Risco de infecção tuberculosa em agentes comunitários de saúde

Riesgo de infección tuberculosa en agentes comunitarios de salud

Resumos

OBJECTIVE: To estimate the risk of tuberculosis infection among community health agents involved in disease control. METHODS: A prospective cohort was followed up from April 2007 to May 2008 in the municipality of Cachoeiro de Itapemirim, Southeastern Brazil. The cohort was composed of 61 community agents, divided between unexposed individuals (n = 37) and exposed individuals (who were following up tuberculosis patients; n = 24). Over the 12-month follow-up, the tuberculin test was performed, using the tuberculin PPD RT23. The relative risk and 95% confidence interval were calculated, and the correlation between tuberculin response and the agents' occupational history was evaluated by means of Pearson's correlation. RESULTS: The incidence of the response was 41.7% in the exposed group and 13.5% in the unexposed group. The annual risk of infection was 52.8% in the exposed group and 14.4% in the unexposed group (p = 0.013). An association between tuberculin response and exposure to patients with tuberculosis was observed (RR = 3.08; 95% CI: 1.201;7.914). CONCLUSIONS: The agents who followed up tuberculosis patients during their routine work presented a greater risk of infection than did those who were not following up such patients. Implementation of routine administrative biosafety measures, among which the tuberculin test, should be prioritized, given the high risk of acquiring tuberculous infection among community health agents.

Tuberculosis; Caregivers; Exposure to Biological Agents; Occupational Exposure; Occupational Risks; Community Health Centers

ARTIGOS ORIGINAIS

Risco de infecção tuberculosa em agentes comunitários de saúde

Riesgo de infección tuberculosa en agentes comunitarios de salud

Tiago Ricardo Moreira^I; Eliana Zandonade^II; Ethel Leonor Noia Maciel^II

^IPrograma de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Centro de Ciências da Saúde (CCS). Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Vitória, ES, Brasil

^IINúcleo de Doenças Infecciosas. CCS-UFES. Vitória, ES, Brasil

^{Correspondência | Correspondence}

RESUMO

OBJETIVO: Estimar o risco de infecção tuberculosa em agentes comunitários de saúde envolvidos no controle da doença.

MÉTODOS: Foi seguida uma coorte prospectiva, de abril de 2007 a maio de 2008, no município de Cachoeiro de Itapemirim, ES. A coorte foi composta por 61 agentes comunitários, divididos em não-expostos (n=37) e expostos (que acompanharam pacientes com tuberculose, n=24). Durante os 12 meses de seguimento, foi realizado teste tuberculínico, utilizando a tuberculina PPD RT23. Foi calculado o risco relativo e intervalo com 95% de confiança e foi avaliada a correlação entre a viragem tuberculínica e a história ocupacional dos agentes por meio do coeficiente de correlação de Pearson.

RESULTADOS: A incidência da viragem foi de 41,7% no grupo dos expostos e 13,5% no grupo dos não expostos. O risco anual de infecção foi de 52,8% no grupo dos expostos e de 14,4% no grupo dos não expostos (p= 0,013). Observou-se associação entre viragem tuberculínica e exposição a paciente com tuberculose (RR= 3,08; IC 95%: 1,201;7,914).

CONCLUSÕES: Os agentes que acompanharam pacientes com tuberculose em suas rotinas de serviço apresentaram risco de infecção maior que aqueles que não acompanharam pacientes com essa doença. A implementação de medidas administrativas de biossegurança de rotina, entre as quais a prova tuberculínica, devem ser priorizadas, considerando o alto risco de infecção tuberculosa entre os agentes comunitários de saúde.

Descritores: Tuberculose, enfermagem. Cuidadores. Exposição a Agentes Biológicos. Exposição Ocupacional. Riscos Ocupacionais. Centros Comunitários de Saúde.

RESUMEN

OBJETIVO: Estimar el riesgo de infección tuberculosa en agentes comunitarios de salud envueltos en el control de la enfermedad.

MÉTODOS: Fue seguida una cohorte prospectiva, de abril de 2007 a mayo de 2008, en el municipio de Cachoeiro de Itapemirim, Sureste de Brasil. La cohorte fue compuesta por 61 agentes comunitarios, divididos en no expuestos (n=37) y expuestos (que acompañaron pacientes con tuberculosis, n=24). Durante los 12 meses de seguimiento, fue realizada prueba tuberculínica, utilizando la tuberculina PPD RT23. Fue calculado el riesgo relativo e intervalo con 95% de confianza y fue evaluada la correlación entre el viraje tuberculínico y la historia ocupacional de los agentes por medio del coeficiente de correlación de Pearson.

RESULTADOS: La incidencia del viraje fue de 41,7% en el grupo de los expuestos y 13,5% en el grupo de los no expuestos. El riesgo anual de infección fue de 52,8% en el grupo de los expuestos y de 14,4% en el grupo de los no expuestos (p=0,013). Se observó asociación entre viraje tuberculínico y exposición a paciente con tuberculosis (RR = 3,08; IC 95%: 1,201;7,914).

CONCLUSIONES: Los agentes que acompañaron pacientes con tuberculosis en sus rutinas de servicio presentaron riesgo de infección mayor que aquellos que no acompañaron pacientes con esa enfermedad. La implementación de medidas administrativas de bioseguridad de rutina, entre ellas la prueba tuberculínica, deben ser priorizadas, considerando el alto riesgo de infección tuberculosa entre los agentes comunitarios de salud.

Descriptores: Tuberculosis, enfermería. Cuidadores. Exposición a Agentes Biológicos. Exposición Profesional. Riesgos Laborales. Centros Comunitarios de Salud.

INTRODUÇÃO

A tuberculose (TB) é atualmente uma das mais importantes causas de morbi-mortalidade no mundo,²⁰ embora seja negligenciada nos países em desenvolvimento. Alguns trabalhos3,6,7,9,10,13,17,18,^a abordam o risco de infecção e adoecimento pelo Mycobacterium tuberculosis em profissionais da área da saúde, mas, no Brasil, apenas um abordou este risco entre os Agentes Comunitários de Saúde.¹⁴

Como forma de melhor enfrentar este quadro, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) conta com as estratégias do Programa de Saúde da Família e de agentes comunitários de saúde (ACS) na expansão das ações de controle da TB. Nessa perspectiva, a atuação das equipes permitiria melhorar a adesão terapêutica e reduzir o abandono ao tratamento, por contarem com a possibilidade de ampliar a detecção de casos.¹¹

O cuidado dos pacientes com TB é uma das atividades realizadas pelos ACS, configurando-se em um risco elevado de infecção para esses profissionais de saúde. Esse problema, por muito tempo negligenciado, volta à discussão na atualidade, com diversos trabalhos ressaltando o aumento do risco de infecção de profissionais de saúde ou estudantes dessa área pelo M. tuberculosis.^6,16

Estudos^3,4,13,19 apontam maior risco de infecção entre os profissionais que atuam em estabelecimentos assistenciais de saúde e alertam que o tempo de serviço, a demora do diagnóstico e da comprovação laboratorial, categoria profissional, trabalhar em determinados locais como emergência, unidades de internação e laboratórios, além da falta de proteção respiratória (máscaras), são fatores que podem influenciar no contágio. No entanto, nenhum desses estudos avaliou o risco de infecção em agentes comunitários de saúde. Um estudo realizado recentemente no município de Cachoeiro de Itapemirim, ES, apontou que os ACS têm chance seis vezes maior que seus domiciliares (controles) de se infectarem pelo M. tuberculosis.¹⁴

Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi estimar a incidência da infecção pelo M. tuberculosis em agentes comunitários de saúde do PSF.

MÉTODOS

Estudo de coorte prospectiva, de abril de 2007 a maio de 2008, composta por ACS expostos ou não a pacientes com TB em suas atividades profissionais.

A população estimada do município Cachoeiro de Itapemirim, ES, para o ano de 2006 era de 201.665 habitantes, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).^b Este é um município prioritário para PNCT^c,^d dado o elevado número de novos casos e alta incidência. Em 2006, foram notificados 94 casos novos de TB no município, com incidência de 47,4 casos/100 mil habitantes.^e

Em março de 2007, 196 ACS trabalhavam em 19 Unidades de Saúde da Família no município. Para cálculo de amostra utilizou-se o programa Epi Info 3.3.2. Na ausência de estudos com estimativas de força de infecção por TB em ACS, utilizamos o valor da razão de chance (RC=10) observada por Rodrigues et al.¹⁴ Considerou-se 10% de reatividade ao teste no grupo não-exposto, 80% de poder do teste e nível de significância de 5% para uma razão de 1:1,5 casos de expostos:não-expostos. Admitindo 20% de possíveis perdas, o cálculo do tamanho mínimo de amostra foi de 21 ACS para o grupo de expostos e 34 para o grupo de não-expostos, totalizando 55 ACS.

Foram sorteados quatro ACS de cada uma das 19 Unidades de Saúde da Família municipais. Dos 76 selecionados, quatro foram excluídos por estarem afastados do cargo devido a problemas de saúde não relacionados à TB. Os 72 restantes foram testados. Destes, 11 ACS foram identificados como reatores fortes ao teste e 61 tiveram teste tuberculínico negativo e foram convidados a participar do estudo. Destes, 24 ACS acompanharam os pacientes com TB e 37 não acompanharam pacientes com TB, entre o primeiro e o segundo teste e em anos anteriores.

Para confirmar a exposição dos ACS, o Programa Municipal de Controle da Tuberculose (PCT) forneceu uma lista contendo nome e endereço dos pacientes com TB em tratamento no período e nos últimos sete anos anteriores ao estudo. A partir desses endereços, foram identificadas as microáreas e respectivas UBS; os ACS foram então questionados sobre as visitas domiciliares a esses pacientes para confirmação da exposição. Para apenas um ACS a informação da exposição divergiu daquela da microárea informada pelo PCT, pois o ACS era novo na microárea e não havia sido o responsável pelo acompanhamento do paciente, sendo portanto excluído do estudo.

Os seguintes critérios foram considerados para inclusão no estudo: ter tido resultado negativo em teste tuberculínico (TST) e aceitar voluntariamente a participar do estudo. Os critérios de exclusão foram: ter tido resultado positivo no TST, ter história prévia de TB (últimos cinco anos)² ou estar em terapia imunossupressora, e ter sido vacinado com BCG nos últimos dois anos (auto-relato). Os dados foram coletados por entrevistador treinado, utilizando questionário de respostas fechadas sobre dados demográficos e ocupacionais, história clínica e nível de exposição. A entrevista foi realizada na visita de leitura do resultado do TST ao ACS.

A história clínica dos ACS foi avaliada segundo as variáveis: tratamento de TB anterior, reforço de BCG, presença de cicatriz de BCG, uso de medicamentos, contato com o paciente com TB fora do ambiente de trabalho e presença de familiar com TB. Baseado na informação da exposição a casos de TB no ambiente de trabalho, o ACS era categorizado como exposto ou não exposto. Se confirmado como exposto, o ACS respondia às seguintes perguntas: número de pacientes que acompanhou, número de pacientes que acompanhava naquele momento, número de visitas semanais na casa de cada paciente com TB, tempo que acompanhava os pacientes com TB (em meses), se adotava medidas de proteção e quais eram essas medidas.

Para a realização do teste TST nos ACS estudados, foi utilizada a tuberculina PPD RT23, aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo. A leitura da testagem foi verificada 72 horas após a aplicação, por um único profissional certificado pelo Ministério da Saúde. Utilizou-se uma régua milimetrada medindo-se o maior diâmetro transverso da área de enduração palpável, conforme o Manual de Normas para Controle da Tuberculose.^f Foi considerada como resposta positiva ao teste tuberculínico uma enduração igual ou superior a 10 mm. O teste foi aplicado por um profissional treinado e certificado pela Secretaria Estadual de Saúde do Espírito Santo com grau de concordância de leitura de 94%. A viragem tuberculínica (desfecho do estudo) foi definida como um aumento na resposta tuberculínica de, no mínimo, 10 mm.⁶ Os sujeitos que apresentaram resultado TST <4mm (fraco reator) foram considerados como negativos.

A amostra foi constituída por sujeitos com uma média de idade de 40 anos, dez anos de estudo e que residiam com três pessoas por domicílio, em média (Tabela 1). Em relação ao sexo, a amostra foi constituída por 98,4% (60) de indivíduos do sexo feminino e 1,6% (1) do sexo masculino. Em relação ao local de ocupação, 11 ACS atuavam na zona rural correspondendo a 18,0% da amostra, e 50 ACS na zona urbana (82,0%). Os grupos foram homogêneos, não apresentando diferenças estatísticas significantes em relação às variáveis citadas.

Os dados foram analisados usando o programa SPSS 12.0. Para análises descritivas das variáveis quantitativas foram utilizadas média e desvio-padrão e para variáveis categóricas foram usadas freqüências absoluta e relativa. A medida de freqüência utilizada foi a incidência acumulada. Foi calculado o risco relativo e intervalo com 95% de confiança. Foi utilizado o testeχ² ou teste exato de Fisher quando indicado para testes de associação e o teste t-Student para comparações entre médias. Adotou-se um nível de significância de 5%. Além disso, foi avaliada a correlação entre a viragem tuberculínica e a história ocupacional dos ACS por meio do coeficiente de correlação de Pearson.

O risco da infecção pelo M. tuberculosis foi calculado pela fórmula sugerida por Ruffino-Neto, expressa em percentagem:¹⁵

Sendo: N₀ = número de indivíduos livres da infecção na linha de base, N = número de indivíduos que permanecem livres da infecção decorrido o tempo t, t = tempo decorrido entre os dois testes tuberculínicos.

O projeto de estudo foi autorizado pela Secretaria de Municipal de Saúde de Cachoeiro de Itapemirim e recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo, sob o número 127/06. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Após o acompanhamento da coorte por 12 meses, 46 ACS permaneceram TST negativos (75,4%), sendo 14 do grupo dos expostos e 32 do grupo dos não expostos. A incidência da viragem tuberculínica foi de 24,6% (15 ACS), correspondendo a 41,7% no grupo dos expostos e 13,5% no grupo dos não expostos. O risco anual de infecção calculado foi de 52,8% no grupo dos expostos e 14,4% no grupo dos não expostos.

Quanto à história clínica (Tabela 2), dois ACS relataram ter realizado tratamento anterior para TB na infância. Oitenta e três por cento dos indivíduos da amostra apresentavam cicatriz de vacina BCG e apenas oito ACS foram re-vacinados três anos antes do estudo e um deles apresentou conversão tuberculínica segundo os critérios adotados. A presença de TB na família no último ano foi relatada por um sujeito e o contato com TB fora do ambiente de trabalho foi relatado por 21 ACS. Desses, 66,7% eram do grupo dos não expostos. Assim, os resultados da Tabela 2 mostram que não há relação entre as variáveis relacionadas à história clínica dos ACS e à exposição.

Foi observada uma associação entre viragem tuberculínica e exposição a paciente com TB (p=0,013). O risco relativo (RR) foi de 3,08 (IC 95%: 1,20;7,91) vezes maior do que no grupo não exposto. Em relação aos resultados apresentados na Tabela 3, observa-se que não há associação entre viragem tuberculínica, número de pacientes que acompanhou e número de visitas semanais à casa de paciente com TB (p > 0,05).

Apenas 5/24 (21%) dos ACS responderam adotar alguma medida de proteção: manter distância do paciente com TB e ficar em local ventilado durante a visita.

DISCUSSÃO

O ACS é um profissional capacitado para realizar atividade de prevenção de doenças e promoção da saúde, mediante ações domiciliares e comunitárias, individuais e coletivas, desenvolvidas em conformidade com as diretrizes do Sistema Único de Saúde. Sob supervisão do gestor local, o ACS atua na orientação e monitoramento das famílias sobre cuidados com sua própria saúde e da comunidade.¹² Esse profissional apresenta particularidades, pois trabalha na comunidade onde vive, tornando-se referência para a população adstrita em sua área de atuação.⁸

O fato de ter sido encontrado na literatura levantada somente um trabalho¹⁴ sobre o risco ocupacional entre os ACS pode ser explicado pelo curto período de tempo em que houve a incorporação efetiva dos ACS ao controle da TB (a partir de 2004).^f

O risco médio encontrado nos dois grupos foi de 27,9%, achado semelhante ao de Rodrigues et al,¹⁴ que encontraram prevalência de 26,7% entre os ACS de Cachoeiro de Itapemirim, sendo significativamente maior que em seus controles domiciliares (3,3%).

A limitação do estudo foi a ausência de realização de um segundo teste tuberculínico duas a três semanas após o TST para avaliar o fenômeno booster. Haja vista que os Centers for Diseases Control and Prevention dos EUA (CDC) recomendam que quando um teste periódico é realizado como acompanhamento anual do pessoal hospitalar, os indivíduos que responderam negativamente ao teste cutâneo inicial devem repeti-lo uma semana após o primeiro teste. Esse procedimento evita a classificação de falsos negativos.¹

Oliveira et al¹³ encontraram prevalência de 8,4% de efeito booster nos profissionais de um hospital universitário em Campo Grande, MS. Silva et al,¹⁷ em estudo realizado com estudantes de medicina de uma universidade do Rio de Janeiro, encontraram 1,3% de efeito booster positivo, semelhante ao achado por Maciel et al⁷ com efeito booster positivo em 1% nos grupos de estudantes de medicina, enfermagem e economia de uma universidade do Espírito Santo. Ainda que esse último estudo⁷ tenha sido realizado também no estado do Espírito Santo, não podemos inferir que esses resultados para análise do efeito booster possam ser extrapoláveis para nossa amostra.

A alta proporção de ACS acompanhando pacientes com TB ou realizando tratamento supervisionado sem o uso de equipamento de proteção individual reforçam a necessidade de formular políticas públicas para esse grupo profissional. A participação de agentes comunitários no combate à TB é um reforço no combate à doença, mas expõe milhares desses profissionais a um grande risco de infecção. Esse aumentado risco de infecção pelo M. tuberculosis coloca em questionamento os benefícios da inclusão desses profissionais no programa de combate à TB se não forem adotadas medidas preventivas disponíveis. Ainda, a força de infecção nos dois grupos de estudo foi maior do que aquela da população geral.⁵

A implementação de medidas de biossegurança de rotina, entre as quais a realização de TST periodicamente de acordo com o tempo de exposição e o local de contato com paciente, e o uso de máscara devem ser adotadas, considerando o alto risco de infecção tuberculosa entre os ACS.

Recebido: 20/12/2008

Revisado: 7/8/2009

Aprovado: 8/9/2009

Pesquisa financiada pelo Ministério de Ciência e Tecnologia, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, Ministério da Saúde (Edital 25/2006 - Estudo de Doenças Negligenciadas) e pelo International Clinical Operational and Health Services Research and Training Award (Edital ICOHRTA 5 U2R TW006883-02).

Artigo baseado na dissertação de mestrado de Moreira TR, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Espírito Santo em 2008.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Abr 2010
• Data do Fascículo
  Abr 2010

Histórico

• Aceito
  08 Set 2009
• Revisado
  07 Ago 2009
• Recebido
  20 Dez 2008