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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.44 no.4 São Paulo Aug. 2010  Epub June 25, 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102010005000022 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Acolhimento e características maternas associados à oferta de líquidos a lactentes

 

Acogimiento y características maternas asociadas a la oferta de líquidos a lactantes

 

 

Roberta Pereira NiquiniI, II; Sonia Azevedo BittencourtII; Elisa Maria de Aquino LacerdaIII; Maria Inês Couto de OliveiraIV; Maria do Carmo LealII

IPrograma de Pós-Graduação em Epidemiologia em Saúde Pública. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP). Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IIDepartamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde. ENSP-Fiocruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IIIDepartamento de Nutrição e Dietética. Instituto de Nutrição Josué de Castro. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IVDepartamento de Epidemiologia e Bioestatística. Instituto de Saúde da Comunidade. Universidade Federal Fluminense. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Correspondência | Correspondence

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Identificar características maternas e ações de acolhimento às mães de crianças menores de seis meses associadas à oferta precoce de líquidos.
MÉTODOS: Estudo transversal realizado em 2007 com amostra representativa de mães de crianças menores de seis meses (n = 1.057) usuárias de unidades básicas de saúde (UBS) na cidade do Rio de Janeiro, RJ. Para estimar a associação entre as variáveis explicativas e a oferta de líquidos utilizou-se um modelo de regressão logística multivariado com ponderação, efeito de desenho e controlado pela idade da criança.
RESULTADOS: Das mães, 32% não recebeu o cartão de acolhimento na maternidade, 47% não recebeu orientação sobre amamentação na primeira ida à UBS após o parto e 55% relatou a oferta de líquidos aos lactentes. Mulheres sem experiência pregressa em amamentar por pelo menos seis meses apresentaram chance de oferta de líquidos maior que aquelas com experiência (OR = 1,57; IC 95%: 1,16;2,13). As que não receberam orientação sobre amamentação na primeira ida à UBS após o parto tiveram chance 58% maior de oferecer líquidos que aquelas que receberam orientação. A oferta de líquidos mostrou-se positivamente associada com a adolescência entre mulheres com companheiro (OR = 2,17; IC 95%: 1,10;4,30) e negativamente associada com a adolescência entre aquelas sem companheiro (OR = 0,31; IC95%: 0,11;0,85). Entre mulheres com menos de oito anos de estudo, as que não receberam orientação sobre amamentação após o nascimento da criança apresentaram chance de oferta de líquidos 1,8 vez maior que aquelas que receberam orientação.
CONCLUSÕES: Idade, situação conjugal e experiência pregressa em amamentar são características maternas associadas à oferta de líquidos para crianças menores de seis meses. O recebimento de orientação precoce sobre aleitamento materno pode reduzir o oferecimento de líquidos aos lactentes.

Descritores: Aleitamento Materno. Substitutos do Leite. Ingestão de Líquidos. Comportamento Materno. Nutrição do Lactente. Acolhimento. Estudos Transversais.


RESUMEN

OBJETIVO: Identificar características maternas y acciones de acogimiento en las madres de niños menores de seis meses asociadas a la oferta precoz de líquidos.
MÉTODOS: Estudio transversal realizado en 2007 con muestra representativa de madres de niños menores de seis meses (n=1.057) usuarias de unidades básicas de salud en la ciudad de Rio de Janeiro, Sureste de Brasil. Para estimar la asociación entre las variables explicativas y la oferta de líquidos se utilizó un modelo de regresión logística multivariada con ponderación, efecto de diseño y controlado por la edad del niño.
RESULTADOS: De las madres, 32% no recibieron la tarjeta de acogimiento en la maternidad, 47% no recibieron orientación sobre amamantamiento en la primera ida a la USB posterior al parto y 55% relataron la oferta de líquidos a los lactantes. Mujeres sin experiencia anterior en amamantar por al menos seis meses presentaron oportunidad de oferta de líquidos mayor que aquellas con experiencia (OR=1,57;IC 95%:1,16;2.13). Las que no recibieron orientación sobre amamantamiento en la primera ida a la unidades de salud posterior al parto tuvieron oportunidad 58% mayor de ofrecer líquidos que aquellas que recibieron orientación. La oferta de líquidos se mostró positivamente asociada con la adolescencia entre mujeres con compañero (OR=2,17; IC 95%: 1,10;4,30) y negativamente asociada con la adolescencia entre aquellas sin compañero (OR=0,31; IC 95%: 0,11;0,85). Entre mujeres con menos de ocho años de estudio, las que no recibieron orientación sobre amamantamiento posterior al nacimiento del niño presentaron oportunidad de oferta de líquidos 1,8 veces mayor que aquellas que recibieron orientación.
CONCLUSIONES: Edad, situación conyugal y experiencia anterior en amamantar son características maternas asociadas a la oferta de líquidos para niños menores de seis meses. El recibimiento de orientación precoz sobre amamantamiento materno puede reducir el ofrecimiento de líquidos a los lactantes.

Descriptores: Lactancia Materna. Sustitutos de la Leche. Ingestión de Líquidos. Conducta Materna. Nutrición del Lactante. Acogimiento. Estudios Transversales.


 

 

INTRODUÇÃO

Evidências de que a complementação do leite materno com líquidos (água, chás e sucos) nos primeiros seis meses de vida é desnecessária e inadequada, pois leva à redução do consumo total de leite materno2,15 e ao aumento do risco de morbimortalidade por diarréia,14,19 existem há cerca de duas décadas. Em 1989, a Organização Mundial da Saúde já recomendava que o aleitamento materno exclusivo fosse mantido por quatro a seis meses de vida da criança;20 atualmente, a recomendação é de que seja mantido até os seis meses.21,ª

Em 1996, era elevada a proporção de mães que introduziam líquidos na dieta para menores de seis meses no Brasil. Entre as crianças amamentadas com até um mês de idade, 25,7% recebeu outros líquidos, valor que foi de 42,4% para crianças de dois a três meses de idade e 47,6% para as de quatro a cinco meses.b Em estudo realizado em unidades básicas de saúde (UBS) do estado do Rio de Janeiro em 1999 e 2000, verificou-se que 47,9% das mães ofereciam água, chá ou suco desde o primeiro mês de vida da criança.4 Em outro estudo,6 observou-se a mediana de 30 dias de idade para a oferta de água e chá, em um município de São Paulo. No estado do Pará, 62,9% das crianças já tinham recebido água ou chá no primeiro mês de vida.13

A oferta precoce de líquidos, mesmo que esporadicamente, tem se mostrado associada à interrupção do aleitamento materno exclusivo antes dos seis meses.7 É possível que muitas mães não vejam esses líquidos como alimentos e atribuam a eles funções importantes nos primeiros meses de vida da criança. As justificativas mais freqüentes para a oferta de chás e água às crianças são cólicas, gases e sede.13

No Brasil, ações pró-amamentação têm sido desenvolvidas nas últimas duas décadas, como a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), de âmbito federal,16,c a Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação (IUBAAM), no estado do Rio de Janeiro,5,d e o "Projeto Acolhimento Mãe-Bebê", no município do Rio de Janeiro.e Esta última estratégia preconiza que, no momento da alta da maternidade, a mãe receba orientação e um cartão de referência para o primeiro atendimento em uma unidade de saúde. Esse atendimento deve ocorrer, preferencialmente, na primeira semana de vida da criança, para que mãe e bebê tenham acesso precoce ao apoio ao aleitamento materno, entre outras atividades.e

Dessa forma, o presente estudo teve por objetivo identificar os fatores socioeconômicos e demográficos maternos e ações de acolhimento mãe-bebê associados à oferta de líquidos (chás, água e sucos).

 

MÉTODOS

Trata-se de estudo transversal com amostra de mães de crianças com até seis meses de vida que buscaram consulta pediátrica ou de puericultura, em UBS no município do Rio de Janeiro, de junho a setembro de 2007.

O cálculo do tamanho amostral foi realizado assumindo-se uma precisão relativa de 13% do estimador e um nível de confiança de 95%, gerando uma amostra de 27 UBS, com 40 entrevistas por unidade. A seleção das UBS e das mães foi realizada por meio de amostragem por conglomerado em dois estágios. Para obter uma amostra geograficamente representativa do município do Rio de Janeiro, as UBS foram ordenadas segundo a distância euclidiana, calculada a partir das coordenadas geográficas dos estabelecimentos de saúde em relação ao Centro Administrativo do Município do Rio de Janeiro. Foram selecionadas, de forma sistemática, em caracol, com probabilidade de seleção proporcional ao número mensal médio de consultas realizadas com crianças com até seis meses de idade no primeiro semestre de 2005.11 As unidades secundárias de amostragem (mães de crianças com até seis meses) foram sorteadas de forma sistemática, obedecendo à ordem de saída das consultas pediátricas. Nessa ocasião, as mulheres foram convidadas a participar da pesquisa. As mães que aceitaram participar não diferiram daquelas que se recusaram a participar do estudo quanto a sua idade, escolaridade e idade da criança, segundo o teste não paramétrico de Mann-Whitney (p < 0,05). Foi realizada a reposição dessas perdas na amostra.

O questionário aplicado às mães foi pré-testado e avaliado em estudo piloto realizado em três unidades de saúde.

A equipe de campo responsável pela aplicação dos questionários às mães foi composta de 24 entrevistadores e seis supervisores, devidamente treinados. Os questionários preenchidos passaram por revisão pelos próprios entrevistadores, supervisores e revisores, antes de serem cadastrados em banco de dados, por dupla digitação.

Foram incluídas no estudo crianças de zero a 179 dias. Foram excluídas as mães HIV-positivas, para as quais a amamentação é contra-indicada,f e mulheres de raça/cor amarela e indígena, pela sua baixa representatividade na amostra.

As variáveis independentes utilizadas de forma dicotômica foram: idade da mãe, escolaridade, situação conjugal, número de pessoas no domicílio, experiência pregressa em amamentar por seis meses ou mais, receber o cartão de acolhimento mãe-bebê na maternidade, ser orientada a procurar uma UBS na primeira semana após o nascimento da criança, ter o primeiro contato com a UBS na primeira semana de vida da criança, receber orientação sobre aleitamento materno na primeira ida à UBS após o parto e receber orientação sobre aleitamento materno na UBS após o parto. A variável idade da criança em dias foi utilizada como variável contínua. As variáveis raça/cor, trabalho materno e indicador de bens foram definidas com três categorias.

O indicador de bens18 foi calculado da seguinte maneira:

onde i varia de 1 a 10 patrimônios; bi igual a 1 ou zero, respectivamente, na presença ou ausência de: rádio, geladeira ou freezer, aparelho de DVD ou videocassete, máquina de lavar roupa, microondas, telefone fixo, computador, televisão, carro particular e ar-condicionado. O peso atribuído à presença de cada item foi o complemento da freqüência relativa (fi) de cada item na amostra total; quanto mais rara a presença do item, maior o peso atribuído a ele. O valor do indicador de bens variou de 0 a 4,8.

A variável dependente dicotômica analisada foi ter recebido chá, água ou suco até a data da entrevista, informação obtida por meio da pergunta: "Desde que o (nome do bebê) saiu da maternidade, já recebeu água, chá ou suco?".

Na primeira etapa da análise, cada unidade amostral recebeu uma ponderação pelo inverso de sua probabilidade de seleção e, posteriormente, os valores de peso obtidos foram padronizados multiplicando cada peso não padronizado por um fator k. Esse fator k foi calculado dividindo-se o tamanho total da amostra pela soma dos pesos não padronizados, conforme descrito por Sousa & Silva.17

A segunda etapa baseou-se em modelos de regressão logística bivariados com ponderação e efeito de desenho. A intensidade das associações entre as variáveis independentes e a variável dependente na análise bivariada foi medida pelas estimativas de odds ratio (OR) brutas e intervalos com 95% de confiança (IC 95%). Foi testada a presença de oito interações: idade materna com situação conjugal; idade materna com categorias de trabalho; idade materna com escolaridade; situação conjugal com escolaridade; situação conjugal com indicador de bens; escolaridade com categorias de trabalho; escolaridade com receber orientação sobre aleitamento materno na primeira ida à UBS após o parto; e escolaridade com receber orientação sobre aleitamento materno na UBS após o parto.

Na terceira etapa, foram realizados modelos de regressão logística multivariados, com ponderação, efeito de desenho e ajustados pela idade da criança, com as variáveis e interações significativas ao nível de 20% na análise bivariada; foram mantidas no modelo multivariado final as variáveis e interações significativas ao nível de 5%.

Após a escolha do modelo multivariado final, foram calculadas as estimativas de OR ajustadas e os respectivos IC 95%.

Para a verificação da adequação do modelo multivariado final, procedeu-se à análise da presença de pontos influentes por meio do gráfico de Distância de Cook, considerando-se observação influente a que apresenta valor de Distância de Cook maior ou igual a um.3 As estimativas de associação ajustadas e os IC 95% foram recalculados após a exclusão do ponto mais influente. Todas as análises foram realizadas no software R versão 2.7.0.

A pesquisa foi aprovada pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca - ENSP/Fiocruz (parecer nº 132/06 em 7 de março de 2007) e da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (parecer nº 74A/2007 - aprovação em 18 de junho de 2007).

 

RESULTADOS

Dentre as 1.082 mulheres entrevistadas, 1.057 atendiam aos critérios de seleção da amostra. Entre as crianças que participaram do estudo, 34,5% (n = 365) tinha menos de dois meses de vida, 38,7% (n = 409) de dois a três meses e 26,8% (n = 283) entre quatro e cinco meses. A média de idade das mães foi de 25,8 anos, com valores variando de 12 a 44 anos.

Como pode ser observado na Tabela 1, 22,5% (n = 238) das mães eram adolescentes, 49,8% (n = 526) era parda e 22,1% (n = 234) preta, 41,9% (n = 443) tinha menos de oito anos de estudo e 14,9% (n = 158) não tinha companheiro. As mães, em sua maioria, não tinham trabalho remunerado (65,1%), viviam em domicílios com quatro pessoas ou mais (70,2%) e possuíam um indicador de bens menor ou igual a dois (72,7%). Quase 64% (n = 675) das mulheres tinham pouca ou nenhuma experiência pregressa em amamentar por seis meses ou mais.

 

 

A proporção de oferta de líquidos nos primeiros seis meses de vida foi de 55,5% (n = 586), sendo de 38,4% (n = 140) entre os menores de dois meses, de 55,6% (n = 227) entre os com dois a três meses e de 77,3% (n = 219) entre as crianças de quatro a cinco meses.

Ao serem perguntadas sobre o acesso às ações de acolhimento mãe-bebê (Tabela 2), observa-se que 31,8% (n = 336) das mães não receberam o cartão de acolhimento mãe-bebê na maternidade, 47,6% (n = 503) não levou a criança à UBS na primeira semana de vida, 47% (n = 497) não recebeu orientação sobre aleitamento materno na primeira ida à UBS após o parto e 38,8% (n = 410) afirmou não ter recebido nenhuma orientação sobre aleitamento materno na UBS após o parto.

 

 

Na Tabela 3, observa-se que a oferta de líquidos às crianças mostrou associação, significativa ao nível de 20%, com todas as ações de acolhimento e características maternas, exceto escolaridade, categorias de trabalho, número de pessoas no domicílio e orientação para procurar uma UBS na primeira semana de vida da criança. Também foi observada associação entre oferta de líquidos e idade da criança na data da entrevista e interações entre: idade da mãe e situação conjugal, idade da mãe e escolaridade, e orientação sobre aleitamento materno na UBS após o parto e escolaridade, significativas ao nível de 20%.

 

 

O melhor modelo testado na análise de regressão logística multivariada para explicar a oferta de líquidos foi o que incluía as variáveis: idade da mãe, situação conjugal, experiência pregressa em amamentar, receber orientação sobre aleitamento materno na primeira ida à UBS após o parto, interação entre categorias de idade materna e situação conjugal, interação entre orientação sobre aleitamento materno na UBS após o parto e escolaridade e idade da criança na data da entrevista, significativas ao nível de 5%, e os efeitos principais das variáveis orientação sobre aleitamento materno na UBS após o parto e escolaridade.

Na análise ajustada dos fatores associados à oferta de líquidos (Tabela 4), observa-se que, entre as mulheres com companheiro, as adolescentes apresentaram chance de oferecer líquidos 2,17 vezes maior que as adultas (OR = 2,17; IC 95%: 1,10; 4,30), enquanto entre as mulheres sem companheiro a chance de oferta de líquidos entre as adolescentes foi cerca de um terço daquela encontrada para as adultas (OR = 0,31; IC 95%: 0,11; 0,85).

As mães sem experiência pregressa em amamentar por pelo menos seis meses tiveram uma chance 57% maior de oferecer líquidos do que as que amamentaram o último filho por seis meses ou mais (OR = 1,57; IC 95%: 1,16; 2,13).

Entre as mulheres com menos de oito anos de estudo, as que não receberam orientação sobre amamentação na UBS após o parto apresentaram uma chance de oferta de líquidos 1,8 vez maior do que as que receberam orientação (OR = 1,80; IC 95%: 1,05; 3,09). Essa associação positiva entre não receber orientação sobre amamentação na UBS após o parto e oferta de líquidos não foi observada para as mulheres com oito ou mais anos de estudo.

As mães que não receberam orientação sobre aleitamento materno na primeira ida à UBS após o parto tiveram uma chance de oferecer líquidos 58% maior do que as que receberam essa orientação (OR = 1,58; IC 95%: 1,18;2,12).

Baseado nos valores de Distância de Cook (Figura), não se pode classificar nenhuma observação como influente, o que indica a adequação do modelo multivariado escolhido.

A Tabela 4 apresenta a análise ajustada dos fatores associados à oferta de líquidos com exclusão da observação mais influente nos parâmetros da regressão, que provocou alteração na significância da interação entre situação conjugal e idade da mãe. Essa exclusão correspondeu a uma mulher sem companheiro, adulta, com menos de oito anos de estudo, sem experiência em amamentar, que recebeu orientação sobre aleitamento materno na UBS após o parto, mas não na primeira ida à UBS, e que não introduziu líquidos.

 

DISCUSSÃO

O presente estudo apontou que foi elevada a oferta precoce de líquidos para os menores de seis meses usuários de UBS no município do Rio de Janeiro. O percentual de crianças com menos de dois meses de vida que já tinha recebido líquidos foi de 38,4%. Ainda assim, esse valor foi cerca de 10 pontos percentuais inferior ao encontrado em 1999 e 2000 em um estudo realizado em UBS do estado do Rio de Janeiro, no qual foi utilizado o método de "current status",4 e quase 25% menor do que o encontrado em uma pesquisa realizada entre 1993 e 1995 no Pará, que analisou a oferta de líquidos desde o nascimento.13

Aarts et al1 (2000), ao estudarem a prevalência de crianças em aleitamento materno exclusivo obtido através dos métodos de "current status" e do que avalia a oferta desde o nascimento, encontraram diferenças nas prevalências desse evento superiores a 40%. A razão apontada para essa diferença tão elevada foi que muitas mães de crianças que não revelaram introduzir água e chá no recordatório de 24 horas já expuseram a criança a esses líquidos em algum outro momento na vida.1

Os achados do presente estudo levam a refletir sobre o papel dos serviços de saúde na promoção do aleitamento materno exclusivo, pois ainda é baixo o grau de implantação tanto da estratégia de acolhimento mãe-bebê como da IUBAAM, desenvolvidas pelo município do Rio de Janeiro. A baixa implantação de tais estratégias é evidenciada pela elevada proporção de mães que não receberam o cartão de acolhimento mãe-bebê no momento da alta da maternidade, não tiveram o primeiro contato com a UBS na primeira semana de vida da criança, não receberam orientação sobre aleitamento materno na primeira ida à UBS após o parto e não receberam qualquer orientação sobre aleitamento materno na UBS após o nascimento da criança.

Os resultados apresentados são preocupantes porque a orientação sobre aleitamento materno no primeiro contato da criança com a UBS e, em algum momento, após o nascimento da criança permaneceu negativamente associada à oferta precoce de líquidos, sendo, a última, significativa apenas entre as mulheres com menos de oito anos de estudo. Esse fato mostra a vulnerabilidade das mulheres de baixa escolaridade e a necessidade de intensificação de aconselhamento sobre aleitamento materno exclusivo, sobretudo nesse grupo.

Sugere-se que a interação encontrada entre categorias de idade materna e situação conjugal ocorra devido à ausência de apoio emocional, social e econômico de um parceiro9 entre as mulheres adultas sem companheiro, enquanto, entre as adolescentes, a família forneça essa ajuda, sobretudo quando não pode contar com o apoio de um parceiro.10 Para as mulheres com companheiro, a fase da adolescência, período de crise, mudança, readaptação ao novo corpo e de novas atitudes perante a vida, somada às modificações dos pontos de vista pessoal, social e familiar, geradas pela gravidez10 e alteração da situação conjugal, elevariam a vulnerabilidade para a introdução precoce de líquidos. Frota & Marcopito8 (2004) também observaram o efeito antagônico da adolescência sobre a prática de amamentação aos seis meses de idade de acordo com a situação conjugal.

Entre as mulheres sem companheiro, a perda de significância estatística da associação negativa entre ser adolescente e oferta de líquidos após a exclusão da observação mais influente reforça a necessidade de novos estudos com amostras maiores, para entender melhor essa relação.

Embora não tenham sido encontrados estudos que investiguem a associação negativa entre a experiência pregressa da mulher em amamentar e a oferta precoce de líquidos, conforme observado no presente estudo, é provável que ela exista. Meyerink & Marquis12 (2002) encontraram associação entre amamentação pregressa tanto com a iniciação quanto com a duração da amamentação.

Nossos achados sugerem que idade, situação conjugal e experiência pregressa em amamentar são características maternas associadas à oferta de líquidos para crianças menores de seis meses. Com relação ao acolhimento, o recebimento de orientação sobre amamentação na primeira ida à UBS após o parto pode reduzir a oferta precoce de líquidos.

 

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Correspondência | Correspondence:
Roberta Pereira Niquini
Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
R. Leopoldo Bulhões, 1480
8º andar - Manguinhos
21041-210 Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: robertaniquini@gmail.com

Recebido: 16/7/2009
Aprovado: 17/12/2009
Pesquisa financiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (Faperj APQ1-171.494/2006, APQ1-170.710/2007) e Papes IV /Fiocruz e CNPq (auxílio à pesquisa APQ categoria A - 400324/06-7).
Niquini RP foi apoiada pela Faperj (E-26/100.275/2009; bolsa de mestrado).

 

 

a World Health Organization. The optimal duration of exclusive breastfeeding - report of an expert consultation. Geneva, Switzerland, 28-30 March 2001. Geneva; 2001.
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c Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS Nº 756, de 16 de dezembro de 2004. Estabelece, na forma do Anexo desta Portaria, as normas para o processo de habilitação do Hospital Amigo da Criança integrante do Sistema Único de Saúde - SUS. iario Oficial Uniao. 17 dez. 2004;Seção1:99.
d Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro. Resolução SES Nº 2.673 de 02 de março de 2005. Implanta a Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação no Estado do Rio de Janeiro e dá outras providências. Diario Oficial Estado Rio de Janeiro. 14 mar.2005:17-8.
e Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro. A saúde do Rio em transformação. Rio de Janeiro; 2006. (Coleção Estudos da Cidade, 219).
f Ministério da Saúde. Portaria Nº 2.415, de 12 de dezembro de 1996. Dispõe sobre medidas para prevenção da contaminação pelo HIV, por intermédio do aleitamento materno e revoga a Portaria SAS no 97, de 28 de agosto de 1995. Diario Oficial Uniao. 19 dez. 1996;Seção1:27676.

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