Distribuição espacial da co-infecção M. tuberculosis/HIV no Estado de São Paulo, 1991-2001

Resumos

OBJECTIVE: To assess the spatial pattern of tuberculosis incidence in relation to the Aids epidemic, with the aim of investigating the geographical influence on causality. METHODS: All Aids cases from State of São Paulo, notified to the Brazilian Ministry of Health between 1991 and 2001, were included. The cases were stratified by municipality, by administrative health regions, Aids transmission categories, gender and years since diagnosis. A Gaussian geostatistical model was used to construct a thematic risk map, utilizing the tuberculosis incidence among Aids cases as the response variable. RESULTS: Exploratory analysis showed two patterns of Aids incidence: one for the state capital, and another, with increasing risk, for the other municipalities. The more populous regions presented higher risk of tuberculosis transmission, with a pattern that matched the land occupation pattern, from east to west. The health regions with the highest Aids incidence coefficients (per 10,000 inhabitants) were Santos (53.5), São José do Rio Preto (43.1), Ribeirão Preto (42.4) and São Paulo (40.3). The health regions with greatest tuberculosis incidence among Aids cases were Santos (44.9%), Franco da Rocha (39.9%), Osasco (39.6%) and São Paulo (38.9%). CONCLUSIONS: The results allow the conclusion that geographical coordinates presented an association with tuberculosis risk, but not with Aids risk.

AIDS-related opportunistic infections; Tuberculosis; Acquired Immunodeficiency Syndrome; Epidemiologic surveillance; Residence characteristics; Incidence

ARTIGOS ORIGINAIS

Distribuição espacial da co-infecção M. tuberculosis/HIV no Estado de São Paulo, 1991-2001

Antonio L Rodrigues-Jr^I; Antonio Ruffino-Netto^I; Euclides Ayres de Castilho^II

^IDepartamento de Medicina Social. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo (USP). Ribeirão Preto, SP, Brasil

^IIDepartamento de Medicina Preventiva. Faculdade de Medicina. USP. São Paulo, SP, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o padrão espacial de incidência de tuberculose na epidemia de Aids, a fim de verificar a influência do espaço físico na causalidade.

MÉTODOS: Foram incluídos os casos de Aids notificados ao Ministério da Saúde, entre 1991 e 2001, provenientes do Estado de São Paulo. Os casos foram estratificados em municípios de residência, em regiões de saúde, em categorias de transmissão de Aids, em sexos e em anos do diagnóstico. Um modelo geoestatístico gaussiano foi usado para construir um mapa temático de risco, utilizando a incidência de tuberculose em casos de Aids como variável de resposta.

RESULTADOS: A análise exploratória mostrou dois padrões de incidência de Aids: um, para a capital do Estado, e outro, com risco crescente, para os outros municípios. As regiões mais populosas estão sob maiores riscos de transmissão de tuberculose, mostrando um padrão concordante com o padrão de ocupação do território, do leste para o oeste. As regiões de saúde com os maiores coeficientes de incidência de Aids (por 10 mil habitantes) foram Santos (53,5), São José do Rio Preto (43,1), Ribeirão Preto (42,4) e São Paulo (40,3). As regiões de saúde com maiores incidências de tuberculose em casos de Aids foram Santos (44,9%), Franco da Rocha (39,9%), Osasco (39,6%) e São Paulo (38,9%).

CONCLUSÕES: Os resultados permitem concluir que as coordenadas geográficas estão associadas ao risco da tuberculose, mas não de Aids.

Descritores: Infecções oportunistas relacionadas com a Aids, epidemiologia. Tuberculose, epidemiologia. Síndrome de imunodeficiência adquirida, epidemiologia. Vigilância epidemiológica. Distribuição espacial. Incidência.

INTRODUÇÃO

A síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids) alterou a história recente da epidemia de tuberculose (TB), acometendo pessoas de todas as classes socioeconômicas.¹³ Um indivíduo infectado pelo HIV (HIV+) é 25 vezes mais susceptível à tuberculose em relação aos não infectados (HIV-),⁷ e o risco de morte em pacientes co-infectados pelo HIV e pelo Mycobacterium tuberculosis é duas vezes maior que em pacientes HIV+ sem TB.⁹

De 1980 a agosto de 1995, ocorreram 71 mil notificações de Aids no Brasil, sendo que, para o mesmo período, a incidência estimada de tuberculose foi de 80 mil a 90 mil casos por ano. Estimou-se a existência de cerca de 400 mil pessoas infectadas pelo HIV, sendo 30% co-infectadas com o M. tuberculosis.⁷ Kritski & Dalcomo⁸ (1993) relataram aumento da incidência de TB no Brasil em pessoas infectadas pelo HIV, de 8% em 1984, para 20%, em 1994. Outro estudo brasileiro, no Estado do Ceará em 1997, encontrou 30,6% de TB entre casos de Aids, que aumentou para 76,8% um ano depois.⁷ Estudos recentes sobre a epidemia de Aids revelaram aumento da incidência em pessoas da classe socioeconômicas mais baixas, tornando-as mais vulneráveis às doenças oportunistas. Corbett et al² (2003) relataram haver 114 mil casos de TB no Brasil, em 2000, e estimaram prevalência de 3,3% de HIV+ (3.762 casos).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o monitoramento epidemiológico e a intensificação da detecção precoce da Aids como estratégias de controle da TB, priorizando as buscas ativas das pessoas com tosse e febre persistentes. Tal estratégia depende da integração entre os programas de saúde e entre os sistemas de informações em saúde.¹⁴ Lima et al¹⁰ (1997) encontraram 43% de casos de Aids com TB (217 entre 505 casos), que não haviam sido registrados pelo sistema de informações de TB, no Estado de São Paulo em 1993.

O presente artigo teve por objetivo estudar a incidência de TB na epidemia de Aids usando uma abordagem geoestatística para avaliar o padrão de distribuição espacial.

MÉTODOS

O estudo foi do tipo retrospectivo, usando dados secundários. Considerou-se a população de cada município como uma coorte dinâmica, cujos integrantes (residentes) estiveram expostos aos mesmos fatores causais da TB e da Aids, em média, ao longo do tempo. Observou-se a incidência de TB em casos de Aids (co-morbidade) e tendo como hipótese que a localização espacial esteja associada à incidência do evento.⁴ Foram utilizadas as informações dos casos de Aids notificados ao Ministério da Saúde, de 1991 a 2001, adotando a divisão político-administrativa de municípios do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), na definição das unidades de observação do estudo.⁵

Em todo o País, foram notificados 224.003 casos de Aids; 7.800 casos foram excluídos por terem menos de 13 anos de idade, dado que o diagnóstico de TB é mais complexo. Dos 216.203 casos adultos restantes, 22,4% apresentaram TB. Os municípios do Estado de São Paulo apresentaram 100.494 casos de Aids, que corresponderam a 44,9% da epidemia no Brasil. Excluídos 3.203 menores de 13 anos de idade, foram encontrados 25.147 casos adultos com TB. Esse Estado, por ser o mais populoso e o por apresentar a maior produção econômica do País, teve seus municípios estratificados em 24 estratos, de acordo com as "Regiões de Saúde" (DIR). Tal estratificação respeita as características históricas e geográficas de ocupação antrópica, que resultaram numa rede dendrítica baseada nas localidades centrais da teoria de Christaller.³ Essa teoria afirma que alguns municípios são mais produtivos que outros, havendo uma estrutura regionalizada de consumo de bens e de serviços. As sedes regionais de cada estrato, representadas pelas DIR, foram adotadas como localidades centrais e estão na Tabela 1.

Uma partição entre a capital do Estado e os demais municípios foi considerada, devido às diferenças entre os padrões epidemiológicos da Aids.¹² Foram considerados os casos de Aids com diagnóstico positivo de TB, denominados por casos notificados, e aqueles que apresentaram diagnóstico ignorado de TB, mas com tosse, febre, astenia e micobacteriose disseminada, denominados de casos prováveis. Esse critério de definição de casos reflete o impacto da TB na epidemia de Aids,¹ medido pelo coeficiente de incidência e cuja soma (casos notificados e prováveis) foi chamada de incidência corrigida da co-morbidade. Dos registros, foram consideradas as informações sobre o município de residência, o sexo, a data de diagnóstico de Aids e a categoria de exposição ao HIV. As coordenadas geográficas (latitude e longitude) de cada município foram obtidas pelo sistema Universal Transverso de Mercator (UTM), usando o elipsóide SAD-69 e o datum Córrego Alegre. A base geográfica digital dos municípios do Estado de São Paulo foi obtida pelo Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE). Os coeficientes de incidência para cada município consideraram os tamanhos populacionais em 1996, representando a população na metade do seguimento, que foram obtidos no IBGE. As coordenadas das localidades centrais foram usadas na estimação do risco por meio de um processo estocástico espacial, gaussiano, estacionário, heteroscedástico e anisotrópico.⁴

Os coeficientes de incidência de TB em casos de Aids das localidades centrais foram considerados pelo modelo geoestatístico. Adotou-se o modelo de continuidade do evento no espaço, em que a função de semivariograma traduz a distribuição das dependências entre unidades de observação, servindo de evidência da associação entre o espaço físico e a incidência da doença.⁴ A estimação do risco de TB em casos de Aids foi feita usando o método de mínimos quadrados ponderados generalizados ("krigagem convencional") Nesse modelo, as distâncias de cada município às localidades centrais atuaram como pesos. O software livre "R" foi usado nos cálculos geoestatísticos.^5,6,11

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta as medidas epidemiológicas e demográficas e a Figura 1 mostra distribuição proporcional das categorias de transmissão de Aids para cada DIR. Observou-se alta incidência de casos de Aids por transmissão ignorada de DIR populosas (I, II, III, V e XII). As DIR I, II, III e IV são agrupamentos adjacentes, onde mais de 17 milhões de residentes partilham o espaço, com incontável número de contatos entre elas. O grande número de casos de Aids por transmissão ignorada nessa região pode refletir uma capacidade deficitária do sistema de vigilância epidemiológica em identificar as categorias de transmissão do HIV. A DIR-I (capital do Estado) e a DIR-II representaram os municípios com as maiores concentrações demográficas e incidência de TB em casos de Aids notificados.

Os casos de Aids foram 2,6 vezes mais freqüentes no sexo masculino que no feminino, no Estado. Entre os casos com TB, a proporção foi 3,4 vezes maior no sexo masculino; semelhantemente, entre os casos prováveis de TB a proporção foi de 3,1. Entre os 25.147 casos de Aids com TB, a categoria de transmissão de usuários de drogas injetáveis foi relatada em 37,0%, a categoria heterossexual em 31,9% e a categoria de transmissão ignorada em 13,9%. Se os casos prováveis de TB fossem confirmados, o total de casos de Aids com TB seria 32.711, apresentando 35,7% na categoria de transmissão de usuários de drogas injetáveis, 31,2% na categoria heterossexual e 14,9% na categoria de ignorada.

A Tabela 2 apresenta os coeficientes de incidência de TB em casos de Aids, para a DIR-I e para as demais DIR, considerando as populações masculina e feminina. O coeficiente de incidência corrigida da co-morbidade, por 10 mil habitantes, foi 15,7 para a capital (DIR-I) e 7,1 para as demais DIR. Os resultados mostraram que os usuários de drogas injetáveis, do sexo masculino residentes na capital, apresentaram a maior incidência da co-morbidade (7,8x10⁴). Da incidência corrigida da co-morbidade (25.147 notificados e 7.564 prováveis), 77,1% eram do sexo masculino. Esses foram estratificados em 30,2% pelo uso de drogas injetáveis, 17,1% pela transmissão heterossexual, 17,0% por transmissão homossexual, 11,8% com transmissão ignorada e 1% por transmissão vertical. Entre as mulheres que apresentaram TB (33,1%), a categoria de transmissão mais freqüente foi a heterossexual (14,0%).

A Figura 2a mostra a série anual dos coeficientes de incidência de Aids, de 1991 a 2001, para a DIR-I. A Figura 2b mostra as mesmas séries temporais para as demais DIR. Padrões epidemiológicos de incidência de Aids diferentes podem ser visualizados: um, para a capital, que mostra uma estabilidade, com tendência a decréscimo na incidência; outro, para os demais municípios, com tendência crescente de incidência. Nos dois padrões a incidência da co-morbidade decresceu ao longo do tempo, pois o diagnóstico de Aids, antes, era baseado no critério Caracas e, atualmente, é feito por teste laboratorial. Além disso, verifica-se que o número de casos prováveis, que não apresentaram diagnóstico de TB, diminuiu com o tempo, tanto para a DIR-I quanto para as demais DIR. O mapa temático da Figura 3 mostra a distribuição espacial estimada do risco de TB em casos de Aids, no Estado de São Paulo.

DISCUSSÃO

Cerca da metade das notificações de Aids no Brasil foi proveniente do Estado de São Paulo, que representou perto de um quinto da população brasileira, em 1996, um coeficiente de incidência alto. Observaram-se dois padrões epidemiológicos no Estado: um padrão para a capital, que apresenta uma incidência aparentemente estabilizada ou ligeira queda e outro padrão para os demais municípios, que é nitidamente crescente. O padrão da capital pode ser resultante do impacto dos programas de prevenção e da participação de ONG no enfrentamento da epidemia. Na capital do Estado, o IBGE estimou, na Contagem de População de 1996, uma concentração demográfica de 6.451,8 hab/km², onde a epidemia de Aids iniciou em 1981. Para as demais DIR, ou seja, para os demais municípios do Estado, estimou-se uma concentração demográfica de 156,6 hab/km².

Essa divisão não reflete uma partição realística dos riscos, pois os mecanismos de transmissão de Aids não estão circunscritos aos limites físicos dos municípios. Porém, ajuda a considerar as dinâmicas humanas nestes espaços como determinantes para a Aids e para a TB. Tal partição permite considerar a capital do Estado como um elo importante para a propagação de doenças transmissíveis, como a Aids e a TB. Apesar dessas tendências da epidemia de Aids, os coeficientes de incidência de TB diminuíram, devido à progressiva implantação de testes laboratoriais para a detecção do HIV, ao invés do critério Caracas/Rio de Janeiro. No entanto, as reais magnitudes da co-infecção M. tuberculosis e HIV são desconhecidas, pois o Programa Nacional de DST e Aids registra apenas as doenças oportunistas presentes no momento do diagnóstico de Aids. Um indivíduo HIV+ tem um risco 25 vezes maior de apresentar TB. Recomenda-se a intensificação da atenção àqueles com tosse e febre persistentes, por meio de busca ativa dentre os casos de Aids notificados, além de estimular a comunicação entre os programas locais de controle de TB e de Aids.

Os mais altos coeficientes de incidência de Aids, por 10 mil habitantes, foram encontrados nas DIR-XIX (53,5), DIR-XXI (43,1), DIR-XVIII (42,4) e DIR-I (40,3). As regiões de saúde Santos e Ribeirão Preto apresentaram proporções bastante parecidas, sendo que em Santos houve maior percentual de casos da categoria de transmissão homo/bissexual e um percentual menor da categoria de usuários de drogas injetáveis. Essas diferenças são motivadas pelo fluxo migratório das atividades de mercado, formal e informal, e pela rota de escoamento do tráfico em direção ao litoral e ao exterior. As maiores incidências totais de TB em casos de Aids foram verificadas nas DIR-XIX (44,9%), DIR-IV (39,9%) e DIR-V (39,6%). O município de Santos apresentou os maiores coeficientes de incidência, tanto de Aids quanto de TB em casos de Aids; a DIR-I e a DIR-XVIII apresentaram 38,9% e 30,2% de incidência de TB em casos de Aids, figurando em quarto e em oitavo lugares, respectivamente. Esses valores induzem à idéia de que a TB é uma doença importante nas regiões com alta concentração demográfica, conforme se verifica na Tabela 1.

O método geoestatístico adaptado à teoria de localidades centrais mostrou coerência, por meio da função de semivariograma, que mostrou uma tendência crescente apenas na direção de 0º, indicando que a autocorrelação espacial ocorre na direção leste. Esse fato revela coerência com o padrão de ocupação do território de leste para oeste. O mesmo não foi observado pelo semivariograma dos dados de coeficiente de incidência de Aids, revelando não haver associação entre o valor observado e a localização geográfica. Tais resultados confirmam o quadro teórico da Aids, pois não há transmissão por proximidade física (vizinho mais próximo ou adjacência). O HIV é transmitido pelas atitudes das pessoas, que refletem no comportamento social, e não pela proximidade ao portador do agente; no entanto, o M. tuberculosis é transmitido pela proximidade aos indivíduos bacilíferos. Tais analogias permitem considerar que o modelo geoestatístico adotado não induziu à falácia ecológica, quando estruturado pelas localidades centrais. Ele mostrou coerência multidisciplinar entre a geoestatística, a geografia humana e a epidemiologia.

Segundo Corrêa³ (1996), pode-se determinar as localidades centrais com facilidade, pois elas participam da estrutura hierarquizada do poder, ou seja, do aparelho administrativo do Estado, formando uma rede do tipo dendrítica, por onde as políticas públicas são implantadas. No presente estudo, as sedes das DIR foram adotadas como amostras de um processo contínuo sobre o espaço físico. Então, o modelo geoestatístico assumiu que as distâncias de cada município às localidades centrais definem um sistema de influência regional, concordante com as linhas de raciocínio da geografia humana. Isso resultou no modelo numérico da distribuição espacial do risco de TB em casos de Aids, no Estado de São Paulo.

Um indivíduo com Aids somente será infectado pelo M. tuberculosis se houver exposição ao agente etiológico, por meio de outro(s) indivíduo(s) bacilífero(s). No presente estudo foram identificadas as localidades em que houve tais contatos, que, por indução, podem refletir as áreas de maior risco de transmissão de TB, independentemente de serem indivíduos com Aids, dada a inexistência de um banco de dados, em escala estadual ou nacional, sobre os casos de TB. A prevenção é possível e seu impacto para o controle da TB é reconhecido em várias DIR. A recém visibilidade da TB dada pela epidemia de Aids gerou a oportunidade de mobilizar os segmentos da sociedade e os prestadores de serviços no enfrentamento dos dois problemas de saúde pública.

Recebido: 8/8/2005. Revisto: 5/1/2006. Aprovado: 11/1/2006.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Ago 2006
• Data do Fascículo
  Abr 2006

Histórico

• Recebido
  08 Ago 2005
• Revisado
  05 Jan 2006
• Aceito
  11 Jan 2006