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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910On-line version ISSN 1518-8787

Rev. Saúde Pública vol.43 no.5 São Paulo Oct. 2009  Epub Sep 25, 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102009005000060 

REVISÃO

 

Acurácia em métodos de relacionamento probabilístico de bases de dados em saúde: revisão sistemática

 

Perfeccionamiento en métodos de relacionamiento probabilístico de bases de datos en salud: revisión sistemática

 

 

Daniele Pinto da SilveiraI; Elizabeth ArtmannII

IPrograma de Pós-Graduação em Saúde Pública. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP). Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IIDepartamento de Administração e Planejamento. ENSP. Fiocruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Correspondência | Correspondence

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Analisar a literatura nacional e internacional sobre validade de métodos de relacionamentos nominais de base de dados em saúde, com ênfase nas medidas de aferição da qualidade dos resultados.
MÉTODOS: Revisão sistemática de estudos de coorte, caso-controles e seccionais que avaliaram a qualidade dos métodos de relacionamento probabilístico de base de dados em saúde. Foi utilizada metodologia Cochrane para revisões sistemáticas. As bases consultadas foram as mais amplamente utilizadas: Medline, LILACS, Scopus, SciELO e Scirus. Não foi utilizado filtro temporal e os idiomas considerados foram: português, espanhol, francês e inglês.
RESULTADOS: As medidas sumárias da qualidade dos relacionamentos probabilísticos foram a sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo positivo. Dos 202 estudos identificados, após critérios de inclusão, foram analisados 33 artigos. Apenas seis apresentaram dados completos sobre as medidas-sumárias de interesse. Observam-se como principais limitações a ausência de revisor na avaliação dos títulos e dos resumos dos artigos e o não-mascaramento da autoria dos artigos no processo de revisão. Estados Unidos, Reino Unido e Nova Zelândia concentraram as publicações científicas neste campo. Em geral, a acurácia dos métodos de relacionamento probabilístico de bases de dados variou de 74% a 98% de sensibilidade e 99% a 100% de especificidade.
CONCLUSÕES: A aplicação do relacionamento probabilístico a bases de dados em saúde tem primado pela alta sensibilidade e uma maior flexibilização da sensibilidade do método, mostrando preocupação com a precisão dos dados a serem obtidos. O valor preditivo positivo nos estudos aponta alta proporção de pares de registros verdadeiramente positivos. A avaliação da qualidade dos métodos empregados tem se mostrado indispensável para validar os resultados obtidos nestes tipos de estudos, podendo ainda contribuir para a qualificação das grandes bases de dados em saúde disponíveis no País.

Descritores: Sistemas de Informação. Modelos Estatísticos. Gerenciamento de Informação. Bases de Dados Estatísticos. Relações Interinstitucionais. Revisão.


RESUMEN

OBJETIVO: Analizar la literatura nacional e internacional sobre validez de métodos de relacionamientos nominales de base de datos en salud, con énfasis en las medidas de confirmación de la calidad de los resultados.
MÉTODOS: Revisión sistemática de estudios de cohorte, caso-controles y seccionales que evaluaron la calidad de los métodos de relacionamiento probabilístico de base de datos en salud. Fue utilizada metodología Cochrane para revisiones sistemáticas. Las bases consultadas fueron las más ampliamente utilizadas: Medline, LILACS, Scopus, SciELO y Scirus. No fue utilizado filtro temporal y los idiomas considerados fueron: portugués, español, francés e inglés.
RESULTADOS: Las medidas rápidas de la calidad de los relacionamientos probabilísticos fueron la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo. De los 202 estudios identificados, posterior a los criterios de inclusión, fueron analizados 33 artículos. Sólo seis presentaron datos completos sobre las medidas-rápidas de interés. Se observan como principales limitaciones la ausencia de revisor en la evaluación de los títulos y de los resúmenes de los artículos y el no-ocultamiento de la autoría de los artículos en el proceso de revisión. Estados Unidos, Reino Unido y Nueva Zelandia concentraron las publicaciones científicas en este campo. En general, el perfeccionamiento de los métodos de relacionamiento probabilístico de bases de datos varió de 74% a 98% de sensibilidad y 99% a 100% de especificidad.
CONCLUSIONES: La aplicación de relacionamiento probabilístico a bases de datos en salud se ha priorizado por la alta sensibilidad y mayor flexibilización de la sensibilidad del método, mostrando preocupación con la precisión de los datos que se obtendrán. El valor predictivo positivo en los estudios apunta alta proporción de pares de registros verdaderamente positivos. La evaluación de la calidad de los métodos empleados se ha mostrado indispensable para validar los resultados obtenidos en estos tipos de estudios, pudiendo aún contribuir para la calificación de las grandes bases de datos en salud disponibles en el País.

Descriptores: Sistemas de Información. Modelos Estadísticos. Gerencia de la Información. Bases de Datos Estadísticos. Relaciones Interinstitucionales. Revisión.


 

 

INTRODUÇÃO

O número de estudos voltados ao desenvolvimento e aprimoramento de métodos de relacionamento nominal de bases de dados vem crescendo desde os anos 1980, sendo a maior parte dos trabalhos conduzidos e publicados nos EUA, Reino Unido e Nova Zelândia.1,5,6,12 No Brasil, apesar de uma extensa difusão e aplicação deste método em estudos de diversas áreas de conhecimento, em especial na epidemiologia, ainda são poucos os trabalhos que visam a identificar um mesmo indivíduo em duas ou mais bases de dados nominais.

Nas últimas décadas, importantes sistemas nacionais de informação foram desenvolvidos pelo Ministério da Saúde do Brasil, com notáveis avanços na disseminação eletrônica de dados sobre nascimentos, óbitos, doenças de notificação, atendimentos hospitalares e ambulatoriais, atenção básica e orçamentos públicos em saúde, entre outros.ª No entanto, a diversidade de concepção dos sistemas e a ausência de um identificador unívoco que integre as várias bases tornam o trabalho de relacionamento nominal de bases de dados no Brasil bastante complexo. A produção e a utilização de informações em saúde no País se processam em um complexo contexto de relações institucionais, compreendendo variados mecanismos de gestão e financiamento. Portanto, a integração das diversas bases de dados também ocorre de forma descontínua e desarticulada entre os vários níveis e atores governamentais interessados nesse tema.

O relacionamento de bases de dados (record linkage) pode ser definido como uma área do conhecimento voltada ao estudo do método de busca de pares ou registros duplicados dentro de um mesmo arquivo ou entre arquivos. O relacionamento nominal de bases de dados é usualmente realizado por meio de métodos probabilísticos que empregam processos de pareamento de duas (ou mais) bases utilizando probabilidades de concordância e discordância entre um conjunto de variáveis comuns às duas bases.1 Normalmente, são usadas para a identificação de indivíduos variáveis como: nome, endereço e data de nascimento. Informações adicionais como renda, educação, entre outras, podem ser utilizadas, dependendo da qualidade destes campos.b

O principal objetivo do relacionamento probabilístico de base de dados é encontrar pares de registros que se referem a uma mesma pessoa, bem como padronizar e verificar a qualidade das informações.10,c Todavia, a qualidade dos dados constantes nos sistemas de informação em saúde pode dificultar o processo de relacionamento das bases ou contribuir para erros no pareamento das variáveis. Deste modo, é fundamental avaliar a precisão dos métodos empregados para relacionamento de registros médicos nominais, estatísticas vitais e grandes bases de dados nacionais para aprimorar a capacidade de identificar registros individuais e aumentar a qualidade e fidedignidade das informações. Uma das formas de avaliar a precisão dos métodos de relacionamento nominal de bases de dados é por meio de estudos de acurácia.

Na epidemiologia, a acurácia é considerada uma medida de validade muito aplicada em estudos sobre avaliação de testes diagnósticos ou de rastreamento.7,14 Os estudos de acurácia permitem avaliar em que grau os dados medem o que eles deveriam medir ou o quanto os resultados de uma aferição correspondem ao verdadeiro estado do fenômeno aferido. A acurácia de um teste ou de um método é comumente considerada em relação a algum padrão-ouro. Entretanto, nem sempre é possível obter um padrão-ouro para que tal comparação seja estabelecida, seja em termos de um novo teste clínico, seja em termos de um novo método a ser empregado. Em alguns casos é preciso escolher como padrão de validade outro método que é reconhecidamente imperfeito.7 Sendo assim, para avaliar a performance dos métodos de relacionamento nominal de bases de dados, também é necessário comparar os resultados obtidos no processo de relacionamento com uma fonte de informação independente sobre a ocorrência dos desfechos de interesse (padrão-ouro). Contudo, a disponibilidade dessas fontes costuma ser restrita.8 Quando não há padrão-ouro para determinar a especificidade e a sensibilidade do relacionamento das bases de dados, a qualidade do linkage pode ser avaliada apenas por meio de medidas indiretas. Alguns autores reportam o uso dessas medidas1,16 como, por exemplo, no estudo conduzido por Blakely et al (1999)d em que a proporção de registros do banco de mortalidade relacionados com registros da outra base em cada etapa do processo de relacionamento foi utilizada para estimar o número de falsos-positivos usando o número de links duplicados nas duas bases.

A sensibilidade e a especificidade são as medidas tradicionais de validade empregadas quando a exposição e o desfecho são variáveis categóricas. Em epidemiologia, sensibilidade refere-se à proporção de pessoas que apresentam o desfecho de interesse que são classificadas como positivas no teste enquanto a especificidade refere-se à proporção de pessoas que não possuem a doença ou desfecho de interesse e são identificadas como negativas pelo teste. Nos estudos de precisão de relacionamento nominal de base de dados, a acurácia pode também ser aferida em termos de sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo do método, dado que, por analogia, o par-verdadeiro do linkage (match) pode ser considerado equivalente à presença do desfecho de interesse nos estudos epidemiológicos (e.g. óbito).1,14

O presente estudo teve por objetivo analisar a literatura nacional e internacional sobre validade de métodos de relacionamentos nominais de base de dados em saúde, com ênfase nas medidas utilizadas para aferir a qualidade dos resultados.

 

PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

Procedeu-se a uma revisão sistemática retrospectiva de estudos de coorte, caso-controles e seccionais que tiveram como principal objetivo mensurar a acurácia (precisão) dos métodos empregados no relacionamento probabilístico de base de dados em saúde. Foi utilizada metodologia de revisões sistemáticas proposta pela Colaboração Cochrane.9 A identificação dos artigos foi feita por busca bibliográfica nas bases de dados Medline, LILACS, Scirus, SciELO e Scopus, entre novembro e dezembro de 2007. A não utilização de filtro por ano de publicação se deveu ao fato de supormos que haveria poucas publicações e, portanto, poderíamos perder artigos importantes. O único limitador foi o próprio filtro do Medline que apenas busca artigos a partir de 1966.

As estratégias e palavras-chave selecionadas para busca nas bases de dados foram: (record linkage) OR (record linkage AND health) OR (record linkage AND accuracy) OR (record linkage AND health information) OR (record linkage AND information system) OR (record linkage AND accuracy AND probabilistic AND specificity AND health data) OR (record linkage AND health AND accuracy) OR (medical record linkage) OR (medical record linkage AND accuracy) OR (medical record linkage AND health). Foram selecionados artigos publicados nos idiomas português, espanhol, inglês e francês.

Posteriormente, uma segunda estratégia utilizada foi busca manual em listas de referência dos artigos identificados e selecionados.

Os estudos tiveram como desfecho as medidas de acurácia do método de relacionamento probabilístico: sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo. Assim, como nos estudos epidemiológicos que usualmente se valem dessas medidas para verificar a acurácia de testes clínicos, diversos autores têm aplicado tais conceitos ao campo do relacionamento de registros.1,5,6,12,16 A sensibilidade nos estudos de acurácia foi definida como a proporção de todos os registros em um arquivo ou base de dados que tenha um match em outro arquivo corretamente aceito como link (verdadeiros-positivos). Já a especificidade refere-se à proporção de todos os registros em um arquivo que não tenha matchs em outra base corretamente não aceitos como links (verdadeiros-negativos). O valor preditivo positivo foi mensurado em estudos de acurácia por meio da ocorrência de links duplicados (exemplo: um registro de óbito relacionado a dois ou mais registros de outra base de comparação). Essa ocorrência pode ser usada para estimar o valor preditivo positivo do resultado dos critérios de classificação (modelo de decisão).

Na literatura internacional, o match é a definição utilizada para referir-se a um par de registros que pertence ao mesmo indivíduo, enquanto o link é um par que é aceito como provável par "verdadeiro" na etapa da blocagem dos registros, quando são criados pequenos blocos de registros que serão comparados entre si.1

Não houve um revisor na avaliação dos títulos e dos resumos de todos os estudos localizados na busca eletrônica e a autoria dos artigos não foi ocultada no processo de revisão.

Quanto aos critérios de inclusão e exclusão, inicialmente, foi verificado se cada estudo apresentava a maioria dos principais critérios de inclusão: tipo de desenho, universo do estudo (ou tamanho da amostra), tamanho das bases, sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo. Utilizou-se um formulário padronizado para coletar as informações dos artigos.

Foram excluídos da análise os artigos referentes a métodos determinísticos de relacionamento de bases de dados.

Foi utilizada uma amostra por conveniência seguindo os critérios de inclusão e exclusão definidos para o estudo.

 

ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

A busca bibliográfica resultou em 180 artigos, destes 47 foram selecionados com base no título e na leitura do resumo. Apenas 33 artigos foram selecionados para revisão, pois 14 foram excluídos por não apresentarem os critérios previamente definidos no estudo. Quatro estudos analisados foram identificados nas referências bibliográficas dos artigos. Todos os trabalhos foram categorizados segundo tipo de estudo. Os estudos seccionais representaram 54% (n=18) de todos os artigos revisados, enquanto os de coorte, 24% (oito) do total. A maioria dos estudos de coorte identificada foi classificada como coorte retrospectiva (n=7).

A maioria dos estudos apresentou uma alta sensibilidade do método, em torno de 93% a 99%, embora estudos com sensibilidades menores também tenham sido encontrados (74% a 83%).

Após a leitura na íntegra dos artigos, observou-se que poucos estudos apresentavam dados sobre a especificidade (n=5) e o valor preditivo positivo (n=4) do método de linkage empregado. A maioria dos artigos (n=28) apenas apresentava informações sobre os valores de sensibilidade do método, pois a aferição das demais medidas poderia ser de difícil mensuração. Observou-se que, na maioria dos estudos, isso apenas era possível em três situações: a) disponibilidade de outra base de dados correlata que pudesse validar os dados identificados por meio do método probabilístico, b) quando o pesquisador tinha disponíveis resultados de estudos epidemiológicos (como, por exemplo, coortes ou estudos transversais) que auxiliem na comparação dos resultados e na estimativa do número de falsos-negativos (pares que eram verdadeiros e foram classificados como falsos) e c) por meio da estimativa de parâmetros que permitissem inferir o valor da especificidade do método (aplicação de métodos de estatística bayesiana). Deste modo, devido a essas limitações, optou-se por apresentar em detalhe apenas os artigos que continham informação completa sobre os valores obtidos para sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo (Tabela).

Os artigos foram agrupados por período no intuito de favorecer uma análise do volume de trabalhos ao longo dos anos. A partir do ano 2000 observou-se maior volume de publicações. Quanto ao universo, a maioria dos estudos (n=31) utilizou bases populacionais ou hospitalares, além de registros administrativos em saúde (n=6) (Figura).

De acordo com os artigos selecionados para revisão, os países que mais publicaram sobre a avaliação de métodos de relacionamento probabilístico de base de dados foram: Estados Unidos (n=8), Nova Zelândia (n=6) e Reino Unido (n=6). Houve quatro trabalhos do Brasil. Os demais trabalhos foram publicados em países da Europa.

Quanto ao tamanho das bases, foi possível observar que a maioria dos trabalhos utilizou bases de porte médio, variando de 100.000 a 700.000 registros. Muitos trabalhos referem-se também ao uso de pequenas bases de dados de estatísticas vitais com um tamanho amostral de três a quatro dígitos.

A pesquisa com uma das maiores bases observadas foi a de Victor & Mera,15 ao relacionar 1,7 milhões registros administrativos de seguros-saúde dos Estados Unidos a 8,5 milhões de registros sobre assistência à saúde, obtendo uma sensibilidade de 92% no processo de linkage.

O programa mais amplamente utilizado no Brasil para a realização destes estudos foi o RecLink.3 Nos outros países, observa-se uma variação no uso de distintos programas de relacionamento de base de dados, como o Automach®; o Statistics Canada's Generalized Record Linkage System, desenvolvido pelo governo canadense, além de programação computacional.

Dentre os estudos que avaliaram a especificidade do método, os valores variaram entre 99% e 100%. Já os valores preditivos positivos situaram-se entre 68% e 99%.

Os estudos conduzidos por Blakely & Salmond1 e Zigmond et al17 apresentaram os maiores valores preditivos positivos. Zigmond et al relacionaram por meio de programação computacional 1.858.458 registros de alta hospitalar com 69.757 registros de óbitos hospitalares, tendo também obtido alta sensibilidade (95%) e alta especificidade (99%) do método. No Brasil, em pesquisa realizada por Coutinho & Coeli,5 utilizando bases de dados bem menores (n=250 registros hospitalares), um resultado semelhante foi encontrado com especificidade e valor preditivo positivo elevados, 99% e 98,10%, respectivamente.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O relacionamento probabilístico de base de dados tem sido amplamente utilizado na saúde pública nos últimos 50 anos, desde a publicação do trabalho de Newcombe et al.11 Ao longo das últimas décadas, o reconhecimento da importância de avaliar os resultados obtidos por meio dos métodos de linkage nominal tem crescido e diversos estudos foram conduzidos na tentativa de estimar a precisão destes métodos.

O processo e os métodos de relacionamento de base de dados nem sempre são suficientes para prover as informações necessárias para o pesquisador decidir quando um par de registros é de fato um par verdadeiro (match). Nessas situações, necessitam ser utilizadas informações adicionais, além das providas pelas variáveis de pareamento. A revisão manual dos registros é a escolha mais comum dos investigadores, considerada na literatura internacional o padrão-ouro nesta modalidade de estudo. Contudo, nem sempre esta é uma opção viável devido ao tamanho das bases de dados usualmente utilizadas na pesquisa em saúde, tornando em algumas situações o processo de validação dos resultados do linkage um processo trabalhoso e caro.10

No caso dos estudos de acurácia dos métodos de relacionamento nominal, uma dificuldade é nem sempre ser possível encontrar uma base de dados de referência que possa ser utilizada como parâmetro de comparação e confirmação do status de um dado registro em outra base. Além desta dificuldade inicial, a qualidade das bases de dados interfere no processo de relacionamento e é um elemento adicional que deve ser considerado no planejamento de estudos desta natureza, uma vez que os campos a serem utilizados no processo de pareamento das variáveis em muitos casos têm problemas de preenchimento ou de validade.

Na maioria dos estudos, a acurácia do processo de relacionamento probabilístico é fortemente dependente do número e da qualidade dos campos disponíveis para a comparação. Poucos campos disponíveis podem aumentar a ocorrência de pares falso-positivos, pares classificados como verdadeiros que, entretanto, referem-se a pessoas diferentes nas bases de dados comparadas.6

De um modo geral, no presente estudo, observou-se que o tamanho das bases não estava necessariamente ligado ao resultado obtido na sensibilidade do método. Esse achado parece confirmar o pressuposto de que a acurácia do método está mais diretamente relacionada à qualidade dos registros e dos campos que serão utilizados para o relacionamento probabilístico.

Além disso, autores como Brenner et al2 apontam que os erros homônimos tendem a aumentar com o aumento do número de registros nas bases utilizadas para o linkage.

Camargo & Coeli3 observam que a diminuição do valor preditivo positivo nos processos de relacionamento de bases de maior tamanho pode estar associada a fatores como a redução da prevalência dos pares verdadeiros.

Alguns autores apontam que a medida mais adequada para mensurar a qualidade de um processo de relacionamento de bases é o valor preditivo positivo.2,4 Porém, como é praticamente impossível rever todos os pares de registros, a solução seria gerar uma amostra e rever apenas alguns pares. Sauleau et al13 observam que, apesar de esta ser uma solução viável, não atende completamente ao objetivo de avaliar a qualidade do processo de geração dos dados, resultante do relacionamento das bases.

O indicador mais adequado para apurar a acurácia do relacionamento probabilístico de bases de dados seria então o percentual de registros duplicados.13 Blakely & Salmond1 também já haviam apontado que a ocorrência de links duplicados no processo de linkage pode ser utilizada para quantificar o valor preditivo positivo do método.

Para outros autores, a sensibilidade do método de linkage também pode ser estimada adotando-se como padrão-ouro o total de pares verdadeiros identificados tanto durante a busca automática, por meio de programas específicos, como durante a busca manual. Ainda, em alguns casos, intervalos de confiança podem ser adicionados na estimação.3

No estudo desenvolvido por Camargo & Coeli,3 as sensibilidades do processo manual e do processo automático foram muito semelhantes nas situações em que foram utilizadas bases com menor número de registros. Todavia, à medida que as bases aumentavam de tamanho, foi observada uma diminuição do processo de revisão manual, mas não do processo de relacionamento automático das bases.

Portanto, quando não há nenhum padrão-ouro para determinar a especificidade e a sensibilidade do relacionamento das bases de dados, a qualidade do linkage pode ser avaliada apenas por meio de medidas indiretas. Algumas destas medidas foram utilizadas no estudo conduzido por Blakely et ald como, por exemplo, o percentual de registros de uma base de dados identificados em outra base em cada etapa do processo de relacionamento e percentual de registros da base de dados identificados em outra base ao final do processo de relacionamento.

Para os autores,d esse percentual total se aproxima da sensibilidade do relacionamento probabilístico, que seria igual ao número de links verdadeiros (matchs) identificados dividido pelo número total de pares verdadeiros. A especificidade seria o número de links incorretos rejeitados, dividido pelo número total de links incorretos.

O método descrito por Blakely & Salmond1 para estimar o número de falsos-positivos (Duplicate Method) é aplicável somente quando há um par verdadeiro (match) para um dado registro - situação comum em estudos epidemiológicos, como por exemplo, relacionamento de bases sobre mortalidade com outras bases. Este método quantifica o número de falsos-positivos acima de um dado peso total utilizando o número de links duplicados observados acima desse score de pontuação. A ocorrência de links duplicados pode ser utilizada para quantificar o valor preditivo positivo. Essa quantificação permite uma decisão informada sobre o peso do ponto de corte acima do qual os links serão aceitos.

Para Grannis et al,8 o método probabilístico de base de dados representa um avanço sobre o método determinístico por uma série de razões. Uma delas é a elevação da sensibilidade em torno de 7% com um pequeno decréscimo na especificidade. A sensibilidade de métodos determinísticos, embora possa atingir 100%, pode diminuir significativamente quando são utilizados dados com diferentes características de identificação, como diferentes nomes étnicos, dentre outros.

Em face de todas as informações apresentadas, reitera-se a relevância da utilização e do aprimoramento dos métodos de relacionamento probabilístico de bases de dados no campo da saúde coletiva. A avaliação da qualidade dos métodos empregados tem se mostrado indispensável para validar os resultados obtidos nestes tipos de estudos, podendo ainda contribuir para a qualificação das grandes bases de dados em saúde disponíveis no País. Mais estudos sobre a acurácia dos métodos de linkage em pesquisas epidemiológicas são necessários no Brasil.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência | Correspondence:
Elizabeth Artmann
Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
R. Leopoldo Bulhões, 1480, 7o andar - Manguinhos
21041-210 Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: artmann@ensp.fiocruz.br

Recebido: 12/10/2008
Revisado: 8/4/2009
Aprovado: 15/4/2009

 

 

Trabalho apresentado na V Annual Meeting HTAI 2008 - Health Technology Assessment in Context, Montreal, Canadá, 2008.
a Organização Panamericana de Saúde. Rede Interagencial de Informações para Saúde (Ripsa). Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações. Brasília; 2002.
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c Shah GH, Taima F, McBrida S. Probabilistic linkage in Public Health: Results of the NAHDO Survey. A critical assessment of record linkage software used in public health. Salt Lake City: National Association of Health Data Organizations; 2008[citado em 2008 jan 21]. Disponível em: http://www.nahdo.org/.
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