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Revista de Saúde Pública

versão impressa ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública v.39 n.4 São Paulo ago. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102005000400020 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Qualidade da atenção ao parto em maternidades do Rio de Janeiro

 

 

Eleonora d'OrsiI; Dóra ChorII; Karen GiffinII; Antonia Angulo-TuestaIII; Gisele Peixoto BarbosaIV; Andrea de Souza GamaV; Ana Cristina ReisIV; Zulmira HartzVI

IFaculdade de Medicina. Universidade do Sul de Santa Catarina. Tubarão, SC, Brasil
IIEscola Nacional de Saúde Pública. Fiocruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IIISecretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Ministério da Saúde. Brasília, DF, Brasil
IVSecretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
VFaculdade de Serviço Social. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
VICoordenadoria Geral de Pós-graduação. Fiocruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a qualidade da atenção durante o processo de trabalho de parto de acordo com normas da Organização Mundial de Saúde.
MÉTODOS: Trata-se de estudo do tipo caso-controle, realizado em duas maternidades: pública e conveniada com o Sistema Único de Saúde, no Município do Rio de Janeiro. A amostra foi composta por 461 mulheres na maternidade pública (230 partos vaginais e 231 cesáreas) e por 448 mulheres na maternidade conveniada (224 partos vaginais e 224 cesáreas). De outubro de 1998 a março de 1999, foram realizadas entrevistas com puérperas e revisão de prontuários. Foi construído escore sumarizador da qualidade do atendimento.
RESULTADOS: Observou-se baixa freqüência de algumas práticas que devem ser encorajadas, como presença de acompanhante (1% na maternidade conveniada, em ambos os tipos de parto), deambulação durante o trabalho de parto (9,6% das cesáreas na maternidade pública e 9,9% dos partos vaginais na conveniada) e aleitamento na sala de parto (6,9% das cesáreas na maternidade pública e 8,0% das cesáreas na conveniada). Práticas comprovadamente danosas e que devem ser eliminadas como uso de enema (38,4%), tricotomia, hidratação venosa de rotina (88,8%), uso rotineiro de ocitocina (64,4%), restrição ao leito durante o trabalho de parto (90,1%) e posição de litotomia (98,7%) para parto vaginal apresentaram alta freqüência. Os melhores resultados do escore sumarizador foram obtidos na maternidade pública.
CONCLUSÕES: As duas maternidades apresentam freqüência elevada de intervenções durante a assistência ao parto. A maternidade pública, apesar de atender clientela com maior risco gestacional, apresenta perfil menos intervencionista que maternidade conveniada. Procedimentos realizados de maneira rotineira merecem ser discutidos à luz de evidências de seus benefícios.

Descritores: Saúde materno-infantil. Qualidade de serviços de saúde. Parto. Parto obstétrico. Parto normal. Pesquisa sobre serviços de saúde.


 

 

INTRODUÇÃO

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o objetivo da assistência ao parto é ter como resultado mulheres e bebês sadios, com o mínimo de intervenção médica compatível com a segurança. Disso decorre que sempre deverá haver uma razão válida para interferir no processo de trabalho de parto.14

O grau de intervenção está intimamente relacionado com o modelo de atenção à saúde. Segundo Wagner20 (2001), existem atualmente três modelos de atenção ao parto: 1) o modelo altamente medicalizado, com uso de alta tecnologia e pouca participação de obstetrizes, encontrado nos Estados Unidos da América, Irlanda, Rússia, República Tcheca, França, Bélgica e regiões urbanas do Brasil; 2) o modelo humanizado com maior participação de obstetrizes e menor freqüência de intervenções, encontrado na Holanda, Nova Zelândia e países escandinavos; e 3) os modelos mistos, encontrados na Grã-Bretanha, Canadá, Alemanha, Japão e Austrália.

O modelo de atenção ao parto no Brasil caracteriza-se por altos índices de intervenção, destacando-se, do total de partos, 38% de cesáreas em 2000.1 Em muitos casos, não há justificativa clínica nem evidências de benefícios para a mãe ou para o recém-nascido.14 O grau de intervenção sobre o parto também está relacionado com o nível socioeconômico, com maiores índices de analgesia peridural, ocitocina, episiotomia, fórceps e cesárea entre pacientes atendidas no setor privado do que no setor público.16

No Brasil, coexistem elevados índices de intervenção e alta mortalidade neonatal precoce 10,7 por 1.000 nascidos vivos.1 O adequado acompanhamento do trabalho de parto e a correta indicação de cesárea podem contribuir para a redução dos óbitos entre os nascidos vivos.4 Em países como a Holanda, a freqüência de intervenções médicas é bem menor, com excelentes resultados perinatais.18,2 Além disso, a maioria dos partos de baixo risco é domiciliar, a taxa estimada de mortalidade perinatal é de 1,3 por 1.000 nascimentos e a média de transferência para hospital é de apenas 16% dos partos. No Japão, existem cerca de 300 casas de parto dirigidas por obstetrizes, que fornecem atenção continuada, suporte físico e emocional durante o pré-natal, o parto e o puerpério. Em uma delas, cerca de mil partos ocorreram desde 1974 sem nenhum óbito materno ou fetal, com média de 14% de transferências para hospitais, e grau elevado de satisfação das usuárias.11

O estudo da qualidade da assistência à saúde se enquadra na abordagem de avaliação de processo, na qual a estratégia de atendimento é comparada com um modelo considerado ideal. O processo de atendimento deve, teoricamente, levar ao resultado desejado em termos de melhoria da saúde, alívio da dor e sofrimento, além de satisfação da pessoa que está recebendo o cuidado.19

Nos estudos de avaliação em saúde, a comparação entre as ações realizadas e as normas e procedimentos recomendados tem sido utilizada para classificação da qualidade técnico-científica da atenção à saúde. Trata-se da qualidade definida a partir dos critérios e normas de atuação dos profissionais.5 O conjunto de normas e procedimentos básicos para atendimento ao parto estabelecido pela OMS tem se mostrado efetivo na promoção da saúde materna e perinatal nos países onde foram implementados.14

No presente estudo, o objetivo é avaliar a qualidade da atenção durante o processo de trabalho de parto e pós-parto imediato, com ênfase nos procedimentos obstétricos, utilizando as normas da OMS como padrão.

 

MÉTODOS

Foi realizado estudo caso-controle, com casos prevalentes, com objetivo de estudar fatores associados à realização de cesáreas.7 A pesquisa foi realizada em duas maternidades, sendo uma pública e a outra conveniada com o Sistema Único de Saúde (SUS), entre outubro de 1998 e março de 1999. Foram selecionados de forma sistemática 50% dos partos vaginais ocorridos no dia anterior à entrevista e todos os partos cirúrgicos, devido ao número de partos vaginais serem aproximadamente o dobro do número cirúrgicos. A amostra resultou em 461 mulheres na maternidade pública (230 partos vaginais e 231 cesáreas) e 448 mulheres na maternidade conveniada (224 partos vaginais e 224 cesáreas).13 Foram excluídos do estudo os partos de mulheres com menos de 16 anos de idade, gestações com menos de 28 semanas, fetos natimortos e partos realizados por enfermeiras obstétricas.

Os dados foram coletados por meio de formulário com perguntas fechadas e abertas, aplicado em entrevistas com puérperas, entre 24 e 48 horas após o parto. Os prontuários médicos das entrevistadas também foram revisados.

Foram consideradas três fases do processo de assistência ao parto: assistência prestada no pré-parto, durante o parto e no pós-parto imediato. As normas para atendimento ao parto da OMS foram consideradas como padrão.14 Foram calculadas proporções para variáveis categóricas e médias para variáveis contínuas, segundo via de parto, para cada maternidade. Diferenças entre proporções foram testadas pelo teste qui-quadrado de Pearson e as diferenças entre médias, pelo teste t de Student e análise de variância.13

A fim de facilitar comparações entre os subgrupos estudados, foi construído escore sumarizador da qualidade do atendimento a partir das freqüências absolutas das práticas de assistência ao parto. Foram consideradas duas dimensões: o conjunto de práticas comprovadamente úteis, que devem ser encorajadas, e o conjunto de práticas comprovadamente danosas (que devem ser eliminadas ou com evidência insuficiente, ou que são freqüentemente utilizadas de forma inadequada). Essas análises foram feitas da seguinte forma:

Yi = SXij

Onde:

Yi = dimensão avaliada

Xij = indicador (j), na dimensão (i), por exemplo, "acompanhante durante o parto" na dimensão "práticas comprovadamente úteis que devem ser encorajadas".

Primeiramente foi calculado o número médio de procedimentos comprovadamente úteis que devem ser encorajados, segundo a fórmula:6

Onde:

Yi(O) = valor observado (número de respostas positivas para cada indicador)

Yi(E) = valor esperado para a dimensão (i=número de partos)

O mesmo procedimento foi realizado para os procedimentos comprovadamente danosos. Em seguida, o segundo valor foi subtraído do primeiro. Assim, foi possível obter um escore variando entre 100 (realizadas práticas comprovadamente úteis que devem ser encorajadas em todos os partos e não fossem realizadas práticas danosas ou com evidência insuficiente em nenhum parto) e -100 (realização de práticas danosas em todos os partos e ausência de realização de práticas úteis). Para algumas práticas (hidratação venosa, uso de ocitocina, amniotomia e episiotomia) foi estabelecido limite aceitável de realização em 10% do total de partos, segundo recomendações da OMS. 14 Assim, os valores excedentes a esse limite foram computados para o escore.

O estudo foi complementado com entrevistas qualitativas semi-estruturadas realizadas em sub-amostra de 24 puérperas (12 na maternidade pública e 12 na maternidade conveniada). Nessas entrevistas foram abordados elementos da qualidade da assistência obstétrica, incluindo-se a possibilidade de escolha do tipo de parto pela gestante e nível de informação fornecido à mulher na hora do parto.

 

RESULTADOS

Em relação às práticas comprovadamente úteis, a freqüência de acompanhante no pré-parto foi baixa na maternidade pública e praticamente inexistente na maternidade conveniada (Tabela 1). O partograma foi preenchido na maioria dos partos, com exceção das cesáreas na maternidade pública, onde 23% dos prontuários não apresentavam partograma preenchido. Isso pode estar relacionado à decisão por cesárea anterior ao início do trabalho de parto (Tabela 1). Em mais de 90% dos prontuários, em ambas as maternidades, nos dois tipos de parto, havia registro de freqüência cardíaca fetal, contrações uterinas, dilatação e apagamento cervical, e altura da apresentação fetal (dados não apresentados). A maioria das mulheres foi informada sobre o motivo de cesárea (Tabela 1).

Ainda na Tabela 1, em relação ao contato com o recém-nascido na sala de parto, praticamente todas as mulheres nas duas maternidades, viram seus bebês logo após o parto, embora entre as mulheres submetidas à cesárea na maternidade pública esse percentual tenha sido um pouco menor (84%). O contato físico com o recém-nascido foi menos freqüente do que o contato visual, exceto para as mulheres que fizeram parto vaginal na maternidade conveniada, onde 92% relataram haver tocado seus bebês. A prática de levar o bebê ao seio na sala de parto foi ainda menos freqüente nas duas maternidades, especialmente entre as mulheres submetidas à cesárea. Mesmo entre as mulheres que fizeram parto vaginal, no máximo um terço das parturientes levou o recém-nascido ao seio (Tabela 1).

A proporção de mulheres que relatou não ter recebido orientação sobre a alimentação de seu filho variou entre 30% e 53%. A orientação de dar somente leite materno foi fornecida para apenas 55% das mulheres que fizeram parto vaginal e 46% das mulheres submetidas à cesárea na maternidade conveniada. Na maternidade pública, essa proporção foi maior (Tabela 1).

Algumas práticas comprovadamente danosas ou inefetivas foram freqüentemente realizadas em ambas as maternidades (Tabela 2). O enema foi aplicado em mais de um terço das mulheres que fizeram parto vaginal na maternidade conveniada, sendo bem menos aplicado na maternidade pública. A tricotomia foi um procedimento praticamente universal nas duas maternidades, sendo, em grande parte, realizada pela própria mulher em sua residência. A hidratação venosa foi amplamente utilizada, mais freqüente na maternidade conveniada do que na maternidade pública. Além disso, a posição supina foi adotada durante todo o período do trabalho de parto para quase todas as mulheres na maternidade conveniada, e também para as mulheres submetidas à cesárea na maternidade pública. O subgrupo de parto vaginal, na maternidade pública, foi o único no qual 20% das mulheres deambularam durante o trabalho de parto. A posição de litotomia foi rotineiramente adotada para o parto vaginal, nas duas maternidades. O uso de ocitocina no pré-parto foi muito freqüente na maternidade conveniada, especialmente no grupo de parto vaginal (64%), também utilizada em 40% dos partos vaginais na maternidade pública.

Algumas práticas com evidência insuficiente e que devem ser utilizadas com cautela até que pesquisas adicionais esclareçam seus benefícios estão listadas na Tabela 2. A amniotomia foi mais utilizada na maternidade conveniada do que na maternidade pública, e também mais freqüente no grupo de parto vaginal do que no grupo de cesárea. Essa prática foi realizada em mais de um terço das mulheres que fizeram parto vaginal nas duas maternidades. Foi observada alta proporção de amniotomias realizadas precocemente (com 7 cm ou menos de dilatação). A Manobra de Kristeller também foi amplamente utilizada.

Entre as práticas que são freqüentemente utilizadas de forma inadequada observou-se número excessivo de exames vaginais e episiotomias nas duas maternidades (Tabela 3). O manejo da dor no pré-parto, por meio de métodos farmacológicos (analgesia peridural) foi pouco utilizado nas duas maternidades. Nos partos vaginais, utilizou-se bloqueio loco-regional para episiotomia e episiorrafia em mais de 70% dos partos, e cerca de 15% das mulheres, em ambas as maternidades, tiveram seus filhos sem nenhuma anestesia (Tabela 3).

Os resultados do escore sumarizador (Tabela 4) foram melhores na maternidade pública do que na conveniada. O escore mais baixo foi encontrado no sub-grupo de parto vaginal na maternidade conveniada (10,7) e o mais alto, no sub-grupo de cesáreas na maternidade pública (26,5). O escore mais baixo encontrado no sub-grupo de parto vaginal na maternidade conveniada resultou principalmente da maior freqüência de algumas práticas comprovadamente danosas ou com evidência insuficiente. Entre elas, especialmente uso de enema, hidratação venosa, ocitocina, amniotomia, realização de mais de um exame vaginal por hora e episiotomia.

 

DISCUSSÃO

O presente estudo identificou elevada ocorrência de práticas danosas que devem ser eliminadas, e alta freqüência de práticas usadas de forma inadequada. Quanto às práticas que devem ser encorajadas, ocorreram, com maior freqüência, na maternidade pública do que na conveniada, e devem ser estimuladas em ambas as maternidades. O baixo resultado do escore sumarizador, em ambas as maternidades, evidencia um modelo de atenção altamente medicalizado, com uso excessivo de intervenções durante o parto.

Verificou-se que, em muitos aspectos, as normas da OMS não estavam sendo seguidas. Esse foi o ponto essencial do trabalho de Gomes9 (1995), que observou a distância entre o preconizado e a realidade do serviço em duas maternidades públicas do Município do Rio de Janeiro. Em avaliação da assistência perinatal na região metropolitana do Rio de Janeiro, Carvalho4 (2003) observou falta de acompanhamento adequado do trabalho de parto, elevado percentual de intervenções desnecessárias e óbitos infantis passíveis de redução pela atenção adequada ao pré-natal e ao parto.

Em relação às práticas que devem ser encorajadas, a presença de acompanhante durante o pré-parto e parto tem sido preconizada como uma das medidas importantes para humanização do nascimento.14 Verificou-se pelas entrevistas qualitativas, que a maioria das mulheres deseja ter um acompanhante no momento do parto que representa segurança, auxílio, suporte psicológico e ajuda para cuidar do bebê nos casos de cesárea.12

Em maternidades com grande número de leitos, dificilmente existe um profissional (como uma doula), que forneça suporte emocional e físico durante todo o pré-parto. Entretanto, a falta de privacidade nas enfermarias de pré-parto tem levado algumas maternidades a permitir somente acompanhantes do sexo feminino, o que restringe as possibilidades de escolha e exclui a presença do pai da criança. Além disso, Dias8 (2001) relatou que os obstetras "têm restrições à presença dos acompanhantes, seja porque questionam os profissionais solicitando maior atenção, ou porque se sentem vigiados pelos acompanhantes, que passam a ser testemunhas do atendimento que é prestado".

A prática universal de ausculta intermitente dos batimentos cardiofetais nas duas maternidades e a presença de partograma preenchido em quase todos os prontuários mostra bom padrão de qualidade da assistência e está de acordo com as normas da OMS. Nesses aspectos, as maternidades estudadas apresentam padrão superior à maioria das maternidades na região metropolitana do Rio de Janeiro,4 Curitiba3 e São Luís do Maranhão.4

O contato físico entre mãe e filho e a prática de levar o bebê ao seio ainda na sala de parto foram mais incentivados na maternidade pública do que na conveniada. Os resultados encontrados são semelhantes aos de Gomes9 no Rio de Janeiro, onde 78% das entrevistadas relataram contato visual com o recém-nascido. Porém apenas uma mulher levou o recém-nascido ao seio na sala de parto, sendo, na maior parte das vezes, um contato rápido e sempre precedido e intermediado por procedimentos técnicos realizados com o recém-nascido.

O leite materno é reconhecidamente o melhor alimento para o recém-nascido e a existência de pessoal treinado para fornecer orientações para as mães, antes da alta, é importante para o aleitamento bem sucedido.12 Essa prática pode ser considerada aquém do ideal nas duas maternidades estudadas e não parece depender do tipo de parto.

O enema foi utilizado com restrições na maternidade pública, mas foi muito freqüente na maternidade conveniada. Em São Luís do Maranhão, o enema foi realizado em 47% das mulheres.4 Em estudo experimental,o uso de enema não reduziu a duração do trabalho de parto nem o risco de infecção, além de não ter reduzido a chance de eliminação de fezes no momento expulsivo.10

A tricotomia está amplamente incorporada à cultura do País, como foi verificado aqui e também no estudo de Alves & Silva, (2000),4 no qual 43% das mulheres fizeram tricotomia em casa. Esse é um exemplo claro de incorporação pela população de uma intervenção obstétrica, sem evidência de benefícios.

O uso rotineiro de hidratação venosa é mais uma prática que deveria ser revista nas maternidades estudadas. Em termos de nutrição, não existem vantagens desse procedimento em relação à oferta de líquidos. Além de não oferecer benefícios, a hidratação venosa de rotina dificulta a livre movimentação da mulher no leito e inviabiliza a deambulação. Nas entrevistas qualitativas, as mulheres se queixaram da ausência de alimentos e água durante o trabalho de parto, o que trazia sensação de fraqueza durante o período expulsivo.5

Outra intervenção muito utilizada nas maternidades estudadas foi o uso de ocitocina no pré-parto, muitas vezes associada à amniotomia precoce, embora não existam evidências definitivas da vantagem dessa prática em comparação à conduta expectante.17 Em análise da qualidade do uso de ocitocina em maternidades públicas do Rio de Janeiro, Reis15 (2005) verificou que seu uso não seguia nenhum dos modelos preconizados para a correção de anomalias na progressão do trabalho de parto. Não existem benefícios comprovados no uso rotineiro de ocitocina, mas existem efeitos colaterais importantes como hiperestimulação uterina e aumento da dor.17 A percepção das mulheres quanto ao uso de ocitocina é de um aumento impressionante das dores, conforme verificado nas entrevistas qualitativas.5 Além disso, nas maternidades estudadas na atual pesquisa, praticamente não existia incentivo à deambulação, que poderia substituir a ocitocina em muitos casos, nem práticas alternativas de analgesia como caminhar, técnicas de respiração, compressas e mudanças de posição. O uso de ocitocina é mais um procedimento obstétrico cuja utilização extrapola as indicações clínicas e se relaciona com a forma de organização da prática obstétrica. Aí se inclui a pressão da demanda hospitalar por novas internações e a conveniência da equipe, que tenta "resolver todos os casos" antes do próximo plantão.10

Em relação ao número de toques vaginais, a OMS recomenda um exame vaginal a cada quatro horas, durante o primeiro estágio do trabalho de parto, até dilatação completa.14 O número excessivo de exames vaginais, principalmente na maternidade conveniada, provavelmente está relacionado ao fato dessa maternidade oferecer estágio para acadêmicos de medicina. Esse procedimento deveria ser feito com critérios restritos e após obter o consentimento da parturiente. As mulheres reportaram grande incômodo com o excesso de toques vaginais e sentiram-se invadidas na sua privacidade, na medida em que diferentes médicos o realizaram.5

Em relação à manobra de Kristeller, não existe evidência da utilidade desse procedimento14 que, além de aumentar o desconforto materno, pode causar danos ao útero, períneo ou feto. Essa manobra, referida por quase metade das mulheres nas duas maternidades, deveria ser abolida, principalmente devido ao contexto no qual é praticada, onde o estresse pode levar o obstetra a querer "resolver logo a situação".

A OMS14 considera o uso de analgesia peridural como um dos exemplos mais marcantes de medicalização do parto normal. Seu uso praticamente não ocorreu nas maternidades estudadas, pois o SUS não financiava esse procedimento para partos vaginais. Entretanto, a ausência de métodos alternativos de analgesia durante o trabalho de parto pode contribuir para o aumento de cesáreas.14

Dentre as práticas que são freqüentemente utilizadas de forma inadequada, sem evidência a seu favor,16,6 uma das mais comuns no País é a episiotomia. Os resultados encontrados são consistentes com os da literatura disponível, que reportou episiotomias em mais de 90% dos partos em 14 países latino-americanos.1 Na Austrália, foi verificado padrão menos intervencionista, sendo realizadas episiotomias em 47% das pacientes nos hospitais privados e em 29% das pacientes em hospitais públicos.16 Devido a seus riscos potenciais, recomenda-se o uso restrito dessa intervenção, em cerca de 10% dos partos.14

Entre as limitações do presente estudo, destaca-se que as informações oriundas do prontuário médico dependem da qualidade do seu preenchimento. Outro ponto importante se refere à qualidade das informações fornecidas pelas mulheres entrevistadas, que depende de suas recordações sobre os eventos, fato minimizado pela realização da entrevista no pós-parto imediato. Entretanto, algumas informações são especialmente sujeitas à forma de percepção das mulheres como, por exemplo, a freqüência de exames vaginais no pré-parto que, por se tratar de exame incômodo e doloroso, pode ter sido recordado com freqüência acima do ocorrido. De qualquer forma, é importante valorizar a percepção das mulheres sobre esse fato.

Um dos pontos positivos da presente pesquisa foi a construção do escore sumarizador, que apresenta como principal vantagem a comparação entre os subgrupos estudados, podendo ser replicado em outras maternidades. Além disso, é possível incluir outros indicadores na composição do escore, referentes a aspectos da atenção ao parto que não foram estudados. Entretanto, deve ser ressaltado que, por representar uma "nota" para a qual foram atribuídos pesos iguais aos componentes, deve-se manter a análise da contribuição de cada indicador, pois cada um diz respeito a aspecto único da atenção ao parto.

Para que ocorram mudanças na assistência ao parto, é necessário rever a forma de organização da prática obstétrica que, nas maternidades gratuitas de grande porte, nem sempre respeita a fisiologia da mulher. Nesse sentido, estão sendo implementadas alternativas, incluindo-se a participação de enfermeiras obstétricas, que ainda provoca muitos conflitos.2 O papel das escolas médicas também é fundamental na revisão de conceitos sobre assistência ao parto, considerando as normas da OMS e as evidências que devem embasar o uso de intervenções. A busca por um modelo de atenção que devolva à mulher seu papel de protagonista no parto, respeitando a fisiologia do trabalho de parto e fornecendo suporte clínico e emocional adequado, parece ser o caminho para a assistência que terá melhores resultados perinatais e maior satisfação das mulheres e dos profissionais de saúde.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
Eleonora d'Orsi
Rua das Acácias, 121 bloco B3 Apto 401 Carvoeira
88040-560 Florianópolis, SC, Brasil
E-mail: eleonora.dorsi@terra.com.br

Recebido em 12/4/2004. Reapresentado em 18/11/2004. Aprovado em 26/1/2005.
Financiado pela Fundação Ford (Processo n. 950-0546-1).

 

 

Baseado na tese de doutorado em Saúde Pública apresentada à Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, em 2003.
Trabalho realizado no Núcleo de Gênero e Saúde do Departamento de Ciências Sociais da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, Brasil.
1 Datasus. Sistema de informações sobre nascidos vivos. Brasilia (DF): Ministério da Saúde; 2000. Disponível em: http://www.datasus.gov.br [15 jul 2003]
2 Domingues RMMS. O modelo de assistência ao parto e nascimento na Holanda. Saúde em Foco-Informe Epidemiológico em Saúde Coletiva. Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro 1996;14:12-4.
3 Maluf EMCP, Carvalho DS, Silva KRL, Soares SHS, Kishida GSN, Cruz E, et al. Valorizando a Dignidade Materna. Prefeitura Municipal de Curitiba; 1996.
4 Alves MTSSB, Silva AAM. Avaliação de qualidade de maternidades. São Luís: Núcleo de Pesquisa em Saúde Materno-Infantil da Universidade Federal do Maranhão; 2000.
5 Gama AS, Giffin K, Angulo-Tuesta A, d'Orsi E, Barbosa GP, Reis ACGV. Mulheres e formas de parir: um estudo das representações e experiências quanto ao parto vaginal e cesáreo. In: Giffin K et al. Rio de Janeiro: Fundação Ford; 2000. [Relatório de pesquisa]
6 Alves MTSSB, Silva AAM. Avaliação de qualidade de maternidades. São Luís: Núcleo de Pesquisa em Saúde Materno-Infantil da Universidade Federal do Maranhão (UFMA); 2000.