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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.39 no.5 São Paulo Oct. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102005000500023 

ATUALIZAÇÃO

 

Riquetsioses no Brasil e Portugal: ocorrência, distribuição e diagnóstico

 

 

Márcio Antonio Moreira GalvãoI; Luiz Jacintho da SilvaII; Elvira Maria Mendes NascimentoIII; Simone Berger CalicIV; Rita de SousaV; Fátima BacellarV

IDepartamento de Nutrição. Universidade Federal de Ouro Preto. Ouro Preto, MG, Brasil
IIUniversidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil
IIISuperintendência do Controle de Endemias. Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
IVFundação Ezequiel Dias. Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil
VCentro de Estudos de Vectores e Doenças Infecciosas. Instituto Nacional de Saúde Dr Ricardo Jorge. Águas de Moura, Portugal

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

O presente artigo é uma atualização sobre a ocorrência e diagnóstico das riquetsioses existentes no Brasil e Portugal, com o objetivo de incentivar e incrementar a vigilância epidemiológica dessas doenças nos dois países. Realizou-se levantamento bibliográfico e foram apresentados dados não publicados de laboratórios e serviços de epidemiologia. Os resultados descreveram a ocorrência das riquetsioses no Brasil e Portugal, inclusive aquelas recém-descritas, advindas de riquétsias de potencial patogênico ainda incerto. Os métodos diagnósticos atualmente empregados foram discutidos. Como em outros países, as riquetsioses parecem assumir crescente importância em saúde pública. Relegadas a um plano secundário por muitas décadas, o interesse por essas infecções tem aumentado nos dois países, mas ainda carece de investigação para esclarecer seu real significado em saúde pública.

Descritores: Doenças transmitidas por carrapatos, epidemiologia. Doenças transmitidas por carrapatos, diagnóstico. Carrapatos. Febre botonosa, diagnóstico. Febre botonosa, epidemiologia. Rickettsioses, epidemiologia. Rickettsioses, diagnóstico. Incidência. Brasil. Portugal.


 

 

INTRODUÇÃO

A idéia de realizar a presente atualização se deu a partir de um trabalho de cooperação iniciado entre instituições que pesquisam riquetsioses no Brasil e em Portugal. O principal objetivo do presente trabalho foi a necessidade do conhecimento das principais riquetsioses existentes nos dois países, com vistas ao desenvolvimento de novas possibilidades diagnósticas e de controle. Conseqüentemente, pretende-se ampliar o intercâmbio entre os dois países nessa área.

A percepção da importância das doenças causadas por riquétsias em saúde pública vem crescendo, pois estão associadas a artrópodes vetores (carrapatos, pulgas, piolhos e ácaros) com ampla distribuição mundial e focos endêmicos.6

Riquetsioses são doenças causadas por bactérias da família Rickettsiaceae, constituída pelos gêneros Rickettsia, Orientia, Coxiella, Bartonella (Rochalimaea pela nomenclatura anterior), Ehrlichia e Anaplasma.6 Porém, o presente trabalho se restringiu ao gênero Rickettsia.

O interesse mundial pelas infecções humanas causadas pelo gênero Rickettsia é crescente. Novas espécies têm sido identificadas em diversos países em anos recentes, em grande parte graças ao maior poder discriminatório dos métodos de biologia molecular. As manifestações clínicas dessas infecções são muito semelhantes e superpostas, dificultando com isto o diagnóstico etiológico. Até recentemente, os recursos laboratoriais disponíveis não permitiam discriminar com precisão as diferentes espécies. Mesmo o cultivo in vitro das riquétsias, não acessível à maioria dos laboratórios, não permite essa discriminação, uma vez que as características morfológicas e bioquímicas das diferentes espécies são virtualmente idênticas.6,17,40

A crescente importância em Saúde Pública não é só pela identificação de várias espécies novas, com seus respectivos quadros clínicos, mas também pelo reconhecimento de que sua incidência e distribuição são maiores do que se imaginava anteriormente.6,17,40

 

ETIOLOGIA

As riquétsias são microorganismos Gram-negativos de vida intracelular obrigatória. Até um passado não muito remoto, eram considerados "grandes vírus" por não terem vida extracelular, não poderem ser isoladas em meio artificial e pela ausência de sistemas enzimáticos completos. Humanos são hospedeiros acidentais, constituindo elo terminal no ciclo dessas bactérias, exceto pelo tifo exantemático, em que humanos constituem o reservatório.6,17,40

O gênero Rickettsia é dividido em dois grupos. O grupo tifo inclui três espécies, R. prowazekii, o agente do tifo exantemático epidêmico, a R. typhi agente etiológico do tifo murino, e a R. canadensis, isolada de carrapatos e sem significado conhecido quanto à patologia humana.5,6

O outro grupo, das febres maculosas, inclui atualmente um grande número de sorotipos. Novas riquétsias desse último grupo têm sido isoladas de artrópodes no mundo inteiro, como também de humanos (R. africae e R. japonica). As espécies que tradicionalmente fazem parte desse grupo são a R. rickettsii, agente da febre das Montanhas Rochosas e da febre maculosa brasileira, a R. conorii, agente da febre maculosa do Mediterrâneo ou febre botonosa. R. sibirica, R. australis e R. slovaca estão entre as riquétsias ainda não associadas a quadros clínicos específicos.4,6,19,28,32

No grupo do tifo exantemático, foi proposta a retirada da R. canadensis a fim de compor um novo grupo ancestral, que inclui a R. bellii.34

 

OCORRÊNCIA E DISTRIBUIÇÃO DAS RIQUESTSIOSES NO BRASIL E PORTUGAL

As riquetsioses humanas já descritas no Brasil e Portugal podem ser classificadas didaticamente em três grupos: as "clássicas", as "atípicas" e as "novas" ou "recém-descritas".

As riquetsioses "clássicas" têm como sintomatologia comum a febre de início súbito e elevada e, freqüentemente, exantema. Dentre essas, algumas são consideradas cosmopolitas como o tifo exantemático epidêmico e o tifo endêmico ou murino, tendo como vetores o piolho do corpo e a pulga, respectivamente. O tifo exantemático epidêmico mantém-se em áreas elevadas da América Latina (do México à América do Sul) e África. De fácil reconhecimento em surtos, vem sendo referido na literatura médica também sob a forma de casos isolados de viajantes a zonas endêmicas, que só são reconhecidos quando da ocorrência de casos graves. O tifo murino é endêmico em várias ilhas e zonas portuárias do mundo; sua presença na América do Sul está relacionada à presença do rato como reservatório, o homem é atingido esporadicamente ao ser picado pela pulga do rato, Xenopsylla cheopis.5,6

O tifo exantemático epidêmico, a primeira das riquetsioses humanas a ser reconhecida, nunca foi descrita no Brasil. A doença de Brill-Zinsser, forma recorrente do tifo exantemático epidêmico, foi identificada em refugiados de guerra do leste europeu no início da década de 1950. Relatos do final do século XIX e início do século XX sugerem que quadros clínicos identificados em imigrantes originários do leste europeu pudessem ser tifo recorrente, porém não há confirmação laboratorial.11,24

No Brasil, há apenas o tifo murino do grupo do tifo exantemático e foi descrito nos Estados de Minas Gerais, São Paulo e Rio de Janeiro.2,15,25,30,36,38,39

Entre as riquetsioses do grupo das febres maculosas, a febre maculosa brasileira destaca-se como a mais comum e a mais letal. Os agentes etiológicos são riquétsias do grupo das febres maculosas, e o vetor é o carrapato antropofílico Amblyomma cajennense. A doença é conhecida desde 1929 no Estado de São Paulo,31 além do relato da ocorrência de casos em Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo, Espírito Santo e Bahia.11,13-15,20-22,35,38,1,2 Apenas os Estados de Minas Gerais e São Paulo mantêm vigilância da doença.

O Estado de Minas Gerais apresentou incidência da ordem de 0,35 casos por 100.000 habitantes no período de 1990 a 1994. De 1981 a 1994, a incidência foi maior no sexo masculino, na faixa etária de cinco a 14 anos, no mês de outubro e letalidade de 10%. De 1995 a 2003, 106 casos foram confirmados com letalidade de 18%.13,14,1

Descrita inicialmente na década de 1920, em São Paulo, o primeiro foco reconhecido foi numa área de expansão urbana, onde hoje são os bairros paulistanos de Sumaré e Perdizes. Mais tarde, focos na periferia da região metropolitana da grande São Paulo foram sendo descritos, como os de Mogi das Cruzes e Santo Amaro, porém, com a expansão urbana esses focos foram desaparecendo, ou pelo menos se tornando inativos. Atualmente há apenas um foco bem conhecido no Estado de São Paulo, na região de Campinas (municípios de Campinas, Pedreira, Jaguariúna e Santo Antonio de Posse), nas bacias dos rios Atibaia e Jaguari, mas que vem se expandindo recentemente, abrangendo também a bacia do Rio Piracicaba.31,38,3

Até época recente, havia apenas dois casos descritos fora do foco de Campinas: em Botucatu e em Mogi das Cruzes. Nos últimos anos, casos têm sido descritos no sul da região da Grande São Paulo, em áreas onde já haviam sido notificados casos na década de 1950.11,13-15,20-22,35,38,1,2

Em São Paulo, a notificação compulsória da doença foi instituída em 1996 na região de Campinas e no ano de 2002 em nível nacional. De 1985 a 2002, 76 casos da doença foram confirmados, com o registro de 36 óbitos e letalidade de 47,6%.1 Em Portugal, das riquetsioses "clássicas" foram descritas o tifo murino ou endêmico3,4 e no grupo das febres maculosas, a febre botonosa também conhecida por febre escaro-nodular de Ricardo Jorge.10,4 O tifo murino é endêmico no arquipélago da Madeira, ilha de Porto Santo, e diagnosticado esporadicamente no continente.1,3,5,8-10,12,37

A febre escaro-nodular, a única riquetsiose com significado em saúde pública, é de notificação compulsória desde 1950. A R. conorii é o agente etiológico conhecido e isolado da febre escaro-nodular, e o vetor é o carrapato do cão Rhipicephalus sanguineus.1,3,5,8-10,12,37

A taxa de incidência de febre escaro-nodular em Portugal, de 1989 a 2000, foi de 9,8 casos por 100.000 habitantes, uma das mais altas dos países da bacia do Mediterrâneo. Essa doença tem distribuição homogênea em relação a gênero, acometendo tanto homens quanto mulheres. A taxa de incidência mais elevada ocorreu no grupo etário de um a quatro anos de idade, com taxa de incidência de 60 casos por 100.000 habitantes. Apesar da maioria dos casos, ser de evolução benigna, nos últimos anos verificou-se em alguns distritos o aumento do número de casos graves e do número de óbitos. Em 1999, a taxa de letalidade foi de 2,8%.7,10

Sua incidência aumentou nos últimos três anos e tem sido identificada em alguns serviços hospitalares de Portugal. Foram feitos vários isolamentos, tendo sido possível identificar uma cepa do complexo R. conorii assinalada previamente apenas em Israel. A doença ocorre inicialmente como uma síndrome gripal arrastado, não se detecta a presença da escara de inoculação, o exantema cutâneo não é tão típico como é o causado por R. conorii e a falência multi-órgão ocorre com freqüência.1,7,37

O Centro de Estudos de Vectores e Doenças Infecciosas do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge em Portugal é o laboratório de referência nacional para as riquetsioses. Nos últimos oito anos (1995-2002) foram realizados cerca de 4.868 testes para R. conorii pela técnica de imunofluorescência indireta com cerca de 10% de positivos. No mesmo período, foram recebidas 453 amostras de sangue total, das quais foram isoladas 31 cepas do complexo R. conorii.7,9,10

As riquetsioses "atípicas" apresentam quadro clínico pouco definido. As riquétsias ditas apatogênicas poderiam induzir quadros atípicos e passar despercebidas, sem diagnóstico clinico ou laboratorial. No grupo das febres maculosas, a maior parte das riquétsias é considerada apatogênica, por ainda não terem sido isoladas de humanos.4,6

Dessas, foram detectadas as R. bellii e R. amblyommii no Brasil por técnicas de biologia molecular e isolamento em carrapatos. Outros estudos moleculares realizados com carrapatos e espécimes biológicos humanos, provenientes de áreas endêmicas, permitiram a detecção e caracterização de riquétsias do grupo da febre maculosa.14,18,27,5

A terceira categoria é a das "novas riquetsioses" como a riquetsiose vesicular (rickettsialpox), a "Debonel/Tibola" (Dermacentor-borne necrosis erythema lymphadenopathy/Tick-borne lymphadenopathy), a peri-miocardite e a riquetsiose felis. A riquetsiose vesicular não foi descrita até o momento no Brasil e nem Portugal. É uma doença benigna que se manifesta cerca de uma semana após a picada do ácaro parasita do camundongo Mus musculus. No local da inoculação forma-se uma pápula avermelhada e indolor, que se torna vesicular. Descreve-se a presença de adenopatia regional e febre súbita com tremores, acompanhadas ou não do exantema vesicular, semelhante à varicela.

A riquetsiose felis foi descrita recentemente em humanos, no Estado de Minas Gerais, confirmados por métodos sorológicos e de biologia molecular, com detecção por biologia molecular no vetor. Seu agente é a R. felis e o vetor é a pulga do gênero Ctenocephalides. Essa riquetsiose está incluída no grupo das febres maculosas pela análise filogenética, e ainda não foi isolada de humanos.4,9,14,19,27

A "Debonel/Tibola" ou linfadenopatia é causada pela picada de carrapato do gênero Dermacentor, e foi descrita recentemente por Raoult et al32 na França, Lakos19 na Hungria e Oteo et al28 na Espanha. Seu agente etiológico é R. slovaca, transmitida pelo vetor Dermacentor marginatus. Em Portugal, esse carrapato é freqüentemente parasitado pela riquétsia e é encontrado com maior freqüência como parasita de bovinos e javalis. O quadro clínico humano é descrito como uma reação no local da picada, em geral no couro cabeludo, acompanhada de adenopatias cervicais e submaxilares. A reação inicia-se como uma pápula ou vesícula e desenvolve-se como lesão exsudativa, necrótica, evoluindo para a crosta e alopecia. Um dos sintomas, febre baixa, pode persistir por meses e a alopecia por anos.

A peri-miocardite causada por Rickettsia spp. foi descrita na Suécia como causa de morte de jovens adultos.26 O agente etiológico seria R. helvetica e o vetor é Ixodes ricinus, ambos existentes em Portugal.4

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Desde a descoberta por Weil & Felix em 1921, o diagnóstico laboratorial das riquetsioses baseia-se em provas sorológicas relativamente inespecíficas. Consiste na reação de aglutinação dos soros de pacientes com tifo exantemático epidêmico com cepas de Proteus sp. e segundo recomendação da OMS em 1987, na utilização da reação de imunofluorescência indireta, com antígenos específicos.40,6

Podem ser utilizados métodos diretos de detecção do agente em biópsias de tecidos ou autópsias de órgãos, por isolamento em cultura de células, por métodos histoquímicos e pela detecção genotípica por métodos de biologia molecular.

 

DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO

O método de Weil-Félix é de fácil execução e de baixo custo. A reação detecta os anticorpos aglutinantes no soro de pacientes, que reagem com diferentes cepas ou espécies de Proteus. Cada espécie tem epitopos antigênicos semelhantes aos lipopolissacarídeos das membranas das riquétsias dos diferentes grupos. As aglutininas, que são detectáveis de cinco a 10 dias após o início dos sintomas, são as imunoglobulinas M (IgM). As riquétsias do grupo do tifo exantemático reagem preferencialmente com Proteus vulgaris OX19, enquanto que as riquétsias do grupo das febres maculosas, com exceção de R. akari, reagem preferencialmente com a Proteus OX2. Como os pacientes com doença de Brill-Zinsser, tifo epidêmico recrudescente, não produzem IgM, não podem ser diagnosticados pelo método. Além disso, estão descritas muitas reações cruzadas, devido a não-especificidade do antígeno. Isso pode ocorrer em soros de pacientes que já tiveram algumas infecções por Proteus e por outras a-proteobactérias com epitopos antigênicos semelhantes, como a Legionella spp. e Brucella spp.40

Recomendada pela OMS como padrão-ouro para o diagnóstico das riquetsioses, a imunofluorescência indireta (RIFI) utiliza antígenos espécie-específicos de Rickettsia. A detecção de IgM é forte evidência de uma riquetsiose ativa, embora o diagnóstico possa ser obscurecido pelo fenômeno de prozona, sendo afetada pelo fator reumatóide e pela existência de autoanticorpos. Além disso, existem reações cruzadas entre as riquetsioses dos grupos do tifo exantemático e das febres maculosas. Os anticorpos IgG, detectados cerca de uma semana após o início da doença, são específicos dentro do biogrupo e podem perdurar por até quatro anos.40

O uso da antibioticoterapia nas riquetsioses, específica ou não, pode também influenciar os resultados, embora em menor grau que nas reações de aglutinação. Baixos títulos de anticorpos ou mesmo não detectáveis nas diluições utilizadas como limiar de positividade podem originar falsos negativos. Entretanto, a RIFI pode apresentar reações cruzadas entre espécies de um mesmo grupo, não permitindo com segurança a identificação da espécie envolvida, seja do grupo do tifo exantemático ou das febres maculosas. Nesse caso, o diagnóstico de confirmação continua a depender de fatores clínicos e epidemiológicos.40

Outros métodos sorológicos foram utilizados para o diagnóstico de riquetsioses, mas não são de fácil reprodução, a exemplo dos métodos de ELISA e Western-blotting. Eles necessitam da purificação dos antígenos a serem utilizados, e com isso, dificultam sua utilização por muitos laboratórios de saúde pública. O Western-Blotting é considerado mais sensível do que a RIFI, pois detecta anticorpos IgM precocemente. Teoricamente é mais específico, sendo aconselhado em inquéritos epidemiológicos no esclarecimento da real prevalência da infecção. Entretanto, a quantidade e pureza de antígeno impedem sua utilização rotineira.7

 

MÉTODOS DIRETOS

O isolamento do agente permite a sua identificação recorrendo a várias metodologias, podendo ser realizado nos laboratórios que trabalham com sistemas de isolamento de vírus em cultura de células "in vitro". As condições de segurança necessárias para as riquétsias são as mesmas que as utilizadas para os vírus (Biohazard-II). Devido a pouca viabilidade das riquétsias para isolamento, as amostras devem ser colhidas antes do início da antibioticoterapia, mantidas em refrigeração e submetidas ao procedimento no menor intervalo de tempo possível. Essas amostras incluem sangue com anticoagulante, plasma, biópsias ou autópsias. O método mais utilizado é o denominado "shell vial", adaptado ao estudo das riquétsias pelo grupo da "Unité des Rickettsies de Marseille". O inconveniente para o paciente é a demora que decorre entre a coleta da amostra e o diagnóstico. O diagnóstico definitivo demora cerca de 15 dias, em virtude do tempo de execução da técnica.23,7

A detecção e identificação das riquétsias por métodos de biologia molecular necessitam de amostras colhidas adequadamente. Esses métodos podem também ser utilizados para identificação de cepas isoladas. O método baseia-se na amplificação de um segmento do genoma comum a todas as riquétsias, que codificam o gene de antígeno 17 Kda, e/ou o gene da enzima citrato sintase (gtlA), responsável pela condensação do acetil-CoA com o oxalacetato para a formação do citrato no ciclo do ácido cítrico. Também podem ser amplificados segmentos de genes que codificam proteínas de superfície da membrana Omp, existentes nas riquétsias do grupo das febres maculosas, como rOmp A, rOmp B. Após a amplificação, os segmentos são digeridos por enzimas de restrição e são obtidos mapas de fragmentos que são específicos para cada espécie.23 A evolução da tecnologia praticamente automatizou esses procedimentos e permitiu a seqüenciação direta das bases nucleotídicas de cada segmento, identificando-se rapidamente e com precisão cada espécie de riquétsias. Tal identificação é feita por comparação com as bases de dados genômicos, como o GeneBank.33,7 Porém, existem muitos fatores deletérios associados à coleta e preservação das amostras, como por exemplo, a ação de DNAses, RNAses, a inibição da reação pelo íon Fe+2 ou pela heparina, que originam falsos negativos.

Os métodos de biologia molecular provavelmente serão a escolha para rotina num futuro próximo, quando os custos dos aparelhos e reagentes forem mais acessíveis, e as condições de coleta e conservação das amostras estiverem devidamente otimizadas.

A técnica imunohistoquímica tem sido aplicada experimentalmente em vários laboratórios de referência. Porém qualquer laboratório de patologia clínica pode implementá-la, caso seja necessário. Os cortes histológicos de pele ou de outros tecidos são submetidos à ação de anticorpos anti-riquétsias (monoclonais ou policlonais) produzidos em animais de laboratório. A ligação do anticorpo ao antígeno pode ser visualizada por coloração com peroxidase ou por fluorescência.16,29,7

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Em conclusão, muitas técnicas podem e devem ser utilizadas no diagnóstico laboratorial das riquetsioses e complementadas com eficiente vigilância epidemiológica de casos. Em regiões geográficas, onde ainda se desconhece a presença de determinada riquétsias, teoricamente, a aproximação a este tipo de trabalho passa pela procura do agente nos artrópodes vetores. Nos casos de "riquetsioses atípicas" com forte suspeita epidemiológica, todos os métodos conhecidos devem ser aplicados, mesmo sem evidência clínica. No entanto, a utilização de antígenos oriundos de cepas isoladas localmente aumenta a especificidade do diagnóstico sorológico. Para países como Brasil e Portugal, onde todos os anos são relatados casos clínicos com suspeita de participação de riquétsias, o diagnóstico rápido e eficaz de uma riquetsiose é fundamental e decisiva, para que não ocorra atraso na terapia. Entretanto ressalta-se que a avaliação clínica ainda é o mais rápido e precioso dos métodos de diagnóstico.

 

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Endereço para correspondência
Luiz Jacintho da Silva
R. Nanuque 432 Apto 164
05302-030 São Paulo, SP
E-mail: ljsilva@unicamp.br

Recebido em 5/4/2004. Reapresentado em 2/6/2005. Aprovado em 28/7/2005.

 

 

1 Galvão MAM. A Febre Maculosa Brasileira em Minas Gerais e seus determinantes [dissertação de mestrado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública; 1988.
2 Nascimento EMM. Isolamento e detecção molecular de riquétsias do Grupo da Febre Maculosa, a partir de Amblyomma cajennense (Fabricius, 1787) e espécimes biológicos humanos, procedentes de áreas endêmicas do Estado de São Paulo [dissertação de mestrado]. São Paulo: Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo; 2003.
3 Centro de Vigilância Epidemiológica "Alexandre Vranjac" da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Dados não publicados.
4 Bacellar F. Rickettsias isoladas em Portugal. Contribuição para a identificação e classificação de cepas [tese de doutorado]. Évora: Universidade de Évora; 1996.
5 Labruna MB, Bouyer DH, McBride JW, Luis Marcelo A, Camargo EP, Walker DH. Rickettsia species infecting Amblyomma ticks in Rondonia, Western Amazon, Brazil. In: 18th Meeting American Society for Rickettsiology; 2003; Cumberland, MD. Maryland; 2003.
6 Nascimento EMM. Isolamento e detecção molecular de riquétsias do Grupo da Febre Maculosa, a partir de Amblyomma cajennense (Fabricius, 1787) e espécimes biológicos humanos, procedentes de áreas endêmicas do Estado de São Paulo [dissertação de mestrado]. São Paulo: Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo; 2003.
7 Nascimento EMM. Isolamento e detecção molecular de riquétsias do Grupo da Febre Maculosa, a partir de Amblyomma cajennense (Fabricius, 1787) e espécimes biológicos humanos, procedentes de áreas endêmicas do Estado de São Paulo [dissertação de mestrado]. São Paulo: Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo; 2003