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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.44 no.4 São Paulo Aug. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102010000400019 

REVISÃO

 

Qualidade de vida e adesão ao tratamento anti-retroviral de pacientes portadores de HIV

 

Calidad de vida y adhesión al tratamiento antiretroviral de pacientes portadores de VIH

 

 

Luciana Geocze; Samantha Mucci; Mario Alfredo De Marco; Luiz Antonio Nogueira-Martins; Vanessa de Albuquerque Citero

Departamento de Psiquiatria. Escola Paulista de Medicina. Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

Correspondência | Correspondence

 

 


RESUMO

Foi realizada uma revisão da literatura científica sobre adesão terapêutica à highly active antiretroviral therapy e sobre a qualidade de vida dos pacientes portadores do HIV, indexada no MEDLINE no período entre 1998 e 2008. Foram incluídos estudos em pacientes maiores de 18 anos, publicados em português, espanhol ou inglês. Foram excluídos estudos de revisão, relatos de caso e cartas. Dos 21 estudos encontrados, 12 foram incluídos (três ensaios clínicos, três coortes prospectivos, seis transversais). A relação entre qualidade de vida e adesão terapêutica permanece controversa, embora estudos descritivos apontem a possibilidade de uma relação positiva. Os resultados podem ter sido influenciados por características específicas dos ensaios clínicos descritos e mostram não haver consenso sobre o impacto da adesão terapêutica sobre a qualidade de vida dos pacientes.

Descritores: Sobreviventes de Longo Prazo ao HIV. Agentes Anti-HIV. Adesão à Medicação. Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, prevenção & controle. Qualidade de Vida. Revisão.


RESUMEN

Se realizó una revisión de la literatura científica sobre adhesión terapéutica a la terapia antirretroviral altamente activa y sobre la calidad de vida de los pacientes portadores de VIH, indexados en el MEDLINE en el período entre 1998 y 2008. Se incluyeron estudios en pacientes mayores de 18 años, publicados en portugués, español o inglés. Se excluyeron estudios de revisión, relatos de caso y cartas. De los 21 estudios encontrados, 12 fueron incluidos (tres ensayos clínicos, tres cohortes prospectivas, seis transversales). La relación entre calidad de vida y adhesión terapéutica permanece controversial a pesar de que estudios descriptivos señalen la posibilidad de una relación positiva. Los resultados pueden haber sido influenciados por características específicas de los ensayos clínicos descritos y muestran no haber consenso con relación al impacto de la adhesión terapéutica sobre la calidad de vida de los pacientes.

Descriptores: Sobrevivientes de VIH a Largo Plazo. Agentes Anti VIH. Cumplimiento de la Medicación. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, prevención & control. Calidad de Vida. Revisión.


 

 

INTRODUÇÃO

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids) e a infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) são um problema de saúde pública internacional. Com o advento da terapia anti-retroviral, houve um aumento significativo do tempo de vida e, conseqüentemente, a expectativa de uma melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde.

Durante a década de 1990, houve melhora no conhecimento da doença, ampliação dos recursos terapêuticos, aumento da sobrevida e mudança do perfil epidemiológico.8 Com o avanço das pesquisas farmacológicas e o advento dos anti-retrovirais por inibição da protease, na segunda metade da década de 1990, uma nova fase do tratamento anti-retroviral começou, conhecida internacionalmente como Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART).10

Em 2008, o número estimado de novas infecções por HIV foi 30% menor que em 1996 e o número total de pessoas vivendo com o vírus foi 20% maior que no ano 2000 (prevalência três vezes maior que em 1990). O crescimento de pessoas vivendo com HIV reflete o impacto benéfico da HAART, uma vez que o número estimado de óbitos relacionados à Aids em 2008 é aproximadamente 10% inferior ao de 2004.ª

As medicações anti-retrovirais passaram a ser oferecidas no Brasil em meados de 1992. A HAART foi introduzida no sistema de saúde brasileiro em novembro de 1996 como parte da política nacional de livre acesso aos serviços de saúde e medicamentos e é oferecida para toda a população com indicação de tratamento.10 Isso possibilitou uma diminuição de 33% da mortalidade após a introdução da HAART, a qual tem se mantido estável.20

Diante desse novo cenário mundial é relevante entender as correlações existentes entre a qualidade de vida desses pacientes e a adesão à HAART. Embora a relação entre esses dois fatores ainda não tenha sido extensamente estudada, sabe-se que a adesão à HAART melhora os resultados clínicos, controla o avanço da doença e diminui a taxa de mortalidade, o que, supostamente, deveria resultar em uma melhoria da qualidade de vida dos pacientes.4 Em contrapartida a esses benefícios, os efeitos colaterais da HAART incluem fadiga, náuseas, vômitos, diarréia e lipodistrofia. Esses sintomas contribuem para a descontinuidade da medicação, que resulta no aumento da carga viral no sangue, diminuição da contagem dos linfócitos T CD4+ (CD4). Isso pode aumentar a resistência do HIV aos medicamentos, resultando em uma falha no tratamento, infecções oportunistas e desperdício de investimento.21,24

A qualidade de vida é um aspecto a ser considerado ao longo do processo terapêutico da Aids e é um dos aspectos subjetivos mais utilizados na avaliação do impacto das doenças de caráter crônico, podendo ser usada como parâmetro para a tomada de decisões quanto aos tratamentos e aprovação de novos regimes terapêuticos.23 Segundo a Organização Mundial da Saúde, o conceito de qualidade de vida é definido como: "a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e do sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações".28 A qualidade de vida é determinada pela extensão em que as ambições e esperanças correspondem à experiência pessoal; pelas percepções do indivíduo sobre sua posição na vida, levando em conta o contexto da cultura e sistemas de valores em que a pessoa vive; e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e conceitos, pela avaliação do estado atual em relação ao ideal, bem como o que as pessoas consideram como fatores importantes em suas vidas.3 Não apenas a saúde, representada pelos domínios físicos e funcionais, é importante para se entender a qualidade de vida do sujeito diante da situação de doença, mas outros domínios que se referem a aspectos sociais e emocionais são de igual valor.17

O objetivo da presente revisão foi analisar a relação entre adesão terapêutica com esquema HAART e qualidade de vida de pacientes portadores do HIV na literatura científica.

 

MÉTODOS

Foi realizada uma revisão sistemática dos artigos publicados sobre adesão terapêutica à HAART e sobre a qualidade de vida dos pacientes portadores do vírus HIV, indexados na base de dados do MEDLINE (PubMed) nos últimos dez anos. Esta revisão abrange, portanto, estudos desenvolvidos após a inclusão do HAART no sistema terapêutico de pacientes portadores de HIV/Aids, garantindo assim que os estudos sobre adesão terapêutica descrevem, homogeneamente, as dificuldades com o esquema HAART.

A revisão restringiu-se ao banco de dados MEDLINE, uma vez que essa base de dados abrange os principais estudos publicados na literatura internacional em ciências da saúde. Utilizando descritores extraídos do Medical Subject Headings (MeSH), foi criada a seguinte estratégia de busca avançada no PubMed (("Antiretroviral Therapy, Highly Active"[Mesh] AND "Patient Compliance"[Mesh]) AND "Quality of Life"[Mesh]) AND "HIV Infections"[Mesh] AND ("last 10 years"[PDat] AND (Humans[Mesh]) AND (adult[MeSH])). Os critérios de inclusão foram estudos em pacientes maiores de 18 anos, publicados em português, espanhol ou inglês nos últimos dez anos (no período de 1/7/1998 a 1/7/2008); os critérios de exclusão foram estudos de revisão e cartas.

A extração de dados dos artigos selecionados foi realizada por apenas um revisor, tabulados de acordo com as seguintes informações: autores, local em que foi realizado o estudo, ano de publicação, período de estudo, tipo de estudo, instrumento utilizado, características sociodemográficas, principais achados e limitações.

 

RESULTADOS

Foram encontrados 21 artigos, dos quais nove2,9,11,14,18,19,22,25,27 foram excluídos por não descreverem a relação entre adesão ao tratamento e qualidade de vida do paciente portador de HIV. Dos 12 estudos que preencheram os critérios de inclusão (Tabela), seis eram transversais, três prospectivos longitudinais e três ensaios clínicos. Entre esses 12 incluídos, dez apresentavam uma correlação positiva entre adesão e qualidade de vida, o que significa aumento concomitante da adesão ao tratamento e da qualidade de vida.1,4,7,12,13,16,17,23,24,26

Nos três estudos de coorte prospectivo,7,13,27 o sucesso da adesão terapêutica ao longo do tempo esteve associado a maior qualidade de vida. Nos estudos transversais,1,12,17,23,24,26 também foi possível observar correlações positivas entre a qualidade de vida e a adesão.

Segundo Manheimmer,13 a qualidade de vida pode influenciar a adesão ao tratamento, uma vez que pessoas com maior qualidade de vida têm também maior tendência a aderir ao tratamento. Tanto a qualidade de vida quanto a adesão ao tratamento partilham dos mesmos determinantes: ambos estão associados à carga viral, estágio da doença e sintomas.5,13,b O prejuízo da adesão terapêutica está associado a uma carga viral maior, e este aumento da carga viral está associado a níveis mais baixos nos escores de qualidade de vida. Por outro lado, ter diagnóstico de Aids e sintomas associados à doença são aspectos relacionados a menor qualidade de vida e maior adesão ao tratamento. A adesão ao tratamento é um componente importante para o sucesso terapêutico na infecção pelo HIV e está associada à contagem da carga viral, dos linfócitos CD4, ao nível de resistência do vírus à medicação e à qualidade dos serviços que prestam assistência.13,15

Em ensaio clinico desenvolvido por Chiou et al,4 67 pacientes foram divididos em três grupos randomizados (aulas individuais, aulas em grupo e grupo controle). Os pacientes que receberam as aulas participaram de um programa de manejo de sintomas uma vez por semana durante três semanas. Neste estudo, maior adesão terapêutica após aconselhamento para manejo de sintomas esteve associada a maior qualidade de vida no grupo experimental.

Dois ensaios clínicos não apresentaram correlações após a intervenção, dos quais um apresentou pior qualidade de vida após o aumento da adesão27 e o outro não apresentou nenhuma correlação entre os fatores.6

Wu et al29 avaliaram o impacto sobre a qualidade de vida de um dispositivo de lembrete de medicação para pacientes com HIV. O grupo experimental recebeu o dispositivo que lembrava verbalmente aos pacientes o horário e doses de medicação; além disso, o grupo recebia 30 minutos de sessões de aconselhamento para adesão, mensalmente. O grupo controle recebia apenas as sessões de aconselhamento para adesão ao tratamento. Ao final de seis meses, o grupo que recebeu a intervenção apresentou uma melhora na adesão ao tratamento, mas uma considerável diminuição na qualidade de vida. Para esses autores, tal piora se deve ao próprio dispositivo, que funcionou como um evento estressante.

Ensaio clínico realizado por Goujard et al6 comparou um grupo experimental que participou de um programa educacional com um grupo controle com atendimento ambulatorial. Os pacientes de ambos os grupos faziam uso do esquema HAART há no mínimo três meses do início do estudo. A qualidade de vida foi avaliada em três momentos, em ambos os grupos: no sexto, 12º e 18º mês. Um aumento na adesão foi observado no 12º mês, mas nenhum impacto significante foi observado na qualidade de vida ao longo do tempo. O estado de saúde (contagem das células CD4 e carga viral) dos pacientes melhorou 56% no grupo experimental e 50% no grupo controle. entretanto, esse impacto não foi significante na contagem do CD4 e na carga viral. O estudo mostrou que a intervenção educacional melhora a adesão a HAART e o estado de saúde, particularmente quando realizada no começo do tratamento. O estudo verificou um aumento no nível de adesão após a intervenção educativa, mas não mostrou nenhum impacto significativo do ponto de vista estatístico sobre a qualidade de vida.

 

DISCUSSÃO

Foram encontrados 12 artigos que abordaram a relação entre qualidade de vida e adesão terapêutica ao esquema HAART, o que podemos considerar um número pequeno diante da relevância do tema. No entanto, podemos observar que sete deles foram publicados nos últimos três anos, o que revela um aumento de sua importância na atualidade. Ao analisar esses estudos devemos levar em consideração a heterogeneidade das amostras e dos métodos utilizados.

Três ensaios clínicos apresentaram resultados conflitantes, possivelmente devido ao enviesamento dos resultados por características específicas de cada um dos estudos. A pesquisa de Wu et al29 considerou que o motivo mais plausível para a diminuição da qualidade de vida seria o próprio dispositivo de lembrete de medicação para pacientes com HIV utilizado, o que pode ter limitado a vida dos pacientes devido à diminuição da privacidade, pois eles reclamavam que o tamanho e o barulho do dispositivo os incomodavam em situações sociais. O aumento dos efeitos colaterais também pode ter favorecido uma menor qualidade de vida, uma vez que maior adesão pode levar a maiores efeitos adversos da medicação. Outra hipótese a se considerar é o pequeno tamanho da amostra (N = 62), que pode ter prejudicado a randomização e falhado em fornecer amostras semelhantes.29 Contudo, não foram identificadas falhas metodológicas.

O estudo de Goujard et al6 pode não ter apresentado alteração na qualidade de vida, apesar do aumento da adesão, possivelmente devido aos pacientes serem assintomáticos no início do estudo e à qualidade de vida alta, havendo assim pouca margem para mensurar aumento dessa após a intervenção.

Resultados tão discordantes nos três ensaios clínicos sobre o tema sugerem que o assunto ainda não foi bem explorado. No entanto, os três estudos podem indicar que quanto menor for a interferência da doença crônica sobre o dia-a-dia, seja porque o paciente está assintomático, seja porque a lembrança de ingerir o medicamento não é forçada, maior tende a ser sua qualidade de vida.

A presença de associação entre alta adesão terapêutica e maior qualidade de vida nos estudos transversais não permite estabelecer relações causais. Apesar das correlações positivas dos estudos, alguns fatores devem ser levados em consideração, como a utilização de amostras de conveniência não randomizadas,1,7,12,16,17,23,24,26 amostra de pacientes somente do sexo masculino23 e utilização de instrumentos de qualidade de vida não específicos para os pacientes HIV/Aids.4,12,13,16,26

Podemos considerar que existe uma questão a ser mais bem explorada na relação entre adesão ao tratamento e qualidade de vida. Idealmente, esses dois aspectos devem ocorrer simultaneamente, sendo a adesão um estímulo ao tratamento. Contudo, talvez isso não ocorra de forma tão simples na vida do paciente portador de HIV e usuário do esquema HAART. Os poucos estudos encontrados mostraram haver um paradoxo: o aumento da adesão terapêutica (isto é, o investimento na possibilidade de aumento da sobrevida) pode definir pior qualidade de vida global. O aumento da sobrevida devido à evolução do estado crônico da doença pode não implicar na melhoria da qualidade de vida porque a maior adesão pode aumentar os efeitos colaterais das medicações. Outra possibilidade é de que a qualidade de vida, por ser um conceito muito amplo e abrangente, pode não ser a melhor medida para se falar do impacto do tratamento no paciente. No entanto, o valor da medida de qualidade de vida não pode ser desconsiderado, mas deve ser compreendido de forma crítica. Qualidade de vida compreende a avaliação de diversos aspectos da vida do indivíduo, incluindo aspectos físicos, psíquicos e sociais. É possível que o aumento da adesão terapêutica ao esquema HAART possa ter levado ao prejuízo dos aspectos físicos da qualidade de vida, de forma a se sobrepor aos demais aspectos. Tal possibilidade nos permite questionar se o beneficio da adesão sobre a qualidade de vida decorre da melhoria do bem-estar subjetivo, da sensação de vitalidade, da melhoria de vínculos afetivos e sociais. Em outras palavras, podemos considerar a hipótese de que pacientes com maior capacidade de resiliência consigam superar os prejuízos físicos, em nome de maior qualidade de vida afetiva e social.

O presente estudo se propôs a analisar as pesquisas que relacionaram a qualidade de vida e a adesão ao tratamento de 1998 a 2008. Enquanto os novos medicamentos postergam as doenças oportunistas e seus sintomas, eles não imunizam os pacientes da ameaça constante da morte, do estigma da doença e dos efeitos colaterais dos remédios. Na medida em que esses pacientes estão vivendo mais, torna-se cada vez mais importante para a equipe médica conhecer e propiciar o aumento da qualidade de vida dessa população. Essa avaliação permite comparar o impacto global da doença e de diversos tratamentos com o bem-estar do paciente como um todo.

Futuros estudos devem ser estimulados, principalmente os longitudinais prospectivos, com o uso de instrumentos de avaliação de qualidade de vida e de outros aspectos sócio-afetivos, como medidas de estratégias de enfrentamento, de auto-eficácia e resiliência.

 

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Correspondência | Correspondence:
Luciana Geocze
Departamento de Psiquiatria
Universidade Federal de São Paulo
R. Borges Lagoa, 570, 1º andar
Vila Clementino, 04038-030 São Paulo, SP, Brasil
E-mail: lugeocze@gmail.com

Recebido: 14/10/2009
Aprovado: 25/2/2010
Geocze L foi apoiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Nº Processo: 05/57657-5; bolsa de mestrado).

 

 

Artigo baseado na dissertação de mestrado de Geocze L, apresentada à Universidade Federal de São Paulo em 2009.
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
a Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS. Relatório Global sobre a Epidemia de AIDS 2009: sumário geral [Internet]. Brasília, DF; 2009 [citado 2010 fev 9]. Disponível em: http://www.onu-brasil.org.br/doc/2009-Relatorio-Global-Aids-Sum-rio-Geral-Port.pdf
b Hecht FM, Colfax G, Swanson M, Chesney MA. Adherence and effectiveness of protease inhibitors in clinical practice. In: Abstracts do 5th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 1998; San Francisco, Estados Unidos; 1998. p.151.

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