Sobrevida de mulheres tratadas por câncer de mama no estado do Rio de Janeiro

Sobrevida de mujeres tratadas por câncer de mama en el estado de Rio de Janeiro, Sureste de Brasil

Resumos

OBJECTIVE: To assess the association between breast cancer survival and infrastructure and practices of cancer care units. METHODS: Retrospective longitudinal study based on data from the Brazilian information system of authorizations for highly complex cancer procedures covered by the National Health System and a sample of 310 medical records of prevalent breast cancer cases attended at 15 inpatient and outpatient cancer care units providing chemotherapy between 1999 and 2002 in the state of Rio de Janeiro, Southeastern Brazil. Independent variables were infrastructure of cancer units, interventions, and sociodemographic and clinical characteristics of women. Kaplan-Meier method and Cox proportional hazards model (pseudolikelihood) were used for data analysis. RESULTS: Kaplan-Meier analyses pointed out significant associations between survival and time between diagnosis and treatment start, surgery, hormone therapy, type of adjuvant hormone therapy, therapy combinations, type of care unit and health insurance, unit size and category. Estimates obtained from the Cox model showed positive associations between hazard of death and time between diagnosis and treatment, unit size and type combined to use of health insurance, and negative associations between survival and surgery and type of hormone therapy. CONCLUSIONS: The study findings show an association between breast cancer survival and health care provided by affiliated services with practical implications for policy making for cancer control in Brazil.

Breast Neoplasms; Survival Analysis; Outcome and Process Assessment (Health Care); Supplemental Health; Health Public Policy

ARTIGOS ORIGINAIS

Sobrevida de mulheres tratadas por câncer de mama no estado do Rio de Janeiro

Sobrevida de mujeres tratadas por câncer de mama en el estado de Rio de Janeiro, Sureste de Brasil

Claudia Brito^I; Margareth Crisóstomo Portela^II; Mauricio Teixeira Leite de Vasconcellos^III

^IPrograma Pós-Graduação em Saúde Pública. Fundação Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^IIDepartamento de Administração e Planejamento em Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^IIIEscola Nacional de Ciências Estatísticas. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^{Correspondência | Correspondence}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a associação entre sobrevida de mulheres com câncer de mama e estrutura e práticas observadas nos estabelecimentos de assistência oncológica.

MÉTODOS: Estudo longitudinal retrospectivo, baseado em informações do Sistema de Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade do Sistema Único de Saúde e em amostra aleatória de 310 prontuários de mulheres prevalentes atendidas em 15 unidades hospitalares e ambulatoriais oncológicas com quimioterapia entre 1999 e 2002, no estado do Rio de Janeiro. Foram consideradas como variáveis independentes características da estrutura das unidades oncológicas e as suas intervenções praticadas, controlando o efeito com variáveis sociodemográficas e clínicas das pacientes. Para análise dos dados, foram utilizados a técnica de Kaplan-Meier e o modelo de risco de Cox (pseudo-verossimilhança).

RESULTADOS: As análises de Kaplan-Meier apontaram associações significativas entre sobrevida e tempo entre diagnóstico e início do tratamento, realização de cirurgia, utilização de hormonioterapia, tipo de hormonioterapia, combinações terapêuticas, tipo de unidade e plano de saúde, volume de atendimento em câncer de mama do estabelecimento e natureza jurídica da unidade. Estimativas obtidas pelo modelo de Cox indicaram associações positivas entre o hazard de morte e tempo entre diagnóstico e início do tratamento, volume de atendimento de câncer de mama do estabelecimento e tipo de unidade combinado ao uso de plano de saúde; e negativas entre sobrevida e cirurgia de mama e tipo de hormonioterapia.

CONCLUSÕES: Os resultados mostram associação entre sobrevida de câncer de mama e o cuidado de saúde prestado pelos serviços credenciados, com implicações práticas para pautar novas propostas para o controle do câncer no Brasil.

Descritores: Neoplasias da Mama, Análise de Sobrevida, Avaliação de Processos e Resultados (Cuidados de Saúde), Saúde Suplementar, Políticas Públicas de Saúde.

RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar la asociación entre sobrevida de mujeres con cáncer de mama y estructura y prácticas observadas en los establecimientos de asistencia oncológica.

MÉTODOS: Estudio longitudinal retrospectivo, basado en informaciones del Sistema de Autorización de Procedimientos de Alta Complejidad del Sistema Único de Salud y en muestra aleatoria de 310 prontuarios de mujeres prevalentes atendidas en 15 unidades hospitalarias y ambulatorias oncológicas con quimioterapia entre 1999 y 2002, en el estado de Río de Janeiro, Sureste de Brasil. Fueron consideradas como variables independientes características de la estructura de las unidades oncológicas y sus intervenciones practicadas, controlando el efecto con variables sociodemográficas y clínicas de las pacientes. Para análisis de los datos, fueron utilizados la técnica de Kaplan-Meier y el modelo de riesgo de Cox (pseudos-verosimilitud).

RESULTADOS: Los análisis de Kaplan-Meier señalaron asociaciones significativas entre sobrevida y tiempo entre diagnóstico e inicio del tratamiento, realización de cirugía, utilización de hormonoterapia, tipo de hormonoterapia, combinaciones terapéuticas, tipo de unidad y seguro de salud, volumen de atención en cáncer de mama del establecimiento y naturaleza jurídica de la unidad. Estimaciones obtenidas por el modelo Cox indicaron asociaciones positivas entre el hazard de muerte y tiempo entre diagnóstico e inicio del tratamiento, volumen de atención de cáncer de mama del establecimiento y tipo de unidad combinado con el uso del seguro de salud; y negativas entre sobrevida y cirugía de mama y tipo de hormonoterapia.

CONCLUSIONES: Los resultados muestran asociación entre sobrevida de cáncer de mama y el cuidado de salud prestado por los servicios acreditados, con implicaciones prácticas para pautar nuevas propuestas para el control del cáncer en Brasil.

Descriptores: Neoplasias de la Mama, Análisis de Supervivencia, Evaluación de Procesos y Resultados (Atención de Salud), Salud Complementaria, Políticas Públicas de Salud .

INTRODUÇÃO

No Brasil, o câncer de mama é a principal causa de morte por câncer em mulheres desde 1979, registrando-se o agravamento deste quadro, segundo análises de séries temporais.^a A tendência da mortalidade tem sido um importante índice para medir o progresso da atenção oncológica, pois ela capta os efeitos da prevenção, da detecção precoce e do tratamento.⁹ Para 2008, foi previsto o diagnóstico de 49.400 casos novos de câncer de mama, com risco estimado de 51 casos para cada 100 mil mulheres.^b

Além de relevante sob o ponto de vista epidemiológico, o câncer de mama representa um desafio ao Sistema Único de Saúde Brasileiro (SUS) pela necessidade de serviços assistenciais cada vez mais caros e complexos, pela grande pressão por incorporação de novas tecnologias e pelo desconhecimento da qualidade dos serviços prestados. Como a mortalidade por câncer é influenciada não somente pelos fatores clínicos e socioeconômicos, mas também pela disponibilidade e qualidade do cuidado provido, espera-se que estudos de avaliação da assistência possam subsidiar a melhoria dos indicadores nessa área. Nesse sentido, a sobrevida é uma medida freqüentemente utilizada, pois reflete o estádio da doença (influenciado pelos métodos de detecção precoce), a disponibilidade de acesso e a efetividade do tratamento, entre outros aspectos. Três fontes principais de informação podem ser usadas: os ensaios clínicos realizados para a avaliação de alternativas de tratamento; os estudos de base populacional, capazes de refletir o amplo alcance das atividades de controle do câncer e, os estudos baseados em hospitais, que visam prover informações sobre resultados do tratamento em situações particulares.¹⁷

O objetivo do presente estudo foi avaliar a associação entre a sobrevida de mulheres com câncer de mama e a estrutura e práticas observadas nos estabelecimentos de assistência oncológica.

MÉTODOS

Foi realizado estudo longitudinal retrospectivo com mulheres com câncer de mama assistidas pelo SUS no estado do Rio de Janeiro.

Para a seleção da amostra, partiu-se da avaliação exploratória do Sistema de Informações das Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade em Oncologia (SIA/APAC-ONCO). Com as informações do SIA/APAC-ONCO formou-se um cadastro composto por 10.862 mulheres com câncer de mama que realizaram quimioterapia (inclusive hormonioterapia) em pelo menos uma das 15 unidades credenciadas pelo SUS no estado do Rio de Janeiro, entre novembro de 1999 e novembro de 2002 (Tabela 1). Do conjunto de pacientes com câncer de mama que constavam do sistema de informações, foram excluídos os homens e as mulheres com código de procedimento não compatível com o diagnóstico estudado e atendidas em unidades não credenciadas no período de interesse. As mulheres tratadas em mais de uma unidade oncológica no período foram associadas àquela onde receberam atendimento pelo maior número de meses; quando o período de tempo foi o mesmo nas diferentes unidades, utilizou-se a última unidade onde a paciente foi atendida. Tal procedimento objetivou não alterar as probabilidades de seleção da amostra, pela inclusão de uma mesma paciente nas diferentes unidades onde buscou tratamento.

Uma amostra aleatória de 310 prontuários foi selecionada de forma sistemática a partir do cadastro, cujo tamanho foi calculado para estimar a idade média das pacientes no momento do diagnóstico, com erro relativo de 2,5% e nível de significância de 5%. A ordenação do cadastro por tipo de credenciamento da unidade oncológica (CACON - Centro de Alta Complexidade em Oncologia e UI - Unidade Isolada) e classe de idade no diagnóstico, associado ao método de seleção sistemático, correspondeu a uma estratificação implícita da população que assegurou a representatividade dos diversos segmentos populacionais.

A busca dos prontuários foi necessária devido à confiabilidade desconhecida do SIA/APAC-ONCO, que não contemplava todas as informações de interesse para o estudo. Dessa forma, todas as informações relativas às intervenções praticadas e às características demográficas das pacientes foram obtidas a partir dos prontuários.

No conjunto de prontuários selecionados para a amostra, não houve substituição por perda, mas houve três casos de substituição: um decorrente de cadastramento errado da variável sexo (masculino como feminino); e dois por ausência no prontuário de informação comprovando o atendimento da paciente na unidade oncológica, apesar do seu faturamento junto ao SUS.

A variável dependente de interesse foi a sobrevida das pacientes com câncer de mama, considerando-se que ela reflete fatores relativos à detecção precoce, à disponibilidade de acesso e à efetividade do tratamento.

Para a estimativa da sobrevida, considerou-se o tempo desde o primeiro atendimento na unidade até a ocorrência do óbito por câncer de mama (falha) ou até o último atendimento registrado (censura). Foram considerados como casos censurados aqueles ainda sob cuidados no final do período de observação, bem como aqueles referentes às perdas por seguimento de observação incompleto. As perdas de seguimento incluíram abandono do tratamento pela paciente, transferência da unidade de tratamento durante o período de observação ou óbito por outra causa não relacionada com o câncer de mama.

Foram consideradas variáveis independentes os aspectos referentes à estrutura das unidades oncológicas e suas intervenções praticadas, considerando-se as características sociodemográficas e clínicas das pacientes como controle de risco do estudo.

No grupo de variáveis relativas à estrutura das unidades foram consideradas: (1) o tipo de unidade oncológica: isoladas (UI) - unidade ambulatorial credenciada somente para serviços de radioterapia e/ou quimioterapia, ou CACON - hospital com todos os recursos, na mesma estrutura, para o tratamento das neoplasias mais freqüentes no País; (2) especificamente no caso de atendimento nas UI, foram combinadas as informações sobre possuir ou não cobertura de plano de saúde privado; (3) a sua natureza jurídica - pública, privada ou filantrópica; (4) o volume de atendimento de câncer de mama do estabelecimento - pequeno, médio ou grande, e; (5) localização da unidade - capital ou interior.

As variáveis referentes às intervenções praticadas foram: (1) tempo decorrido entre diagnóstico e início do tratamento - inferior a seis meses ou igual/superior a seis meses; (2) uso de hormonioterapia - sim ou não; (3) tipo de hormonioterapia - primeira, segunda ou sem linha de tratamento hormonal; (4) realização de cirurgia - sim ou não; (5) aplicação de radioterapia - sim ou não, e; (6) combinação terapêutica - uso isolado ou combinado das modalidades terapêuticas aplicadas (cirurgia, quimioterapia, hormonioterapia e radioterapia). No SUS, de forma geral, a hormonioterapia pode ser classificada como primeira linha, segunda linha ou sem linha de tratamento. O tamoxifeno pode ser utilizado como primeira linha (tratamento paliativo) ou sem linha (tratamento adjuvante). A segunda linha corresponde à utilização de inibidor de aromatase, tanto para os tratamentos adjuvantes quanto para os paliativos.

As variáveis relativas às características sociodemográficas foram: (1) idade no momento do diagnóstico e idade no início do tratamento - < 35 anos, 35-69 anos, e"70 anos, e; (2) local de moradia - paciente com ou sem serviço oncológico credenciado no seu município de moradia.

Como fatores clínicos prognósticos foram considerados: (1) o estadiamento - I, II, III ou IV; (2) a graduação histopatológica do tumor - G1 (bem diferenciado), G2 (moderadamente diferenciado) ou G3 (pouco diferenciado) e; (3) a resposta a receptores hormonais de estrogênio (RE) e de progesterona (RP) - positivo ou negativo.

Visando a estabelecer diferenças entre casos prevalentes e incidentes, foram criadas duas variáveis: início do tratamento - anterior ou posterior a novembro de 1999 e; tempo entre o início do tratamento e a entrada no estudo (em meses).

Aplicou-se a técnica de Kaplan-Meier, considerando-se o tempo de seguimento das pacientes a partir de novembro de 1999 para determinar os tempos de sobrevida geral e por estratos de variáveis independentes. Utilizou-se o teste de Wilcoxon para comparar as curvas de sobrevida entre os diferentes estratos, considerando-se a sua maior sensibilidade a diferenças observadas em momentos mais distantes no tempo.¹⁰

Para a identificação do efeito independente das variáveis explicativas da sobrevida, utilizou-se o modelo multivariado de riscos proporcionais de Cox (hazard ratio - HR), assumindo-se o nível de significância á=0,05. O pressuposto de proporcionalidade dos riscos foi testado a partir da introdução de termos de interação das variáveis explicativas com o tempo, que não mostraram significância estatística.

Uma vez que o conjunto de mulheres contidas no SIA/APAC-ONCO apresentava casos prevalentes e incidentes de câncer de mama - as mulheres que foram a óbito antes de novembro de 1999 (data de implantação da SIA/APAC-ONCO) não tiveram chance de seleção na amostra e, portanto, de participar do estudo -, na aplicação do modelo de Cox optou-se pelo processo de contagem associado à estimação da regressão de máxima pseudo-verossimilhança da sobrevida.^5,16 O modelo final incluiu somente variáveis limítrofes ou estatisticamente significativas em α=0,05.

Todas as análises foram realizadas com o pacote estatístico SAS, versão 9.0.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética de Pesquisa (CEP) da ENSP/FIOCRUZ e pela Comissão Científica de Estudos Clínicos e pelo CEP do Instituto Nacional de Câncer.

RESULTADOS

Foram observadas diferenças significativas entre a ocorrência de óbito e variáveis contínuas como idade no início do tratamento e no início do diagnóstico e tempo entre diagnóstico e início do tratamento, entre as que foram a óbito e que permaneceram vivas ao final do seguimento. As pacientes que foram a óbito tinham menor média de idade no início do tratamento e no momento do diagnóstico e maior tempo médio entre o diagnóstico e o começo do tratamento.

Observaram-se diferenças significativas entre as curvas de sobrevida relativas às categorias das variáveis independentes (Tabelas 2 e 3): tipo de unidade combinada com presença de plano de saúde; natureza jurídica; volume de atendimento; localização da unidade; tempo entre diagnóstico e início de tratamento (<6 meses e e6 meses); tipo de hormonioterapia; realização de cirurgia; combinação de terapêuticas; idade no início do tratamento, idade no diagnóstico, estadiamento; grau histopatológico; e receptor hormonal. Não houve diferenças significativas nas curvas de sobrevida de mulheres residentes em municípios com ou sem serviço oncológico; entre mulheres expostas ou não à radioterapia; e entre mulheres que iniciaram tratamento em data anterior ou posterior a novembro de 1999.

Quanto à estrutura dos serviços ou processo do cuidado, a Tabela 2 indica que as probabilidades condicionais de sobrevida foram menores para mulheres sem planos de saúde atendidas em unidades isoladas, para serviços de natureza filantrópica, com pequeno volume de atendimento ou localizados no interior, em casos com tempo entre o diagnóstico e início de tratamento mais longo (>6 meses), quando se utilizou hormonioterapia de segunda linha, nos casos em que não se realizou a cirurgia de câncer de mama e quando o esquema terapêutico envolveu somente quimioterapia (excluindo hormonioterapia).

A Tabela 3, por outro lado, sugere curvas de sobrevida com queda mais acentuada para mulheres mais jovens ao diagnóstico (idade<35 anos), com estadiamento mais elevado (III e, especialmente, IV), grau histopatológico elevado (G3) ou ignorado e receptor hormonal negativo ou ignorado.

Os resultados da análise de regressão de Cox são apresentados na Tabela 4, com estimativas ajustadas e não ajustadas para as variáveis explicativas. No modelo multivariado, o hazard risco instantâneo de morte foi 212,9% maior entre mulheres com tempo entre diagnóstico e início de tratamento superior a seis meses (p = 0,0005); 286,1% maior entre mulheres com estadiamento III ou IV (p<0,0001); 86,3% maior entre mulheres com grau histopatológico 3 (p= 0,0514); 167,4% e 91,0% maior entre mulheres assistidas em unidades com volume pequeno (p= 0,0188) e médio de atendimento (p= 0,0395); e 104,9% maior entre mulheres atendidas em unidades isoladas sem uso de plano de saúde (p= 0,0542).

Na direção oposta, o hazard de morte mostrou-se 55,2% menor entre pacientes que realizaram cirurgia de mama (p= 0,0043) e 71,5% menor entre mulheres que utilizaram hormonioterapia sem linha (p< 0,0001).

Nesta coorte de prevalentes, a não significância estatística da variável tempo entre o início do tratamento e a entrada no estudo (1 de novembro de 1999), ainda que tenha indicado uma tendência de proteção para os "sobreviventes", mostrou que o hazard de morte no grupo de sobreviventes não foi estatisticamente diferente daquele de incidentes.

DISCUSSÃO

Em relação aos fatores prognósticos para o câncer de mama, os resultados encontrados na presente pesquisa foram consistentes com a literatura.^6,11,14,c Melhores padrões de sobrevida estão associados ao estadiamento I, ao grau histopatológico 1 e aos receptores hormonais positivos.

A análise de Kaplan-Meier apontou maior probabilidade de sobrevida para mulheres com idade igual ou superior a 70 anos no diagnóstico ou no início do tratamento e menor probabilidade para mulheres com idade inferior a 35 anos, resultados que são, respectivamente, contrapostos^4,14 e corroborados^6,14, pela literatura. O modelo de Cox, entretanto, não corrobora a idéia de um efeito independente de idade quando outras variáveis são controladas.

O estádio da doença no momento do diagnóstico é geralmente o fator mais importante para determinar a sobrevida dos pacientes de câncer, uma vez que certos tratamentos só estão acessíveis para tumores detectados precocemente e são mais bem-sucedidos se iniciados antes da ocorrência de metástase.³ Os achados do presente estudo reafirmam a conhecida relação inversa entre taxa de sobrevida e o estádio do câncer no momento do diagnóstico.⁸

No que concerne à estrutura das unidades estudadas, mantiveram-se independentemente associadas a menores riscos instantâneos de morte no modelo de Cox, as variáveis indicadoras de atendimento com plano de saúde em unidades isoladas e, implicitamente, de atendimento em unidades com grande volume de casos de câncer de mama. Esses achados estão respaldados na literatura, que indicou maiores sobrevidas para o câncer em centros de referência e com maiores volumes de atendimento^1,9,12 e na presença de cobertura por plano de saúde.² A literatura também associa melhores resultados a áreas ricas ou com melhores condições socioeconômicas, o que poderia confirmar a tendência observada de maior sobrevida em serviços na capital.^7,15

No presente estudo, devido às características da assistência oncológica no estado do Rio de Janeiro, as variáveis tipo de unidade, natureza jurídica e localização da unidade de saúde estão fortemente correlacionadas entre si por representarem, hegemonicamente, as mesmas características.

A análise de esquemas terapêuticos indicou melhores resultados nos casos em que a hormonioterapia, cirurgia e radioterapia foram utilizadas, seguidos pelos casos envolvendo qualquer combinação com o procedimento cirúrgico presente (cirurgia e hormonioterapia, cirurgia e radioterapia). A quimioterapia não hormonal isolada foi a estratégia de pior desempenho.

A realização de cirurgia, especificamente, foi determinante da sobrevida observada no conjunto de casos prevalentes, tanto quando considerado o procedimento cirúrgico isoladamente, como quando consideradas combinações terapêuticas. O mesmo foi encontrado por Rao et al¹³ no estudo com mulheres acima de 80 anos, o que corrobora os protocolos e as recomendações feitas por organizações orientadoras de boas práticas na área da saúde.

O achado de menor risco de morte para as pacientes que iniciaram o tratamento mais precocemente (<6 meses após o diagnóstico) também corrobora expectativas e dados da literatura, que apontam melhores taxas de sobrevida associadas ao diagnóstico precoce e ao tratamento adequado em tempo hábil.^9,17

Para investigar os efeitos dos resultados associados aos tratamentos aplicados, o ensaio clínico randomizado é um poderoso desenho de estudo, por diminuir o efeito dos vieses e estabelecer estreita relação entre causa e efeito. Entretanto, os aspectos da assistência que afetam os seus resultados não podem ser respondidos por meio de ensaios clínicos randomizados. Assim, os estudos observacionais apresentam-se como uma solução prática e viável. Além disso, a efetividade dos serviços, em geral, não depende apenas da eficácia de um determinado tratamento, mas também do contexto onde ele é aplicado.³

Com o intuito de avaliar a assistência prestada pelas unidades de atendimento oncológico a partir dos dados da população em atendimento nesses serviços, não houve exclusão das pacientes que já estavam em tratamento (casos prevalentes). Se por um lado esta decisão propiciou uma visão mais completa da população em tratamento e, portanto, dos serviços, por outro lado, trouxe complexidade nos métodos estatísticos utilizados. A principal implicação foi a substituição de probabilidades de sobrevida a priori por probabilidades condicionadas à hipótese das pacientes estarem vivas no início do período considerado.

Em conclusão, os resultados mostraram a existência de diferenças na probabilidade de sobrevida de mulheres com câncer de mama relacionadas às características das unidades e às intervenções por elas aplicadas, independentemente do efeito de características clínicas das pacientes. Espera-se que os achados possam contribuir para ações práticas em atenção oncológica no estado e para a formulação de políticas do controle de câncer no País. A Portaria vigente^d que regulamenta o credenciamento em oncologia no SUS privilegia o atendimento integral ao paciente oncológico e não mais considera o credenciamento de unidades isoladas para o tratamento de câncer. Espera-se que esta medida regulamentar seja efetivada na prática.

Recebido: 30/04/2008

Revisado: 30/10/2008

Aprovado: 03/11/2008

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Diário Oficial União. 23 dez 2005.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Maio 2009
• Data do Fascículo
  Jun 2009

Histórico

• Aceito
  03 Nov 2008
• Revisado
  30 Out 2008
• Recebido
  30 Abr 2008