado em 16/2/2004.
Aprovado em 22/3/2004
Baseado em dissertação de mestrado apresentada à Faculdade de Medicina da UFMG, 1998.

 

 

1 Datasus. Disponível em URL: http://www.datasus.gov.br
2 Em 1999, após a realização do presente estudo, foi publicado pelo Ministério da Saúde o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar.3
3 Os instrumentos de coleta utilizados estão disponíveis mediante solicitação ao primeiro autor do presente artigo.
4 Por não serem reconhecidas pelo Conselho de Enfermagem, a categoria atendente de enfermagem não foi avaliada.
5 O questionário com a pontuação de cada uma das variáveis segundo os dois escores de pontos pode ser obtido mediante solicitação ao primeiro autor do presente artigo.

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