Proposta de vigilância de óbitos por tuberculose em sistemas de informação

Propuesta de vigilancia de óbitos por tuberculosis en sistemas de información

Resumos

OBJECTIVE: To propose a tuberculosis-related death surveillance strategy based on the Brazilian Mortality Information System. METHODS: Data on 55 tuberculosis-related deaths, which occurred in two large hospitals in Rio de Janeiro, Southeastern Brazil, between September 2005 and August 2006, were obtained from the SIM. These cases were searched and compared with cases in the National Notification System (Sinan). The increment in the number of notifications and completeness of data were evaluated, as well as entry type and outcome in Sinan. RESULTS: Of the 55 deaths, 28 were registered in Sinan. Comparison between systems allowed for the following corrections: 27 new cases were notified, 14 new notifications performed by the hospitals where death occurred and ten outcomes corrected. This represented an increment of 41/144 (28%) notifications by these two hospitals in 2006. Nine cases, previously classified as unconfirmed tuberculosis were reclassified as bacteriologically confirmed, and another five cases were reclassified from tuberculosis to AIDS as the primary cause of death. CONCLUSIONS: The proposed surveillance system for tuberculosis-related death was useful to increase data completeness, decrease under-notification and cases with unknown outcome, to evaluate epidemiological surveillance and death certificate quality and to trace previously unidentified contacts.

Tuberculosis; Disease Notification; Hospital Mortality; Mortality Registries; Information Systems; Epidemiologic Surveillance

ARTIGOS ORIGINAIS

Proposta de vigilância de óbitos por tuberculose em sistemas de informação

Propuesta de vigilancia de óbitos por tuberculosis en sistemas de información

Lia Selig^{I, II}; Afranio Lineu Kritski^III; Angela Maria Cascão^IV; José Ueleres Braga^{V, VI}; Anete Trajman^VII; Regina Maria Guedes de Carvalho^VIII

^IGerência de Pneumologia Sanitária. Superintendência de Vigilância Epidemiológica e Ambiental. Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (Sesdec-RJ). Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^IICurso de Graduação em Medicina. Centro Universitário Serra dos Órgãos. Fundação Educacional Serra dos Órgãos. Teresópolis, RJ, Brasil

^IIIPrograma Acadêmico de Tuberculose. Faculdade de Medicina. Universidade Federal do Rio de Janeiro. RJ, Brasil

^IVCoordenação de Dados Vitais. Centro de Apoio à Gestão e Vigilância em Saúde. Sesdec-RJ. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^VDepartamento de Epidemiologia. Instituto de Medicina Social. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^VICentro de Referência Professor Hélio Fraga. Escola Nacional de Saúde Pública. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^VIIDepartamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina. Universidade Gama Filho. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^VIIIGerência de Pneumologia Sanitária. Superintendência de Vigilância Epidemiológica e Ambiental. Sesdec-RJ. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^{Correspondência | Correspondence}

RESUMO

OBJETIVO: Propor estratégia de vigilância de óbitos relacionados à tuberculose com base no Sistema de Informação de Mortalidade.

MÉTODOS: Dados sobre os 55 óbitos relacionados à tuberculose, ocorridos em dois hospitais de grande porte do Rio de Janeiro entre setembro de 2005 e agosto de 2006, foram obtidos no Sistema de Informação de Mortalidade. Esses casos foram confrontados com os registros no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). O incremento no número de notificações e na completitude dos dados foi avaliado, bem como o tipo de entrada e desfecho no Sinan.

RESULTADOS: Dos 55 óbitos, 28 estavam notificados no Sinan. O relacionamento dos sistemas possibilitou as seguintes correções: 27 casos novos notificados, 14 novas notificações realizadas pela unidade em que ocorreu o óbito e o encerramento de dez notificações. Isso representou incremento de 41 (28%) notificações às 144 realizadas pelos dois hospitais em 2006. Nove casos foram reclassificados da condição de tuberculose sem confirmação para tuberculose com confirmação diagnóstica, e cinco casos foram reclassificados de tuberculose para Aids como causa básica de morte.

CONCLUSÕES: A vigilância de óbitos por tuberculose proposta permitiu aumentar a completitude dos sistemas de informação, diminuir a subnotificação e o número de casos não encerrados, supervisionar a vigilância epidemiológica das unidades e a qualidade do preenchimento das declarações de óbito, além de buscar contatos não avaliados pela equipe de saúde.

Descritores: Tuberculose, mortalidade. Notificação de Doenças. Mortalidade Hospitalar. Registros de Mortalidade. Sistemas de Informação. Vigilância Epidemiológica.

RESUMEN

OBJETIVO: Proponer estrategia de vigilancia de óbitos relacionados con tuberculosis con base en el Sistema de Información de Mortalidad.

MÉTODOS: Datos sobre 55 óbitos relacionados con tuberculosis, ocurridos en dos hospitales de grande porte en Rio de Janeiro (Sureste de Brasil) entre septiembre de 2005 y agosto de 2006, fueron obtenidos en el Sistema de Información de Mortalidad. En seguida, tales casos fueron confrontados con los registros en el Sistema de Información de Agravios de Notificación (SINAN). El incremento en el número de notificaciones y en la completitud de los datos fue evaluado, así como el tipo de entrada y resultado en el SINAN.

RESULTADOS: De los 55 óbitos, 28 estaban notificados en el SINAN. La relación entre los sistemas posibilitó las siguientes correcciones: 27 nuevos casos notificados, 14 nuevas notificaciones realizadas por la unidad donde ocurrió el óbito y el encerramiento de diez notificaciones. Esto representó incremento de 41(28%) notificaciones de las 144 realizadas por los dos hospitales en 2006. Nueve casos fueron reclasificados para la condición de tuberculosis sin confirmación para tuberculosis con confirmación diagnóstica, y cinco casos fueron reclasificados de tuberculosis para Aids como causa básica de muerte.

CONCLUSIÓN: La vigilancia de óbitos por tuberculosis propuesta permitió aumentar la completitud de los sistemas de información, disminuir la subnotificación y el número de casos no encerrados, supervisar la Vigilancia Epidemiológica de las unidades y la calidad del llenado de las Declaraciones de Óbito y buscar contactos no evaluados por el equipo de salud.

Descriptores: Tuberculosis, mortalidad. Notificación de Enfermedad. Mortalidad Hospitalaria. Registros de Mortalidad. Sistemas de Información. Vigilancia Epidemiológica.

INTRODUÇÃO

A vigilância epidemiológica, como definida pelo Ministério da Saúde, é um conjunto de ações que proporciona o conhecimento sobre a saúde individual e coletiva para subsidiar a adoção de medidas de prevenção e controle de doenças ou agravos. Entre os dados importantes para que seja gerada "informação para ação", incluem-se os de mortalidade. O óbito por tuberculose (TB) é considerado um evento sentinela por ser evitável, indicativo de falhas da rede social e do sistema de saúde, e oportuno na descoberta de outros problemas na família ou na comunidade. Apesar dessa importância, os óbitos por TB não têm sido objeto da vigilância no Brasil.^1,4,16

Os sistemas de informação são fundamentais para as ações de controle e avaliação, e constituem importantes instrumentos do planejamento e da programação. Os casos de TB são registrados no Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan) a partir da ficha de investigação e acompanhamento de caso de TB. O sub-registro e a taxa de detecção são avaliados mediante a comparação da incidência no País com a estimativa de casos novos realizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Em 2007, no Brasil, foram notificados 72 mil casos e estimados 92 mil, o que corresponde a uma taxa de detecção de 78%.^ª A diferença pode ser explicada pela não detecção de casos ou pelo sub-registro no Sinan.

Recentemente, Selig et al¹⁷ descreveram os resultados de ações de vigilância de óbitos relacionados à TB, a partir dos registros de dois hospitais de grande porte, no município do Rio de Janeiro, RJ, em 2005/2006. Tendo a TB como causa básica ou associada de morte, esse trabalho identificou problemas, como: oportunidades de transmissão da doença, erros de conduta clínica, sobrecarga de trabalho dos profissionais da vigilância epidemiológica das unidades hospitalares, infra-estrutura física inadequada e prontuários incompletos ou inadequados.

Entretanto, devido à escassez de recursos humanos para realizar a vigilância de óbitos a partir dos prontuários, este estudo utilizou estratégia alternativa, baseada na identificação do óbito a partir do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) e posterior busca do caso no Sinan.

Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi propor um modelo de vigilância de óbitos relacionados à tuberculose com base no Sistema de Informação de Mortalidade.

MÉTODOS

Estudo descritivo que teve como base os óbitos ocorridos entre setembro de 2005 e agosto de 2006 em hospitais de grande porte. Os dois hospitais, localizados no município do Rio de Janeiro, foram selecionados por conveniência e atendiam até 800 pacientes por dia, com emergência aberta. Foi realizada a vigilância de óbitos a partir da identificação do registro do óbito no SIM do Estado do Rio de Janeiro e posterior busca de sua notificação como caso no Sinan estadual.

Foram selecionados os óbitos registrados no SIM que tinham TB como causa de morte básica ou associada.

As declarações de óbito (DOs) que indicavam TB em uma das linhas do campo 49 foram impressas e os respectivos casos, buscados no Sinan. As notificações encontradas foram impressas para comparação dos dados referentes a identificação, confirmação de TB pulmonar, Aids e outras co-morbidades com as encontradas na DO. Foram identificadas variáveis que poderiam ser completadas ou modificadas. Foram consideradas notificações vinculadas ao óbito aquelas que ocorreram em período inferior ou igual a um ano do óbito.

Foram avaliadas e descritas as seguintes características das notificações dos pacientes que faleceram: unidade notificadora, tipo de entrada e desfechos encontrados.

Após o relacionamento dos bancos, os óbitos foram eventualmente reclassificados com base na Classificação Internacional de Doenças^b (CID-10). As DOs com causa básica TB pulmonar sem confirmação diagnóstica (A16.2) foram reclassificadas em TB com confirmação diagnóstica (A15.0) a partir da notificação de TB com bacterioscopia positiva. A presença da informação de sorologia positiva ou Aids na notificação possibilitou a reclassificação dos óbitos que tinham como causa básica a TB (A15-A19) para óbito por Aids (B20-B24).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Secretaria de Saúde do Município do Rio de Janeiro, parecer número 11A/05, em 14 de março de 2005. As direções dos hospitais envolvidos autorizaram a realização do estudo.

RESULTADOS

Foram encontrados 55 óbitos relacionados a TB ocorridos nos dois hospitais no SIM. Desses, 28 casos foram encontrados no Sinan, 22 deles com período entre a notificação e o óbito menor ou igual a um ano (Figura 1), com mediana de 41 dias (1-308). Esses 28 casos geraram 43 notificações, que não configuram duplicidade de registros, pois as notificações foram realizadas por unidades diferentes ou no curso de tratamentos distintos. Embora esses casos tenham sido devidamente notificados, falhas no preenchimento das notificações prejudicam sua análise.

O relacionamento do SIM com o Sinan possibilitou as seguintes correções: 27 (49%) casos novos notificados, 14 novas notificações realizadas pela unidade na qual ocorreu o óbito (notificações antes feitas apenas pelas unidades básicas de saúde em que os pacientes iniciaram tratamento) e o encerramento de dez notificações. Em relação às notificações dos dois hospitais em 2006, houve incremento de 41/144 (28%).

No Sinan, foi observado ainda que 25 das 43 notificações (58%) foram realizadas por hospitais. Nas primeiras notificações encontradas, o tipo de entrada foi reingresso após abandono em três casos e recidiva em dois casos, totalizando 5/28 (18%) inconsistências para a variável tipo de entrada. A identificação de óbitos relacionados a TB no SIM permitiu que fossem preenchidos campos de variáveis comuns aos dois sistemas de informação. A completitude e o incremento resultante da estratégia estão descritos na Tabela 2.

Em nove casos, a revisão da confirmação da TB pulmonar permitiu a reclassificação da causa básica de óbito, de TB pulmonar sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica (A16.2) para TB pulmonar com confirmação por exame microscópico da expectoração (A15.0). Adicionalmente, a informação de Aids no Sinan permitiu a reclassificação da causa básica do óbito de TB para Aids em cinco casos. Em sete casos, os pacientes apresentavam co-morbidades crônicas, diferentes de Aids, relacionadas no Sinan e não mencionadas na DO. Apenas em um caso havia concordância, com menção de diabetes mellitus no Sinan e no SIM.

A sistematização dos procedimentos permitiu elaborar uma proposta de vigilância de óbitos relacionados a TB a partir do SIM (Figura 2). De acordo com essa proposta, todo caso de TB com desfecho óbito deve ser notificado pela unidade em que ocorreu o óbito, independentemente de já ter sido anteriormente notificado ou não. Se for um caso notificado anteriormente, as notificações devem estar vinculadas. A notificação referente ao evento anterior deve ser encerrada adequadamente após investigação e análise (cura, abandono, transferência, falência ou TB multirresistente).

DISCUSSÃO

A vigilância dos óbitos a partir do SIM produziu incremento substancial nas notificações feitas pelos hospitais e modesto na completude dos dados de ambos os sistemas de informação, bem como a reclassificação de registros no SIM. Com base nos procedimentos adotados, formulamos uma proposta de algoritmo de vigilância dos óbitos relacionados à TB. A eficácia da recuperação de dados foi inferior à alcançada com a vigilância dos óbitos por TB a partir dos registros de óbitos dos hospitais,¹⁷ que empiricamente percebemos não ser factível na maioria dos hospitais, devido à sobrecarga de trabalho dos profissionais e ao tempo necessário para investigação de prontuários.

A OMS classificou em 2003 o SIM do Brasil como de média qualidade, ^12,c com sensibilidade entre 70% e 90%. Uma avaliação do SIM por métodos demográficos indiretos sugere que sua cobertura é satisfatória, principalmente nas regiões Sul e Sudeste, onde para homens é de 90% e para mulheres de 87,4%.⁶ Segundo o Ministério da Saúde, o SIM tem cobertura superior à do Sinan.^c Isso indica que um óbito de paciente que faleceu com TB pode não ter sido notificado.^d Por esse motivo, optamos por recomendar a vigilância de óbitos a partir do SIM.

A subnotificação de casos de TB com desfecho óbito não constitui achado novo. A OMS em recente publicação recomenda que sejam criadas estratégias baseadas em sistema de informação de mortalidade que permitam o resgate dos casos não notificados.^d No Estado do Rio de Janeiro, era descrita a subnotificação de 58% em 1998.¹⁶ Em outros Estados brasileiros, o mesmo cenário foi relatado: no município de São Paulo, SP, a subnotificação era de 50% na Zona Leste em 2001,¹³ 49% em 2002,¹⁰ 44% no período de 2002-2004;^e em Fortaleza, CE, era de 67% no período 1999-2003. ⁵A completude dos campos essenciais em 2008 no município do Rio de Janeiro foi de 91% para raça/cor, 100% para escolaridade e 77% para ocupação, o que não foi observado na amostra de óbitos estudada.^f É possível que a baixa completude dos casos estudados esteja relacionada à elevada freqüência de indivíduos vivendo em situação de rua entre os óbitos por TB.¹⁷

A proposta da vigilância dos óbitos a partir do SIM implica a aproximação entre o setor de dados vitais e a vigilância epidemiológica por meio dos programas de controle da TB, o que já vem ocorrendo como rotina no Programa de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente.^g Estratégia semelhante de relacionamento dos sistemas de informações foi proposta por Maia-Elkhoury et al,¹¹ em 2007, com objetivo de diminuir a sub-notificação por Leishmaniose visceral.

Além da melhoria da qualidade dos dados, a vigilância de óbitos proposta permitiu reflexões epidemiológicas e operacionais. O elevado número de notificações realizadas por hospitais indica a importância da assistência hospitalar para uma doença que deveria ser prioritariamente conduzida na atenção primária, o que também ocorre no município de São Paulo.⁷ O número de casos novos seguidos de óbito indica sua gravidade, apontando o atraso do diagnóstico, como já descrito,⁷ e possível dificuldade de acesso à rede de saúde na área de abrangência do hospital. Espera-se que, à medida que o controle da TB melhore, diminua o número de notificações realizadas por hospitais e o número de casos novos com desfecho óbito.

A avaliação das incorreções encontradas, como tipo de entrada "recidiva" numa única notificação no Sinan, deve ser um alerta para a qualidade do banco e da coleta das informações na unidade hospitalar. Na maior parte dos óbitos de casos notificados pela unidade hospitalar, o caso não foi encerrado, o que é um indicador de falhas na operacionalização da vigilância epidemiológica do hospital.² O número de notificações não encerradas dificulta a avaliação das ações de controle da doença.⁸ A descentralização do Sinan para unidades hospitalares poderia contribuir para a otimização da utilização de dados sobre pacientes registrados nesse sistema, evitando perda de notificações e aproximando a equipe de profissionais de saúde das unidades notificadoras do sistema de informação. O número de indivíduos que falecem por TB após um episódio de cura leva à reflexão sobre os critérios de cura e da importância de um sistema de vigilância pós-tratamento.¹⁴

Além disso, o relacionamento dos bancos possibilita a reclassificação de alguns casos. Óbitos atribuídos a TB e com notificação no Sinan com confirmação da sorologia para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) poderão ser corretamente classificados como óbito por Aids (causa básica), com TB como causa associada. Outra fragilidade passível de correção com esse cruzamento é o número de óbitos por TB sem confirmação bacteriológica ou histológica (CID A16.2). Segundo Laurenti (2006), as investigações de óbito podem mudar a análise do perfil de mortalidade.^h Santos (2006) destaca o menor número médio de causas mencionadas no estado do Rio de Janeiro em comparação a São Paulo, nas DOs com TB como causa básica,¹⁵ o que prejudica a avaliação de co-morbidades relacionadas a TB no Rio de Janeiro.

Em nosso algoritmo, partimos da premissa do Ministério da Saúde de que o encerramento por óbito deve ser realizado na unidade em que ocorreu o falecimento, em notificação gerada nesse atendimento, mesmo que uma notificação prévia tenha sido realizada em outra unidade de saúde. Entre as notificações encerradas por óbito no presente estudo, dois casos foram encerrados na notificação anterior por unidades básicas de saúde, num período superior a 30 dias. É possível, por exemplo, que o caso tenha sido notificado, iniciado tratamento e posteriormente abandonado e, um tempo depois, o óbito tenha sido informado à equipe da unidade básica de saúde. Em casos como esse, recomenda-se que o programa de controle da TB contate a unidade de saúde para saber o desfecho da notificação que equivocadamente foi encerrada como óbito. Na hipótese descrita, pode-se incorrer em falsa redução da taxa de abandono, além da ausência de notificação do caso pela unidade do óbito. Esse é um exemplo de procedimento que, além de corrigir o banco e favorecer a análise, possibilita a supervisão do processo de trabalho da vigilância epidemiológica da unidade de saúde e do hospital. No nosso estudo, na impossibilidade de investigação do caso na unidade de saúde, foi considerado como ponto de corte o período de um ano para a vinculação das notificações. Esse valor de corte foi arbitrário, com base no tempo máximo de tratamento de um caso de TB sensível às drogas de primeira linha, e merece maior reflexão e validação.

Um dos objetivos centrais da vigilância epidemiológica nos casos de doença de transmissão direta é a interrupção da cadeia de transmissão. A notificação registra o caminho percorrido pelo paciente, o que permite rastrear oportunidades de transmissão. Um paciente que evolui para óbito sem notificação anterior é um caso desconhecido do programa de controle da TB e, portanto, presume-se que seus contatos não tenham sido avaliados. ⁹ Nessa situação, recomenda-se que a unidade de saúde seja acionada para uma visita domiciliar, considerando que o risco de adoecimento de contatos é pelo menos 15 vezes maior do que na população em geral.3,ⁱ É função da vigilância epidemiológica retroalimentar a unidade de saúde e seus profissionais com seus dados, o que pode estimular os profissionais a realizar as notificações.

O presente estudo encerra limitações, por ter avaliado uma amostra pequena de casos, referentes a apenas dois hospitais. É necessário validar esse algoritmo não apenas no município do Rio de Janeiro, como em outros. Ainda assim, concluímos que a vigilância de óbitos para TB pode ser útil para aumentar a completude dos sistemas de informação, elevar a proporção de casos encerrados, corrigir o Sinan e o SIM, diminuir a subnotificação, avaliar a qualidade do preenchimento das DOs, supervisionar a vigilância epidemiológica dos hospitais e da unidade de saúde e buscar contatos ainda não avaliados pela equipe de saúde.

Recebido: 23/11/2009

Aprovado: 15/4/2010

Pesquisa financiada pelo projeto International Clinical Operacional and Health Services Research and Training Award (ICOHRTA - Processo nº AIDS/TB FIC/NIH # 5U2 R TW006883-03) e pelo Institutos do Milênio Rede TB (Processo nº 480269/2003-3).

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Jan 2011
• Data do Fascículo
  Dez 2010

Histórico

• Recebido
  23 Nov 2009
• Aceito
  15 Abr 2010