Apontamentos socioantropológicos sobre comunidade e saúde

Resumos

The notion of community utilized by planners and healthcare providers is doubly deceptive. On the one hand, it presupposes apparent equality and absence of conflicts between people in the same population group. On the other hand, it supposes a certain possibility of intervention by healthcare services in relation to behavioral patterns that are considered undesirable, from the point of view of disease control or health promotion. Used this way, this concept ends up concealing the "social nature" of the target population: poor people and the setbacks that their condition of poverty causes. To bring to light the problem of the euphemism implicit in this notion of community, the objective of the present article was to present Simmel's radically relational approach for characterizing the subordination of these population groups to healthcare policies and programs. For this purpose, the starting point was the appropriation of the sociological notion of community by the healthcare services, from Tönnies' classic formulation and its influence on the authors of the Chicago school.

Social development; Social inequity; Health inequity; Health services; Health promotion

COMENTÁRIOS

Apontamentos socioantropológicos sobre comunidade e saúde

Mara H de Andréa Gomes

Departamento de Medicina Preventiva. Escola Paulista de Medicina. Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

A noção de comunidade utilizada pelos planejadores e prestadores de assistência à saúde é duplamente enganosa. De um lado, pressupõe uma aparente igualdade e ausência de conflitos entre pessoas de um mesmo grupo populacional. De outro lado, supõe uma certa possibilidade de intervenção dos serviços sobre comportamentos considerados indesejáveis, do ponto de vista do controle de doenças ou de promoção de saúde. Utilizada deste modo, acaba encobrindo a "natureza" social da população-alvo: os pobres e os desarranjos que a condição de pobreza acarreta. Para problematizar o eufemismo implícito nesta noção de comunidade, o objetivo do presente artigo foi apresentar a abordagem radicalmente relacional de Simmel para caracterizar a subordinação destes grupos populacionais às políticas e programas de atenção à saúde. Para esta finalidade, partiu-se da apropriação da noção sociológica de comunidade pelos serviços de saúde, a partir da clássica formulação de Töennies e sua influência nos autores da Escola de Chicago.

Descritores: Desenvolvimento social. Iniqüidade social. Iniqüidade na saúde. Serviços de saúde. Promoção da saúde.

INTRODUÇÃO

Em que pese o empenho das ciências sociais em torno da necessidade de rigor na definição de conceitos inaugurais do seu campo de conhecimentos, Tönnies costuma ser um autor lembrado em relação aos conceitos de comunidade e sociedade. Longe de ser o único e tampouco o mais rigoroso, sua contribuição mais significativa está na distinção de dois tipos de sociedade – a comunidade e a associação. Posteriormente, essas definições foram associadas por Durkheim a dois tipos correspondentes de solidariedade, a mecânica e a orgânica. Ambos os autores estavam também preocupados em indicar as formas de desenvolvimento do que consideravam ser o "organismo social", de sorte a contornar os desarranjos de toda espécie, identificados como "fraturas sociais": eventos que poderiam pôr em risco a hipotética harmonia natural das sociedades.

A retomada deste debate, tão prodigamente discutido nos campos da sociologia e antropologia nas quatro primeiras décadas do século passado, pode ajudar a compreender sua atual consideração no campo da saúde. Esta reflexão foi realizada por meio da inter-relação entre a sociologia, a antropologia e a epidemiologia a partir de um estudo sobre fatores de risco relacionados à hipertensão arterial.^* A população estudada é denominada Comunidade Paula Ney pelos serviços de atenção básica, no Distrito Sanitário de Vila Mariana, no Município de São Paulo. Esta denominação apresenta uma concepção idealizada, fortemente incorporada, mas muito pouco refletida, de possibilidade de intervenção do serviço sobre comportamentos considerados indesejáveis, do ponto de vista do controle de doenças e de promoção de saúde. Sabe-se que conceitos e definições estão à disposição para uso (e abuso), mas nem sempre são considerados. No entanto, os marcos epistemológicos da base ontológica investigada estão menos disponíveis. Tal como incorporada pelos profissionais 'de serviços', esta noção de comunidade pertence aos mesmos marcos que consideram como "ineficazes" para os fins almejados, muitas das práticas de intervenção que pretendem orientar.

Castiel¹ sinaliza para a necessidade de se repensar o sentido e significado da apropriação, pela epidemiologia, do conceito sociológico de comunidade tal como é considerado nas propostas de promoção em saúde. Este é um fio teórico-conceitual que merece ter continuidade de reflexão, pois além de retomar Tönnies oferece a oportunidade de dialogar com algumas formulações clássicas e tentar atualizá-las com ajuda de Simmel, outro autor pouco debatido na área da saúde.

Diálogo quase impossível: Töennies e Simmel

Tönnies e Simmel, equivocada e injustamente igualados em suas concepções por alguns autores, tentaram definir a vida comunitária moderna a partir de alguns de seus caracteres morais e espaciais. Isso antes mesmo que a visão pragmático-utilitária rendesse os frutos políticos e administrativos das reformas urbanas focadas na localização espacial (por segregação) dos slums e ghetos, no final do século XIX.

Para Tönnies,¹⁵ a distinção entre comunidade (associada à comunidade local ou à vida rural) e sociedade (vida urbana) é sobretudo psicológica. A primeira caracteriza-se pela homogeneidade de sua população e por um sistema compartilhado de valores que proporciona intimidade, compreensão e cooperação entre as pessoas e as famílias. A segunda, caracteriza-se pela composição heterogênea, com intensa divisão de trabalho, laços e vínculos baseados em contratos mais do que em afinidades de qualquer tipo, com vistas à obtenção de vantagens pessoais em detrimento dos interesses grupais.

Esse autor definiu a sociologia como "a ciência da convivência humana", convivência que inclui as relações de ação recíproca, cuja unidade seria o grupo, enquanto o indivíduo representaria a unidade dos fatos psíquicos. Sua visão polarizada e claramente dicotômica serviu de base para uma diversidade de estudos, seja na rubrica da sociologia geral – incluindo a antropologia física e a psicologia social no que se refere à sua significação sociológica, – seja na sociologia especial (subdividida em sociologia pura, aplicada e empírica ou sociografia).

Inkeles⁶ foi 'beneficiário' dessa forma de distinguir agrupamentos humanos. Agrupou as condições de existência de comunidades em três elementos: quando um conjunto de residências está relativamente concentrado numa área geográfica delimitada; quando seus moradores apresentam grau considerável de interação social integrada; e quando têm um sentimento de união, que não se baseia exclusivamente nos laços de consangüinidade.

Já a vizinhança é uma forma mais delimitada que as precedentes, pois nela os habitantes interagem com relativa freqüência e têm o mesmo sentimento de união. Mas à medida que aumenta o tamanho de um grupo que habita determinado território, ocorre uma redução quase inevitável na probabilidade de interação entre dois indivíduos quaisquer, escolhidos ao acaso. Segundo esse autor, pode-se falar em comunidade em vez de vizinhança quando a interação entre seus membros se reduz abaixo de certo ponto, pois a proximidade física em si mesma não constitui uma comunidade.

Autores como Inkeles vêem a distinção entre comunidade ou vizinhança a partir do sentimento de participação mais do que pela proximidade física, uma vez que aquela pode existir até mesmo na ausência de um local comum de residência. Assim, povos dispersos que "pensam do mesmo modo", com sentimento de vínculo por compartilharem valores físicos ou espirituais, podem ser considerados comunidades. Uma possibilidade de pensar exemplos 'eficazes' deste pertencimento à distância, está em considerar 'comunidades' aqueles povos que reivindicam a autoria dos atentados dos últimos anos em nome de valores político-religiosos compartilhados. De qualquer modo, classificações como essa possibilitaram minuciosas descrições de grupos populacionais específicos, distribuídos em espaços urbanos em visível transformação, atestadas por aquelas pesquisas norte americanas realizadas no final do século XIX.

Mas é Simmel¹³ quem muito contribui para a reflexão sobre a distinção entre comunidade e sociedade, exatamente pelo fato de considerá-las do ponto de vista relacional. Seu objetivo é identificar as variadas nuances de dominação e subordinação de uma em relação à outra, e no interior de cada uma delas, já que inclui o conflito como ingrediente da interdependência das ações sociais. Mais do que o conceito de 'competição' calcado na concepção de 'equilíbrio biótico', o de dominação-subordinação ocupa um dos lugares centrais na interpretação das ações recíprocas no pensamento simmeliano, o que Deroche-Gurcel³ define como uma 'sociologia intempestiva'.

Para se constituir como uma disciplina, a sociologia deve estar voltada para as formas de ação recíproca dos indivíduos, dada a responsabilidade dessas formas na própria dinâmica da socialização. Como disciplina de conhecimento, encontra sua autonomia menos na reivindicação de um objeto particular do que na abstração que realiza: um modo de ver que isola os conteúdos (o conflito é um deles) das formas de socialização implicadas na ação recíproca. É possível vislumbrar um dos poucos pontos de aproximação entre Simmel e Tönnies nessa noção de ação recíproca como substrato de delimitação da sociologia como disciplina, sendo que para este último, o conflito não institui a reciprocidade nas ações sociais ou nas comunidades.

A aludida metáfora da fratura social, para a qual Durkheim "prescreve" uma medicação simples (sua redução) é, para Simmel, uma imagem que só teria poder cognitivo se permitisse ver o semelhante no diferente, se permitisse aproximar, de maneira subordinada, dois aspectos aparentemente contraditórios: o nivelamento e o privilégio. Para Simmel, são estes conteúdos contraditórios de reciprocidade que constituem a base sobre a qual se constroem continuamente as ações de exclusão, de segregação espacial e das demais ações de dominação.

Simmel¹³ também se diferencia de outros autores por considerar o conflito e a concorrência como fatores de coesão dos grupos: temos a tendência de considerar a paz, a harmonia de interesses, o acordo, como um bem para a essência da conservação social e, por outro lado, a considerar toda oposição como um risco para a unidade que se trata de conservar. (...) No entanto, parecem mais fundadas as opiniões inversas, que consideram que um certo ritmo entre paz e conflito é a forma de vida mais apropriada à conservação. (...) É um fato da mais alta importância sociológica, um dos raros que encontramos em quase todos os tipos de grupos: a hostilidade comum contra um terceiro tem um efeito de congregação muito maior que a amizade por um terceiro. (...) Parece que para nós, humanos, cujo ser espiritual repousa sobre o senso das diferenças, é necessário sempre um sentimento de diferenciação ao lado do de unidade, para torna-la perceptível e eficaz. (...) (p. 594-8). Para Deroche-Gurcel³ (p. 12), essa é a tragédia da socialização da modernidade em Simmel: o modelo de tensão entre opostos que configura um combate perpétuo no interior da mesma pessoa ou sociedade.

O grande tema simmeliano sobre a violência física ou simbólica também pode orientar a busca de aproximação de disciplinas, pois é a partir dele que o autor alinhava elementos comuns de existência encontrados entre o pobre, o estrangeiro ou o migrante. O ódio e o racismo constituem manifestações desses elementos, formas de violência desencadeadas em direção a essas categorias sociais e que encontram forte explicação na noção de fronteira: A fronteira [geográfica] não é um fato espacial com conseqüências sociológicas, mas um fato sociológico em forma espacial. Não são os países, os territórios de toda espécie, que se limitam mutuamente, mas seus habitantes que exercem essa ação recíproca (...) o racismo cotidiano grassa um pouco em todos os lugares e encontra [na figura do estrangeiro ou do migrante] uma parte de sua veemência: o ódio pelo outro se nutre do halo de generosidade que o rodeia e o impede de ser apreendido como pessoa¹³ (p. 605-8).

Pensar o social de modo radicalmente relacional o conduz a analisar teoricamente o migrante ou o estrangeiro de maneira similar à análise da pobreza: como objeto sociológico sui generis. No quadro da pobreza mais particularmente, as relações interpessoais não fazem desta, ou dos pobres enquanto tais, o objeto de estudo simmeliano, e sim a relação de assistência entre eles e a sociedade onde vivem. Esta relação foi tomada como hipótese de trabalho da pesquisa realizada, na busca por um elo de ligação entre comunidade e saúde.

Em qualquer campo de conhecimento não é difícil pressupor que a pobreza é relativa, socialmente construída e socialmente significada, pois os pobres não estão fora da sociedade. Simmel, no entanto, escancara analiticamente esse pressuposto: a exclusão singular dos pobres está no fato de serem sujeitados pela comunidade que lhes assiste. (...) O que há de mais terrível na pobreza é o fato de haver seres humanos que, na sua posição social, são pobres e nada mais que isso. (...) A meta da assistência é precisamente mitigar certas manifestações extremas de diferenciação social, para que a estrutura possa continuar a se fundar nessa diferenciação,¹³ permitindo à sociedade – por meio das diversas modalidades de assistência social, incluindo a de saúde – assegurar sua auto-proteção e auto-defesa (p. 453-70).

Deve-se reter esses traços distintivos das relações sociais típicas das comunidades e sociedades, não apenas pela contribuição de Simmel ao pensamento sociológico, ajudando a constituir a cidade moderna como objeto deste pensamento, mas também por sua reconhecida influência nos estudos de Park sobre relações raciais e fenômenos urbanos. Este último autor é considerado um dos expoentes da primeira geração da sociologia urbana norte-americana, representada pela Escola de Chicago.^2,7

A 'comunidade' da Escola de Chicago

Os primeiros estudos empíricos sistemáticos de comunidades, realizados antes da Primeira Guerra Mundial, eram claramente orientados por interesses de reformas sociais e encontraram sua maior aceitação no campo do planejamento urbano. Dentre esses estudos, o grande survey de Nova York e seus resultados divulgados entre 1927 e 1931 constitui um dos mais destacados precursores dos estudos realizados pela Escola de Chicago. Entre 1912 e 1922, foram realizados vários estudos sobre as áreas rurais, patrocinados pela revista The Survey.⁵ Na Inglaterra, entretanto, a área urbana de Londres já havia sido mapeada por Mayhew & Booth,⁸ antes do início desse período.

No século XIX, o desenvolvimento da demografia americana já havia possibilitado apresentar graficamente a composição da população por meio de pirâmides, enquanto se elaborava a minuciosa descrição sobre aproveitamento de terrenos urbanos e suas formas de habitação, e se registrava a incidência da pobreza, doenças e crimes.

Com a circulação de pesquisadores entre países e instituições, esses estudos ajudaram a preparar o ambiente para a formulação sistemática de problemas de investigação e aperfeiçoamento de métodos de pesquisa. O agrupamento desses estudos em torno do que se denominou 'ecologia humana' permitiu a criação da disciplina intelectual academicamente reconhecida como Ecologia Humana. (...) Mas apenas em 1915, quando Park publicou seu sugestivo artigo The City: Suggestions for the investigation of Human Behavior in the Urban Environment, o estudo ecológico da comunidade humana ficou reconhecido de modo sistemático (...) levando a um acúmulo de dados objetivos e também a uma apreciação da importância de se compreender a comunidade humana em seus aspectos sociais e como estado de espírito (Wirth,¹⁷ p. 64-5).

Para Wirth,¹⁶ toda comunidade pode se tornar uma sociedade na mesma medida em que a vida social humana se distingue das comunidades vegetais e animais por envolver, invariavelmente, certo grau de comunicação. Este autor também caracteriza comunidade a partir da base territorial, na qual inclui a distribuição espacial de homens, instituições e atividades. Leva em conta a convivência íntima (baseada no parentesco e na interdependência orgânica), e aspectos da vida em comum (baseada na correspondência mútua de interesses). Já as sociedades referem-se às relações voluntárias e contratuais, nas quais os homens são menos diretamente afetados pela sua distribuição espacial.

Dos três conceitos que considera básicos na sociologia, o de grupo social é o mais 'sem cor' para Wirth e, talvez por isso, mais inclusivo que o de comunidade e sociedade. É que 'grupo social' é um termo genérico: [em alguns casos] é melhor conceber-se um grupo social como sendo uma comunidade, em outros casos como sendo uma sociedade, [pois] não se trata de duas espécies diferentes de vida grupal mas de dois aspectos de toda vida humana em grupo, cujos vínculos são inconciliáveis: todo grupo social existe tanto num vínculo territorial, físico e ecológico quanto num vínculo psicológico-social, ambos representando pólos opostos, em direção de um dos quais tende qualquer grupo social¹⁶ (p. 112-26).

Esta impossibilidade de conciliação dos vínculos territoriais e psicossociais é um dos atributos da racionalidade administrativa que orientou a produção dos autores reconhecidos como pertencentes à Escola de Chicago e pode ser elucidada com a seguinte formulação: Quando as unidades territoriais sobre as quais repousa a nossa organização política deixam de coincidir com as áreas de organização econômica e cultural, não só resulta ineficiência de administração mas também podem surgir problemas de desorganização da comunidade, como o colapso das instituições, a corrupção política, a desintegração física, o crime e a paralisia da ação coletiva. (...) O estudo concreto da comunidade, chamando atenção para esta necessidade inerente à pesquisa, tem indicado o caminho para a reorganização de áreas administrativas. Algumas das principais dificuldades encontradas pelos estudiosos dos problemas da comunidade, especialmente nas comunidades urbanas, são de certo modo atribuíveis ao fato de que esses problemas transpõem os limites oficiais da cidade e tendem a assumir um âmbito regional¹⁶ (p.112-26). Circunscrever os problemas identificados aos limites mais próximos dos fatores tidos como desencadeantes era a tarefa orientada pela racionalidade pragmática e instrumental que parece prevalecer até hoje.

Essas indicações apontam aspectos que permitiram a minuciosa operacionalização da noção de comunidade, realizada pela Escola de Chicago, para cuja criação a contribuição de Rockefeller foi decisiva, principalmente pelos quadros administrativos que ajudou a formar. Afinal, esses reformadores urbanos eram de origem rural, protestantes e batistas na sua maioria, numa cidade notabilizada como território atravessado por intensa modernização após sua quase devastação por um grande incêndio. A mesma cidade que tem em Al Capone e Eliot Ness as figuras mais emblemáticas do período da criação do primeiro departamento de sociologia e antropologia no mundo acadêmico. Significativo exemplo desta sistematização está no célebre trabalho em que Park¹¹ apresenta a "comunidade urbana como configuração espacial e ordem moral", no qual é possível identificar um movimento intelectual de rotação inverso à concepção sociológica simmeliana.

Park¹¹ imagina a estrutura social em termos de posição fixa, enquanto as mudanças sociais são representadas por movimentos passíveis de descrição e de medição por meio de fórmulas matemáticas. Em condições tão interessantes como estas, todos os fenômenos sociais podem afinal ficar sujeitos à medição e a Sociologia tornar-se-ia realmente o que algumas pessoas têm procurado fazer dela, um ramo da Estatística... (p.127-42).

É claro que esta concepção acarretaria problemas para a sociologia, mas a habilidade de Park em contorná-la o aproximou mais a Durkheim do que a seu mestre, Simmel: No caso das relações humanas e sociais (...) as unidades elementares [homens e mulheres que individualmente entram nessas diferentes combinações] estão tão longe de representar unidades homogêneas que qualquer tratamento matemático fundamental a seu respeito seria impossível. (...) O resultado é que o elemento social cessa de ser o indivíduo e se torna a atitude, isto é, a tendência do indivíduo para agir. Não são os indivíduos mas as atitudes que interagem para manter as organizações sociais e produzir mudanças sociais¹⁰ (p.127-42).

A "tendência do indivíduo para agir" poderia ser o alvo das ações de assistência, e assim foram orientadas pela escola que seria encarregada de formar quadros capazes de "controlar" atitudes indesejáveis e de "promover" atitudes favoráveis à preservação da ordem que se instaurava. Daí ser emblemática e atual a luta entre o imigrante-Capone e a ordem-Ness nas 'comunidades humanas', luta ainda hoje associada ao circuito migração-pobreza-desarranjos sociais formulado por Park¹¹ (p. 21-7): Sabemos que as comunidades começam a existir, expandem-se e florescem por algum tempo, depois declinam. Isto se dá tanto com as sociedades humanas quanto com as comunidades de plantas. (...) E esta é uma razão para o conflito aparentemente inevitável e perene entre os interesses do indivíduo e os da comunidade. (...) Constitui um verdadeiro problema a assimilação dos naturais de um lugar (...) mas a assimilação de imigrantes adultos, procurando lugar para eles na organização comunal, é problema ainda mais sério (...) a medida em que [as] desordens se relacionam, de uma forma ou de outra, com movimentos da população.

Das unidades mais simples às mais complexas, cuidando para não ultrapassar os limites controláveis de convivência (numéricos e morais), os autores desta Escola também se dedicaram ao tema do "desenvolvimento das comunidades" e seus tipos e contingências, para avaliarem o peso da modernização dos meios de transportes e iluminação, entre outros fatores. Algumas condições ideais seriam necessárias para o desenvolvimento das comunidades em metrópoles: certa quantidade de recursos naturais, terra suficiente para possibilitar construção de estradas (e estas para fornecer condições de transporte e comunicação), localização perto de rios navegáveis e clima temperado. Para se obter uma aparência de unidade com relativa integração, haveria ainda que adicionar ingredientes suficientes de progresso tecnológico. E assim estavam postos os critérios – rigorosamente administrativos na aparência, mas sociais no seu conteúdo de controle – para que as comunidades existentes ou recém instaladas pudessem ser subordinadas a uma cidade central, para a qual passariam a ser direcionadas por meio de medidas político-administrativas.

Na célebre The City, McKenzie⁹ atribuiu como meta da ecologia humana torná-la uma ciência comparável, quanto à precisão de observação e de método de análise, com as recentes ciências da Ecologia Vegetal e Ecologia Animal. Construiu uma classificação de acordo com as funções e objetivos de intervenção, introduzindo algumas variações de conteúdo sem, contudo, alterar a forma de raciocínio: a comunidade de "serviços primários" (agrícolas ou pesqueiras, mineira ou madeireira); a comunidade de "função secundária" (com finalidade de recolher matérias primas produzidas nas áreas circundantes e distribuí-las na região); a cidade "industrial" (caracterizada por ser um centro manufatureiro e comercial); e a comunidade "sem base econômica específica" que, mesmo dependendo de outras para sua sobrevivência econômica, conta com centros recreativos, educacionais e políticos equivalentes.

Note-se que nestes autores as cidades são consideradas "comunidades" ou "sociedades" conforme as funções que desempenham, ou seja, conforme os objetivos funcionais para o todo. Numa ou noutra acepção, no entanto, encontra-se uma visão fortemente matizada tanto por traços aparentes de uma certa representação lírica, como pelas nem tão aparentes marcas administrativas: a possibilidade, sempre presente, de reorganizar a desorganização inerente à modernização, por meio de algum tipo de controle que reforce as regras existentes ou, quando necessário, que promova a reorganização por meio da elaboração-imposição de novas regras de comportamento.

Quanto a este último atributo humano, parece completamente destituído de vontades e passível de quase total e dócil sujeição às novas imposições. Justamente pela ocorrência de 'perturbações mentais',⁴ associadas ao aumento da 'delinqüência juvenil'¹² em Chicago, incentivou-se a elaboração das técnicas que instrumentalizariam as pesquisas realizadas e, à maneira de um circuito, seus resultados deveriam ser utilizados (e muitos o seriam) pelas administrações locais.

Afinal, essa foi a finalidade de boa parte dos estudos: intervir em comportamentos e atitudes com vistas a harmonizar o que Park¹¹ denominou como "a teia da vida", para equacionar os conflitos provenientes do que era considerado como rigidez de comportamento e resistência à mudança esperada. Nessa teia, a competição exerce a função de controle das relações entre indivíduos e espécies num mesmo habitat: As condições que afetam e controlam os movimentos e os números das populações são mais complexas nas comunidades humanas do que nas de plantas e animais, mas apresentam extraordinárias semelhanças (...) quando, e na medida em que a competição declina, que se pode dizer que existe a espécie de ordem que chamamos 'sociedade'. Numa palavra, a sociedade, do ponto de vista ecológico, e na medida em que é uma unidade territorial, é precisamente a área dentro da qual a competição biótica declinou e a luta pela existência assumiu formas mais elevadas e mais sublimadas. (...) Deste modo, a competição alcança uma condição na qual é superada pela cooperação (p.21-7). Na mesma coletânea citada, Park¹¹ afirma ser interessante notar que foi a aplicação de um princípio sociológico à vida orgânica – isto é, o princípio da 'cooperação competidora' – que forneceu a Darwin a primeira pista para a sua teoria da evolução, [e] assim vindicou a relevância e a utilidade de uma idéia sociológica no reino biológico.

Não obstante essa 'naturalização' sociológica, as áreas de populações fortuitas e transitórias, sujas e desordenadas são descritas como missões de almas perdidas, constituindo o primeiro ponto de fixação dos (i)migrantes que formam os guetos, os chamados slums. Estas seriam aquelas áreas conservadas para fins especulativos até que os terrenos assumam valores mais altos; áreas formadas pelo crescimento desordenado da população, nas quais o desenvolvimento do sistema local de transporte que liga a periferia ao centro tende a trazer com mais freqüência, um maior número de pessoas.

Se esse tipo de formulação aponta um "problema" para os administradores com visão apenas local, do ponto de vista do capital especulativo revela a própria estratégia de expansão e valorização do solo urbano. Esse capital se expandiu justamente a reboque dos movimentos migratórios decorrentes das primeiras fases da industrialização, os mesmos que tanto ajudaram a expansão das atividades urbanas, inclusive na forma de serviços de consumo coletivo prestados aos usuários (saúde, educação, habitação, transporte, energia, saneamento, comunicação), serviços cuja expansão tem caracterizado – e sustentado – o mais recente processo de "des-industrialização" da cidade de São Paulo.

Para Singer,¹⁴ o pressuposto básico da visão administrativa dominante é a ausência de relação necessária entre o crescimento da população e a expansão da economia metropolitana e a desconsideração do caráter imprescindível da intervenção institucional no processo de concentração de capital e espacial das atividades. Na sua "anti-crítica" à crítica anti-urbana elaborada no início dos 70, Singer afirmava que a problemática de áreas metropolitanas como a Grande São Paulo resulta de uma concentração espacial de atividades, e não de população. Não se pode concluir daí, porém, que a aglomeração produzida pelas decisões tomadas isoladamente pelos empresários, em função de indicadores de mercado e inclinações pessoais, seja a ótima. Diferentemente, portanto, das descrições censitárias e amostrais que tomam o indivíduo ou a família como unidade, as migrações se caracterizam como processos sociais cuja unidade é o grupo. Isso significa, para Singer, que o lugar que o novo migrante irá ocupar (...) já é predeterminado pelo seu relacionamento social anterior (p.115-44), configurando o processo cuja manifestação mais atual está nos movimentos reivindicatórios urbanos como, por exemplo, o dos "Sem-Teto".

A assistência às "almas perdidas"

Como incluir os excluídos é uma questão freqüente entre os participantes do serviço responsável pelas ações de assistência à população investigada. Diagnosticar precocemente qualquer agravo tem importância incontestada e se apresenta como valor universal, devendo, 'portanto', ser objeto de ação 'programada'.

Para que o Distrito Sanitário de Vila Mariana cumpra sua 'missão' de incluir os excluídos de suas ações, foi necessário envolver técnicos e profissionais em uma 'busca ativa' das populações faveladas na região, dentre as quais a "Comunidade Paula Ney" foi escolhida para desencadear o levantamento dos fatores de risco associados à hipertensão arterial.

A população-alvo desta modalidade de intervenção precisa aparecer como de fato é: os pobres, aqueles que não têm como comprovar coisa alguma. Assim, "população", "comunidade" ou outras designações são usadas para cumprir alguma missão generosa sem, contudo, considerá-la dever institucional. Como se, simplesmente substituindo a palavra no vocabulário corrente, desaparecesse com ela a situação que a caracteriza. Neste caso, o pobre ingressa no serviço – quando consegue – na qualidade de portador de alguma doença, aparentemente destituído de sua respectiva extração e identidade social. Esse é um outro tipo de transfiguração efetuado pelos prestadores de atenção à saúde, que desencadeia uma série de ações trabalhosas e que requerem, inclusive, boa-vontade. Essa virtude no entanto, não é suficiente para perceber de imediato a racionalidade contábil de custo-benefício imbricada na atenção à saúde. O dilema, então, resume-se em um de seus aspectos – a "população precisa" ser assistida pelo menos como benefício moral para aqueles que a prestam, antes mesmo de constituírem direito dos que recebem. Para os que assim percebem, não é tão longo o passo entre o benefício moral e a caridade.

Diria Simmel¹³ a esse respeito: (...) o funcionamento das instituições é sempre mais confiável quando se parte metodologicamente do direito na correlação entre direito e dever, que é o vetor dessas funções: porque o homem é, em média, mais disposto a reivindicar um direito que a cumprir um dever. A tal, junta-se o sentimento de humanidade, a idéia que se ajuda interiormente o pobre a pedir e a aceitar uma ajuda se se trata da realização do bom direito; para ele a caridade não é embaraçosa, odiosa ou degradante, na medida em que não lhe oferecemos por misericórdia, pelo sentimento de dever ou por utilidade, mas porque ele tem o direito de exigir. Com efeito, agora que o direito e o dever aparecem como duas faces da unidade absoluta de uma relação, as coisas tomam um aspecto novo, quando se parte do dever daquele que dá e não mais do direito daquele que recebe. No caso extremo, o pobre desaparece enquanto sujeito dotado de direitos e (...) o motivo da doação reside exclusivamente na significação do gesto de dar para o doador (p.455-7). Situação sempre atual, como se viu na pesquisa realizada.

Por outro lado, quando se leva em conta percepções e memórias espaciais em contraposição ao decantado anonimato que caracteriza o convívio no espaço urbano, deve-se considerar a ressonância afetiva que personaliza a cidade e que torna esse espaço ao mesmo tempo envolvente (quando referido como comunidade, nos momentos de reunião no pátio ou na igreja) e sufocante (quando referido às disputas e às fronteiras dos lugares, às brigas de vizinhança ou com os "baderneiros").

Não deixa de ser intrigante, no entanto, que justamente essa dimensão simbólico-afetiva seja associada à idéia de comunidade no discurso "da saúde". Como se só assim a cultura e as percepções pudessem ser apreendidas como objeto de atenção (no sentido mais amplo do termo), na sua dimensão mais individualizada ou "unitária", por assim dizer, exatamente naqueles vínculos mais desprezados no atendimento técnico-profissional. Como se, na vida em sociedade (para manter a dicotomia inicial), essas relações instituintes e singulares se dissolvessem, para dar lugar à plena "des-subjetivação" dos mesmíssimos vínculos.

Os autores arrolados estão longe de representar as abordagens sobre comunidade e sociedade como objeto sociológico; sequer desenvolveram a perspectiva considerada mais explicativa. Sua referência nessa exposição decorre do fato de suas análises apresentarem conceitos e abordagens nucleares em algumas propostas de intervenção programática voltadas para 'promoção da saúde', como bem apontado no referido artigo de Castiel.¹ A ausência de autores e de vasta bibliografia crítica nacional e estrangeira à abordagem "ecológica" da Escola de Chicago não deixa de constituir uma grave lacuna, justificável pelo fato de o diálogo entre essas vertentes ser difícil e requerer o necessário aprofundamento, impossível de ser apresentado nessas linhas. A intenção foi recuperar, ainda que parcialmente, os conceitos sociológicos de comunidade e sociedade que instigaram a reflexão da construção de um campo piloto de pesquisa inserido na fronteira de disciplinas de conhecimento.

De comum, os autores citados remetem à base biológica para definir o convívio humano em 'comunidade' ou 'sociedade', e apontam as necessidades vitais como elementos constitutivos das relações sociais, entre os quais podemos incluir o processo saúde-doença. À exceção de Tönnies, a competição (ou o conflito tenso e contraditório, em Simmel) é o elemento que, de alguma forma, constitui a 'teia da vida' como teia de relações sociais desenvolvidas para dar conta de necessidades de distintas "naturezas" (biológicas, sociais, simbólicas). Esse foi o ponto de partida na consideração dos conceitos comuns aos campos de conhecimento envolvidos na pesquisa, no qual a epidemiologia tem o papel de disciplina de fronteira na vizinhança intelectual construída. Mas, compartilhar elementos comuns requer a apreensão (e reflexão sobre) os conflitos constitutivos das ações. Resta indagar sobre a possibilidade de elaborar uma análise conjunta que retenha conteúdos diferenciados para esses conceitos, à maneira particular de cada vizinho e conforme o ângulo de observação das situações pesquisadas.

Assim como considerar a dimensão simbólica e afetiva não conduz ao idealizado aconchego proporcionado pela vida comunitária ao invés da vida em sociedade, tampouco autoriza a estabelecer de imediato qualquer relação de causalidade entre um agravo e um determinado modo de vida. Mas é por meio desta idealização que as medidas de intervenção (de controle e de promoção, incluídas) são preconizadas e desta maneira, o que deveria ser 'comunizado' pela idéia de comunidade, passa a ser individualizado. Talvez por esse motivo permanece essa dicotomia; o que não impede de inter-questionar e inter-negociar continuamente intenções analíticas (interdisciplinares ou não) de levar a cabo uma certa proposta de/em ação para certos grupos sociais.

Recebido: 20/9/2005

Aprovado: 16/3/2006

• 1. Castiel LD. Promoção de saúde e a sensibilidade epistemológica da categoria 'comunidade'. Rev Saúde Pública 2004;38(5):615-22.
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Prado MC de O, coordenador. Prevalência de hipertensão arterial e alguns de seus fatores de risco: inquérito domiciliar em comunidades de risco do distrito de Vila Mariana. Estudo do Depto. de Medicina Preventiva, disciplina de Epidemiologia, realizado em 2003. [relatório]

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Ago 2006
• Data do Fascículo
  Jun 2006

Histórico

• Aceito
  16 Mar 2006
• Recebido
  20 Set 2005