Aspectos da mortalidade atribuível ao tabaco: revisão sistemática

Resumos

The objective of the article was to assess methodologies published and applied in calculating mortality attributable to smoking. A review of the literature was made for the period 1990 to 2006, in the electronic databases MEDLINE and LILACS. A total of 186 studies were found, which measured mortality based on calculating the smoking-attributable risk. Of these, a total of 41 were selected. The studies that were carried out in the United States and Canada presented a more standard methodology and reported smoking attributable mortality to be 18%-23%, with male mortality being 25%-29% and female mortality 14%-17%. The variations can be attributed to methodological differences and to different estimates of the main tobacco-related illnesses.

Smoking; Attributable risk; Epidemiologic studies; Review

REVISÃO SISTEMÁTICA

Aspectos da mortalidade atribuível ao tabaco: revisão sistemática

Oliveira AF; Valente JG; Leite IC

Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde. Escola Nacional de Saúde Pública. Fundação Instituto Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

O artigo teve por objetivo analisar as metodologias publicadas e empregadas no cálculo da mortalidade atribuível ao fumo. Foram pesquisadas as bases de dados eletrônicas MEDLINE, LILACS entre 1990 e 2006. Foram encontrados 186 estudos que apresentaram a mensuração de mortalidade a partir do cálculo da fração atribuível ao fumo. Desses, foram selecionados 41 artigos. Os estudos realizados nos Estados Unidos e Canadá apresentaram metodologia uniformizada e taxas de mortalidade entre 18%-23%; 25%-29% no sexo masculino e 14%-17% no feminino. As variações metodológicas podem justificar as diferenças da mortalidade entre os estudos e nas estimativas para as principais doenças tabaco-relacionadas.

Descritores: Tabagismo, mortalidade. Risco atribuível. Estudos epidemiológicos. Revisão [Tipo de publicação].

INTRODUÇÃO

O tabaco é a droga mais utilizada e disseminada no mundo, responsável por 50% de aproximadamente cinco milhões de mortes registradas no ano 2000 nos países em desenvolvimento.^19,65 Estima-se que no período de 2002/2030 as mortes atribuíveis ao tabaco irão diminuir em 9% em países desenvolvidos, mas aumentar em 100% (para 6,8 milhões) em países em desenvolvimento. Estima-se que em 2015 as mortes relacionadas ao fumo superarão em 50% aquelas causadas pela epidemia de HIV/Aids e que o tabaco será responsável por aproximadamente 10% de todas as mortes no mundo.³⁸

Revisão sistemática de 139 estudos sobre a prevalência do tabagismo em adultos encontrou que mais de 1,1 bilhão de pessoas em todo o mundo fumam, dos quais 82% dos fumantes residiam nos países em desenvolvimento.³¹ Em 2000, as maiores prevalências de tabagismo no mundo foram encontradas no sexo masculino, ainda que a diferença entre os gêneros tenha diminuído nos países desenvolvidos (37% entre homens e 21% em mulheres). Na América Latina e Caribe, essa prevalência foi estimada em 32% para 2000, sendo 40% no sexo masculino e 24% no sexo feminino.³²

Os prejuízos causados à saúde pelo hábito de fumar são amplamente conhecidos e seu controle é considerado pela OMS como um dos maiores desafios da saúde pública atualmente.²⁶

Há fortes evidências de que o tabaco faça parte da cadeia de causalidade de quase 50 diferentes doenças, destacando-se o grupo das doenças cardiovasculares, cânceres e doenças respiratórias.^59,60,64

Ezzati et al²⁰ (2005) estimaram que 11% de todas as mortes cardiovasculares ocorridas no mundo em 2000 poderiam ser atribuídas ao tabaco, embora com maior destaque para as doenças isquêmicas do coração e cerebrovasculares. Além disso, o tabaco seria ainda responsável por 21% de todas as mortes por câncer no mundo, chegando a 29% e 18% nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, respectivamente.¹⁵

O impacto do tabagismo na sociedade é multifatorial, podendo ser medido em várias dimensões, como a carga de mortalidade. Esta pode ser medida por meio das mortes atribuídas ao tabagismo.⁶²

A mortalidade atribuível ao tabaco (smoking attributable mortality – SAM) tem sido amplamente utilizada nos estudos e apontada como uma das estatísticas-sumário de maior relevância, devido à sua capacidade de mostrar os prejuízos para saúde advindos do tabagismo.⁶³ Todavia, Tanuseputro et al⁵⁴ (2005) têm apontado problemas metodológicos no cálculo dessas estimativas. A SAM tem sido utilizada nos estudos sob a forma de SAM%, ou seja, do total de óbitos gerais ou por determinada causa específica, quantos são atribuíveis ao tabagismo.

O objetivo do presente estudo foi analisar as metodologias publicadas e empregadas no cálculo da mortalidade atribuível ao fumo.

MÉTODOS

Em maio de 2006 foi conduzida uma busca nas bases de dados eletrônicas MEDLINE e LILACS, no período de 1990-2006. Foram utilizados descritores extraídos do Medical Subject Headings (MeSH): "attributable risk", "mortality", "smoking" e os termos livres "tobacco" e "smoking habit". Para análise dos trabalhos foi adotada a metodologia de revisão sistemática. Foram encontrados 186 artigos, dentre os quais 30 foram selecionados por abordarem a SAM, por meio do cálculo da medida de risco atribuível na população. A partir da análise desses trabalhos, foram identificados 11 outros artigos e resumos, dos quais três das décadas de 1970 e 1980 foram considerados relevantes por estarem entre aqueles mais citados. Assim, incluiu-se o total de 41 artigos na análise.

Consideraram-se os artigos publicados em português, espanhol, inglês, francês e italiano, tendo sido excluídos os estudos publicados nos demais idiomas, mesmo com resumos em língua inglesa. Outro critério para inclusão foi mensuração da SAM a partir do cálculo da fração atribuível ao fumo na população (population attributable fraction – PAF). A PAF utiliza parâmetros relacionados à prevalência do fumo segundo condição de exposição (fumantes, ex-fumantes e nunca fumantes) e ao risco relativo (RR) de morte para as doenças tabaco-relacionadas. Fatores potenciais de erro, normalmente negligenciados no cálculo da PAF, incluem: incertezas na exposição ao fumo presente e passada, estimativas de prevalência, mortalidade ou de risco relativo segundo estratos e longo período de latência entre exposição e ocorrência da doença. Essas variáveis necessitariam ser levadas em consideração para a obtenção de estimativas com maior validade e acurácia. A PAF é útil para estimar a proporção de casos de uma doença que poderiam ser prevenidos com redução ou eliminação do fator de risco.^45,47

A extração de dados dos artigos selecionados foi realizada por apenas um revisor, utilizando instrumento pré-estruturado. Foram colhidas as seguintes informações: autores, local onde foi realizado o estudo, ano de publicação, período de estudo, idade ou faixa etária da população estudada, forma de cálculo da SAM, parâmetros utilizados para este cálculo, principais achados e limitações ou problemas identificados. A SAM é obtida multiplicando-se o número de mortes para cada doença tabaco-relacionada pela fração atribuível populacional PAF.

Com o objetivo de estimar o impacto das doenças relacionadas ao tabaco, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) criou na década de 80 um software denominado SAMMEC (Smoking-Attributable Mortality, Morbidity, and Economic Costs Software, versão II) para calcular a SAM. Este software permite o rápido cálculo das mortes, anos potenciais de vida perdidos e dos custos diretos com cuidados de saúde, de mortalidade indiretos e das incapacidades associadas ao fumo.⁴⁹ O SAMMEC foi utilizado como critério de avaliação dos artigos científicos. Ele utiliza 22 doenças tabaco-relacionadas no adulto, quatro em crianças (provenientes do fumo materno), RR provenientes do Cancer Prevention Study⁵⁹ (CPS) II com método de cálculo que utiliza a prevalência segundo condição de exposição ao tabagismo nos diferentes países e as mortes por queimadura atribuíveis ao fumo. Os artigos que atenderam a esses critérios e também incluíram as mortes provenientes do tabagismo passivo apresentaram melhor pontuação. Os demais trabalhos apresentaram pontuação inferior e proporcional ao número de critérios atendidos.

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta os resultados dos estudos encontrados segundo autor/ano, local de publicação, período de estudo, faixa etária analisada e método para cálculo da SAM. A Tabela 2 apresenta os principais achados e características gerais desses estudos.

Os estudos foram apresentados segundo os métodos utilizados para obtenção da SAM. Consideraram-se, primeiramente, os artigos com maior pontuação nos critérios avaliados na metodologia e posteriormente aqueles que apresentaram um ou mais quesitos discrepantes.

A maioria dos estudos utilizou para cálculo da SAM a faixa etária de maiores de 35 anos e menores de um ano, com exceção de alguns estudos^{1,2,3,14,22,30,61,63} que trabalharam apenas com a faixa de >35 anos. A faixa etária analisada não foi mencionada em alguns estudos.^9,24,50,59

A maioria dos estudos utilizaram o risco relativo do CPS II. Houve exceções.^{9,10, 16,24,34,36,37,41,46,48,50,55,59,61,63}

As doenças pediátricas associadas ao fumo materno foram incluídas na maioria dos estudos, mas não nos estudos citados.^{1,2,3,9,14,21,22,25,30,34,36,37,40,41,46,48,55,61,63}

À exceção de alguns estudos,^{6,7,8,11,12,13,17,27,42,50,51,56,59,62} as mortes por queimadura associadas ao tabaco não foram incluídas na maioria dos estudos analisados.

As mortes associadas ao tabagismo passivo não foram calculadas na maioria dos estudos. Entretanto, alguns utilizaram as mortes associadas ao câncer de pulmão e doenças do coração em não fumantes como estimativas.^11,12,29,62 Outros estudos utilizaram, além das anteriores, a doença cerebrovascular⁶³ ou apenas o câncer de pulmão.^6,7,8,13,27 Também foram encontrados trabalhos que não mencionaram a forma de cálculo.^28,42,51,59

As estimativas das mortes atribuídas ao fumo passivo e queimaduras foram obtidas na grande maioria dos estudos por meio de pesquisas nacionais ou por estimativas de risco relativo provenientes de estudos que abordam a questão.

Sete estudos foram avaliados positivamente quanto à metodologia empregada para cálculo da SAM%.^{6,7,8,13,27,42,51} Esses estudos também tiveram melhor pontuação por incluírem as mortes provenientes do tabagismo passivo no cômputo geral da SAM (Tabela 1).

Foram identificados três métodos para cálculo da PAF (Tabela 1):

1. PAF% – Proporção de mortes em população atribuível ao fumo:

PAF% = Pi(RRi-1)/[1+P(RRi-1)]

P é a prevalência do status de exposição ao fumo na população e RR é o risco relativo de morrer (fumantes e ex-fumantes) comparado a não-fumantes. A SAM é calculada multiplicando-se o PAF% pelo número de mortes em cada categoria de doença. Desta fórmula deriva a nº 3.

2. PAF% incorpora a taxa de incidência para algumas causas de morte selecionadas na população geral, não expostos, expostos e ex-fumantes. Além disso, leva em consideração a proporção de fumantes/ex-fumantes na população e os riscos relativos de morte para fumantes e ex-fumantes. A SAM é calculada multiplicando-se o PAF% pelo número de mortes em cada categoria de doença.

3. PAF= [P0+P1 (RR1)+p2 (RR2)]-1/[P0+P1 (RR1)+p2 (RR2)]

PAF corresponde ao percentual de mortes cuja redução era esperada caso evitada a exposição ao fator na população. P0 = % nunca fumantes; P1= % fumantes atuais; P2= % ex fumantes; RR1= Risco morte de fumantes atuais comparados com nunca fumantes; RR2= Risco morte de ex-fumantes comparados com nunca fumantes.

Ezzati & Lopez¹⁸ (2003) evidenciaram que, no mundo, a SAM geral foi de 12% chegando a 18% entre homens e 5% em mulheres. Em países desenvolvidos, esse valor chegou a 19% e, em países em desenvolvimento, a 9%. Peto et al⁴⁴ (1996) observaram que, entre os 44 países desenvolvidos analisados, o tabaco foi responsável por 24% de todas as mortes em homens e 7% de todas as mortes em mulheres. Nos estudos avaliados, a SAM geral assumiu valores entre 18%-23%. No sexo masculino, os valores ficaram entre 25,4%-29,0% e, no sexo feminino, 14%-17% (Tabela 2).

Nos EUA e Canadá, os valores relativos a SAM oscilaram entre 15%-23% e nos países da Europa, entre 13,7%-24,0%. Em alguns países da América Latina, como México e Porto Rico, os valores variaram entre 4,2% e 11,4%, respectivamente (Tabela 2).

Além da SAM geral, também foram avaliados os artigos que apresentaram a SAM segundo as quatro principais doenças atribuíveis ao tabagismo (câncer de pulmão, doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC, doenças cerebrovasculares e isquêmicas do coração). A Figura 1 apresenta os valores pontuais e os intervalos de confiança para SAM% – câncer de pulmão e DPOC – segundo sexo e faixa etária.

Estudos (Figura 1) evidenciaram percentual importante de óbitos atribuíveis ao tabaco para câncer de pulmão e DPOC no sexo masculino, independentemente da idade, com intervalos de confiança mais precisos. O mesmo não acontece entre mulheres, onde foram observados grandes variações na SAM% e intervalos de confiança amplos.

As doenças cerebrovascular e isquêmicas do coração foram as únicas que apresentaram faixa etária diferenciada para cálculo da SAM% nos estudos encontrados (35-64 e 65 e mais) em função dos valores específicos de RR para essas doenças. A exceção foi observada para alguns artigos^14,46,48 que utilizaram outras faixas etárias. A Figura 2 apresenta a comparação para essas doenças segundo sexo e faixa etária.

Os valores de SAM% para doença cerebrovascular e faixa etária de 35-64 anos variaram entre 35%-45%^11,14,23,30, e 55%-65%^40,51 para as mulheres; para os homens, essa variação foi de 40%-48%^11,23,30 e 52%-60%.^{1,14,30,40,51} Na faixa etária acima de 65 anos, os resultados encontrados pelos estudos foram mais semelhantes entre as mulheres e variaram de 2%-8%. Já entre os homens, a variação foi entre 10%-12%^11,23 e 25%-35%.^1,14,30,51

Em relação à doença isquêmica do coração, os valores encontrados entre mulheres na faixa etária de 35-64 anos foram entre 22%-32%^1,14,23,30, e 37%-47%.^11,40,51 Entre os homens de mesma faixa etária, a SAM% variou entre 38%-52%. Na faixa etária acima de 65 anos, alguns trabalhos apresentaram a SAM% entre mulheres em torno de 10%^11,14,51 e outros entre 2%-6%.^{1,16,23,25,30,} Entre homens, os valores encontrados foram entre 15%-25%.

DISCUSSÃO

Comparando-se os resultados apresentados para a SAM% segundo Ezzati & Lopez¹⁸ (2003) e Peto et al⁴⁴ (1996) com aqueles dos estudos que possuem metodologia mais uniformizada (Estados Unidos e Canadá), a mortalidade geral (18%-23%) foi mais elevada (25%-29% no sexo masculino e 14%-17% no sexo feminino) que a média observada para o mundo e países desenvolvidos.

Dentre as doenças tabaco-relacionadas, confirmou-se que câncer de traquéia/brônquios/pulmão,^2,8,23,51 doença isquêmica do coração,^{11,29,30,42,50,51} DPOC^22,66 e doenças cerebrovasculares^3,22,23 são os que mais contribuem para a SAM.

Ezzati & Lopez¹⁹ (2004) também evidenciaram as doenças cardiovasculares, DPOC e câncer de pulmão como as três principais causas de morte relacionadas ao fumo em países desenvolvidos e em desenvolvimento para o ano 2000.

Sabe-se que um número expressivo de mortes ocorre a partir de 65 anos, provenientes das doenças isquêmicas do coração e cerebrovasculares. O tabaco e outros fatores de risco vêm sendo atribuídas como causas importantes nessas mortes (González Enríquez et al,²² 1997). A SAM é pequena para essas doenças na faixa etária a partir de 65 anos quando comparada à faixa de 35-64 anos, na qual embora o número de mortes não seja tão expressivo, o percentual atribuível ao tabaco é importante (40%-60%), principalmente entre os homens. Trata-se de uma população adulta jovem, economicamente ativa, que morre precocemente em função de um fator de risco modificável e que pode ser minimizado ou eliminado. Isso teria efeito se medidas relacionadas à promoção e prevenção do hábito tabágico em idades precoces fossem instituídas enquanto política de saúde pública.

As diferenças observadas em relação a SAM nas quatro principais patologias associadas ao tabaco podem refletir não só as diferenças metodológicas empregadas nos estudos, mas as prevalências diferenciadas de fumo que são utilizadas para cálculo da FAF nos diferentes países.

Os estudos revisados apresentaram heterogeneidade em muitas de suas características, como: método de cálculo da fração atribuível,^46,48 inclusão ou não de determinadas doenças tabaco-relacionadas no adulto ou criança,^2,14,22,40 faixa etária considerada⁵⁰, inclusão de mortes por queimaduras^8,12, fumo passivo^8,12,29 e uso da prevalência atual para cálculo da SAM. Todos esses fatores repercutem nos resultados da mortalidade atribuível nos diversos estudos.

Além disso, fatores como as mudanças nas taxas de mortalidade, redução na prevalência do fumo, diferenças nos métodos empregados para cálculo da FAF, não incorporação do consumo de outros produtos tabágicos (charuto, cachimbo) no cálculo da SAM também podem ter contribuído para as variações encontradas^8,11,12,61 e também apresentam-se como limitações importantes relacionadas à utilização do software SAMMEC.

A SAM é resultante de uma exposição ao tabaco em períodos anteriores (cerca de dez anos entre a exposição e o desenvolvimento da doença) e esse fato necessitaria ser levado em consideração nos estudos. Tanuseputro et al⁵³ (2004), discutindo os achados de Illing & Kaiserman²⁹ (2004), observaram que quando ajustes são realizados levando-se em consideração o período de latência (duas ou três décadas) entre a exposição ao fumo e a medida de efeito associada (mortalidade), há incremento de 8%-22% na estimativa da SAM, dependendo do método de ajuste empregado. Um único estudo apresentou a SAM utilizando dez anos de período de latência.⁶³

Embora hábito tabágico esteja relacionado a uma série de doenças, ele não parece ter efeitos semelhantes em cada uma delas. Tal achado justifica a utilização de diferentes riscos relativos de morte para as diferentes doenças. Os RR deveriam ser estimados para cada população de estudo, já que incorporaria a variabilidade biológica, cultural e socioeconômica. Obter esses RR para cada país pode ser dispendioso, pois exigiria estudos específicos. Em virtude de tal fato, a maioria dos estudos encontrados utiliza o RR de morte do CPS II.⁵⁹

Algumas críticas relacionadas à utilização do RR do CPS II para cálculo da SAM pelos estudos vêm sendo discutidas por alguns autores, pois superestima a carga de mortalidade. A crítica mais relevante refere-se ao fato de tratar-se de um estudo de mortalidade nacional prospectivo de aproximadamente 1,2 milhões de adultos americanos, acima de 30 anos, que possuem características diferenciadas se comparados à população geral dos Estados Unidos. A grande maioria dos participantes do estudo era casada, branca e com nível de escolaridade e renda elevadas. Logo, trata-se de uma amostra não representativa da população e, consequentemente, a capacidade de generalização dos resultados para a população dos Estados Unidos estaria comprometida.^35,55

A segunda crítica mais acentuada seria o fato de as estimativas nacionais serem ajustadas para idade, mas não para fatores confundidores potenciais, como uso de álcool, nível educacional, hipertensão e prevalência de diabetes mellitus.^39,52 Em resposta às críticas, Thun et al^57,58 ajustaram o RR do CPS II para potenciais confundidores como idade, raça, educação, estado conjugal, ocupação, consumo total diário de frutas cítricas e vegetais e álcool. Os resultados evidenciaram que os ajustes segundo fatores demográficos e comportamentais não alteraram significativamente as estimativas da SAM, não ultrapassando 1,0%. Malarcher et al³⁹ (2000) e Wen et al⁶³ (2005) também evidenciaram um impacto mínimo nos resultados após ajuste para variáveis confundidoras.

Para reduzir o excesso de risco atribuído ao fumo nos RR do CPS II, Ezzati & Lopez¹⁸ (2003) utilizaram um fator de correção constante (30,0%) para evitar a superestimação da mortalidade devido ao confundimento nas estimativas de risco, embora ajustado apenas para idade e sexo. Esses autores se basearam no método proposto por Peto et al⁴³ (1992), que utilizou a mortalidade por câncer de pulmão como marcador indireto para o risco acumulado do fumo. Esse método incorpora os RR de morte para as doenças tabaco-relacionadas do CPS II – ainda que ajustado para sexo e idade somente – corrigidos para um excesso de risco de 50,0%. Segundo Sterling et al⁵² (1993) e Bronnum-Hansen & Juel⁴ (2000), esse método tem a vantagem de não incorporar a estimativa de prevalência na população sob risco.

Essas variações metodológicas encontradas podem justificar, em parte, as diferenças encontradas na sub ou superestimação da SAM geral nos estudos analisados e em suas estimativas diferenciadas para as principais doenças tabaco-relacionadas.

A análise dos estudos apresentados mostra a potencialidade do impacto do consumo do tabaco na mortalidade das populações em diferentes países. É essencial que as políticas públicas considerem a influência do hábito de fumar nos níveis de mortalidade e incapacidade de uma população, como a brasileira. Espera-se, portanto, que a apresentação de informações factuais e quantitativas tenham impacto nas políticas e programas voltados para a prevenção de mortes decorrentes do tabaco. A sistematização dos artigos avaliados evidenciou a importância do tabagismo como fator de risco e seu impacto nas doenças que mais atingem as populações.

Recebido: 29/3/2007

Revisado: 28/6/2007

Aprovado: 30/7/2007

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Fev 2008
• Data do Fascículo
  Abr 2008

Histórico

• Aceito
  30 Jul 2007
• Revisado
  28 Jun 2007
• Recebido
  29 Mar 2007