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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.42 no.4 São Paulo Aug. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102008000400001 

ARTIGO ORIGINAL

 

Validade de indicadores de atividade física e sedentarismo obtidos por inquérito telefônico

 

Validad de indicadores de actividad física y sedentarismo obtenidos por encuesta telefónica

 

 

Carlos Augusto MonteiroI, II; Alex Antonio FlorindoI, III; Rafael Moreira ClaroI, II; Erly Catarina MouraI, IV

INúcleo de Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e Saúde. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
IIDepartamento de Nutrição. Faculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
IIIEscola de Artes, Ciências e Humanidade. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
IVUniversidade Federal do Pará. Belém, PA, Brasil

Correspondência | Correspondence

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a reprodutibilidade e a validade de indicadores de atividade física e sedentarismo, obtidos por sistema de vigilância baseado em inquéritos telefônicos.
MÉTODOS: Foram realizadas análises de reprodutibilidade e validade em duas subamostras aleatórias (n=110 e n=111, respectivamente) da amostra total (N=2.024) de adultos (>18 anos), estudada pelo sistema, no município de São Paulo, em 2005. Os indicadores avaliados incluíram a freqüência de "suficientemente ativos no lazer", "inativos em quatro domínios da atividade física (lazer, trabalho, transporte e atividades domésticas)" e "ver televisão por longos períodos". A reprodutibilidade foi estudada comparando-se resultados obtidos a partir da entrevista telefônica original do sistema e de outra entrevista idêntica repetida após sete a 15 dias e feita por entrevistador diferente do que fez a entrevista original. A validade foi estudada comparando-se resultados obtidos a partir da entrevista telefônica original e de três recordatórios de 24 horas (método de referência) realizados na semana seguinte à entrevista original.
RESULTADOS: A freqüência dos três indicadores avaliados foi idêntica ou muito próxima entre a primeira e a segunda entrevistas telefônicas, e os coeficientes kappa se situaram entre 0,53 e 0,80, indicando boa reprodutibilidade de todos os indicadores. Relativamente ao método de referência, evidenciou-se especificidade de 80% ou mais para os três indicadores e sensibilidade de 69,7% para "ver televisão por longos períodos", 59,1% para "inativos em quatro domínios" e 50% para "suficientemente ativos no lazer".
CONCLUSÕES: Os indicadores de atividade física e sedentarismo empregados pelo sistema aparentam ser reprodutíveis e suficientemente acurados. Se mantido em operação nos próximos anos, o sistema poderá oferecer ao Brasil um instrumento útil para avaliação de políticas públicas de promoção da atividade física e controle das doenças crônicas não transmissíveis relacionadas ao sedentarismo.

Descritores: Estilo de Vida. Inquéritos sobre Dietas. Indicadores de Qualidade de Vida. Reprodutibilidade dos Testes. Validade dos Testes. Vigilância Nutricional. Atividade Física.


RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar la reproducibilidad y la validad de indicadores de actividad física y sedentarismo, obtenidos por sistema de vigilancia basado en encuestas telefónicas.
MÉTODOS: Fueron realizadas análisis de reproducibilidad y validad en dos submuestras aleatorias (n=110 e n=111, respectivamente) de la muestra total (N=2.024) de adultos (> 18 anos), estudiada por el sistema, en municipio de São Paulo (sudeste de Brasil), en 2005. Los indicadores evaluados incluyeron la frecuencia de "suficientemente activos en el ocio", "inactivos en cuatro dominios de la actividad física (ocio, trabajo, transporte y actividades domésticas)" y "ver televisión por largos períodos". La reproducibilidad fue estudiada comparándose resultados obtenidos a partir de encuesta telefónica original del sistema y de otra encuesta idéntica repetida después de siete a quince días y hecha por entrevistador diferente del que hizo la encuesta original. La validad fue estudiada comparándose resultados obtenidos a partir de la encuesta telefónica original y de tres recordatorios de 24 horas (método de referencia) realizados en la semana siguiente a la encuesta original.
RESULTADOS: La frecuencia de los tres indicadores evaluados fue idéntica o muy próxima entre la primera y la segunda encuesta telefónica, y los coeficientes kappa se situaron entre 0,53 e 0,80, indicando buena reproducibilidad de todos los indicadores. Relativamente al método de referencia, se evidenció especificidad de 80% o más para los tres indicadores y sensibilidad de 69,7% para "ver televisión por largos períodos", 59,1% para "inactivos en cuatro dominios" y 50% para "suficientemente activos en el ocio".
CONCLUSIONES: Los indicadores de actividad física y sedentarismo empleados por el sistema aparentan ser reproducibles y suficientemente determinados. Si mantenido en operación en los próximos anos, el sistema podrá ofrecer al Brasil un instrumento útil para evaluación de políticas públicas de promoción de la actividad física y control de las enfermedades crónicas no transmisibles relacionadas al sedentarismo.

Descriptores: Estilo de Vida. Encuestas sobre Dietas. Indicadores de Calidad de Vida. Reproducibilidad de Resultados. Validez de las Pruebas. Vigilancia Nutricional. Actividad Motora.


 

 

INTRODUÇÃO

Estimativas globais indicam que as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) determinam cerca de 60% do total de mortes que ocorrem em todo o mundo e quase metade do total da carga de doenças.16 No Brasil, estima-se que as DCNT respondam por quase dois terços do total das mortes por causa conhecida.a Nas capitais dos estados brasileiros, a proporção de mortes por DCNT aumentou em mais de três vezes entre as décadas de 1930 e de 1990.4 Em todas as regiões do mundo, um pequeno conjunto de fatores de risco responde pela grande maioria das mortes por DCNT e por fração substancial da carga de doenças devida a essas enfermidades, destacando-se, dentre esses fatores, padrões não saudáveis de alimentação e insuficiente atividade física.16

No Brasil, o acompanhamento da freqüência e distribuição de fatores de risco para DCNT é feito por um sistema de vigilância apoiado em entrevistas telefônicas. Este sistema, denominado Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas não Transmissíveis por Inquérito Telefônico (Vigitel), está ativo, desde 2006, em todas as capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal.b O Vigitel foi testado com sucesso na cidade de São Paulo em 20038 e re-testado nessa cidade e em outras quatro capitais de estados brasileiros em 2005. No segundo teste realizado na cidade de São Paulo acoplou-se à operação do sistema um estudo da reprodutibilidade e validade dos seus indicadores. O presente artigo descreve resultados desse estudo relativos a indicadores de atividade física e sedentarismo. A reprodutibilidade e validade dos indicadores relativos ao consumo de alimentos e bebidas estão descritas em Monteiro et al.9

 

MÉTODOS

Duas sub-amostras sistemáticas, cada uma contendo 115 indivíduos, foram extraídas da amostra integral (N=2.024) dos indivíduos com 18 ou mais anos de idade estudados em 2005 pelo sistema Vigitel na cidade de São Paulo, respeitando-se a proporção de homens e mulheres observada na amostra integral. Os procedimentos de amostragem do Vigitel são descritos em detalhe em outras publicações.8,b Cinco indivíduos da primeira subamostra, relativa ao estudo de reprodutibilidade, e quatro indivíduos da segunda subamostra, relativa ao estudo de validade, não concordaram em participar dos estudos ou não completaram as entrevistas necessárias. Ao final, o estudo de reprodutibilidade foi realizado com 110 indivíduos (47 homens e 63 mulheres; idade média de 45 anos; 26,3% com até 8 anos de escolaridade e 32,7% com 12 ou mais anos de escolaridade) enquanto o estudo de validade foi realizado com 111 indivíduos (50 homens e 61 mulheres; idade média de 44 anos; 34,2% com até 8 anos de escolaridade e 27,0% com 12 ou mais anos de escolaridade.

Os indicadores de atividade física do Vigitel envolvem a atividade física suficiente no lazer, a inatividade simultânea em quatro domínios da atividade física (lazer, trabalho, deslocamento para o trabalho e atividades domésticas) e o hábito de "ver televisão" por longos períodos. A partir das respostas dadas pelos entrevistados às questões sobre atividade física do questionário Vigitel, o sistema classifica como "suficientemente ativos no lazer" os indivíduos que informaram praticar exercício físico ou esporte de intensidade moderada por pelo menos 30 minutos diários em cinco ou mais dias da semana ou exercício físico ou esporte de intensidade vigorosa por pelo menos 20 minutos diários em pelo menos três dias por semana. Os indivíduos foram classificados como "inativos em quatro domínios da atividade física" se informaram na entrevista telefônica que: 1) não fazem exercícios físicos ou esportes pelo menos um dia por semana; 2) "não andam freqüentemente a pé" e "não carregam freqüentemente carga pesada" no seu trabalho (ou não trabalharam nos últimos três meses); 3) não se deslocam de casa para o trabalho a pé ou por bicicleta; e 4) não são responsáveis pela "limpeza pesada" de suas residências. A intensidade do exercício ou esporte referido pelo entrevistado é classificada "a posteriori" pelo sistema com base em compêndio que estima o gasto energético de diferentes atividades físicas, atribuindo-se intensidade moderada a exercícios ou esportes associados a gasto energético entre três e seis vezes o equivalente ao gasto energético em repouso e intensidade vigorosa ao equivalente a seis ou mais vezes o gasto em repouso.1 Finalmente, a condição de "ver televisão por longos períodos" foi atribuída aos indivíduos que informaram "ver televisão" por pelo menos três horas diárias em cinco ou mais dias da semana.

Para o estudo da reprodutibilidade, os indivíduos foram contatados telefonicamente sete a 15 dias após terem participado da entrevista original do sistema, quando foram solicitados a responder novamente ao bloco de 12 questões sobre atividade física. O segundo entrevistador era sempre diferente daquele que havia feito a entrevista original. Os resultados obtidos a partir das duas entrevistas seqüenciais foram comparados em relação à freqüência de "suficientemente ativos no lazer", "inativos em quatro domínios da atividade física" e "ver televisão por longos períodos" além da concordância entre a classificação individual de cada entrevistado com relação aos três indicadores. Neste último caso, o grau de concordância entre as duas entrevistas foi avaliado pelo cálculo do coeficiente kappa: acima de 0,80 indica concordância quase perfeita; entre 0,61 e 0,80 concordância substancial; entre 0,41 e 0,60 concordância moderada; entre 0,21 e 0,40 concordância regular; e abaixo de 0,21 concordância leve.3

Para o estudo da validade, os indivíduos foram submetidos a três inquéritos recordatórios de 24 horas sobre atividade física. Tais inquéritos consistem em solicitar aos indivíduos que informem detalhadamente o tipo e a duração de todas as atividades físicas que realizaram ao longo das 24 horas anteriores à entrevista.10 No caso específico do presente estudo, não havendo relato espontâneo de atividade física em um ou mais dos quatro domínios investigados, perguntava-se diretamente ao entrevistado sobre eventuais atividades nesses domínios, incluindo tipo e duração. Agia-se de forma análoga com os indivíduos que não mencionavam "ver televisão". Os inquéritos recordatórios de 24 horas foram aplicados por telefone na semana seguinte à entrevista original do sistema. Dois dos recordatórios foram relativos a dias comuns de semana e um relativo a sábados, domingos ou feriados.

O estudo de validade consistiu em comparar resultados obtidos pela entrevista telefônica regular do Vigitel com resultados obtidos a partir dos três recordatórios de 24 horas (padrão-ouro). Foram comparadas as freqüências de "suficientemente ativos no lazer", "inativos em quatro domínios da atividade física" e "ver televisão por longos períodos", além de se calcular, para cada indicador, o grau de acerto da entrevista telefônica na classificação do (verdadeiro) status de cada indivíduo determinado pelo método de referência. Foram considerados "suficientemente ativos no lazer" os indivíduos que, em pelo menos dois dos três recordatórios de 24 horas, realizaram exercícios físicos ou esportes de intensidade moderada por 30 minutos ou de intensidade vigorosa por 20 minutos, sendo a classificação da intensidade do exercício feita com base nos mesmos critérios mencionados anteriormente. Foram considerados "inativos em quatro domínios da atividade física" os indivíduos que não relataram, em qualquer dos três recordatórios de 24 horas, exercício físico ou esporte de qualquer tipo, atividades ocupacionais que implicaram caminhar (pelo menos 30 minutos) ou carregar cargas pesadas, deslocamento a pé ou por bicicleta para o trabalho e atividades relacionadas à "limpeza pesada" de suas casas. Finalmente, foram considerados na condição de "ver televisão por longos períodos" os indivíduos que relataram "ter visto televisão" por pelo menos três horas em pelo menos dois dos três recordatórios de 24 horas.

O grau de acerto da entrevista telefônica na classificação do verdadeiro status de cada indivíduo foi avaliado a partir do cálculo da sensibilidade e da especificidade de cada indicador, ou seja, das proporções de acertos da entrevista telefônica na classificação de indivíduos com status, respectivamente, de "caso" e "não caso" segundo o método de referência.13

Adicionalmente, para avaliar a validade dos indicadores obtidos pela entrevista telefônica, comparou-se, a partir dos três recordatórios de 24 horas, o número diário médio e mediano de minutos que indivíduos classificados pela entrevista telefônica como "casos" e "não casos" para cada indicador despenderam em 1) qualquer exercício físico ou esporte; 2) atividades físicas somadas nos quatro domínios estudados (lazer, trabalho, deslocamento a pé ou por bicicleta para o trabalho e "limpeza pesada" da casa); e 3) "ver televisão". Dada a ausência de distribuição normal no tempo de duração das atividades avaliadas, o significado estatístico das diferenças entre os grupos foi analisado empregando-se o teste não paramétrico da diferença entre duas medianas.7

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

 

RESULTADOS

A Tabela 1 compara resultados das entrevistas originais do Vigitel com resultados das entrevistas repetidas. Nota-se que a freqüência do indicador "suficientemente ativos no lazer" foi idêntica nas duas séries de entrevistas (24,5%); as freqüências foram próximas também para "inativos em quatro domínios" (24,6% e 23,6%, respectivamente) e "ver televisão por longos períodos" (33,6% e 34,6%, respectivamente). O coeficiente kappa indica concordância substancial para "suficientemente ativos no lazer" (0,80) e para "inativos em quatro domínios da atividade física" (0,78) e concordância moderada para "ver televisão por longos períodos" (0,53).

A Tabela 2 compara a freqüência de indicadores estimada, alternativamente, pelas entrevistas telefônicas do Vigitel e pelo padrão-ouro. No caso do indicador "inativos em quatro domínios", houve diferença mínima entre entrevistas telefônicas (22,5%) e recordatórios de 24 horas (19,8%). Para os outros dois indicadores, houve discreta superestimação das freqüências apresentadas pelas entrevistas telefônicas: 26,1% contra 21,6% para "suficientemente ativos no lazer" e 35,1% contra 29,7% para "ver televisão por longos períodos".

A entrevista telefônica mostrou elevada especificidade (próxima ou superior a 80%) para os três indicadores estudados. A sensibilidade atingiu 69,7% para "ver televisão por longos períodos", 59,1% para "inativos em quatro domínios da atividade física" e 50% para "suficientemente ativos no lazer".

O tempo médio diário despendido em exercícios físicos ou esportes de qualquer tipo, estimado a partir dos recordatórios foi de 31,8 minutos para os indivíduos classificados pela entrevista telefônica como "suficientemente ativos no lazer" contra 8,9 minutos para os demais indivíduos (medianas de 20 e zero minutos; p<0,001). O tempo médio diário despendido em atividades físicas pertencentes aos quatro domínios estudados (lazer, trabalho, deslocamento para o trabalho e limpeza pesada da casa) foi de 27,5 minutos para os indivíduos classificados pela entrevista telefônica como "inativos em quatro domínios" e de 139,6 minutos para os demais indivíduos (medianas de zero e 60 minutos, respectivamente; p<0,001). Finalmente, o tempo médio diário "vendo televisão" foi de 209,1 minutos para os indivíduos classificados pela entrevista telefônica na condição de "ver televisão por longos períodos" e de 122,7 minutos para os demais indivíduos (medianas de 203 minutos e de 120 minutos, respectivamente; p<0,001).

 

DISCUSSÃO

O presente estudo revela que os indicadores sobre atividade física e sedentarismo obtidos por entrevistas telefônicas pelo sistema Vigitel possuem boa reprodutibilidade, seja no plano coletivo (freqüências idênticas ou muito próximas dos três indicadores avaliados nas entrevistas repetidas), seja no plano individual (coeficientes kappa compatíveis com concordância moderada ou substancial na classificação individual da exposição). A boa reprodutibilidade indica que as entrevistas são feitas de forma padronizada, o que já era esperado em face do uso de entrevistas assistidas por computador. Nelas, o entrevistador é induzido a ler as questões para o entrevistado, evitando interpretações ou induções de resposta. Indica também que os entrevistados estão compreendendo as questões e não estão tendo dificuldade para respondê-las, fornecendo respostas consistentes ao longo do tempo. O que se espera de um sistema de vigilância como o Vigitel é que ele ofereça estimativas de indicadores que, além de acuradas, sejam reprodutíveis. A boa reprodutibilidade assegura que variações temporais nos indicadores traduzam variações reais no comportamento da população e não a instabilidade dos indicadores.2,12

A validade dos indicadores, ou seja, na presente situação, a capacidade de os indicadores obtidos pelo Vigitel fornecerem resultados próximos aos apontados por três recordatórios de 24 horas, foi avaliada igualmente no plano coletivo e no plano individual. No plano coletivo, a entrevista telefônica mostrou freqüência de "inativos em quatro domínios" bastante próxima à observada a partir dos recordatórios de 24 horas (22,5% e 19,8%, respectivamente). No caso de "suficientemente ativos no lazer", evidenciou-se ligeira superestimação da entrevista telefônica, o que poderia indicar o "desejo" dos entrevistados de praticar mais atividades físicas. A mesma indicação não aparece, entretanto, no caso de "ver televisão por longos períodos", cuja freqüência chegou a ser ligeiramente maior na entrevista telefônica do que nos recordatórios de 24 horas.

No plano do diagnóstico individual, evidenciou-se boa especificidade para os três indicadores avaliados e razoável sensibilidade para "ver televisão por longos períodos" e "inativos em quatro domínios". A baixa sensibilidade do indicador "suficientemente ativos no lazer" (50%) talvez possa ser explicada, ao menos em parte, pelo fato de os recordatórios de 24 horas investigarem apenas três dias, diante do período de referência de sete dias do indicador.

Ainda como parte da avaliação de validade no plano coletivo do diagnóstico, foi possível evidenciar que o grupo de indivíduos "suficientemente ativos no lazer" dedicou a exercícios físicos ou esportes tempo diário médio mais do que três vezes superior ao encontrado para o grupo dos demais indivíduos (32 minutos versus 9 minutos). Por outro lado, o grupo dos indivíduos classificados pela entrevista telefônica como "inativos em quatro domínios da atividade física" despendeu nesses domínios menos de um quinto do tempo diário médio despendido pelo grupo dos demais indivíduos (27 minutos versus 140 minutos). Finalmente, o grupo dos indivíduos na condição de "ver televisão por longos períodos" gastou em média 75% mais tempo "vendo televisão" do que o grupo dos demais indivíduos (209 minutos versus 120 minutos).

Não vemos limitações importantes no delineamento empregado para o estudo da reprodutibilidade dos indicadores, uma vez que as principais fontes de variação intra-entrevistado e entre entrevistadores foram consideradas ao se repetir a mesma entrevista com um diferente entrevistador. Por outro lado, o coeficiente kappa, empregado para avaliar a reprodutibilidade da entrevista telefônica, é a medida mais recomendada para avaliar a reprodutibilidade de instrumentos que propiciam a classificação de indivíduos em expostos e não expostos a uma determinada condição.13

Limitações comuns quanto a estudos de validade de indicadores envolvem o emprego de método de referência não suficientemente acurado e o uso de amostra não representativa da população que será avaliada pelos indicadores.13 Com relação à primeira limitação, poderia ter sido mais adequado ampliar o período de aplicação dos recordatórios para sete dias, período considerado mais adequado para caracterizar o padrão de atividade física das pessoas.11 Ou ainda, associar à aplicação dos recordatórios o uso de equipamentos que registram diretamente as atividades físicas dos indivíduos, como os acelerômetros.15 Tais opções, entretanto, foram descartadas por considerar-se que poderiam comprometer a taxa de resposta do estudo ou mesmo influenciar o padrão habitual de atividades físicas dos entrevistados. De toda forma, problemas com a precisão do método de referência não devem produzir superestimação da validade do método testado, mas sim subestimação, situação que se acredita tenha ocorrido, conforme já mencionado, no caso da sensibilidade do indicador "suficientemente ativos no lazer".

Com relação à representatividade da amostra avaliada no presente estudo, a seleção probabilística dos indivíduos estudados assegura que os resultados encontrados são aplicáveis ao desempenho do Vigitel na cidade de São Paulo, mas não necessariamente nas demais cidades brasileiras onde o sistema está implantado. Neste sentido, vê-se como essencial a repetição deste estudo em pelo menos uma capital de estado de cada grande região do Brasil. Além da seleção probabilística da amostra, o cálculo da sensibilidade e da especificidade são pontos fortes do estudo de validade, procedimento recomendado dadas as características dos indicadores avaliados,13 e a comparação realizada quanto ao tempo diário total despendido em várias atividades conforme a inclusão ou não do individuo em cada indicador.

Embora restritos a países desenvolvidos, estudos sobre reprodutibilidade e validade de indicadores de atividade física obtidos por inquéritos telefônicos têm indicado resultados semelhantes aos descritos no presente estudo.5,6,14

Em conclusão, os indicadores de atividade física empregados pelo sistema Vigitel aparentam ser reprodutíveis e suficientemente acurados. Sua manutenção nos próximos anos oferecerá ao País um instrumento útil para avaliação de políticas públicas de promoção da atividade física e controle das doenças crônicas não transmissíveis relacionadas ao sedentarismo.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência | Correspondence:
Carlos Augusto Monteiro
Departamento de Nutrição
Faculdade de Saúde Pública
Universidade de São Paulo
01246-904 São Paulo, SP, Brasil
E-mail: carlosam@usp.br

Recebido: 30/8/2007
Revisado: 13/8/2008

Aprovado: 28/4/2008
Financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq (Processos n.: 477272/2004-5 e 505136/2003-1).

 

 

a Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação em Saúde. Saúde Brasil 2006: uma análise da situação de saúde no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. 620p.
b Ministério da Saúde. VIGITEL Brasil 2006. Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico: estimativas sobre freqüência e distribuição sócio-demográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2006. Brasília: Ministério da Saúde; 2007.