Freqüência de hipertensão arterial e fatores associados: Brasil, 2006

Frecuencia de hipertensión arterial y factores asociados: Brasil, 2006

Resumos

OBJECTIVE: To analyze the frequency of self-reported systemic arterial hypertension and associated factors. METHODS: Study based on data provided by the system of Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL - Telephone-based surveillance of risk and protective factors for chronic diseases), collected in 2006 in Brazil's capitals and Federal District. The frequency of systemic arterial hypertension was estimated in 54,369 adults, stratified by sex, geographic region, sociodemographic and behavioral variables and self-reported morbidities. Crude odds ratios of hypertension were calculated, as well as odds ratios adjusted for the study's variables. RESULTS: The frequency of self-reported hypertension was 21.6%. It was higher among women (24.4% versus 18.4%), lower in the North and Central-West regions and higher in the Southeast region. The frequency of hypertension increased with age, decreased with level of schooling, was higher among blacks and widowed subjects, and lower among singles. The chance of hypertension, adjusted for confounding variables, was higher in subjects with overweight, diabetes, dyslipidemia and cardiovascular events. CONCLUSIONS: Around one fifth of the population reported suffering from systemic arterial hypertension. The high frequencies of modifiable risk factors indicate the population segments on which intervention should be targeted, aiming to prevent and control hypertension.

Hypertension; Risk Factors; Chronic Disease; Health Surveys; Brazil; Telephone interview

ARTIGOS ORIGINAIS

Freqüência de hipertensão arterial e fatores associados: Brasil, 2006

Frecuencia de hipertensión arterial y factores asociados: Brasil, 2006

Sandra Roberta Gouvea Ferreira^I; Erly Catarina de Moura^{II, III}; Deborah Carvalho Malta^{IV, V}; Flávio Sarno^VI

^IDepartamento de Nutrição. Faculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo (USP). São Paulo, SP, Brasil

^IINúcleo de Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e Saúde. USP. São Paulo, SP, Brasil

^IIIInstituto de Ciências da Saúde. Universidade Federal do Pará. Belém, PA, Brasil

^IVCoordenação Geral de Doenças e Agravos Não-Transmissíveis. Secretaria de Vigilância em Saúde. Ministério da Saúde. Brasília, DF, Brasil

^VDepartamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública. Escola de Enfermagem. Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil

^VIPrograma de Pós-Graduação em Nutrição em Saúde Pública. Faculdade de Saúde Pública. USP. São Paulo, SP, Brasil

^{Correspondência | Correspondence}

RESUMO

OBJETIVO: Analisar a freqüência de hipertensão arterial sistêmica auto-referida e fatores associados.

MÉTODOS: Estudo baseado em dados do sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), coletados em 2006 nas capitais brasileiras e Distrito Federal. Estimou-se a freqüência de hipertensão arterial sistêmica entre 54.369 adultos, estratificada por sexo, região geográfica, variáveis sociodemográficas e comportamentais e morbidades auto-referidas. Foram calculadas os odds ratios brutos de hipertensão e ajustados para variáveis do estudo.

RESULTADOS: A freqüência de hipertensão auto-referida foi de 21,6%, maior entre mulheres (24,4% versus 18,4%), menor nas regiões Norte e Centro-Oeste e maior na Sudeste. A freqüência de hipertensão aumentou com a idade, diminuiu com a escolaridade, foi maior entre negros e viúvos e menor entre solteiros. A chance de hipertensão, ajustada para variáveis de confusão, foi maior para os indivíduos com excesso de peso, diabetes, dislipidemia e de eventos cardiovasculares.

CONCLUSÕES: Cerca de um quinto da população referiu ser portadora de hipertensão arterial sistêmica. As altas freqüências de fatores de risco modificáveis indicam os segmentos populacionais alvos de intervenção, visando à prevenção e controle da hipertensão.

Descritores: Hipertensão, epidemiologia. Fatores de Risco. Doença Crônica, prevenção & controle. Levantamentos Epidemiológicos. Brasil. Entrevista por telefone.

RESUMEN

OBJETIVO: Analizar la frecuencia de hipertensión arterial sistémica auto-referida y factores asociados.

MÉTODOS: Estudio basado en datos del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo y Protección para Enfermedades Crónicas por Pesquisa Telefónica (VIGITEL), colectados en 2006 en las capitales brasileras y Distrito Federal. Se estimó la frecuencia de hipertensión arterial sistémica entre 54.369 adultos, estratificada por sexo, región geográfica, variables sociodemográficas y comportamentales y morbilidades auto-referidas. Fueron calculados los odds ratios brutos de hipertensión y ajustados para variables del estudio.

RESULTADOS: La frecuencia de hipertensión auto-referida fue de 21,6%, mayor entre mujeres (24,4% versus 18,4%), menor en las regiones Norte y Centro-Oeste y mayor en la Sureste. La frecuencia de hipertensión aumentó con la edad, disminuyó con la escolaridad, fue mayor entre negros y viudos y menor entre solteros. El chance de hipertensión, ajustada para variables de confusión, fue mayor para los individuos con exceso de peso, diabetes, dislipidemia y de eventos cardiovasculares.

CONCLUSIONES: Cerca de un quinto de la población refirió ser portadora de hipertensión arterial sistémica. Las altas frecuencias de factores de riesgo modificables indican los segmentos poblacionales para intervención, visando a la prevención y control de la hipertensión.

INTRODUÇÃO

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) acomete aproximadamente 25% da população mundial, com previsão de aumento de 60% dos casos da doença em 2025.⁷ Estima-se que 62% da doença cérebro-vascular e 49% da coronariopatia isquêmica podem ser atribuídas à pressão arterial sub-ótima, com pequena variação entre os sexos.¹⁹ Além do impacto na morbi-mortalidade das populações, a HAS associa-se a altos custos socioeconômicos.¹

Outros fatores de risco cardiovascular comumente se associam à HAS, como obesidade e distúrbios do metabolismo da glicose e dos lipídios. Outros, ainda, podem estar causalmente associados à elevação dos níveis pressóricos, como alimentação inadequada, excesso de sal, consumo abusivo de álcool, inatividade física, excesso de peso e tabagismo. Com base nesse conhecimento, mudanças no estilo de vida têm sido indicadas na prevenção e tratamento da HAS.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), na sub-região das Américas, a HAS está entre os três principais fatores de risco que concorrem para a carga total de doenças.¹⁹ No Brasil, a prevalência de HAS na população urbana adulta brasileira variou de 20% a 30%.^{4,11,13,14,ª} Em inquérito domiciliar em 15 capitais e Distrito Federal sobre fatores de risco e morbidade auto-referida para doenças crônicas não-transmissíveis, a freqüência de HAS variou de 16% a 45%.^b

Diferenças metodológicas como amostragens não representativas, distintos grupos populacionais, abrangência geográfica restrita, critérios, qualidade de diagnóstico e diferentes abordagens na análise dos dados dificultam a comparação entre os estudos e, conseqüentemente, sua utilização como ferramenta de decisão para a saúde pública.

A vigilância de fatores de risco e de doenças permite detectar tendências no tempo e no espaço geográfico e planejar ações preventivas em saúde pública. Morbidade auto-referida, sem a obtenção do parâmetro diagnóstico específico, representa alternativa para se estimar freqüência de doenças em populações.

Os inquéritos telefônicos têm se mostrado ferramentas úteis para monitoramento de aspectos relacionados à saúde da população, como o Behavioral Risk Factor Surveillance System,^c nos Estados Unidos, que monitora fatores de risco, diabetes, hipertensão, dentre outros. Análises dos dados de outro inquérito, o National Health and Nutrition Examination Survey III (1988-1991),^d mostraram boa sensibilidade (71%) e especificidade (92%) na identificação de fatores de risco e de agravos à saúde, tendo sido sugerido que a freqüência de HAS na população americana poderia ser quantificada por este instrumento.¹⁷ Experiência semelhante já foi relatada no Brasil em 2004.⁸

O objetivo do presente estudo foi analisar a freqüência de hipertensão arterial sistêmica auto-referida e fatores associados.

MÉTODOS

Estudo transversal baseado em dados do sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) realizado em 2006. O sistema tem como objetivo monitorar regularmente a freqüência e distribuição de fatores de risco e proteção para doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal, apoiando-se, para tanto, na realização de entrevistas telefônicas assistidas por computador em amostras probabilísticas da população adulta residente em domicílios servidos por linhas fixas de cada cidade.^e

O processo amostral do VIGITEL baseou-se no sorteio de 5.000 residências com linha telefônica fixa por cidade, seguido de sorteio de um morador com idade >18 anos por domicílio, que tivesse aceitado responder à entrevista, até se obter o mínimo de 2.000 entrevistas por cidade. No total, foram realizadas 54.369 entrevistas. Detalhamento sobre a metodologia empregada no VIGITEL pode ser obtido em outros estudos publicados.^10,c O questionário aplicado pelo VIGITEL contemplou perguntas sobre características demográficas e socioeconômicas, padrão de alimentação e atividade física associadas às DCNT, peso e altura, uso de cigarros e bebidas alcoólicas, auto-avaliação do estado de saúde e relato de diagnóstico médico de HAS, diabetes mellitus (DM) e colesterol elevado.

Os dados analisados referem-se à HAS previamente diagnosticada por médico, considerada como variável resposta e categorizada em sim ou não. As variáveis independentes foram divididas em sociodemográficas (idade, cor da pele, escolaridade e estado civil), comportamentais (atividade física no lazer, hábitos alimentares e tabagismo) e doenças associadas (obesidade, DM, dislipidemia e eventos cardiovasculares). Foi considerada atividade física no lazer presença de intensidade leve ou moderada e exercida por período >30 min diariamente em cinco ou mais dias da semana ou a prática de pelo menos 20 min diários de atividade física de intensidade vigorosa em três ou mais dias da semana; considerou-se também caminhada, quando realizada por pelo menos 30 min, no mínimo cinco vezes na semana. O tabagismo foi estratificado em três categorias (nunca fumou, fumante ou ex-fumante); o consumo de bebidas alcoólicas, em duas (sim para consumo superior a cinco doses para homens, e quatro doses para mulheres em pelo menos uma ocasião nos últimos 30 dias); e a adição de sal à refeição pronta em três (não, às vezes, sim). O índice de massa corporal (IMC=quociente do peso em quilos pelo quadrado da altura em metros) foi classificado segundo os critérios da OMS (eutrofia se IMC<25 kg/m², pré obesidade se IMC entre 25 e 29,9 kg/m² e obesidade para IMC>30 kg/m²).¹⁸ Foram considerados com excesso de peso os indivíduos com IMC>25 kg/m². As variáveis DM, dislipidemia e eventos cardiovasculares (infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral) foram analisadas como presentes ou ausentes.

Para as variáveis contínuas calcularam-se médias e desvios-padrão. As freqüências de HAS por ponto e intervalo com 95% de confiança foram calculadas e estratificadas por sexo, região geográfica e as variáveis citadas anteriormente. Considerando que a amostra do VIGITEL limita-se aos adultos com telefone residencial, empregaram-se fatores de expansão para se estimar a prevalência na população total. Empregou-se um fator de ponderação correspondente ao número de adultos e o inverso do número de linhas telefônicas do domicílio. Em seguida, utilizou-se um fator para corrigir possíveis diferenças sociodemográficas entre a população adulta com telefone e a população total do município segundo o censo 2000.^10,e

Modelos de regressão logística forneceram odds ratio (OR) de HAS, ajustados para possíveis variáveis de confusão. Foram considerados três modelos de ajuste: 1) para idade, cor da pele, escolaridade e estado civil; 2) para idade, cor da pele, escolaridade, estado civil, atividade física no lazer, tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas e adição de sal em alimento preparado; e 3) para idade, cor da pele, escolaridade, estado civil, atividade física no lazer, tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas, adição de sal em alimento preparado, excesso de peso, diabetes e dislipidemia. Foram utilizados os programas estatísticos SPSS versão 12.0 e Stata versão 8.02 e considerados significativos valores de p<0,05.

Por se tratar de entrevista por telefone, o consentimento livre e esclarecido foi substituído pelo consentimento verbal obtido por ocasião dos contatos telefônicos com os entrevistados. O VIGITEL foi aprovado pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa para Seres Humanos do Ministério da Saúde.

RESULTADOS

Estratificando-se pelas capitais brasileiras, a menor freqüência de HAS auto-referida foi verificada em Palmas (TO) (15,1%; IC 95%: 10,1;21,7) e a maior em Recife (PE) (24,9%; IC 95%: 23,0;26,9).

A distribuição das freqüências de HAS por regiões geográficas mostra que o relato de diagnóstico médico de HAS foi menor nas regiões Norte (18,9%) e Centro-Oeste (19,4%) e maior na Sul (20,9%) e Sudeste (22,8%).

Dos 54.369 entrevistados, 46,1% eram do sexo masculino. A média de idade da amostra estudada foi de 39,1 anos (dp=16,0). Predominaram indivíduos de cor da pele parda ou morena (52,0%), seguida da branca (40,6%) e negra (6,6%). Cores de pele amarela e vermelha foram relatadas com freqüências 0,6% e 0,1%, respectivamente, e foram agrupadas na categoria "outras". A maioria dos indivíduos (53%) referiu de zero a oito anos de estudo (dados não mostrados).

A freqüência de HAS auto-referida foi de 21,6% (IC 95%: 20,9;22,4), ajustada pela população das 27 cidades. Mulheres referiram HAS mais freqüentemente que homens (24,4% versus 18,4%), resultando em razão de prevalência de 1,33. A freqüência de HAS aumentou com a idade, diminuiu com a escolaridade, foi maior entre indivíduos de pele negra e nos viúvos e foi menor entre solteiros (Tabela 1). Estes achados serviram de base para os ajustes na análise das associações com HAS.

A Tabela 2 mostra as freqüências de HAS segundo sexo e características comportamentais. Entre homens, a HAS foi mais freqüente entre indivíduos que não praticavam atividade física no lazer. Encontrou-se associação estatisticamente significante entre a presença de HAS e a prática de caminhada para ambos os sexos. Maior freqüência de HAS foi encontrada entre ex-fumantes e entre os que não consumiam bebidas alcoólicas. Entre indivíduos que adicionavam sal às refeições, a freqüência de HAS foi menor.

A freqüência de HAS foi maior à medida que aumentou o IMC, ocorrendo em aproximadamente metade das mulheres obesas (Tabela 3). A razão de prevalência de HAS entre obesos e eutróficos, independentemente do sexo, foi de 3,18 (IC 95%: 3,05;3,32) (dados não mostrados).

Quanto à associação com outras doenças, observou-se que a freqüência de HAS foi maior entre indivíduos que relataram diagnóstico de DM e dislipidemia. Semelhantemente, eventos cardiovasculares (infarto e acidente vascular cerebral) foram mais freqüentes entre portadores de HAS auto-referida (Tabela 3).

A Tabela 4 mostra OR de HAS brutos e ajustados. No bloco das variáveis comportamentais, verificou-se que o OR de HAS foi maior entre indivíduos que praticavam atividade física no lazer, ex-fumantes e homens que referiram consumo abusivo de bebidas alcoólicas. Por outro lado, esta razão foi menor para quem adicionava sal às refeições prontas. Observou-se associação de HAS com as variáveis excesso de peso, DM, dislipidemia e eventos cardiovasculares. Mesmo após ajuste para outros fatores de risco cardiovascular, como excesso de peso, DM e dislipidemia (modelo 3), a HAS permaneceu independentemente associada à presença de eventos cardiovasculares.

DISCUSSÃO

O presente estudo estimou a freqüência de hipertensão auto-referida em 21,6%, sendo maior entre mulheres (24,4% versus 18,4%); menor nas regiões Norte e Centro-Oeste e maior na Sudeste. A freqüência de hipertensão aumentou com a idade, diminuiu com a escolaridade, foi maior entre negros e viúvos e menor entre solteiros. A chance de hipertensão, ajustada para variáveis de confusão, foi maior para os indivíduos com excesso de peso, diabetes, dislipidemia e de eventos cardiovasculares.

A comparação de freqüências de HAS baseada em informação auto-referida com aquelas obtidas em estudos com mensuração da pressão arterial mostra alto grau de conhecimento da população sobre seu estado hipertensivo, denotando que as iniciativas de órgãos e de profissionais de saúde na detecção da HAS têm surtido efeito. Contudo, o conhecimento sobre estado de saúde não implica mudança de comportamento e o presente estudo não informa sobre o nível de controle pressórico desses brasileiros. A variação da freqüência de HAS reflete o potencial de acesso aos serviços de saúde e diagnóstico da doença nessas regiões. A razão de estabelecimentos de serviços básicos de saúde por habitante é menor nas regiões Norte e Centro-Oeste e maior na região Sudeste,^f coincidindo com os valores de freqüência de HAS obtidos nessas regiões do País.

A HAS é apontada como mais freqüente entre homens com até 50 anos de idade.⁷ Porém, no presente estudo, a freqüência de HAS foi maior entre mulheres, provavelmente por se tratar de freqüência auto-referida, o que é compatível com a maior procura por parte das mulheres pelos serviços de saúde, resultando em maior proporção de diagnósticos médicos neste sexo.^8,15,b

O presente estudo confirmou o aumento da freqüência de HAS com a idade e com percentuais preocupantes em faixas etárias mais jovens. Embora estudos transversais não permitam estabelecer relações do tipo causa-efeito, é razoável supor que esse achado se deva ao papel crescente do ganho de peso da população brasileira.^g A associação da HAS com as categorias de IMC corrobora essa hipótese. A obesidade é considerada fator de risco para HAS⁵ e sua gênese implica fatores ambientais, como hábitos alimentares inadequados e inatividade física.

Informações coletadas pelo VIGITEL possibilitaram investigar algumas associações da HAS, que podem ser de natureza causal. Associações com cor de pele poderiam representar uma predisposição genética, enquanto que consumo exagerado de certos alimentos ou sedentarismo poderiam refletir hábitos pregressos, favoráveis à elevação da pressão arterial. Por outro lado, associações com DM e dislipidemia poderiam expressar um mecanismo fisiopatológico comum. Finalmente, o encontro de maior chance de eventos cardiovasculares entre os hipertensos sinalizaria a ocorrência da principal complicação da HAS, os fenômenos trombo-embólicos na doença aterosclerótica.

Nos resultados do presente estudo, a freqüência de HAS foi maior entre indivíduos de cor negra, seguida da parda e aqueles de menor escolaridade. A estratificação segundo a cor da pele, assim como na maioria dos estudos conduzidos no Brasil, apresenta algum grau de imprecisão, devendo ser vista com cautela. Para afastar possível influência do grau de escolaridade sobre a freqüência de HAS entre afro-descendentes, as estimativas foram ajustadas, permanecendo significantes as diferenças. Tais observações confirmaram achados em outras populações.¹³

Em relação à atividade física no lazer, tabagismo (ex-fumantes) e consumo de sal, as associações encontradas no presente estudo foram opostas às que seriam esperadas em estudos longitudinais. Tal efeito possivelmente decorre da causalidade reversa, ou seja, os indivíduos diagnosticados como hipertensos referiram mais freqüentemente praticar exercícios, ter parado de fumar e ter reduzido a adição de sal às refeições prontas. Este achado pode refletir efetividade na comunicação sobre a importância da melhoria dos hábitos de vida para minimizar o risco cardiovascular.

Quanto ao consumo de álcool, a hipótese de causalidade reversa permaneceu para o sexo feminino, mas não para o masculino. Neste sentido, é possível que mulheres sejam mais aderentes que homens no que diz respeito a mudanças de hábitos de vida.

No presente estudo, HAS associou-se ao DM e à dislipidemia. Estas três doenças estão entre os principais fatores de risco cardiovascular. Dessa forma, a constatação de que indivíduos hipertensos apresentavam maior freqüência de infarto do miocárdio e doença cerebrovascular era esperada, confirmando resultados de estudos conduzidos no Brasil e em outros países.^2,6,9,15

Apesar das limitações quando da obtenção de dados de morbidade auto-referida, a HAS auto-referida tem se mostrado um indicador adequado para as estimativas de sua freqüência nas populações, com a vantagem da rapidez na obtenção da informação e o baixo custo.^8,d Outra crítica quanto à utilização de morbidade auto-referida relaciona-se à influência do acesso aos serviços médicos, podendo estar sub-dimensionada. Porém, a freqüência de HAS observada no presente estudo (21,6%) aproximou-se daquelas obtidas em estudos de prevalência envolvendo medidas pressóricas^4,13 e foi semelhante à observada no inquérito nacional de 2003, que também utilizou informação auto-referida.^b Por outro lado, também encontra-se na literatura percentual de HAS auto-referida superior à constatada no presente estudo, que pode ser atribuída, pelo menos em parte, à maior média de idade da população estudada.¹⁶

Outra limitação do presente estudo refere-se à representatividade da amostra, restrita aos indivíduos que possuem telefone fixo. A freqüência de telefone fixo varia entre as regiões do país (40% a 85%), sendo menor na região Nordeste e maior na Sudeste.^10,e Porém, este viés foi minimizado por meio da utilização de fatores de expansão para representar a população adulta total das cidades estudadas, segundo a distribuição sociodemográfica do censo de 2000.

Outra limitação foi a utilização de peso e altura auto-referidos para o cálculo do IMC, porém estudos têm comprovado a validade deste tipo de medida.^3,12

Em conclusão, 21,6% da população brasileira de cidades envolvidas no VIGITEL referiram ser portadoras de HAS. O VIGITEL mostrou ser uma ferramenta útil no monitoramento desta doença e de seus fatores associados. As altas freqüências de fatores de risco modificáveis orientam para potenciais alvos de intervenção, visando à prevenção e controle da HAS. A continuidade da coleta de dados sobre HAS pelo sistema VIGITEL permitirá analisar tendências e fornecer subsídios para avaliação do impacto de políticas públicas de detecção e intervenção na HAS.

Recebido: 28/11/2008

Revisado: 27/7/2009

Aprovado: 28/8/2009

Artigo submetido ao processo de julgamento por pares adotado para qualquer outro manuscrito submetido a este periódico, com anonimato garantido entre autores e revisores. Editores e revisores declaram não haver conflito de interesses que pudesse afetar o processo de julgamento do artigo.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Nov 2009
• Data do Fascículo
  Nov 2009

Histórico

• Aceito
  28 Ago 2009
• Revisado
  27 Jul 2009
• Recebido
  28 Nov 2008