Mudanças no âmbito da testagem anti-HIV no Brasil entre 1998 e 2005

Resumos

OBJETIVO: Analisar mudanças na realização de teste anti-HIV, as razões alegadas entre as pessoas que foram ou não testadas e o recebimento de aconselhamento. MÉTODOS: Estudos transversais conduzidos com homens e mulheres de 16 a 65 anos, com amostras representativas do Brasil urbano em 1998 (n=3.600) e 2005 (n=5.040). Características sociodemográficas, sexuais, reprodutivas e de experiências de vida e saúde foram consideradas na análise. A avaliação das possíveis diferenças nas distribuições das variáveis baseou-se nos testes qui-quadrado de Pearson e F design-based (±<5%). RESULTADOS: Em 1998, 20,2% dos entrevistados haviam realizado o teste e 33,6% em 2005. Foram testadas 60% das mulheres na faixa 25-34 anos, mas as que iniciaram a vida sexual antes dos 16 anos e reportaram quatro ou mais parceiros sexuais nos cinco anos anteriores à entrevista foram menos testadas. Não se observou aumento significativo da testagem entre homens, exceto para os de 55-65 anos, renda per capita entre 1-3 e 5-10 salários mínimos, aposentados, protestantes históricos e adeptos de cultos afro-brasileiros, moradores da região Norte/Nordeste e os que declararam parceria homo/bissexual ou não tiveram relações sexuais nos cinco anos anteriores à entrevista. Não aumentou a freqüência de testagem entre pessoas auto-avaliadas como sob alto risco para o HIV. Entre as mulheres, a freqüência de testagem pré-natal aumentou e a testagem por trabalho diminuiu entre os homens. Em 2005, metade dos testados não recebeu orientação antes ou após o teste. CONCLUSÕES: Houve expansão desigual na testagem, atingindo principalmente mulheres em idade reprodutiva, adultas e pessoas com melhores condições sociais. A testagem parece estar aumentando no País sem a devida atenção à decisão autônoma das pessoas e sem o provimento de maior e melhor oferta de aconselhamento.

Síndrome de Imunodeficiência Adquirida; HIV; Fatores Socioeconômicos; Síndrome de Imunodeficiência Adquirida; Desigualdades em Saúde; Estudos Transversais; Estudos Populacionais em Saúde Pública; Brasil; Estudos transversais

OBJECTIVE: To analize changes in HIV testing, reasons reported by those who were tested or not and received counseling. METHODS: Cross-sectional studies conducted in both men and women aged 16 to 65 years based on representative samples of urban Brazil in 1998 (n=3,600) and 2005 (n=5,040). Sociodemographic, sexual, reproductive characteristics, life experiences and health data were collected and analyzed. Potential differences in the distribution of variables was analyzed using Pearson's chi-square and design-based F test (±<5%). RESULTS: In 1998 and 2005, 20.2% and 33.6% of interviewees had been tested, respectively. A total of 60% women aged 25-34 years were tested, but those who reported sexual initiation before the age of 16 and four or more sexual partners in the fi ve years prior to the interview were less tested. There was no significant increase in testing among men, except among those aged 55-65 years, per capita income between 1-3 and 5-10 monthly minimum wages, retired, historical Protestant and followers of African-Brazilian religions, living in the North/Northeast region and who reported homosexual/bisexual partners or no sexual relationship in the five years prior to the interview. Testing rates did not increase in those who self-reported as high risk for HIV. Among women, prenatal testing rate increased while work-related testing decreased among men. In 2005, half of those who were tested did not receive any advice before or after testing. CONCLUSIONS: HIV testing scaling up was unequal and was mostly seen among women at childbearing age, adults and those better off. There seems to be an increase in testing rates in Brazil but without regard for people's right to free choice and without offering more widely and better quality counseling.

Acquired Immunodeficiency Syndrome; HIV; Socioeconomic Factors; Health Knowledge; Health Inequalities; Cross-Sectional Studies; Population Studies in Public Health; Brazil; Cross-sectional studies

ARTIGOS ORIGINAIS

Mudanças no âmbito da testagem anti-HIV no Brasil entre 1998 e 2005

Ivan França Junior^I; Gabriela Calazans^II; Eliana Miura Zucchi^III; Grupo de Estudos em População, Sexualidade e Aids^*

^IDepartamento de Saúde Materno-Infantil. Faculdade de Saúde Pública (FSP). Universidade de São Paulo (USP). São Paulo, SP, Brasil

^IICentro de Referência e Treinamento em DST/Aids. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

^IIIPrograma de Pós-Graduação em Saúde Pública. FSP-USP. São Paulo, SP, Brasil

^{Correspondência | Correspondence}

RESUMO

OBJETIVO: Analisar mudanças na realização de teste anti-HIV, as razões alegadas entre as pessoas que foram ou não testadas e o recebimento de aconselhamento.

MÉTODOS: Estudos transversais conduzidos com homens e mulheres de 16 a 65 anos, com amostras representativas do Brasil urbano em 1998 (n=3.600) e 2005 (n=5.040). Características sociodemográficas, sexuais, reprodutivas e de experiências de vida e saúde foram consideradas na análise. A avaliação das possíveis diferenças nas distribuições das variáveis baseou-se nos testes qui-quadrado de Pearson e F design-based (α<5%).

RESULTADOS: Em 1998, 20,2% dos entrevistados haviam realizado o teste e 33,6% em 2005. Foram testadas 60% das mulheres na faixa 25-34 anos, mas as que iniciaram a vida sexual antes dos 16 anos e reportaram quatro ou mais parceiros sexuais nos cinco anos anteriores à entrevista foram menos testadas. Não se observou aumento significativo da testagem entre homens, exceto para os de 55-65 anos, renda per capita entre 1-3 e 5-10 salários mínimos, aposentados, protestantes históricos e adeptos de cultos afro-brasileiros, moradores da região Norte/Nordeste e os que declararam parceria homo/bissexual ou não tiveram relações sexuais nos cinco anos anteriores à entrevista. Não aumentou a freqüência de testagem entre pessoas auto-avaliadas como sob alto risco para o HIV. Entre as mulheres, a freqüência de testagem pré-natal aumentou e a testagem por trabalho diminuiu entre os homens. Em 2005, metade dos testados não recebeu orientação antes ou após o teste.

CONCLUSÕES: Houve expansão desigual na testagem, atingindo principalmente mulheres em idade reprodutiva, adultas e pessoas com melhores condições sociais. A testagem parece estar aumentando no País sem a devida atenção à decisão autônoma das pessoas e sem o provimento de maior e melhor oferta de aconselhamento.

Descritores: Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, diagnóstico. HIV. Fatores Socioeconômicos. Conhecimentos, Atitudes e Prática em Saúde. Desigualdades em Saúde. Estudos Transversais. Estudos Populacionais em Saúde Pública. Brasil. Estudos transversais.

INTRODUÇÃO

O teste anti-HIV, licenciado em 1985, dirigia-se inicialmente ao controle de sangue e hemoderivados. Também se recomendava a oferta da testagem voluntária com aconselhamento para pessoas com risco acrescido em serviços de saúde, constituindo-se como padrão de prevenção primária e secundária.31,^a,^b Em São Paulo, os testes tornaram-se disponíveis em 1986 em resposta à pressão da sociedade civil sobre a Assembléia Legislativa para tornar obrigatória a triagem sorológica para o HIV nos bancos de sangue.^c Em 1988, essa obrigatoriedade expandiu-se para todo o País.^d

Entre 1987 e 1988, foram criados os Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA), então designados Centros de Orientação e Apoio Sorológico (COAS); voltados para a testagem gratuita, confidencial e anônima principalmente aos designados "grupos de risco" - homossexuais masculinos, profissionais do sexo e usuários de drogas injetáveis.^ª

A introdução da terapia anti-retroviral de alta atividade (TARV), em 1996, como direito no Brasil, converteu o teste em recurso diagnóstico destinado a identificar aqueles em necessidade e com direito à TARV. Como medida preventiva, o diagnóstico precoce busca oferecer cuidados clínicos integrais à saúde que permitam a diminuição da morbi-mortalidade e assim reduzir a transmissão vertical, sexual e parenteral pela menor circulação do HIV a partir da redução da carga viral.⁸

Dados os processos de estigmatização e discriminação associados ao HIV/Aids reconhecidos desde o início da epidemia,²² a ampliação da testagem baseou-se nos princípios normativos: aconselhamento e informação sobre HIV/Aids antes e depois do teste; consentimento informado, específico e voluntário pela pessoa a ser testada; e confidencialidade dos resultados do teste.^e

http://www.soros.org/initiatives/health/articles_publications/publications/ testing_20070907/

increasing_20070907.pdf

Desse modo, busca-se integrar os direitos de liberdade (autonomia privada) e de igualdade (saúde e educação).¹²

O objetivo do presente artigo foi analisar mudanças na realização de teste anti-HIV e as razões alegadas entre as pessoas que foram ou não testadas e o recebimento de aconselhamento.

MÉTODOS

Os dados analisados referem-se aos achados da pesquisa "Comportamento Sexual e Percepções da População Brasileira Sobre HIV/Aids", realizada em 2005,^f e cotejados com pesquisa similar realizada em 1998.^g

Ambas pesquisas basearam-se em amostras representativas da população urbana brasileira a partir de micro-áreas definidas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). O plano amostral, estratificado em múltiplos estágios, sorteou, em cada microrregião e sucessivamente, setores censitários, domicílios particulares e indivíduos entre 16 e 65 anos.

Para 2005 aumentou-se o número e modificou-se o critério para a seleção das microrregiões, incluindo mais áreas urbanas do que a amostra de 1998.⁶

As amostras finais foram de 3.600, em 1998, e de 5.040, em 2005, homens e mulheres, na faixa etária de 16 a 65 anos.

Características sociodemográficas, sexuais, reprodutivas e de experiências de vida e saúde foram consideradas variáveis dependentes; realização de teste anti-HIV, razões para ser testado e recebimento de aconselhamento foram analisados como desfechos.

Para as análises temporais, foram elaboradas tabelas de dupla entrada, segundo sexo, com as principais variáveis sociodemográficas: idade, cor da pele, nível educacional completado, renda familiar per capita, macrorregião do País, estado conjugal, ocupação atual, religião atual, práticas sexuais e reprodutivas, idade na primeira relação sexual, uso de condom na primeira relação sexual, tipo de parceria sexual nos cinco anos anteriores à entrevista, número de parceiros sexuais nos cinco anos anteriores à entrevista, ocorrência pregressa de doença sexualmente transmissível (DST), existência de filhos, experiências de vida e saúde relacionadas à epidemia, auto-avaliação de risco para o HIV, posição quanto à compulsoriedade do teste. As categorias das variáveis foram definidas de modo a manter a comparabilidade entre as pesquisas de 1998 e 2005.

Na edição de 2005, foram acrescentadas questões sobre as razões para realizar ou não o último teste e existência de aconselhamento, individual ou grupal, pré e pós-teste. Considerando que parte da população desconhece a expressão aconselhamento, foi perguntado "Conversou sobre o assunto antes de fazer o último teste?".

Os dados analisados foram ajustados por peso, unidade estatística primária e estrato amostral para amostras complexas (Stata 8.0).⁶ As diferenças entre 1998 e 2005 foram testadas usando o qui-quadrado de Pearson e a estatística F design-based, com níveis de significância de 5%.

O projeto da pesquisa "Comportamento Sexual e Percepções da População Brasileira Sobre HIV/Aids" foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

RESULTADOS

Em 1998, 20,2% dos entrevistados tinham feito o teste anti-HIV (IC 95%: 16,2;24,3), e em 2005, essa proporção foi de 33,6% (IC 95%: 31,7;35,4). Contudo, essas taxas incluem testes feitos na doação de sangue, cuja exclusão reduz as proporções dos que realizaram testes para 15,3% e 28,6% em 1998 e 2005, respectivamente. Se, além dessa exclusão, forem retirados os testes do pré-natal, o acesso aos testes diminui para 13,5% e 20,8% respectivamente.

Na Tabela 1 são apresentadas as mudanças ocorridas entre 1998 e 2005 na realização de testes para homens e mulheres, segundo variáveis sociodemográficas.

Dentre as mulheres, tanto em 1998 como em 2005, identificou-se menor proporção de testes nos extremos de idade (16-19 e 55-65 anos), na região Norte/Nordeste, em algumas ocupações (empregada(o) doméstica(o), profissional liberal, aposentada(o), estudante e dona de casa). Em 2005, observaram-se diferenças significativas, com menor participação relativa na testagem das mulheres negras, analfabetas ou com ensino fundamental, com renda menor do que três salários mínimos (SM), moradoras das regiões Norte/Nordeste e Centro-Oeste/Sudeste, solteiras, aposentadas, estudantes e adeptas ao catolicismo e protestantismo.

Comparando-se os resultados de 1998 e 2005, observou-se aumento na testagem entre as mulheres em quase todas as categorias consideradas, alcançando 60% na faixa etária 25-34 anos. Não houve aumento significativo entre mulheres de 16-19 anos, entrevistadas que declararam não saber ler ou escrever, que declararam renda familiar per capita entre 5-10 SM e algumas ocupações (empregadas do setor privado, desempregadas e estudantes). O número de entrevistadas foi pequeno em algumas categorias (profissionais liberais, dona de negócio, religião afro-brasileiras), dificultando a identificação de diferenças.

Em relação aos homens, em ambas as pesquisas, observou-se menor realização de teste nos extremos de idade (16-19 e 55-65 anos), entre analfabetos ou aqueles com ensino fundamental, e entre aqueles com renda inferior a três SM. Observam-se em 2005 diferenças significativas na testagem, com menor freqüência de testagem entre residentes nas regiões Norte/Nordeste e Centro-Oeste/Sudeste, solteiros, desempregados e estudantes. Contudo, comparando-se a freqüência de testagem em 1998 com a de 2005, não houve incremento na realização de testes, exceto para aqueles com 55-65 anos, renda entre 1-3 e 5-10 SM per capita, aposentados, adeptos do protestantismo histórico e de cultos afro-brasileiros, moradores da região Norte/Nordeste, e, por fim, os que declararam relações homossexuais ou que relataram não ter tido relações sexuais nos cinco anos anteriores à entrevista. Entre os mais freqüentemente testados, apenas os seguidores de cultos afro-brasileiros e os com relações homossexuais atingiram proporções elevadas.

Na Tabela 2 são exibidas as freqüências de testagem na vida para homens e mulheres, segundo variáveis sexuais e reprodutivas. Foi possível identificar diferenças entre sexos em cada ano de estudo. Em 1998, mulheres com um ou nenhum parceiro sexual nos cinco anos anteriores à entrevista e homens que declararam parceria homo e bissexual foram menos testados.

No que se refere às mulheres, em 2005, observaram-se diferenças significativas em todas as variáveis consideradas, com menor proporção de testes para as que: iniciaram a vida sexual entre 16 e 23 anos, não usaram preservativo na primeira relação, declararam não ter tido relações nos cinco anos anteriores à entrevista ou serem heterossexuais, não apresentaram DST na vida ou não tiveram filhos.

Quanto aos homens, em 2005, registrou-se testagem significativamente menor entre heterossexuais, sem DST na vida e sem filhos.

Observou-se aumento significativo, entre 1998 e 2005, na realização de teste entre mulheres em quase todas as categorias, exceto para as que tiveram a primeira relação sexual antes dos 16 anos ou que declararam ter tido quatro ou mais parceiros sexuais nos cinco anos anteriores à entrevista. Para os homens, contudo, observou-se aumento significativo na testagem entre os que declararam nos cinco anos anteriores à entrevista: ter tido parceria homo ou bissexual, não ter tido relações sexuais, dois a três parceiros sexuais e os que apresentaram alguma DST na vida.

Quando analisadas as mudanças de realização de teste por experiências de vida e saúde (Tabela 3), foram expressivas as mudanças entre 1998 e 2005 entre as mulheres, exceto para aquelas que se auto-avaliaram como sob alto risco para infecção por HIV. Por outro lado, não se observou incremento significativo na testagem em nenhuma das variáveis consideradas.

Persistiram em 2005 diferenças significativas, também identificadas em 1998, na realização mais freqüente de testes por mulheres e homens que conheciam pessoalmente alguém com HIV. Entre as mulheres, em 1998, as que se auto-avaliaram como sob alto risco foram mais testadas, enquanto em 2005 foram mais testadas as que se auto-avaliaram sob baixo ou médio risco.

Em 2005, observou-se testagem menos freqüente para mulheres que consideravam que as pessoas deveriam necessariamente autorizar a realização de testes. Os homens que se auto-avaliaram como sob baixo risco foram mais freqüentemente testados que aqueles auto-avaliados sob nenhum ou médio risco.

As razões para fazer o teste estão expostas na Tabela 4. Entre as mulheres, houve aumento significativo da participação do pré-natal como momento de testagem. Houve diminuição da participação dos "motivos por trabalho", especialmente para os homens.

Diferenças significativas nas motivações entre homens e mulheres persistiram em 2005. Em 1998 e 2005, mesmo ao excluir as mulheres que declararam terem sido testadas no pré-natal, predominaram a indicação médica para as mulheres (44% e 35%, respectivamente 1998 e 2005) e a doação de sangue para os homens (39% e 36%, respectivamente 1998 e 2005).

Entre os que nunca haviam sido testados na vida, 72% alegaram que era pouco provável que tivessem sido expostos ao HIV, 4,7% referiram não saber onde fazer o teste, 2,5% disseram que não queriam pensar sobre HIV, 2% alegaram medo de se descobrir soropositivos, e 1,7% disseram ter medo de agulhas. Por sua vez, 30 (0,7%) declararam acreditar que os resultados não seriam confidenciais, 18 pessoas relataram medo de perder emprego, seguro, casa, família e amigos, e cinco pessoas do total de 5.040 referiram ter medo de que seu nome pudesse ser notificado ao governo em caso de soropositividade.

Em 2005, mais da metade de homens e mulheres não receberam qualquer orientação pré ou pós-teste. Dos que receberam, a orientação foi dada em sessão individual. Entre 1% e 2,5% não sabiam que estavam sendo testados. (Tabela 5)

DISCUSSÃO

A comparação de estudos transversais com metodologias similares permite detectar mudanças nos anos de intervalo e a identificação de eventuais desigualdades geracionais, sociais, regionais, étnico/raciais e por sexo na testagem anti-HIV.⁷

A proporção de indivíduos testados uma vez na vida aumentou significativamente entre 1998 e 2005 (de 20% para 33,6%), o que equivaleria a quase 27 milhões de pessoas testadas alguma vez na vida no Brasil urbano em 2005. Excluídos os doadores, os testados seriam 22,7 milhões (28,6%).⁶

Em pesquisa realizada em 1991 pelo Datafolha em sete capitais (São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Porto Alegre, Curitiba, Salvador e Recife), indicou-se uma cobertura global de 14%.^h Ou seja, teria havido aumento de aproximadamente 100% entre 1991 e 2005. A mesma tendência é confirmada na comparação com estudo realizado pela Fundação Perseu Abramoⁱ (2001), representativo das mulheres brasileiras acima de 15 anos de idade: 25% das que se declararam não virgens (88% da amostra) relataram terem feito teste na vida, projetando ao menos 22% de cobertura, comparativamente aos 38,2% em 2005. Assim, há evidências de que a realização de testes vem aumentando no País.

Os níveis atuais de realização de testes são similares aos registrados nos Estados Unidos (34%)¹⁶ e Suíça (40%)^25,33 em 1997-1998 e no Canadá (34,9%) em 1995-1996.¹⁵ Nesses estudos estão excluídos os testes por doação de sangue. Com a exclusão de doadores, a testagem em 2005 no Brasil está significativamente abaixo desses países.

Nos Estados Unidos, desde 1973, os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) coletam periodicamente informações sobre saúde e, desde 1995, sobre testagem anti-HIV, por meio do inquérito denominado National Survey of Family Growth. Esses inquéritos indicam crescimento da freqüência de testagem entre mulheres norte-americanas de 34,5% em 1995 para 54,9% em 2002 (excluídas as doações de sangue).³ Na Itália, identificou-se ocorrência de testes em 39,3% da população de quatro províncias em 2002. A amostra por cotas (com recusas de cerca de 40%) e métodos diferentes de coleta não permitem inferir aumento na proporção da realização de teste na Itália entre 1998 e 2002.²⁹

A testagem no Brasil parece ter sido mais freqüente do que na Grécia (10,1%), Itália (15,5%), e Noruega (17,4%), em 1997-1998.²⁵ De acordo com Jeannin et al¹⁷ (1998), países europeus teriam cobertura de 9% (Holanda) a 30% (Alemanha Ocidental), na década de 90.

Contudo, a expansão na cobertura da testagem anti-HIV entre 1998 e 2005 foi, sobretudo, feminina e entre mulheres em idade reprodutiva para redução da transmissão vertical do HIV. Com efeito, 27,2% das mulheres relataram o pré-natal como razão para testagem em 1998; em 2005, 46% referiram tal motivação. Pela primeira vez, em 2005, a cobertura de teste no Brasil entre as mulheres alcançou proporção superior à dos homens.^h,^g

Esta expansão seletiva é coerente com a histórica medicalização do corpo feminino, enquanto o corpo masculino não tem sido objeto sistemático de intervenção nos serviços de saúde brasileiros. Um exemplo disso está no Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM), criado na década de 80 e que privilegiou a mulher como ser sexual/reprodutivo.⁹ No Brasil, a vinculação da testagem anti-HIV à assistência pré-natal, solicitada rotineiramente e sem consentimento e orientação adequados, fez a testagem subir para 60% das mulheres entre 25 e 34 anos.

Também nos Estados Unidos, mulheres foram mais freqüentemente testadas do que os homens em 2002,² em comparação com 1998.¹⁶ Na Itália, entretanto, a testagem anti-HIV é menos freqüente entre mulheres, enquanto que na Grécia e Noruega não foram observadas diferenças por sexo.²⁶

Há evidências de que a diminuição nas taxas de transmissão vertical do HIV seja decorrente da política de rastreamento e tratamento de gestantes portadoras.⁵ Contudo, a redução da transmissão vertical do HIV não deve diminuir a atenção aos padrões éticos relativos à decisão soberana das gestantes quanto à testagem.

No presente estudo, 55% dos entrevistados não receberam aconselhamento e 1,6% não sabiam que estavam sendo testados. Isto significa que, das 26,7 milhões de pessoas já testadas na vida entre 79,5 milhões, mais de 14,7 milhões o foram sem orientação e mais de 420 mil sem saber que estavam sendo testadas.

Segundo Goldani et al¹³ (2003), o teste na gestação vem se configurando mais como estratégia compulsória do que voluntária. Nesse estudo, realizado com 1.658 parturientes em três maternidades públicas de Porto Alegre (RS), identificou-se que 59,2% das mulheres não haviam sido aconselhadas previamente, 18,1% não foram informadas que seriam testadas e 3,2% ouviram que o teste era mandatório. Por sua vez, Morimura et al¹⁹ (2006), em estudo com gestantes em maternidade-escola no Recife, mostram igualmente a ausência de aconselhamento pré-teste (52% no pré-natal e 90% no teste rápido dentro da maternidade), além de problemas de recebimento dos resultados. Segurado et al²⁸ (2003), entrevistando mulheres vivendo com HIV/Aids em serviços de referência em São Paulo, identificaram que 42% tinham recebido aconselhamento pré-teste e 62,5% pós-teste. Essas pesquisas indicam que o teste vem sendo realizado sem consentimento das mulheres, portadoras ou não do HIV, em situações de assistência à gestação ou outras e sem aconselhamento. Por outro lado, em estudo norte-americano, verificou-se que a testagem para HIV era recomendada com base na percepção do profissional sobre os comportamentos de risco da gestante, denotando decisão valorativa.⁴

A testagem parece estar aumentando no País sem a devida atenção à decisão autônoma das pessoas e sem o provimento de maior e melhor oferta de aconselhamento. Ser testado pode ser incluído no que Paiva et al²¹ conceituaram como o "direito à prevenção": a mobilização pelo acesso aos insumos de prevenção (preservativos, seringas), pelo acesso à informação, à educação ou ao aconselhamento de qualidade; mesmo onde a interface com a assistência é maior, como no caso do acesso ao tratamento de qualidade das DST, da saúde sexual e reprodutiva, ou à prevenção da transmissão vertical.

Sobre a realização do teste anti-HIV, nem toda diferença em saúde significa desigualdade. São desigualdades em saúde as diferenças iníquas, entendidas como aquelas que "além de sistemáticas e relevantes são também evitáveis, injustas e desnecessárias".⁷

A realização menos freqüente de testes pode estar relacionada a menores chances da identificação precoce de certas parcelas da população com necessidades de prevenção e tratamento. No presente estudo, documenta-se que jovens, de ambos os sexos, com idades entre 16 e 19 anos, têm sido menos freqüentemente testados, consistentemente em 1998 e 2005, e sem mudanças significativas neste período. Tais diferenças podem ser iníquas ao afetarem sistematicamente grupos sociais economicamente desfavorecidos.

De modo similar, a testagem foi menos freqüente na faixa etária 16-19 anos nos Estados Unidos (12,2% em 1998,¹⁶ e 18,7% em 2002³), Canadá (18%, 1995-1996¹⁵), Itália (4,9% homens; 6,3% mulheres²⁶) e em outros países europeus.²⁵

Documentos internacionais atestam que jovens podem resistir a buscar testagem quando não encontram serviços amigáveis.^18,20 Estudos africanos têm considerado que serviços amigáveis aos jovens devem assegurar confidencialidade, aconselhadores bem-treinados e não-estigmatizadores, diferentes abordagens de serviços que desenvolvam estratégias de integração com as redes familiares e sociais e a população jovem.^a,b Nos Estados Unidos, embora os adolescentes atribuam serem testados à recomendação do profissional de saúde, menos da metade dos profissionais o faz, desconsiderando recomendação da American Academy of Pediatrics.⁴ A baixa realização de teste entre jovens de 16 a 19 anos pode refletir a orientação das ações de prevenção direcionadas a essa população que se restringem, basicamente, ao fornecimento de informação e do preservativo masculino em escolas.²¹

Outro segmento sem avanços na testagem foram os homens e mulheres analfabetos, consistentemente com outras pesquisas na Grécia, Itália, Suíça e Noruega, que apresentam freqüência de realização de testes mais baixa entre seus cidadãos com baixa escolaridade,²⁵ como também nos Estados Unidos.¹⁶ Os analfabetos apresentam uma série de desvantagens em suas condições de saúde no Brasil.¹

Homens e mulheres com renda inferior a três SM per capita mantiveram-se, em 2005, com as menores proporções de testagem. Levando-se em conta os dados de analfabetismo e baixa renda, é possível afirmar que persistem desigualdades de ordem socioeconômica no acesso à testagem.

As desigualdades regionais, apesar da maior freqüência de testagem nas regiões Norte/Nordeste do Brasil, mantiveram-se em 2005. No presente estudo, mulheres negras foram menos testadas para HIV do que brancas, corroborando achados de estudo do Ministério da Saúde.ⁱ

Outros dados relevantes da presente pesquisa foram a estabilização na testagem entre empregadas(os) privadas(os), donas(os) de negócio, desempregadas(os) e estudantes, assim como para as pessoas que declararam ter iniciado a vida sexual antes dos 15 anos. Não foram encontradas na literatura pesquisas sobre testagem para o HIV nestas subpopulações.

Mulheres que relataram a primeira relação sexual antes dos 15 anos passaram a ser mais freqüentemente testadas do que as demais. Na literatura estrangeira, tem sido estabelecida associação entre idade na primeira relação sexual e infecção pelo HIV.^14,23 No Brasil, em estudo de D'Oliveira et al,^j uma em cada três mulheres, na cidade de São Paulo e Zona da Mata de Pernambuco, declarou que a primeira relação sexual foi forçada quando ela ocorreu antes dos 15 anos. Relações sexuais antes dos 15 anos e forçadas podem aumentar a incidência de HIV e levar à procura de mais testes.

Não houve aumento da freqüência de testagem, de 1998 a 2005, entre mulheres que declararam ter tido quatro ou mais parceiros sexuais nos cinco anos anteriores à entrevista ou que se auto-avaliam sob alto risco para infecção por HIV. Deve-se observar essa tendência, pois esses grupos têm maiores chances de adquirir a infecção pelo HIV.⁴

De Cock et al¹⁰ (2006) observam que a expansão eqüitativa da testagem de HIV requer abordagens inovadoras, incluindo novos métodos, como a aplicação do teste com amostra de saliva ou por punção digital, bem como procedimentos que viabilizem o teste para famílias inteiras no serviço de saúde, no domicílio ou em espaços comunitários. Contudo, essas estratégias serão efetivas se articuladas ao enfrentamento do estigma associado ao HIV.

Com efeito, os segmentos populacionais (homens, analfabetos e empobrecidos) excluídos da expansão da testagem para o HIV são aqueles com persistentes incrementos na incidência de Aids no Brasil a partir de 1999.^11,27

As desigualdades socioeconômicas,geracionais, regionais, étnico/raciais na testagem coincidem com as dificuldades enfrentadas em outros países como Itália, Canadá e Estados Unidos.^15,16,25,26

No presente trabalho, diminuíram as taxas de testes não-voluntários (doação de sangue e trabalho) em 2005, particularmente para os homens, enquanto cresceu a testagem decorrente de assistência pré-natal entre as mulheres em contextos que indicam não-voluntariedade da testagem e ausência de aconselhamento. Em 1998, 80% da população urbana brasileira consideravam que o teste deveria ser obrigatório para qualquer pessoa, independentemente da situação de vulnerabilidade ao HIV.^g É neste contexto que se observa a emergência de práticas efetivas de testagem obrigatória ou sem aconselhamento para as mulheres: no pré-natal e no parto para prevenção da transmissão vertical.^13,19,28 A expansão da cobertura é contraditória por não resguardar o direito à autonomia e integridade corporal das mulheres. A discussão sobre aumento de cobertura e obrigatoriedade da testagem é tão pertinente quanto o papel do aconselhamento na testagem. As recomendações dos CDC⁴ e da OMS/UNAIDS³² sobre testagem e aconselhamento no contexto dos serviços de saúde compartilham a proposta de ampliação da cobertura de testes impulsionada pela oferta da testagem pelo profissional de saúde.

Apesar do consenso sobre a ampliação da testagem, são discutidos aspectos sobre a oferta da testagem pelos profissionais de saúde e sobre a testagem como rotina nos serviços. Tais situações podem implicar a realização de testes sem o consentimento das pessoas, gerando debate entre lideranças na esfera dos direitos humanos e da saúde pública sobre a possível necessidade e, em que medida, de afrouxar os princípios de aconselhamento, consentimento e confidencialidade.³⁰ É necessário identificar os contextos populacionais e epidêmicos para que se encontre o balanço entre ampliação da oferta de testagem e aconselhamento voluntário, particularmente para populações mais vulneráveis à infecção pelo HIV, e ampliação da oferta de testagem por profissionais de saúde.

Desde 1997, a prática do aconselhamento tem sido referida como ação/tecnologia a ser incorporada mais amplamente nos diversos serviços de saúde existentes na rede de assistência.^k

Uma potencial limitação do presente estudo foi o aumento na representação amostral da população urbana. Comparando-se os universos de 1998 e 2005, baseados no censo do IBGE de 2000, as amostras das duas edições englobam 90,2% da mesma população urbana.⁶ O aumento do número de setores e a inclusão daqueles com mais de 100 mil habitantes na amostra de 2005 expandiu a representatividade (de 77,7 para 87,7% da população urbana), sem perder comparabilidade com a anterior. As recusas foram relativamente baixas e declinantes entre as duas edições: 11,5% em 1998 e 7,5% em 2005.6,^g Portanto, em suas duas edições, a pesquisa contou com amostras representativas e comparáveis da população urbana brasileira.

Não é esperado que o aumento da representação do universo em 2005 tenha repercutido nas estimativas de expansão da testagem em relação a 1998. Não há elementos empíricos que sustentem que moradores de regiões urbanas entre 100 e 200 mil habitantes tenham comportamento distinto na testagem que expliquem o incremento de testes entre as mulheres e a estabilização entre os homens.

Na edição de 2005, houve aumento do número de indivíduos amostrados. Contudo, algumas populações persistiram com pequenos números e intervalos de confiança amplos, tais como: mulheres e homens em algumas ocupações (empregados no setor público, desempregados, estudantes, profissionais liberais e donos de negócio); adeptos das religiões espírita e afro-brasileira; pessoas com parceria homo ou bissexual, ou com auto-avaliação de alto risco para infecção pelo HIV. Homens viúvos e mulheres com mais de seis parceiros sexuais mantiveram IC amplos. Novas edições deste estudo poderão contar com amostras maiores, equiparáveis aos desenhos internacionais sobre sexualidade e percepção de risco, cujas amostras incluem mais de 10 mil entrevistados.

Na análise de testes ao longo da vida, deve-se considerar a possibilidade de respostas inconsistentes decorrentes de engano ou esquecimento do depoente, inclusive quanto ao teste realizado no último ano. A partir de inquéritos nacionais, nos Estados Unidos, foram identificadas mudanças nas declarações dos mesmos indivíduos sobre ter sido testado no intervalo de um ano.²⁴ Contudo, este estudo não conseguiu aferir a direção do viés (sub ou superestimação), além de ter sido realizado entre 1990 e 1992, antes da TARV.

Por outro lado, em estudos populacionais podem ser subestimadas as proporções de respostas a questões sensíveis que possam ser alvo de estigma e discriminação. O Instituto Brasileiro de Opinião Pública e Estatística (Ibope), responsável pela coleta de dados em 2005, buscou garantir mecanismos potencialmente mitigadores como, por exemplo, estabelecer que os respondentes fossem entrevistados por pessoa do mesmo sexo que o entrevistado. Outro procedimento para evitar a subestimação foi explicitar aos entrevistadores e respondentes que não seria perguntado o resultado da sorologia durante a coleta de dados da presente pesquisa.

Para se fortalecer como estratégia preventiva, é preciso aumentar a testagem acompanhada do aconselhamento. Tal combinação relaciona-se à possibilidade de interromper a cadeia de transmissão do HIV, pois permite conhecer o estado sorológico e propicia reflexão sobre os riscos de infecção e a necessidade de sua prevenção por meio de mudanças comportamentais.^k,l Estima-se que novas infecções poderiam ser reduzidas em 30% ao ano caso todas as pessoas infectadas soubessem sua sorologia para o HIV.⁴

Campanhas como "Fique Sabendo"^m continuam sendo oportunas, mas devem ser direcionadas aos segmentos que têm sido sistematicamente excluídos e efetivadas de forma a afirmar os direitos daqueles que são testados. Futuras campanhas devem reforçar que os testes devem ser sempre voluntários, confidenciais e acompanhados de aconselhamento de alta qualidade. O acesso ao teste, oferecido desse modo, é um direito do cidadão e um dever dos provedores, públicos ou privados. Devem-se também estabelecer mecanismos de referência e contra-referência, notadamente onde isto tem sido insuficiente: bancos de sangue, laboratórios privados, unidades básicas de saúde, entre outros.

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Recebido: 16/10/2007

Revisado: 5/5/2008

Aprovado: 19/5/2008

Artigo baseado em dados da pesquisa "Comportamento sexual e percepções da população brasileira sobre HIV/Aids", realizada pelo Centro Brasileiro de Análise e Planejamento (CEBRAP), com o apoio do Programa Nacional de DST e Aids do Ministério da Saúde (Processo n.º ED 213427/2004).

Este artigo seguiu o mesmo processo de revisão por pares de qualquer outro manuscrito submetido a este periódico, sendo garantido o anonimato entre autores e revisores. Editores e revisores declaram não haver conflito de interesses que pudessem afetar o processo de julgamento dos artigos.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

* Integrantes: Elza Berquó, Francisco Inácio Pinkusfeld Bastos, Ivan França Junior, Regina Barbosa, Sandra Garcia, Vera Paiva, Wilton Bussab.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Jul 2008
• Data do Fascículo
  Jun 2008

Histórico

• Aceito
  19 Maio 2008
• Revisado
  05 Maio 2008
• Recebido
  16 Out 2007