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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.40 no.4 São Paulo Aug. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102006000500001 

CLÁSSICOS DOS PRIMEIROS DEZ ANOS LANDMARKS FROM THE FIRST TEN YEARS

 

Financiamento dos serviços de saúde pública1

 

 

Rodolfo dos Santos Mascarenhas

 

 


RESUMO

Dados estatísticos nacionais mostram que, no Brasil, os estados de um modo geral, têm, em seus respectivos territórios, arrecadação de impostos mais elevada que a União. A arrecadação mais elevada do Govêrno Central, apresentada nas estatísticas oficiais, é motivada pelo excesso da arrecadação dos impostos federais sobre os estaduais, encontrado geralmente em cinco ou seis Estados, dos quais Guanabara e São Paulo são responsáveis por 91% dessa diferença, em 1964. Não se pode modificar o atual sistema de competência em serviços de saúde pública nos três níveis — central, regional e local — sem que se modifique concomitantemente o atual sistema tributário brasileiro, onde os governos municipais receberam, em 1962, apenas 5,6% da arrecadação geral dos impostos. Dados de 1955 mostram que o custo dos serviços de saúde pública no Brasil, englobando-se os três níveis, foram de Cr$ 123 per capita (US$ 1.82) e de 1962, Cr$ 827 per capita (US$ 2.30). Êsses três níveis de govêrno reservaram, em 1955, 5,6% do dinheiro gasto com suas despesas globais, para as atividades de saúde pública, essa percentagem caiu para 4,5 em 1962. Em relação aos totais invertidos nas atividades estatais de saúde pública, a União gastou, em 1962, 36,4% do total das despesas estatais, os estados 59,3% e os municípios apenas 5,5%. Há uma disparidade grande na distribuição de gastos com saúde pública entre os vários Estados brasileiros, indo de uma percentagem mínima sobre o total geral das despesas públicas, de 1,6% para Goiás (1964), e máxima no mesmo ano, de 17,2% para o Pará. O custo per capita varia muito, também, de Estado para Estado, oscilando, em 1964, de um limite inferior de Cr$ 70 (Maranhão) a um superior de Cr$ 5.217 (Guanabara). Se estudarmos as despesas per capita de cada Estado, com atividades de saúde pública em valôres de 1964 e 1954, expressos êstes em valôres monetários de 1964, verifica-se que a despesa dos 20 Estados caiu de 17,2%. Não se pode saber, sem planejamento adequado, se essas despesas per capita, com serviços estatais de saúde pública, devem ser aumentadas ou não. A comparação internacional é desaconselhada; a falta de um sistema racional de contabilidade pública tornam duvidosos, entre nós, os dados existentes.


SUMMARY

Federal statistic figures show that the Brazilian States altogether have, in their respective territories, a collection of taxes which is higher than the Union one. The highest collection of the Central Government which is shown at the official statistics is due to the excess of collection of the federal taxes over the ones of the States; this usually happens in five or six states, of which, in 1964 Guanabara and São Paulo were responsible for 91% of this difference. One can not change the present system of competence in Public Health Services in the three levels — central, regional and local — without modifying at the same time the present Brazilian tributary system, where the municipal governments received back in 1962 only 5.6 of the general collection of taxes. Figures from 1955 show that the per capita cost of Public Health Services in Brazil, comprising the three levels, was Cr$ 123 (US$ 1.82), and in 1962, Cr$ 827 (US$ 2.30). These three levels of government reserved in 1955, 5.6% of the money spent in its total expenditure for Public Health activities; this percentage declined to 4.5% in 1962. In relation to the sum invested on Public Health government activities, the Union spent in 1962, 36.4% of the total expenses, the States 59.3% and the counties only 5.5%. There is a great disproportion in the distribution of Public Health expenditure among the various Brazilian States, ranging from a minimal percentage over the total public expenses such as the case of Goiás (1.6% in 1964) up to a maximum of 17.2% in Pará in the same year. There is also a considerable variation from one state to another and in 1964 it ranged from the lowest limit of Cr$ 70 in Maranhão up to Cr$ 5.217 in Guanabara. If we analyze the per capita expenses of each state with Public Health activities, using 1964 and 1954 figures represented in 1964 monetary values, we can verify that the expenditure of 20 states dropped of 17.2%. One can not know, without an adequate planning, whether theses per capita expenses with Public Health government-owned services should be increased or not. It is not advisable to perform an international comparison; the figures on hand are not reliable due to the lack of a rational public accountancy system.


 

 

INTRODUÇÃO

Saúde Pública representa, como atividade, no conceito atual, tôda ação dirigida diretamente para a promoção, proteção e restauração da saúde da comunidade. Dizemos diretamente, pois, tôda outra atividade que contribua, seja direta ou indiretamente, para a melhoria do padrão de vida da população, influenciará, positiva e indiretamente, na elevação da saúde da comunidade.

Existe tôda uma gama de organizações estatais, paraestatais, de economia mista ou privadas, interessadas diretamente na melhoria da saúde da população, tais como: unidades sanitárias locais ou distritais; hospitais; laboratórios regionais ou centrais; serviços de assistência médico-odontológica das Fôrças Armadas; serviços médicos da previdência social; serviços médicos mantidos ou grandemente subvencionados pelo Govêrno, para clientela específica; gabinetes dentários, etc.

Nêste trabalho será considerado, dentro da limitação do tema, apenas o financiamento dos chamados serviços sanitários, isto é, das atividades estatais de saúde pública. Enquadrando-se também com as diretrizes dêste Congresso, êste Relatório focalizará, quase que exclusivamente, situação brasileira, nos tópicos que se seguem:

I – Descentralização dos serviços estatais de saúde pública

O Estado procura sempre descentralizar a atuação dos seus serviços de saúde pública, descentralização esta que está condicionada a muitos fatôres, tais como tradição social e política; tradição da estrutura de serviços estatais de saúde; área geográfica; disponibilidade de pessoal e material, etc.

Os governos podem ser classificados, de modo geral, em unitários quando estão estruturados polìticamente apenas em níveis central e local; federativos, quando entre êsses dois níveis surge outro de caráter regional — Estados, Províncias ou Departamentos. Nos governos unitários, existe mais a centralização dos serviços de saúde pública no govêrno nacional, se bem que, em países europeus — anglo-saxônicos e escandinavos – por exemplo, notam-se exceções com relativa descentralização na esfera dos governos locais.

Situações as mais variáveis são encontradas nos países federativos, onde se pode observar centralização excessiva no setor da União; descentralização quase total no âmbito dos governos regionais, sistema misto — União e Estados — e, por fim, em outros países, descentralização parcial na esfera local, onde certos serviços de saúde são entregues aos governos municipais.

Mesmo em países onde não há descentralização dos serviços de saúde pública, em relação aos governos regionais e locais, existe uma descentralização técnico-administrativa, dos órgãos da União, através de regiões sanitárias, partes integrantes dos serviços nacionais de saúde pública.

Em nosso país, no tempo do Império, os incipientes serviços estatais de saúde pública estavam centralizados todos no campo de ação do govêrno nacional, mas a República, talvez parodiando a situação norte-americana, entregou, sùbitamente, quase tôda a ação sanitária aos governos estaduais. Êstes, desaparelhados, foram organizando os seus serviços de saúde pública, de acôrdo com a premência de resolução dos problemas sanitários que surgiam e com a manifestação da pressão da clientela política. Sòmente a partir de 1930, com a Revolução vitoriosa, é que certos serviços de saúde pública foram se transferindo legalmente, pois, alguns já estavam transferidos de fato para o govêrno federal. Nas várias constituições que se sucederam no Brasil — três ao todo — há uma linha divisória, cada vez mais precisa, entre as atividades de saúde pública dos governos federal, estaduais e municipais, se bem que êstes, dentro do nosso contesto sócio-econômico e de nossa tradição política, pouco intervêm neste setor da vida pública.

Cabe, de modo geral, à União, pela Constituição de 1946: legislar sôbre as normas gerais de defesa e proteção da saúde e, privativamente, sôbre o direito do trabalho, inclusive saúde do trabalhador, higiene e segurança do local de trabalho; organizar a defesa permanente contra os efeitos das endemias rurais; serviços de saúde dos portos; fiscalização do exercício profissional, etc. Os Estados têm, em generalidade, a seguinte competência: legislar, supletiva ou complementarmente, sôbre as normas da defesa e proteção da saúde; exercer as atividades de saúde pública não privativas da União, inclusive a direção das unidades sanitárias distritais ou locais. Cabe aos Municípios, supletiva ou concorrentemente com os Estados, zelar pela saúde, higiene e assistência pública, exercendo as atividades de âmbito local que lhes forem delegadas, pelos respectivos governos estaduais.

Nessa distribuição idealizada de atividades, ressaltam-se duas tendências entre nós: dos serviços de saúde pública da União em não se limitarem a fixar as normas gerais de defesa e proteção da saúde, estabelecidas na Constituição, mas se estenderem à regulamentação minuciosa e uniforme por todo o País, sem atentar para as peculiaridades regionais.

De outro lado, os governos estaduais não entregam de fato qualquer de suas atividades de saúde pública aos governos locais, permitindo, a êstes, apenas uma ação complementar.

Entre os fatôres citados anteriormente, que podem influir nessa distribuição de atividades, nos três níveis de govêrno do Brasil, toma função de relêvo a distribuição da arrecadação de rendas estatais recebidas através de impostos, taxas, rendas patrimonais industriais, etc.

II — Distribuição da arrecadação de impostos no Brasil

A arrecadação da renda proveniente de taxas, da utilização de bens patrimoniais, etc., é muito variável de govêrno para govêrno, principalmente, na esfera de ação local, onde está muito influenciada pela presença de serviços municipais de água e esgôto e da quase inexistência de bens patrimoniais produzindo renda. É por isso que se preconiza a comparação dos resultados da tributação dos impostos.

O Brasil é um vasto país subdesenvolvido, com uma renda per capita nacional ao redor de 120 dólares, em 1960, variando, segundo PEDROSO et alii3 (1965) entre os extremos de 45 dólares per capita no Nordeste e, 243 dólares, nos Estados da Guanabara, São Paulo e Rio de Janeiro. Uma das bases para a classificação de um país, como subdesenvolvido ou não, é a classificação abaixo ou acima da renda média per capita internacional, avaliada em 450 dólares norte-americanos.

Uma das características dos países subdesenvolvidos é a inexistência ou precariedade de informes estatísticos disponíveis, inclusive os ligados à saúde pública. A Tabela 1, abaixo, demonstra bem essa situação: não foi possível obter dados sôbre a arrecadação de impostos do Brasil, em 1920 e 1930. Essas mesmas informações não puderam ser colhidas em 1963 e 1964, porque as publicações oficiais trouxeram, como arrecadação de impostos dos governos locais, apenas aquelas das capitais dos Estados. Apontando essas falhas, apresentamos a citada Tabela.

A simples observação dêstes informes mostra, em relação aos Estados Unidos, um fortalecimento, a partir da última guerra, da arrecadação do govêrno central, fato observado em inúmeros outros países, pois cabe, cada vez mais a êsse govêrno, o incremento de grandes atividades de âmbito nacional, acarretando maior necessidade de financiamento. Naquêle país, o crescimento se deu em detrimento da arrecadação de impostos dos governos locais. No Brasil, o percentual da arrecadação dos impostos federais vem se mantendo constante, subindo um pouco a arrecadação dos impostos estaduais, em detrimento da tributação local.

Pode-se, apenas com êstes dados, afirmar que qualquer nova distribuição de atividades de saúde pública para os governos municipais do Brasil, não pode ser outorgada, como aquelas de administrar as unidades sanitárias locais, sem que se modifique, profundamente, o sistema tributário brasileiro, dando maior quinhão às municipalidades, na arrecadação de impostos, o que não acontecerá nem na reforma tributária que entrará em vigor, a partir de 1967.

Aparentemente, a União arrecada, no Brasil, através dos impostos, quantidades maiores do que a totalidade dos Estados. Em 1962, por exemplo, a União ficava com 51,6% do total dos impostos e os Estados com apenas 42,8% (ver Tabela 2).

Se ao invés de usarmos a arrecadação média brasileira a parcelarmos por Estado, vamos verificar, na tabela citada, que em apenas seis (1963) – Pará, Rio Grande do Norte, Pernambuco, Minas Gerais, Guanabara e São Paulo – a União arrecadava mais do que o govêrno regional. Nos demais, a arrecadação era maior, para os governos estaduais, dentro dos respectivos territórios. Retirando-se das arrecadações gerais os impostos federais e estaduais, dos outros 15 Estados, a União arrecadou nestes últimos, nesse mesmo ano, 139.9812 milhões de cruzeiros e os Estados 186.305 milhões de cruzeiros. Da diferença a mais, para a arrecadação de impostos a favor da União, nos Estados do Pará, Rio Grande do Norte, Pernambuco, Minas Gerais, Guanabara e São Paulo (1963), 91,2% representam tributos arrecadados nestes dois últimos Estados.

Como não se pode transferir atribuições estatais sem que esta mudança tenha suporte financeiro, êstes fatos aconselham a manutenção da situação atual brasileira da direção das unidades sanitárias distritais ou locais pelos governos estaduais. Ainda é utopia, não apenas por um motivo de ordem financeira, mas também em virtude de nossa imaturidade política, a transferência das unidades sanitárias locais para os governos municipais, como é preconizado por alguns, entre nós. Quando muito, poderíamos tentar através de convênios tripartites, entre o govêrno federal, êste como planejador geral e participante no financiamento, o govêrno estadual, responsável legal por essas atividades e também participante financeiro e os governos locais, de grandes cidades, quando estas forem capazes de se responsabilizarem, pelo menos, por 50,% das despesas. A irresponsabilidade política dos governos municipais, principalmente os de pequenas e médias cidades, é muito conhecida dos sanitaristas; haja visto nas regiões onde, seja o govêrno da União, seja os estaduais, entregaram a direção dos serviços de água, por êles financiados, aos governos locais.

III — Despesas realizadas, no Brasil, com serviços oficiais de Saúde Pública

Qual seria o percentual geral de despesas realizadas, oficialmente com saúde pública, pelos vários níveis de govêrno em nosso país, sôbre o total geral de gastos governamentais? Pelas razões expostas anteriormente, não se pôde conhecer, de 1963 em diante, as despesas efetuadas pelos municípios em geral, pois os dados publicados se referem às capitais. Êsses informes são apresentados apenas para os anos de 1955 e 1962. No primeiro ano as despesas gerais brutas foram, em milhões de cruzeiros, de 128.627 (1955) e de 1.353.900, para o segundo (1962). Em todo o país, foram dispendidas, oficialmente, na manutenção da saúde pública, também em milhões de cruzeiros, 7.202 (1955) e 62.231 (1962). A primeira cifra corresponde a um per capita de Cr$ 123, para a manutenção dos serviços de saúde pública, ou de US$ 1.82 (valor do dólar em 2 de julho de 1955: Cr$ 67,50) e, a segunda, respectivamente, de Cr$ 827 ou US$ 2.30 per capita (com o dólar a Cr$ 360,00, a 2 de julho de 1962). As despesas governamentais são, no Brasil, relativamente modestas, para o financiamento dos serviços sanitários. Em 1955, os governos da União, dos Estados e dos Municípios dispendiam, conjuntamente, em média, com atividades de saúde pública, 5,6% dos seus orçamentos; em 1962, essa percentagem desceu para 4,5%. Isto quer dizer que a saúde pública tem recebido prioridade decrescente, nos gastos médios dos governos brasileiros – União, Estados e Municípios. Quais os motivos? Sòmente uma pesquisa poderá determinar os prováveis fatôres.

Com os dados oficiais publicados, pode-se estudar a contribuição dos vários tipos de govêrno do Brasil – União, Estados e Municípios – para a manutenção das atividades sanitárias. Na Tabela 3, são apresentados, inicialmente, os informes referentes à contribuição da União.

 

 

Vem, pois caindo o percentual das despesas da União, com serviços de saúde pública, em relação ao respectivo total geral. Êsse percentual foi de 4,2 em 1955, descendo para 2,5 em 1964.

A Tabela 4 mostra dados similares, mas em relação aos Estados: as despesas com saúde pública representavam, em 1955, 7,7% das despesas gerais dos Estados; êsse percentual desceu para 6,7%, em 1964, queda menor do que a verificada no orçamento da União. Se compararmos as duas tabelas, vamos verificar que a União dispendeu, em 1955, cêrca de 2.603 milhões de cruzeiros, isto é, 46,2% dos 409 milhões gastos pelos Estados. Os dados para 1964 dão 68.395 milhões (66,6%) para a União e 102.686 milhões para os Estados.

 

 

A tabela seguinte contém os gastos oficiais, em saúde pública, dos governos locais, de 1954 a 1962.

O total dos gastos classificados como de saúde pública, dos governos locais do Brasil, vem de 1954 a 1962 variando pouco, pois essas despesas representam percentuais, em relação às classificadas como gerais, oscilando entre 4,0 e 3,5%.

A comparação entre os dados das Tabelas 3, 4 e 5 mostram que os governos estaduais contribuem, proporcionalmente, às suas despesas gerais, muito mais do que a União, para as atividades de saúde pública (mais do que 100%). Em posição intermediária, os governos municipais financiam, proporcionalmente, mais as atividades de saúde pública do que a União e menos do que os Estados. Em têrmo de quantias, os governos estaduais dispenderam, em 1962, 59,3% dos gastos estatais com saúde pública, 36,4% a União e, apenas 5,5%, os municípios.

 

 

IV — Brasil: Despesas de cada govêrno estadual com saúde pública

A contribuição dos governos estaduais, para os serviços de saúde pública, varia de Estado para Estado, conforme se poderá verificar nas Tabelas 6 e 7, com dados, respectivamente, dos anos de 1954 e 1964. Em 1954, as despesas estaduais com saúde pública representavam, no limite superior, 14,5% das despesas totais, realizadas pelo govêrno de Pernambuco; 13,4% pelo govêrno do Pará e, no limite inferior, 4,7% para Goiás e 4,8% para o Rio Grande do Sul. Se formos verificar os mesmos dados para 1964, o limite superior está com o Estado do Pará com 17,2% das despesas realizadas destinadas aos serviços classificados como de saúde pública; o percentual do Estado de Pernambuco desceu para 4,3%, no limite inferior continua Goiás, com percentagem ainda mais baixa, 1,0% seguido ainda pelo Rio Grande do Sul, com 2,3%.

Verificando, ainda, as referidas tabelas, nota-se na última coluna que as regiões menos desenvolvidas do país, as do Nordeste (exceção de Pernambuco) e alguns Estados do Leste (Sergipe e Bahia), tinham, em 1954, uma despesa per capita, com os serviços de saúde, entre 10 a 15 cruzeiros muito baixas, 10 a 13 vêzes menores que o per capita para o Estado de São Paulo ou para o então Distrito Federal e, 4 a 5 vêzes, menores que o per capita para a média dos Estados, exclusive Territórios. Percentualmente, em relação ao total das despesas realizadas, êsses Estados, com per capita menor contribuíram mais para as despesas com saúde pública que a média dos Estados brasileiros.

Os dados de 1964 revelam um per capita surpreendentemente baixo, 70 cruzeiros, para o Estado do Maranhão, representando sòmente 5,4% da média estadual para aquêle ano (Cr$ 1.286 per capita). O per capita dos Estados do Nordeste, Bahia e Sergipe, subiu bem mais que o dos Estados de São Paulo e Mato Grosso. O per capita mais elevado dêsse ano foi o do Estado da Guanabara, com Cr$ 5.217 e o de São Paulo, com Cr$ 2.678. A ascenção observada no per capita do antigo Distrito Federal, foi muito mais intensa do que a observada no Estado de São Paulo, o que também ocorreu, com mais veemência, entre êste Estado e os do Nordeste e Leste. Entre 1954 e 1964, o per capita das despesas com saúde pública, no Estado de São Paulo, subiu, por exemplo, 14,9 vêzes, o do atual Estado da Guanabara 34 vêzes, o Ceará 24,8 vêzes e, a média dos Estados brasileiros, 21,4 vêzes. Quanto dêste aumento do per capita brasileiro ocorreu por conta da inflação ?

O EPEA1 (1966) apresenta dados sôbre os dispêndios nacionais com saúde, isto é, com serviços de medicina curativa e preventiva, em todo o território nacional.

 

Tabela 8

 

Por essas estatísticas, as despesas com saúde subiram no nível central e, menos acentuadamente, no estadual, decaindo bastante no nível local. Êsses informes se referem a estatística de saúde e não de despesas oficiais incluídas na rubrica de saúde pública (Tabela 9). Nesta se verifica que em alguns Estados gastaram, em 1964, rnenos que em 1954, no que tange às atividades de saúde pública (Goiás, 60,3%; Mato Grosso, 66,6%; São Paulo, 42,8%; Maranhão, 77,5%; Pernambuco, 47,9%), ao passo que, em um número bem menor de Estados, houve, nesse período de tempo, elevação das despesas com saúde pública (Guanabara, 31,7%; Santa Catarina, 52,6%; Amazonas, 34,5%, etc.). Comparando-se as despesas gerais, per capita, dos Estados com atividades de saúde pública, em 1964 (Cr$ 1.286), com aquela de 1954 expressa também em valôres monetários de 1964 (Cr$ 1.553), a primeira é 17,2% menor que a segunda, havendo, pois, um decréscimo real.

V — Comparações Internacionais

A comparação de dados internacionais de saúde pública, relativos e gastos per capita, é difícil. MOLINA & NOAM 2 (1962) de quem retiramos dados para a Tabela 10, afirmam:

 

 

"Os aumentos registrados refletem melhor o processo inflacionário e o uso de definições mais amplas de serviços de saúde, que o esfôrço dos governos para destinar maiores recursos à assistência médica e às ações diretas de prevenção."

Afirmam, ainda, discorrendo sôbre o per capita como indicador de saúde:

"Há notáveis diferenças no significado e conteúdo dos gastos considerados em diversos países: as atividades de bem-estar podem ser uma função de um Departamento de Saúde, como o Porto Rico, onde absorvem uma parcela grande de orçamento, ou podem não estar incluídos, como em Israel, nos Estados Unidos ou outros."

O per capita brasileiro para 1962, computando-se apenas as despesas estatais de saúde pública da União, dos Estados e dos Municípios foi de Cr$ 826,8, que correspondem, na comparação internacional, a US$ 2.30. Êstes dados abrangem, sob a rubrica de serviços de saúde pública, as despesas governamentais com os seus serviços sanitários oficiais: atividades de medicina curativa e preventiva; assistência hospitalar com ênfase em doenças mentais, em tuberculose e em lepra, subvenção a hospitais privados. Não compreende o dispendido com a assistência médica às Fôrças Armadas, assistência médica do seguro social ou a grupos especiais, a assistência médica hospitalar privada, com fins de lucro e parte das despesas com leitos gratuitos dos hospitais gerais, que geralmente são mais elevadas que a subvenção recebida de qualquer um dos tipos de govêrno mencionados.

Como afirmaram MOLINA & NOAM 2 (1962) não existe possibilidade de um confronto internacional de todos êsses dados, em virtude das disparidades de conceituação e aplicação das atividades chamadas de saúde pública.

Poder-se-ia afirmar então que os per capita apresentados são insuficientes para as nossas atividades centrais regionais e locais de saúde pública. Seria uma afirmação simplista que só poderia ser discutida depois da resposta dada a duas perguntas básicas: 1.°) Dentro da nossa problemática sócio-econômica nacional, poder-se-ia dar maior prioridade e, consecutivamente, maior financiamento, para os nossos setores de saúde pública? 2.°) Estamos gastando as verbas estatais recebidas para o financiamento dos serviços sanitários de nosso país, dentro dos princípios da Administração, Administração Pública e Administração de Saúde Pública, procurando realizar o melhor possível, com o menor dispêndio factível de energias? MOLINA & NOAM 2 (1962) afirmam, sôbre o assunto:

"Por fim, varia muito a eficiência na utilização do .dinheiro, devido a fatôres que incluem a malversação, as desordens nas modalidades de compra, o uso dispendioso de subvenções mais ou menos impostas a programas particulares, por organizações federais ou internacionais, má organização do trabalho e outras mais difíceis de medir."

A primeira pergunta só pode ser respondida pelos responsáveis pelo planejamento decenal do País e dos Estados e, a segunda, pelos próprios sanitaristas dos Ministérios da Saúde e do Planejamento e Coordenação Econômica que, com a melhoria da coleta de dados estatísticos, com pesquisas programáticas, podem apresentar a realidade de nossos problemas sanitários, com o planejamento de metas e de ação; organização dos serviços sanitários; mando dos órgãos de saúde pública entregue a pessoas técnicas e moralmente capazes de exercer funções de liderança; coordenação de esforços e trabalho de equipe e com o contrôle adequado, inclusive avaliação. Sòmente após satisfação dessas duas questões, senão completa – impossível em nosso momento cultural – pelo menos adequada em função de nossa realidade sócio-econômica, é que poderemos estabelecer diretrizes de planejamento, a fim de decidirmos os melhores meios para dispender as importâncias que já foram concedidas e solicitar acréscimos para o incremento ou melhoria de nossas atuais atividades de saúde pública.

 

CONCLUSÕES

1. As estatísticas internacionais e nacionais são incompletas, no que se refere ao financiamento dos serviços sanitários.

2. O estudo da arrecadação dos impostos no Brasil demonstra que:

(1) os governos estaduais brasileiros arrecadam em seus respectivos territórios, de um modo geral, mais impostos que a União;
(2) a maior arrecadação dos impostos por parte da União é motivada pela maior arrecadação federal em seis Estados, dos quais Guanabara e São Paulo contribuíram, em 1964, com 91,2% da diferença;
(3) a arrecadação de impostos por parte dos governos municipais é muito baixa no Brasil, representando, em 1962, apenas 5,6% do todo;
(4) a arrecadação estadual de impostos subiu gradativamente de 1942 a 1962 em nosso país, em detrimento da arrecadação municipal mais intensivamente e da federal em menor escala.

3) Em virtude do atual sistema tributário brasileiro favorecer os governos estaduais e a União, em detrimento dos governos locais:

(1) as unidades sanitárias locais devem continuar integradas aos serviços estaduais de saúde pública;
(2) não se deve transferir para os governos municipais, a não ser em caráter experimental e com participação financeira da União e dos Estados, outras atribuições de saúde pública além das que já possuem.

4. O estudo do percentual de despesas com saúde pública sôbre as despesas gerais demonstra:

(1) queda em relação à União, no período de 1955 a 1964;
(2) queda bem menos intensiva, em relação aos governos estaduais;
(3) oscilações ainda menos intensas na esfera municipal.

5. O percentual das despesas realizadas com saúde pública em 1962 em confronto com os totais gerais de despesas, foi mais elevado para os Estados, menor para os municípios e um pouco mais baixa para a União.

6. As despesas gerais dos serviços estatais de Saúde Pública subiram, no Brasil, de US$ 1.82 per capita em 1955 para US$ 2.30, em 1962.

7. Qualquer confronto internacional do custo per capita é desaconselhável, em virtude das inúmeras variações que afetam êsse cálculo.

8. O estudo das despesas rubricadas como de saúde pública realizadas pelos diferentes Estados do Brasil, demonstra:

(1) grande oscilação entre o percentual das despesas com saúde pública em cada Estado sôbre o percentual de despesas gerais dos respectivos governos;
(2) a mesma oscilação ocorre em relação ao per capita estadual que vai, de Cr$ 70 (Maranhão) a Cr$ 5,212 (Guanabara), em 1964;
(3) o confronto da despesa per capita de cada Estado em 1964 com a despesa per capita de 1954, expressa em valôres de 1964, revela que, na maioria dos Estados brasileiros, essas despesas são relativamente menores neste último ano que em 1954;
(4) em treze Estados brasileiros houve, de 1954 a 1964, uma compreensão das despesas com saúde pública;
(5) no total dos Estados, a despesa per capita real foi de Cr$ 1.286, em 1964, quando deveria ser de Cr$ 1.553 se fôsse calculada aos preços de 1954, existindo, pois, uma queda de 17,2%.

9. Compete aos Ministérios da Saúde e do Planejamento e Coordenação Econômica, a incentivação de pesquisas para o aprimoramento de nossas estatísticas sôbre o financiamento dos serviços de saúde pública e levantamento científico, do custo dêsses mesmos serviços.

10. Compete à União, através de suas atribuições constitucionais, estabelecer um sistema de contabilidade para os serviços federais, estaduais, municipais de saúde pública — estatais, paraestatais, de economia mista e privados – contribuindo para que, no futuro, se possa efetuar pesquisas mais eficientes para o diagnóstico e o tratamento dos problemas de saúde pública do Brasil.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BRASIL. Ministério do Planejamento e Coordenação Econômica (EPEA). Saúde e saneamento: diagnóstico preliminar. Rio de Janeiro, Imprensa Oficial, 1966. 95 p.        [ Links ]

2. MOLINA, G. & NOAM, F. — Indicadores de salubridad economica y cultura en Puerto Rico y America Latina. Rev. Salud públ. boliv., 2(15):10-27, nov./enero 1962/1963.        [ Links ]

3. PEDROSO, O. et alii. — Assistência hospitalar no Brasil. Rev. paul. Hosp., 13 (8):13-21, agô. 1965.        [ Links ]

 

 

Recebido para publicação em 25-7-1967.

 

 

1 Da Cadeira de Administração Sanitária da Faculdade de Higiene e Saúde Pública da USP. Apresentado no 16.° Congresso Brasileiro de Higiene, em Curitiba (Brasil), de 20 a 26 de novembro de 1966.
2 Posteriormente à apresentação dêste trabalho, foi criado o cruzeiro nôvo (NCr$) como moeda brasileira.