Pesquisas brasileiras psicossociais e operacionais face às metas da UNGASS

Resumos

Items from the UNGASS Draft Declaration of Commitment on HIV/AIDS (2001) are analyzed. The Brazilian experience of new methods for testing and counseling among vulnerable populations, preventive methods controlled by women, prevention, psychosocial support for people living with HIV/AIDS, and mother-child transmission, is discussed. These items were put into operation in the form of keywords, in systematic searches within the standard biomedicine databases, also including the subdivisions of the Web of Science relating to natural and social sciences. The Brazilian experience relating to testing and counseling strategies has been consolidated through the utilization of algorithms aimed at estimating incidence rates and identifying recently infected individuals, testing and counseling for pregnant women, and application of quick tests. The introduction of alternative methods and new technologies for collecting data from vulnerable populations has been allowing speedy monitoring of the epidemic. Psychosocial support assessments for people living with HIV/AIDS have gained impetus in Brazil, probably as a result of increased survival and quality of life among these individuals. Substantial advances in controlling mother-child transmission have been observed. This is one of the most important victories within the field of HIV/AIDS in Brazil, but deficiencies in prenatal care still constitute a challenge. With regard to prevention methods for women, Brazil has only shown a shy response. Widespread implementation of new technologies for data gathering and management depends on investments in infrastructure and professional skills acquisition.

Acquired immunodeficiency syndrome; Disease transmission, vertical; AIDS serodiagnosis; Condoms; Condoms; Health education

ARTIGOS ORIGINAIS

Pesquisas brasileiras psicossociais e operacionais face às metas da UNGASS

Francisco Inácio Bastos; Mariana A Hacker

Departamento de Informações em Saúde. Centro de Informação Científica e Tecnológica. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

São analisados itens do documento "Draft Declaration of Commitment for the UNGASS on HIV/AIDS, 2001". Discute-se a experiência brasileira em novos métodos de testagem e aconselhamento para populações vulneráveis, métodos preventivos controlados por mulheres, prevenção, suporte psicossocial a pessoas vivendo com HIV/Aids e transmissão materno-infantil. Os itens foram operacionalizados sob a forma de "palavras-chave" em buscas sistemáticas nos bancos de dados padrão em biomedicina, incluindo ainda o Web of Science, nas suas subdivisões referentes às ciências naturais e sociais. A experiência brasileira referente a estratégias de testagem e aconselhamento vem-se consolidando, no emprego de algoritmos visando à estimação da incidência e identificação de recém-infectados, testagem e aconselhamento de grávidas, e aplicação de testes rápidos. A introdução de métodos alternativos e de novas tecnologias para coleta de dados em populações vulneráveis vem permitindo ágil monitoramento da epidemia. A avaliação do suporte psicossocial a pessoas vivendo com HIV/Aids ganhou impulso no Brasil, provavelmente, em decorrência do aumento da sobrevida e da qualidade de vida dessas pessoas. Foram observados avanços substanciais no controle da transmissão materno-infantil, uma das mais importantes vitórias no campo de HIV/Aids no Brasil, mas deficiências no atendimento pré-natal ainda constituem um desafio. Em relação aos métodos de prevenção femininos, a resposta brasileira é ainda tímida. A ampla implementação de novas tecnologias para captura e manejo de dados depende de investimentos em infra-estrutura e capacitação profissional.

Descritores: Síndrome de imunodeficiência adquirida, prevenção e controle. Transmissão vertical da doença. Sorodiagnóstico da Aids, psicologia. Preservativos. Preservativos femininos. Educação em saúde.

INTRODUÇÃO

O presente trabalho complementa abordagem desenvolvida em artigo anterior,⁷ onde foram analisados alguns itens do documento com metas para a Ciência, Tecnologia e Inovação em HIV/Aids da United Nations General Assembly Special Session on HIV/AIDS - UNGASS. O objetivo do presente artigo foi discutir a experiência brasileira em novos métodos de testagem e aconselhamento para populações particularmente vulneráveis (como exemplo mulheres grávidas), novas tecnologias de captura e manejo de dados, especialmente em usuários de drogas injetáveis (UDI) e estudos multicêntricos. Também foram avaliadas publicações em métodos preventivos femininos (microbicidas e preservativos femininos), prevenção e suporte psicossocial a pessoas vivendo com HIV/Aids e medidas visando ao controle da transmissão materno-infantil do HIV.

PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

Como detalhado no estudo anterior,⁷ os itens listados foram operacionalizados sob a forma de "palavras-chave" em buscas sistemáticas nos bancos de dados padrão em biomedicina (MEDLINE e SciELO), incluindo ainda o Web of Science, nas suas subdivisões referentes às Ciências Naturais (SCI-Expanded) e Sociais (SSCI). Maiores esclarecimentos sobre a metodologia e os procedimentos empregados podem ser encontrados no referido artigo.

TESTAGEM E ACONSELHAMENTO

O Brasil acumula atualmente larga experiência em aconselhamento e testagem em HIV/Aids, embora muito pouco do conhecimento inicialmente adquirido tenha se traduzido em publicações stricto sensu. Isso provavelmente devido às pressões advindas de uma demanda expressiva e da premência de prover ampla rede de unidades de aconselhamento e testagem de infra-estrutura e de treinamento de profissionais no manuseio de técnicas de laboratório. Isso inclui também os procedimentos necessários ao aconselhamento, em ambos os casos, da capacitação quanto aos preceitos éticos de respeito ao desejo individual de testar-se (ou não) e proteção da confidencialidade.

Contudo, em anos recentes, a experiência brasileira referente a novas estratégias de testagem e aconselhamento vem-se consolidando em três áreas: 1) emprego de algoritmos de testagem com testes sensíveis/menos sensíveis, visando à estimação da incidência e identificação de recém-infectados; 2) testagem e aconselhamento de grávidas; e 3) avaliação e aplicação de testes rápidos em diferentes populações.

É bastante consistente a experiência brasileira referente à estimação da incidência e identificação de recém-infectados por meio da utilização de algoritmos de testagem que empregam testes sensíveis e menos sensíveis. Originalmente eram denominados detuned assays, e, mais recentemente, o "algoritmo STAHRS". Essa metodologia tem sido aplicada a projetos que recrutam grandes amostras provenientes de serviços^1,24,34 ou que integram estudos preparatórios de intervenções comportamentais e/ou vacinais.⁶ Alguns estudos vêm utilizando essa metodologia na abordagem de populações de difícil acesso, como os usuários de drogas.^27,68,72

Diante do êxito do protocolo AIDS Clinical Trials Group, study 076 (ACTG 076) e desdobramentos subseqüentes, a prevenção da transmissão materno-infantil do HIV constitui hoje prioridade absoluta em todos os países. Além disso, tornou mais sistemáticas e abrangentes possíveis as estratégias de testagem, aconselhamento e pronta intervenção, visando reduzir, e, se possível, eliminar, a transmissão materno-infantil do HIV. Nessa perspectiva, sobressai a necessidade de incorporar, reter e testar o maior número possível de mulheres grávidas no contexto dos cuidados pré-natais regulares e, frustros tais esforços, utilizar testes rápidos visando a subsidiar a pronta intervenção em mulheres e bebês no periparto.

O trabalho de Marques et al⁴¹ (2002) identificou deficiências no âmbito da testagem para o HIV e aconselhamento de mulheres grávidas em serviços de referência de São Paulo. Estudos subseqüentes, como o de Goldani et al²⁶ (2003), realizado em Porto Alegre, evidenciaram uma melhora nos padrões de testagem e aconselhamento no âmbito de serviços de pré-natal, ainda que assinalando diferenciais de classe, em detrimento dos segmentos desfavorecidos. Avaliações posteriores, como a de Souza Jr. et al⁶⁶ (2004), de abrangência nacional, corroboram os achados regionais de Goldani et al.²⁶ Ambos estudos apontam um diferencial de classe, com cobertura deficiente quanto à devida detecção da infecção pelo HIV entre mulheres de camadas mais pobres, além do diferencial regional, em detrimento das regiões mais pobres e menos industrializadas do País.

Em função das deficiências no âmbito da testagem e aconselhamento em HIV/Aids entre grávidas, diferentes serviços vêm implementando estratégias de utilização de testes rápidos e pronta intervenção, entre mulheres que desconhecem seu status sorológico até os momentos imediatamente anteriores ao trabalho de parto e parto. O trabalho de Nogueira et al⁵⁰ (2001) documenta a implementação bem-sucedida da estratégia composta por testagem rápida, pronto aconselhamento e intervenção em uma maternidade de referência do Rio de Janeiro.

Mais recentemente, iniciam-se avaliações sistemáticas de diferentes testes rápidos,²¹ visando sua posterior aplicação, não apenas a grávidas, mas a um conjunto de populações vulneráveis e/ou de difícil acesso.

MÉTODOS CONTROLADOS POR MULHERES E MICROBICIDAS

A utilização de microbicidas vaginais na prevenção da transmissão do HIV e demais IST recebeu um duro golpe com a publicação⁷³ dos resultados do ensaio clínico com o COL-1492, gel à base de nonoxynol-9. Poucas vezes na história das intervenções contra o HIV/Aids uma estratégia se mostrou não apenas ineficaz, mas prejudicial quando utilizada de forma pouco judiciosa. Infelizmente, em tudo similar às condições observadas em populações femininas sob particular risco, como as profissionais do sexo. Tais achados chamaram a atenção para o eventual malefício de intervenções no campo dos microbicidas e iniciaram uma série de debates sobre a ética de determinados estudos de campo em HIV/Aids. Numa coincidência particularmente infeliz, tais achados foram concomitantes à implementação de estudos de padrão ético questionável no âmbito da transmissão materno-infantil do HIV, na África subsaariana.

Portanto, a história recente dos microbicidas conheceu seus dias de purgatório e, desde então, tem oscilado entre a essencialidade do seu desenvolvimento e as dificuldades de avaliar na prática tais estratégias por meio de protocolos que combinem consistência científica e respeito aos preceitos éticos.

A literatura brasileira indexada nos bancos de dados internacionais é ausente quanto a novas perspectivas de intervenção concreta com microbicidas em populações humanas. Exceção é feita a artigos, no campo da química, que avaliam a propriedade de substâncias com propriedades antivirais e microbicidas in vitro^4,55 e uma série de artigos acerca de aspectos comportamentais potencialmente vinculados à adoção de microbicidas vaginais na prevenção do HIV/Aids e demais IST.^28,29

É urgente que o Brasil participe do debate em curso sobre novas alternativas em microbicidas e que transforme as boas intenções de ativistas e pesquisadores em protocolos efetivos.

As publicações brasileiras sobre o condom feminino são igualmente raras na literatura indexada, embora freqüentes em brochuras e fora do escopo da presente revisão, como as editadas pela Family Health International.

O artigo de Warren & Philpott⁷⁵ (2003) revisa a inclusão dos preservativos femininos nas políticas públicas de inúmeros países, inclusive o Brasil. O artigo recente de Vieira et al⁷⁴ (2004) avalia a aceitabilidade de preservativos masculino e feminino, por parte de mulheres vivendo com HIV/Aids inseridas em um projeto de intervenção. Esse artigo evidenciou níveis de aceitação do condom feminino entre as mulheres vivendo com HIV/Aids em tudo similares àqueles observados em mulheres não infectadas pelo HIV.

Uma intervenção comunitária com o objetivo de reduzir a vulnerabilidade de mulheres às IST/Aids em São Paulo evidenciou boa aceitação e demanda por preservativos femininos na comunidade.²²

A despeito das publicações acima mencionadas, é ainda tímida a participação do Brasil no debate mundial sobre o papel do condom feminino na prevenção do HIV/Aids, no âmbito das publicações indexadas.

CAPTURA E MANEJO DE DADOS EM HIV/AIDS

A inserção do Brasil em protocolos internacionais de grande abrangência e complexidade fez com que alguns centros de excelência implementassem com sucesso, métodos modernos de coleta, entrada e manejo de dados, em substituição aos métodos tradicionais de digitação e crítica manual das informações coletadas.

Basicamente, os ganhos obtidos poderiam ser subdivididos em três eixos. Em primeiro lugar, alguns serviços introduziram estratégias de captura de dados a partir de informações visuais e processamento analógico-digital, seguido de crítica e entrada das informações em bancos de dados digitais de formato-padrão. Por exemplo, a entrada em operação de sistemas que utilizam programas de conversão analógico-digital, capazes de processar imensos volumes de dados, com agilidade e pequena margem de erro. Em alguns centros de processamento de dados, tais operações ocorrem em tempo real: a entrada efetiva de dados nos bancos é praticamente simultânea à sua coleta. Dessa forma geram de maneira quase imediata (a partir de recursos de programação) procedimentos e/ou relatórios de crítica aos dados digitados. Nesse sentido, outras estratégias de captura de dados não-visuais também vêm se mostrando úteis sob a perspectiva de uma entrada ágil e da pronta crítica das informações coletadas, como os recursos de base Web, como, por exemplo, os sistemas de "captura remota".

Tecnicalidades à parte, tais recursos modernos de manejo de dados têm permitido responder a questões básicas no âmbito de estudos multicêntricos que integram bancos regionais e nacionais de dados. O acesso aos medicamentos anti-retrovirais vem-se expandindo substancialmente nos países em desenvolvimento, embora muito aquém do previsto pela Organização Mundial de Saúde. Programa Conjunto das Nações Unidas sobre o HIV/Aids (OMS/UNAIDS) (segundo as metas do "Programa 3 by 5"^*) é relevante, ao exigir monitoramento permanente e detalhado, em grande escala e breve intervalo de tempo. Um trabalho recente de um grupo de pesquisadores internacionais, incluindo pesquisadores de dois centros brasileiros, testemunha a necessidade e a factibilidade dessas iniciativas.¹⁴

Finalmente, a introdução de métodos alternativos de coleta de dados junto a populações particularmente vulneráveis, como os UDI, onde a questão técnica e ética de coleta e tratamento de perguntas potencialmente embaraçosas, estigmatizantes e mesmo criminalizantes se coloca como um desafio.⁶³ Recentemente, com apoio do Ministério da Saúde e de instituições internacionais, foram implantados projetos que utilizam técnicas de coleta computadorizada, com a utilização integrada de informações visuais (telas especialmente desenhadas para coletas interativas de dados) e auditivas. Esses constituem o método Audio-Computer Assisted Interview (ACASI), que se mostrou extremamente útil, com boa aceitação e resultados consistentes.⁶²

A questão central não é mais saber se a implementação desses métodos é factível. A experiência prática mostrou que sim, inclusive em unidades não acadêmicas, como no caso da introdução do método ACASI em um centro de tratamento para usuários de drogas. A questão atual é integrar, progressivamente, o País em iniciativas internacionais de ampliação do acesso aos medicamentos anti-retrovirais, monitoramento de efeitos colaterais e resistência, de forma ágil e acurada. Se possível, em tempo real, além de disseminar a utilização de tais técnicas para o conjunto de unidades de saúde, acadêmicas ou não.

Também se apresentam desafios imensos em termos de financiamento, instalação/renovação de infra-estrutura, e capacitação e treinamento de profissionais de saúde. Porém não há outra alternativa rumo à modernidade, qualidade e eqüidade de acesso a alternativas de prevenção e tratamento de excelência.

PREVENÇÃO E SUPORTE PSICOSSOCIAL

O sucesso do assim denominado "modelo brasileiro" em HIV/Aids não se resume, obviamente, ao seu programa inovador de acesso universal aos medicamentos anti-retrovirais. Como assinalam corretamente Berkman et al⁸ (2005), uma dimensão fundamental do modelo brasileiro é seu compromisso com a prevenção. Esse esforço é especialmente bem-sucedido devido a seu caráter amplo e diverso em termos de propostas e estratégias de execução, além do seu caráter integrado, quanto ao diálogo e ação conjunta segundo os eixos Estado-sociedade civil e prevenção-tratamento.

Com propósitos didáticos, analisou-se de forma separada a oferta de suporte psicossocial às pessoas vivendo com HIV/Aids e a prevenção dita primária. A oferta de suporte psicossocial é estratégia fundamental de prevenção secundária, com desdobramentos individuais e coletivos. Já a prevenção primária é dirigida a pessoas não infectadas, que visa a evitar que venham a se infectar.

A questão da avaliação do suporte psicossocial ganha impulso na produção brasileira recente, provavelmente, em decorrência do aumento expressivo da sobrevida e da qualidade de vida das pessoas vivendo com HIV/Aids. Além disso, há a pressão dos financiadores e agências reguladoras no sentido de sistematizar um conjunto de experiências práticas, até então dispersas. Ainda assim, a produção brasileira segue sendo errática, com o predomínio de intervenções de pequena escala, dispersas nos diferentes serviços e inadequadamente avaliadas.

Nesse sentido, uma das linhas que vêm sendo exploradas é a avaliação da dissonância entre risco efetivo (traduzido em elevada prevalência de comportamentos de risco e/ou de taxas elevadas de infecção pelo HIV) e (baixa) auto-percepção de risco e retardo (ou mesmo ausência) de demanda por cuidados específicos. A oportunidade de implementar ações de prevenção secundária não chega a se materializar, pois os indivíduos sob risco efetivo e/ou já infectados não se percebem como tais e não demandam ações de prevenção, apoio e cuidados específicos.^23,65

À medida que as pessoas com HIV/Aids vivem mais e usufruem de uma vida de maior qualidade, se apresentam questões que não são novas, mas que se apresentam de forma complexa e desafiadora. Por exemplo, a adoção e manutenção de práticas sexuais protegidas em pessoas vivendo com HIV/Aids com parceiros sorodiscordantes, além da análise das decisões reprodutivas de homens, mulheres e casais. O trabalho pioneiro neste sentido, no Brasil, é o de Santos et al⁵⁸ (2002), que avalia as práticas sexuais e as decisões reprodutivas de mulheres vivendo com HIV/Aids. A esse trabalho se seguiram artigos que abordam diferentes aspectos da saúde sexual e reprodutiva dessas pessoas, como artigo recente sobre a paternidade de homens vivendo com HIV/Aids.⁵² Também há um trabalho que aborda as decisões de mulheres em função de sua história de anticoncepção e interação com seus parceiros sexuais,¹³ e um outro analisa a influência das variáveis contextuais (a cultura médica predominante em diferentes localidades) sobre as decisões reprodutivas de mulheres vivendo com HIV/Aids.⁵ Esta última questão é retomada, sob uma ótica complementar, em artigo recente.³¹

Outra dimensão das prevenções primária e secundária, ainda pouco explorada no País, é a do otimismo associado à terapia anti-retroviral de alta potência (Highly Active Anti-Viral Therapy - HAART). Esse otimismo pode se traduzir em descuido com relação aos riscos pessoais (quando o indivíduo banaliza a questão do HIV/Aids, a partir de informações demasiado otimistas acerca do prognóstico da Aids na era pós-HAART). Também pode acarretar em risco coletivo, quando o indivíduo vivendo com HIV/Aids, a partir de uma sensação de bem-estar físico e/ou psíquico ou de resultados favoráveis de seus exames laboratoriais, julga não ser mais um potencial transmissor do HIV para seus parceiros. O otimismo determinaria substanciais dificuldades para a prevenção, a partir da impermeabilidade dos indivíduos às mensagens preventivas, que julgam antiquadas e mesmo inúteis. O grupo de pesquisa da Fiocruz, no Rio de Janeiro, vem explorando essas questões em parceria com colegas de instituições internacionais, tanto numa perspectiva qualitativa,³⁵ quanto de relativização do papel do otimismo, a partir da modelagem conceitual e matemática.^9,10

Trabalho recente documenta a influência da percepção otimista acerca da Aids sobre as práticas sexuais de risco em homens que fazem sexo com homens (HSH), em São Paulo.¹² Recomenda-se estender esses trabalhos pioneiros a outras populações e contextos, dada a centralidade dessa questão para a prevenção na era pós-HAART.

A produção brasileira é consistente no que diz respeito à prevenção primária da infecção pelo HIV senso estrito, ainda que não refletindo a variedade de intervenções preventivas desenvolvidas no País ao longo de 25 anos de resposta à epidemia. O descompasso entre intervenções efetivamente implementadas e publicações parece se dever a barreiras relevantes entre a formulação e implementação de projetos e a redação de artigos científicos. Essa foi questão recentemente discutida no editorial de suplemento brasileiro da revista AIDS.¹¹ Por outro lado, há que ressaltar que o Brasil se ressente da ausência de cultura de avaliação em praticamente todos os campos da intervenção em saúde, não sendo a pesquisa em HIV/Aids, portanto, uma exceção.

Ainda que limitadas frente ao universo de intervenções, é possível destacar na literatura alguns trabalhos que sistematizam intervenções bem-sucedidas junto a populações específicas, como: usuários de drogas,^38,54 migrantes,³⁶ população prisional,⁵⁶ trabalhadoras do sexo⁶⁴ e portuários.³⁰

Diversos trabalhos têm abordado a prevenção entre os jovens, com ênfase em intervenções implementadas em escolas,^2,3,17,39 com recursos pedagógicos lúdicos.^59,61

Uma questão ainda pouco sistematizada pela pesquisa brasileira é o papel da violência como barreira à implementação de intervenções preventivas. A despeito de inúmeros relatos não sistemáticos sobre a questão, foram localizados somente dois artigos que tematizam a questão no campo específico do HIV/Aids.^57,67

Trabalhos mais recentes vêm focalizando as profilaxias pós-exposição^25,60 como questão fundamental, mas encerram aspectos controversos com relação aos efeitos colaterais da medicação utilizada e um possível impacto adverso sobre a adoção e manutenção de práticas mais seguras. Isso porque, em tese, o indivíduo sempre poderia recorrer a um recurso de emergência, ou seja, ainda que não se protegesse de forma regular, não estaria à mercê das circunstâncias.

Uma vertente conceitual vigorosa tem sustentado a necessidade de desenvolver intervenções para além de indivíduos e pequenos grupos, incorporando a dimensão contextual e a tentativa de transformar contextos de risco de forma estrutural. O antropólogo norte-americano Richard Parker é um dos proponentes desse conjunto de estratégias.⁵³

Algumas iniciativas balizadas pelos conceitos de intervenção estrutural e/ou comunitária foram sistematizadas pela literatura brasileira recente. O trabalho de Paiva et al⁵¹ (2002) documenta o estabelecimento de uma rede cooperativa entre organizações não-governamentais e a academia, em São Paulo. Destacam-se ainda intervenções comunitárias desenvolvidas em comunidade faveladas, respectivamente, em São Paulo²² e Rio de Janeiro.¹⁹

TRANSMISSÃO MATERNO-INFANTIL

Nenhum campo da pesquisa e intervenção em HIV/Aids pode ser comparado ao controle da transmissão materno-infantil, tanto em termos de eficácia e efetividade quanto a evitar a disseminação do HIV. São reduzidos a praticamente zero, na imensa maioria dos países, incluindo o Brasil, os riscos de transmissão do HIV secundários à transfusão sangüínea. Com isso a Aids pediátrica passou a ser praticamente sinônima de transmissão materno-infantil, exceção aos casos esparsos decorrentes, por exemplo, de relação sexual abusiva de crianças com adultos infectados.

A partir do protocolo ACTG 076 e seus sucessivos refinamentos e adaptações a contextos específicos,⁷¹ a transmissão materno-infantil deixou de constituir um problema propriamente técnico. É mais de disponibilidade de recursos financeiros, infra-estrutura, pronta oferta de medicamentos anti-retrovirais e capacitação de profissionais de saúde. Nos contextos em que tais limitações não existem, a transmissão materno-infantil do HIV é praticamente inexistente, como na Europa e nos Estados Unidos, exceto em alguns subgrupos específicos, como mulheres pertencentes a minorias.⁴⁵

O Brasil avançou bastante no controle da transmissão materno-infantil, mas muito está por ser feito, em se tratando de um País imenso, com marcadas desigualdades regionais, sociais e de infra-estrutura de saúde. Evitando a superposição com o que foi dito anteriormente com relação à utilização de testes rápidos no âmbito da transmissão materno-infantil, foram resenhados os principais trabalhos brasileiros nesse campo.

Os primeiros trabalhos brasileiros referentes à transmissão materno-infantil antecedem a adoção das medidas preconizadas pelo protocolo ACTG 076 e dizem respeito aos fatores de risco da transmissão materno-infantil na gravidez, periparto e amamentação.^69,70 Também abordavam a modelagem matemática do impacto da infectividade materna sobre a transmissão do HIV em diferentes momentos da gravidez, parto e aleitamento.¹⁸ Estudos recentes¹⁶ refinam as análises anteriores acerca dos fatores de risco para a transmissão materno-infantil do HIV, incorporando a análise do perfil genético-imunológico das mães.

A partir da publicação dos resultados auspiciosos do protocolo ACTG 076 com relação à profilaxia da transmissão materno-infantil do HIV, sucedem-se os trabalhos que documentam a capacidade das instituições brasileiras de implementarem medidas profiláticas visando à prevenção da transmissão materno-infantil. Nogueira et al⁴⁹ (2001) avaliaram a implementação de um programa integrado de prevenção da transmissão materno-infantil no Rio de Janeiro.

Em anos recentes, diversas experiências bem-sucedidas foram documentadas pela literatura, em diferentes localidades e instituições. No entanto, persistiram problemas estruturais e dificuldades de retenção em alguns dos locais e unidades analisados. Citem-se, a título de exemplo: as experiências desenvolvidas em serviços de referência no Rio de Janeiro (RJ)^32,33 e Campo Grande (MS);¹⁵ os ganhos, mas igualmente as deficiências, dos programas de prevenção da transmissão materno-infantil no Município de Campos dos Goytacazes (RJ)²⁰ e Vitória (ES);⁴⁴ e o relativo sucesso dos programas desenvolvidos em Santos (SP)⁴⁸ e Porto Alegre (RS).³⁷

O cômputo geral assinala ganhos expressivos, especialmente nos serviços de referência e redes locais que dispõem de infra-estrutura e referência e contra-referência ágeis. Isso permite minimizar os problemas habituais postos por uma demanda aquém do ideal por cuidados pré-natais, dificuldades de retenção da clientela nesses serviços e deficiências e atrasos no âmbito da testagem e aconselhamento. Por outro lado, quando se amplia o escopo da análise para municípios que dispõem de uma estrutura de saúde precária, avultam deficiências no âmbito da assistência e prevenção, que de forma alguma dizem respeito exclusivamente ao controle do HIV/Aids.

O recente balanço das atividades de prevenção desenvolvidas em São Paulo é animador, sendo o Estado mais rico e que concentra o maior número de casos de Aids do País.⁴²

Um dos componentes fundamentais da avaliação da transmissão materno-infantil na sua interface com a puericultura e pediatria é a correta avaliação diagnóstica de crianças infectadas e não-infectadas. Essa avaliação não poder ser feita por meio dos exames sorológicos habituais em função da presença de anticorpos maternos. O Brasil conseguiu implantar com sucesso a técnica de diagnóstico pela reação em cadeia da polimerase (PCR) em suas unidades de referência, de que são testemunhas trabalhos desenvolvidos em São Paulo.^46,47

A despeito do sucesso das iniciativas de prevenção, o Brasil ainda conta com um contingente expressivo de crianças vivendo com HIV/Aids, que deve ser beneficiado pelos recentes achados no âmbito da pesquisa e tratamento para essa população. Trabalhos recentes avaliam o perfil clínico e genotípico de crianças acompanhadas por um serviço de referência⁴⁰ e sistematizam as medidas necessárias a proporcionar a essas crianças uma maior sobrevida e uma melhor qualidade de vida.⁴³

CONCLUSÕES

A utilização de novos métodos de testagem e aconselhamento em populações particularmente vulneráveis tem como principal desafio a adoção de estratégias de testagem, aconselhamento e pronta intervenção em mulheres grávidas, em função de deficiências no atendimento pré-natal, com forte diferencial regional e de classe. Apesar disso, a redução da transmissão materno-infantil no mundo e no Brasil representa hoje uma das mais importantes vitórias das iniciativas no campo da pesquisa e intervenção em HIV/Aids.

Com relação aos métodos de prevenção iniciados sob controle pelas mulheres, como o condom feminino e os microbicidas vaginais, a resposta brasileira é ainda tímida, a julgar pela produção em revistas indexadas. Provavelmente isso reflete, no caso do condom feminino, questões referentes aos custos de sua adoção (e respectiva avaliação) em larga escala, e, no caso dos microbicidas, dilemas éticos e dificuldades operacionais, observados em todo o mundo.

As novas tecnologias para captura e manejo de dados, já empregadas em centros de excelência, permitiriam o monitoramento da epidemia em tempo real (vigilância epidemiológica, monitoramento da resistência viral e outros). No entanto, essa iniciativa depende de investimentos em infra-estrutura e capacitação profissional.

Os avanços e inovações em ciência e tecnologia no Brasil no âmbito da pandemia de HIV/Aids, bem como seus achados científicos e resultados práticos, devem ser discutidos numa perspectiva global. Devem permitir estabelecer paralelos e contrastes frente a iniciativas desenvolvidas em outros contextos, ampliando assim a avaliação das metas da UNGASS e balizando avaliações comparativas.

Além das óbvias diferenças de escala e abrangência entre a ciência norte-americana e européia, e a ciência e a tecnologia dos países em desenvolvimento, observa-se a concentração da produção brasileira em "ilhas de excelência". Minimizar as assimetrias e desigualdades entre as economias e sociedades que exercem e não exercem o protagonismo em Ciência, Tecnologia e Inovação, e entre os muitos e desiguais "brasis" que conformam o País constitui tarefa premente. Objetiva-se não apenas a ciência sintonizada com as necessidades de grande parte da população mundial, mas um mundo menos desigual e injusto.

Recebido: 22/3/2006.

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http://www.who.int/3by5/en/ [acesso em 20 jan 2006]

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Set 2006
• Data do Fascículo
  Abr 2006

Histórico

• Recebido
  22 Mar 2006