Coleta de lavado gástrico para diagnóstico de tuberculose pulmonar infantil: revisão sistemática

Colecta de lavado gástrico para diagnóstico de tuberculosis pulmonar infantil: revisión sistemática

Resumos

OBJECTIVE: To analyze standardization of gastric lavage protocols in the diagnosis of pulmonary tuberculosis in children. METHODS: A systematic review was conducted for the period between 1968 and 2008 in the following databases: LILACS, SCIELO and MEDLINE. The search strategy included the following terms: "gastric lavage and tuberculosis" or "gastric washing and tuberculosis" with the restriction of "children aged up to 15 years;" "gastric lavage and tuberculosis and childhood" or "gastric washing and tuberculosis and childhood." There were retrieved 80 articles and their analysis was based on information on the gastric lavage protocol for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in children: preparation of children and fasting; time of gastric aspiration; aspiration of gastric residues; total volume of aspirate; solution used for aspiration of gastric contents; decontaminant solution; buffer solution; and time for forwarding samples to the laboratory. After a thorough analysis, 14 articles were selected. RESULTS: No article detailed the whole procedure. Some articles had missing information on: amount of gastric aspirate; aspiration before or after solution injection; solution used for gastric aspiration; buffer solution used; and waiting time between specimen collection and laboratory processing. These results showed inconsistencies of gastric lavage protocols. CONCLUSIONS: Although gastric lavage is a secondary diagnostic approach used only in special cases that did not reach the diagnostic scoring as recommended by the Brazilian Ministry of Health, there is a need to standardize gastric lavage protocols for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in children.

Gastric Lavage; Tuberculosis; Diagnostic Techniques, Respiratory System; Systematic review

REVISÃO SISTEMÁTICA

Coleta de lavado gástrico para diagnóstico de tuberculose pulmonar infantil: revisão sistemática

Colecta de lavado gástrico para diagnóstico de tuberculosis pulmonar infantil: revisión sistemática

Ethel Leonor Noia Maciel^{I, II, III}; Léia Damasceno de Aguiar Brotto^I; Carolina Maia Martins Sales^I; Eliana Zandonade^II; Clemax Couto Sant'Anna^IV

^IDepartamento de Enfermagem. Centro de Ciências da Saúde (CCS). Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Vitória, ES, Brasil

^IIPrograma de Pós-graduação em Saúde Coletiva. CCS-UFES. Vitória, ES, Brasil

^IIINúcleo de Doenças Infecciosas. Centro de Ciências da Saúde. CCS-UFES. Vitória, ES, Brasil

^IVInstituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira. Faculdade de Medicina. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^{Correspondência | Correspondence}

RESUMO

OBJETIVO: Analisar a padronização da coleta do lavado gástrico para diagnóstico de tuberculose em crianças.

MÉTODOS: Estudo de revisão sistemática referente aos anos de 1968 a 2008. O levantamento de artigos científicos foi feito nas bases de dados Lilacs, SciELO e Medline, utilizando-se a estratégia de busca ("gastric lavage and tuberculosis" ou "gastric washing and tuberculosis", com o limite "crianças com idade até 15 anos"; e "gastric lavage and tuberculosis and childhood" ou "gastric washing and tuberculosis and childhood"). A análise dos 80 artigos recuperados baseou-se nas informações sobre o protocolo de coleta de lavado gástrico para diagnóstico da tuberculose em crianças: preparo da criança e horas de jejum, horário da coleta, aspiração do resíduo gástrico, volume total aspirado, solução usada para aspiração do conteúdo gástrico, solução descontaminante, solução tampão, e tempo de encaminhamento das amostras para o laboratório. Desses, foram selecionados 14 artigos após análise criteriosa.

RESULTADOS: Nenhum artigo explicava detalhadamente todo o procedimento. Em alguns artigos não constavam: quantidade de aspirado gástrico, aspiração antes ou após a instilação de uma solução, solução usada na aspiração gástrica, solução tampão utilizada, tempo de espera entre coleta e processamento do material. Esses resultados mostram inconsistências entre os protocolos de coleta de lavado gástrico.

CONCLUSÕES: Embora este seja um método secundário no Brasil, reservado a casos que não alcançaram pontuação diagnóstica pelo sistema preconizado pelo Ministério da Saúde, é necessário padronizar a coleta de lavado gástrico para diagnóstico de tuberculose pulmonar na infância.

Descritores: Lavagem Gástrica, métodos. Tuberculose, diagnóstico. Técnicas de Diagnóstico do Sistema Respiratório. Revisão sistemática.

RESUMEN

OBJETIVO: Analizar la estandarización de la colecta del lavado gástrico para diagnóstico de tuberculosis en niños.

MÉTODOS: Estudio de revisión sistemático referente a los años de 1968 a 2008. El levantamiento de artículos científicos fue hecho en las bases de datos Lilacs, SciELO y Medline, utilizándose la estrategia de búsqueda ("gastric lavage and tuberculosis" o "gastric washing and tuberculosis", con el límite "niños con edad hasta 15 años"; y "gastric lavage and tuberculosis and childhood" o "gastric washing and tuberculosis and childhood"). El análisis de los 80 artículos recuperados se basó en las informaciones sobre el protocolo de colecta de lavado gástrico para diagnóstico de la tuberculosis en niños: preparo del niño y horas de ayuno, horario de la colecta, aspiración del residuo gástrico, volumen total aspirado, solución usada para aspiración del contenido gástrico, solución descontaminante, solución tampón, y tiempo de envío de las muestras al laboratorio Posterior al análisis con los criterios, de estos, fueron seleccionados 14 artículos.

RESULTADOS: Ningún artículo explicaba detalladamente todo el procedimiento. En algunos artículos no constaban: cantidad de aspirado gástrico, aspiración antes o después de insuflar una solución, solución usada en la aspiración gástrica, solución tampón utilizada, tiempo de espera entre colecta y procesamiento del material. Estos resultados muestran inconsistencias entre los protocolos de colecta de lavado gástrico.

CONCLUSIONES: A pesar de que este sea un método secundario en Brasil, reservado a casos que no alcanzaron puntuación diagnóstica por el sistema recomendado por el Ministerio de la Salud, es necesario estandarizar la colecta de lavado gástrico para diagnóstico de tuberculosis pulmonar en la infancia.

Descriptores: Lavado Gástrico, métodos. Tuberculosis, diagnóstico. Técnicas de Diagnóstico del Sistema Respiratorio. Revisión sistematica.

INTRODUÇÃO

Nos países em desenvolvimento estima-se que existam em torno de 1.300.000 casos de tuberculose (TB) na faixa etária abaixo de 15 anos, resultando em aproximadamente 450.000 mortes anuais.^30,31 No Brasil, 15% dos casos notificados de TB ocorrem em pacientes menores de 15 anos.^13,14,21

A presença de TB em crianças deve ser considerada um evento-sentinela em saúde pública, visto que se refere à infecção recente promovida por contato com pessoa bacilífera.² Na cadeia da transmissão da TB, as crianças têm papel importante, atuando como reservatórios do Mycobacterium tuberculosis, e posteriormente podem desenvolver a forma ativa.²⁸

A TB na infância apresenta ampla variação clínica, de formas assintomáticas até formas disseminadas mais graves, normalmente acompanhadas de caquexia acentuada, freqüentemente levando a óbito.⁹ A dificuldade de se chegar a um diagnóstico bacteriológico seguro deve-se às formas clínicas de apresentação da TB em crianças, que, em menores de dez anos, geralmente é paucibacilar. A partir dos dez anos, já se encontram casos pulmonares com lesões abertas (bacilíferos). Nas localizações extrapulmonares da TB, às vezes é possível realizar biópsias ou punção.^20,25

O estabelecimento do diagnóstico baseia-se nos critérios: manifestações radiológicas ou clínicas compatíveis com TB, teste tuberculínico positivo e comprovação de ligação recente com um caso conhecido de TB infecciosa.^16,ª Mesmo quando esses critérios são preenchidos, é comum a dificuldade de comprovação bacteriológica do caso.¹⁶

Outros exames para confirmação bacteriológica da TB pulmonar na infância têm sido estudados, como lavado gástrico (LG),²⁷ o escarro induzido³³ e o lavado broncoalveolar²⁹ com validade e eficácia comprovadas. Entretanto, o LG tem sido considerado o procedimento de escolha para a confirmação diagnóstica de TB em crianças, pelo fato de não conseguirem produzir escarro e apresentarem pequeno número de bacilos nas lesões,²¹ além do custo relativamente baixo do procedimento.

A tendência atual, no Brasil, é se estabelecer o diagnóstico de TB na infância por meio do sistema de pontuação do Ministério da Saúde (2002), reservando a indicação de LG quando a pontuação diagnóstica for inferior a 30 pontos.^5,23

Normalmente, a técnica de coleta do LG ocorre em ambiente hospitalar,⁴ gerando custos adicionais ao fechamento do diagnóstico, uma vez que a criança ocupará um leito por, em média, três dias.

A técnica de LG visa coletar as secreções respiratórias que foram engolidas durante a noite. A coleta é feita logo pela manhã, após a criança passar a noite em jejum. A enfermeira passa uma sonda nasogástrica na criança e em seguida aspira a secreção gástrica.^11,18,32 A opção pela aplicação da infusão, o momento, a solução e o volume utilizado variam conforme diferentes protocolos. Essa coleta pode ser feita em ambiente hospitalar ou ambulatorial¹⁵ e deve ser realizada em três dias consecutivos.

O material colhido pelo LG é então digerido e descontaminado com hidróxido de sódio e N-acetil L-cisteína. Após tamponamento, as amostras são centrifugadas em alta rotação/minuto por tempo determinado e, em seguida, os sedimentos são processados pela técnica de Zeihl Neelsen para pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes.^15,27 Sua acurácia varia de 20% a 52%.²¹

No entanto, a falta de padronização na técnica de coleta do lavado gástrico tem deixado dúvidas quanto aos resultados obtidos e à necessidade de coleta de três amostras por paciente. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi analisar a padronização e sensibilidade da coleta do lavado gástrico para diagnóstico de TB na infância.

MÉTODOS

Estudo de revisão sistemática conduzido de setembro a dezembro de 2008. Realizou-se levantamento de artigos científicos nas bases de dados Medline, SciELO e Lilacs, referente aos anos de 1968 a 2008.

A estratégia de busca baseou-se nos termos: "gastric lavage and tuberculosis" ou "gastric washing and tuberculosis", com os limites da pesquisa sendo crianças na idade até 15 anos; "gastric lavage and tuberculosis and childhood" ou "gastric washing and tuberculosis and childhood".

Os critérios de inclusão foram: artigos que fizessem referência à coleta de LG e publicados nos idiomas espanhol, inglês e português.

Os critérios para análise dos artigos foram: utilização do LG no diagnóstico bacteriológico isolado para TB, comparação entre o LG e o lavado brônquio-alveolar (LBA) no diagnóstico bacteriológico para TB, comparação do LG com a indução do escarro no diagnóstico bacteriológico para TB, e comparação da acurácia do LG para diagnóstico de TB feito em ambiente intra e extra-hospitalar.

No levantamento bibliográfico inicial foram encontrados 80 artigos. O processo de seleção dos 14 artigos que compuseram a análise está mostrado na Figura.

Para avaliar a qualidade metodológica dos estudos, cada artigo selecionado recebeu um escore, de acordo com o critério proposto por Downs & Black.⁶ A lista de critérios original foi adaptada, excluindo aqueles relacionados exclusivamente a estudos de intervenção. Dezenove itens foram avaliados, alcançando um escore máximo de 20 pontos. A Tabela 1 mostra os itens avaliados.

Os artigos foram avaliados independentemente por dois pesquisadores (LDAB e CMMS). A concordância entre os escores assinalados pelos avaliadores foi avaliada por meio do coeficiente de correlação intraclasse (ICC). O resultado foi classificado de acordo com a escala de concordância entre métodos de avaliação proposta por Shrout.²⁶ Essa escala consiste em cinco categorias: virtualmente sem concordância (< 0,1); fraco (0,11-0,40); razoável (0,41-0,60); moderado (0,61-0,80); e substancial (0,81-1,0). Os casos discordantes foram avaliados por um terceiro pesquisador (ELM). O resultado da comparação entre os escores assinalados para os estudos pelos diferentes avaliadores (ICC=0,95; IC 95%: 0,84;0,98) indica um nível elevado de concordância (concordância substancial) na escala de qualificação utilizada.

Os cálculos estatísticos foram feitos em SPSS 15.0.

A completude da técnica foi avaliada segundo a descrição de três ou mais das seguintes etapas: preparo da criança e horas de jejum, horário da coleta, aspiração do resíduo gástrico, volume total aspirado, solução usada para aspiração do conteúdo gástrico, solução descontaminante, solução tampão e tempo de encaminhamento das amostras para o laboratório.

De acordo com a similaridade da metodologia descrita, os artigos foram agrupados em função do número de etapas da técnica do LG.

RESULTADOS

A maioria dos artigos foram publicados de 2000 a 2005, e os países que mais publicaram, África do Sul e Índia. A maior parte dos estudos era do tipo prospectivo (Tabela 2).

Os métodos diagnósticos mais utilizados nos estudos selecionados foram exames físicos, radiológicos, história clínica, teste tuberculínico e lavado gástrico. As amostras dos estudos variaram de 13 a 1.732 crianças.

A Tabela 3 mostra que o número de LG positivo para a TB pulmonar variou de 0 a 182. A maioria dos estudos selecionados não descreve a técnica do LG de forma completa; somente em 14 artigos foram obtidos pelo menos três dos critérios estabelecidos para a completude.

A média de pontuação da qualidade metodológica obtida foi de 11,53 pontos, com sete e 15 pontos como mínimo e máximo obtidos, respectivamente.

A Tabela 4 mostra a síntese dos principais resultados obtidos na pesquisa. A sensibilidade do método de coleta variou de 0% a 92,3%.

Os estudos que descreveram a técnica do LG apresentaram discordâncias em aspectos importantes, como: preparo da criança e horas de jejum, horário da coleta, aspiração do resíduo gástrico e introdução da solução tampão, tipo de solução tampão e volume total aspirado.

DISCUSSÃO

A produção de artigos com a descrição suficientemente detalhada de como foi utilizada a técnica do LG é escassa. Apenas dois estudos avaliaram a confirmação científica de que o procedimento tem a mesma sensibilidade, independentemente do local de realização, do tempo de coleta e do número de LG coletados.^11,15 A falta de padronização e a baixa sensibilidade encontrada nesses estudos indicam a dificuldade de sustentação da técnica pelos serviços de saúde de forma ampliada.

Em 2002, um sistema de pontuação foi proposto pelo Ministério da Saúde e apresentou sensibilidade acima de 80% para identificação de crianças com TB nos estudos realizados.^14,21,22 Além de uma melhor acurácia (em torno de 85%) em relação ao LG (20% a 52%²¹), a utilização do sistema de pontuação pode garantir o início de tratamento nos casos que alcancem a pontuação diagnóstica, sem necessidade de prosseguimento na investigação de crianças com suspeita de TB e dispensando a internação ou o encaminhamento da criança durante três dias consecutivos para a realização do procedimento do LG. Esse instrumento de pontuação, inclusive, diferentemente de alguns métodos diagnósticos,⁵ não apresentou diferenças de sensibilidade em crianças co-infectadas pelo HIV.¹⁹

A TB pulmonar em pacientes pediátricos assume principalmente duas formas. A primeira é a TB primária, isto é, subseqüente à primo-infecção pelo M. tuberculosis, mais comum em pacientes até os dez anos de idade. As manifestações da TB primária do ponto de vista clinico e radiológico são peculiares: a maioria dos casos é abacilífera (negativa ao exame bacteriológico) e a radiografia mostra lesões fechadas (adenomegalias hilares, infiltrados e condensações).

Assim, quando se fala em TB na infância, o papel do LG ficaria reservado para casos com pontuação inferior a 30 pelo escore do Ministério da Saúde.⁵ Esses casos correspondem a pacientes negativos bacteriologicamente, em função da própria patogenia da TB e, na maior parte das vezes, incapazes de expectorar pela baixa idade. Além do LG, podem ser empregados outros métodos diagnósticos, como: broncoscopia, sorologias, biópsias e outros.

A partir dos dez anos, a TB tem apresentação semelhante à encontrada em adultos: formas de TB de reinfecção, nas quais predominam sintomas respiratórios, como tosse, expectoração, às vezes hemoptóicos, e se evidenciam lesões radiológicas abertas ou extensas (infiltrados nos terços superiores dos pulmões e cavitações).²⁴ Os pacientes nessa fase da vida são capazes de expectorar e o diagnóstico pode ser feito em boa parte dos casos pelo exame de escarro.²⁴

Na recente revisão das Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia⁵ explicita-se o papel do LG como método complementar de diagnóstico quando o sistema de pontuação não permitir o tratamento da criança com suspeita de TB. Além disso, o LG só deve ser realizado quando se pode proceder também à cultura para M. tuberculosis, já que a baciloscopia direta está sujeita a resultados falso positivos, pelo achado de outras micobactérias no suco gástrico.^ª

Devido à sua importância como método diagnóstico complementar, faz-se necessário padronizar a técnica de LG, assim como avançar em outras tecnologias menos invasivas, onerosas e mais amplas para diagnóstico de TB pulmonar em crianças.

Recebido: 22/9/2009

Aprovado: 20/12/2009

Financiado pelo Ministério da Ciência e Tecnologia/Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico/Ministério da Saúde-Decit (MS-SCTIE-DECIT 25/2006; Study of Neglected Diseases) pelo International Clinical, Operational and Health Services Research and Training Award (ICOHRTA - Processo nº U2R TW006883-02).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Jun 2010
• Data do Fascículo
  Ago 2010

Histórico

• Recebido
  22 Set 2009
• Aceito
  20 Dez 2009