Trabalho, suporte social e lazer protegem idosos da perda funcional: estudo epidoso

Trabajo, soporte social y actividades de ocio protegen ancianos de la pérdida funcional: estudio epidoso

Resumos

OBJECTIVE: To identify risk factors for functional capacity loss in elderly people. METHODS: Epidoso (Epidemiology of the Elderly) cohort study with elderly people living in São Paulo (Southeastern Brazil). A total of 326 participants in the first interview (1991-1992) who were independent or had mild dependence (one or two activities of daily living) were selected. Those who presented functional loss in the second (1994-1995) or third interviews (1998-1999) were compared to those who did not present it. The incidence of functional loss was calculated according to sociodemographic variables, life habits, cognitive status, morbidity, hospitalization, self-rated health, tooth loss, social support and leisure activities. Crude and adjusted relative risks with 95% confidence intervals were estimated through bivariate and multiple analyses with Poisson regression. The criterion for the inclusion of the variables in the model was p < 0.20 and for exclusion, p > 0.10. RESULTS: The incidence of functional loss was 17.8% (13.6; 21.9). The risk factors in the final model were: age group 70-74 years RR=1.9 (0.9;3.9); age group 75-79 years RR=2.8 (1.4;5.5); age group 80 years or older RR=5.4 (3.0;9.6); score in the mini-mental state examination <24 RR=1.8 (1.1;2.9); asthma RR=2.3 (1.3;3.9); hypertension RR=1.7 (1.1;2.6); and diabetes RR=1.7 (0.9;3.0). The protective factors were: paid work RR=0.3 (0.1;1.0); monthly relationship with friends RR=0.5 (0.3;0.8); watching TV RR=0.5 (0.3;0.9); and handcrafting RR=0.7 (0.4;1.0). CONCLUSIONS: The prevention of functional loss should include adequate control of chronic diseases, like hypertension, asthma and diabetes, as well as cognitive stimulation. Work, leisure and relationships with friends should be valued due to their protective effect.

Aged; Activities of Daily Living; Leisure Activities; Social Support; Personal Autonomy; Socioeconomic Factors; Cohort Studies

ARTIGOS ORIGINAIS

Trabalho, suporte social e lazer protegem idosos da perda funcional: estudo epidoso

Trabajo, soporte social y actividades de ocio protegen ancianos de la pérdida funcional: estudio epidoso

Eleonora d'Orsi^I; André Junqueira Xavier^II; Luiz Roberto Ramos^III

^IPrograma de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, SC, Brasil

^IICurso de Medicina. Universidade do Sul de Santa Catarina. Palhoça, SC, Brasil

^IIIDepartamento de Medicina Preventiva. Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

^{Correspondência | Correspondence}

RESUMO

OBJETIVO: Identificar fatores de risco para perda da capacidade funcional de idosos.

MÉTODOS: Estudo de coorte Epidoso (Epidemiologia do Idoso) com idosos residentes em São Paulo, SP. Foram selecionados os 326 participantes da primeira entrevista (1991-1992) independentes ou com dependência leve (uma a duas atividades da vida diária). Aqueles que apresentaram perda funcional na segunda (1994-1995) ou terceira entrevistas (1998-1999) foram comparados aos que não a apresentaram. A incidência de perda funcional foi calculada segundo variáveis sociodemográficas, hábitos de vida, estado cognitivo, morbidade, internação hospitalar, autopercepção de saúde, edentulismo, suporte social e atividades de lazer. Calcularam-se riscos relativos brutos e ajustados com intervalos de 95% de confiança pela análise bivariada e múltipla com regressão de Poisson. Critério de inclusão das variáveis no modelo p < 0,20 e de exclusão p > 0,10.

RESULTADOS: A incidência de perda funcional foi de 17,8% (13,6;21,9). Foram fatores de risco no modelo final: faixa etária 70 a 74 anos RR = 1,9(0,9;3,9); faixa etária 75 a 79 RR = 2,8(1,4;5,5); faixa etária 80 ou mais RR = 5,4(3,0;9,6); minimental < 24 RR = 1,8(1,1;2,9); asma RR = 2,3(1,3;3,9); hipertensão RR = 1,7(1,1;2,6) e diabetes RR = 1,7(0,9;3,0). Trabalho remunerado RR = 0,3 (0,1;1,0); relacionamento mensal com amigos RR = 0,5(0,3;0,8); assistir TV RR = 0,5 (0,3;0,9) e realizar atividades manuais RR = 0,7(0,4;1,0) foram fatores de proteção.

CONCLUSÕES: A prevenção da perda funcional deve incluir o adequado controle das patologias crônicas, como hipertensão, asma e diabetes, além de estímulo à atividade cognitiva. Atividades de trabalho e lazer devem ser valorizadas por seu efeito protetor, assim como relacionamento com amigos.

Descritores: Idoso. Atividades Cotidianas. Atividades de Lazer. Apoio Social. Autonomia Pessoal. Fatores Socioeconômicos. Estudos de Coortes.

RESUMEN

OBJETIVO: Identificar factores de riesgo para la pérdida de la capacidad funcional de ancianos.

MÉTODOS: Estudio de cohorte Epidoso (Epidemiología del Anciano) con ancianos residentes en Sao Paulo, Sureste de Brasil. Se seleccionaron los 326 participantes de la primera entrevista (1991-1992) independientes o con dependencia leve (una a dos actividades de la vida diaria). Aquellos que presentaron pérdida funcional en la 2ª (1994-1995) o tercera entrevistas (1998-1999) fueron comparados a los que no la presentaron. La incidencia de pérdida funcional fue calculada según variables sociodemográficas, hábitos de vida, estado cognitivo, morbilidad, internación hospitalaria, autopercepción de salud, edentulismo, soporte social y actividades de ocio. Se calcularon riesgos relativos brutos y ajustados con intervalos de 95% de confianza por el análisis bivariado y múltiple con regresión de Poisson. Criterio de inclusión de las variables en el modelo p<0,20 y de exclusión p>0,10.

RESULTADOS: La incidencia de pérdida funcional fue de 17,8% (13,6;21,9). Fueron factores de riesgo en el modelo final: grupo etario 70 a 74 años RR=1,9(0,9;3,9); grupo etario 75 a 79 RR=2,8(1,4;5,5); grupo etario 80 o más RR=5,4(3,0;9,6); minimental<24 RR=1,8(1,1;2,9); asma RR=2,3(1,3;3,9); hipertensión RR=1,7(1,1;2,6) y diabetes RR=1,7(0,9;3,0). Trabajo remunerado RR=0,3 (0,1;1,0); relacionamiento mensual con amigos RR=0,5(0,3;0,8); ver TV RR=0,5(0,3;0,9) y realizar actividades manuales RR=0,7(0,4;1,0) fueron factores de protección.

CONCLUSIONES: La prevención de la pérdida funcional debe incluir el adecuado control de las patologías crónicas, como hipertensión, asma y diabetes, así como el estimulo por la actividad cognitiva. Actividades de trabajo y ocio deben ser valorizadas por su efecto protector, así como relacionamiento con amigos.

Descriptores: Anciano. Actividades Cotidianas. Actividades Recreativas. Apoyo Social. Autonomía Personal. Factores Socioeconómicos. Estudios de Cohortes.

INTRODUÇÃO

A capacidade funcional envolve múltiplos fatores como autonomia, independência, cognição, suporte financeiro e social. Na prática, trabalha-se com o conceito de capacidade versus incapacidade. A incapacidade funcional pode ser definida pelo grau de dificuldade no desempenho de atividades da vida diária (AVD).¹⁹ No estudo Epidoso (Epidemiologia do Idoso) e em outros,^{7,16,17,18,19} a capacidade funcional é medida com escalas de AVD. As perguntas abordam atividades básicas para manutenção corporal ou pessoais (AVDP), como banhar-se, vestir-se, ir ao banheiro em tempo, deitar/levantar da cama ou cadeira, alimentar-se, pentear-se, cortar as unhas dos pés, subir um lance de escada e andar no plano; e atividades para o convívio independente na comunidade ou instrumentais (AVDI), como preparar refeições, fazer compras, pegar ônibus, ir andando a um lugar perto de casa, tomar medicação na hora certa e fazer limpeza da casa.

Fatores de risco para mortalidade em idosos estão bem estabelecidos na literatura. Estudos internacionais e nacionais identificam a incapacidade funcional como um dos principais fatores preditivos da mortalidade em idosos,^4,6,12,16 cujo efeito é mais importante do que o estado cognitivo.^6,16 Em estudo com pessoas de 85 anos ou mais, a incapacidade funcional foi melhor preditora da mortalidade de idosos do que as patologias.⁴ Existe um elo bem estabelecido entre incapacidade funcional e mortalidade. Qual seria o elo anterior, para prevenir incapacidade?

Verbrugge & Jette²³ (1994) propõem um modelo teórico do processo de tornar-se incapaz, considerando três aspectos: (i) fatores predisponentes (características sociodemográficas); (ii) fatores intraindividuais (estilo de vida, morbidades, autopercepção de saúde, mudanças de comportamento, maneiras de lidar com as dificuldades, com as doenças e com as modificações de atividades que podem afetar o processo de incapacidade); e (iii) extraindividuais (intervenções dos serviços de saúde e de reabilitação, uso de medicamentos, suportes externos e ambiente físico e social).

Estudos transversais nacionais examinaram os possíveis fatores associados à incapacidade funcional.^{1,3,5,7,11,14,19,20} A identificação desses fatores pode subsidiar intervenções em saúde para aumentar o tempo de sobrevida livre de incapacidades. O objetivo deste artigo foi identificar fatores de risco para perda da capacidade funcional em idosos.

MÉTODOS

Foram utilizados dados de estudo de coorte de base populacional, denominado Epidoso, realizado com idosos residentes na comunidade, em área residencial do município de São Paulo, SP, promovido pelo Centro de Estudos de Envelhecimento da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. Os participantes foram acompanhados por dez anos, em quatro ondas de inquéritos domiciliares. Dos 55 distritos do município de São Paulo, selecionou-se o da Saúde. A seleção dos participantes ocorreu por meio de censo realizado nos 52 setores censitários da Saúde, que identificou os moradores com mais de 65 anos como elegíveis para o estudo,¹⁷ totalizando 1.667 idosos entrevistados. O primeiro inquérito foi realizado em 1991-1992; o segundo, em 1994-1995; o terceiro; em 1998-1999; e o quarto, em 2000-2001.

As entrevistas domiciliares utilizaram o Questionário Brasileiro de Avaliação Funcional Multidimensional (Bomfaq), adaptado do questionário Older Americans Resources and Services (OARS), previamente utilizado em estudos transversais com idosos residentes em São Paulo.¹⁷ O instrumento coletou informações sobre características socioeconômicas, demográficas, suporte informal (não provido pelo governo ou instituições especializadas), grau de independência nas AVD, doenças crônicas, saúde mental, cognição e autopercepção de saúde. O questionário de capacidade funcional do Bomfaq inclui oito questões relacionadas às AVD: deitar/levantar da cama, comer, pentear o cabelo, andar no plano, tomar banho, vestir-se, ir ao banheiro em tempo e subir um lance de escadas; e sete questões relacionadas a AVDI: medicar-se na hora, andar perto de casa, fazer compras, preparar refeições, cortar unhas dos pés, sair de condução e fazer limpeza de casa, totalizando 15 questões.

Foram selecionados os participantes da primeira entrevista (1991-1992) independentes ou com dependência leve (comprometimento de 1 a 2 AVD/AVDI). Definiu-se como perda funcional dependência em sete ou mais AVDs/AVDIs. Aqueles que apresentassem perda funcional na segunda (1994-1995) ou terceira entrevistas (1998-1999) foram identificados e comparados aos que não a apresentaram até então.

A variável dependente foi perda funcional na segunda ou terceira entrevistas. As variáveis independentes testadas foram: sociodemográficas (sexo, faixa etária, estado civil, raça/cor, escolaridade, trabalho remunerado), hábitos de vida (atividade física e sexual), provável déficit cognitivo (Mini Mental State Examination (MMSE) < 24), morbidade auto-referida (hipertensão, asma, diabetes, acidente vascular cerebral, incontinência urinária, insônia, catarata), quedas, internação hospitalar, edentulismo, autopercepção de saúde, suporte social (relacionamento mensal com amigos, vizinhos, parentes, amigo confidente), atividades de lazer (participação em viagens, atividades manuais, jogos, leitura).

Calcularam-se riscos relativos brutos e ajustados com respectivos intervalos de 95% de confiança, por análise bivariada e múltipla com regressão de Poisson (variância robusta). O critério de inclusão das variáveis no modelo foi p < 0,20 e de exclusão, p > 0,10, análise realizada no Programa Stata versão 10.0.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo (Processo nº 0593.03, em 30/5/2003).

RESULTADOS

Entre os idosos da primeira entrevista (n = 1.667), 972 foram identificados como independentes ou com dependência leve. Destes, 326 foram entrevistados na segunda e/ou terceira entrevistas. Ocorreram 646 perdas (127 óbitos, 221 mudanças de endereço e 298 recusas). Não houve diferenças significativas entre os entrevistados e os perdidos para acompanhamento segundo sexo, escolaridade, presença de trabalho remunerado, autopercepção de saúde ou comprometimento cognitivo. Houve percentual ligeiramente maior de idosos acima de 80 anos entre os perdidos (14,4%) do que entre os entrevistados (10,4%), diferença estatisticamente significativa (p = 0,03). A renda média dos perdidos foi maior do que a dos entrevistados (p = 0,03). A incidência de perda funcional foi de 17,8% (IC95% 13,6;21,9), 58 casos em 326 participantes.

Entre as variáveis sociodemográficas, a análise bivariada apresentou maior risco de perda funcional para os idosos acima de 75 anos (Tabela 1).

Maior risco foi observado para os idosos com pior autopercepção de saúde, asma, hipertensão arterial, diabetes e incontinência urinária. O comprometimento cognitivo (MMSE < 24) também apresentou associação com perda funcional (Tabela 2).

Foram fatores protetores participar de jogos de salão, assistir TV e desenvolver atividades manuais. A atividade sexual foi fator de proteção, assim como manutenção do trabalho remunerado (Tabela 3).

Idosos que relataram relacionamento mensal com amigos e ter amigo confidente apresentaram menor risco de perda funcional (Tabela 4).

Após ajuste pela análise múltipla, idade entre 75 e 79 anos ou 80 anos e mais, provável déficit cognitivo, hipertensão arterial, asma e diabetes foram fatores de risco independentes para perda funcional no modelo final. Trabalho remunerado, relacionamento mensal com amigos, assistir TV e participar de atividades manuais foram fatores protetores (Tabela 5).

DISCUSSÃO

Aumento da idade, comprometimento cognitivo, hipertensão arterial, asma e diabetes foram fatores de risco para perda funcional. Por outro lado, a manutenção de trabalho remunerado, relacionamento mensal com amigos, assistir TV e participar de atividades manuais foram fatores independentes de proteção.

Autopercepção de saúde e vida sexual são importantes preditores de incapacidade funcional, apesar de não terem permanecido no modelo final ajustado. A depressão, morbidade prevalente entre os idosos, também pode gerar incapacidade funcional.¹⁰ Essa variável (depressão) foi acessada no estudo Epidoso, porém não foi utilizada devido ao excesso de valores ignorados.

Há consensos e particularidades na identificação de fatores associados à perda da capacidade funcional, como o uso de diferentes escalas de avaliação funcional e cognitiva, o que dificulta a comparação entre os estudos. Variáveis estudadas podem conter carga de subjetividade na sua composição, como autopercepção da saúde e doenças auto-referidas e não diagnosticadas.

A padronização de escala para medir capacidade funcional por meio das AVD é necessária para uniformizar os estudos na área.

Estudos relataram associação entre aumento da idade e perda funcional.^{1,3,5,7,11,14,19} Diminuição de massa muscular e óssea, do metabolismo basal e reserva energética com conseqüente perda na capacidade de reação aos estressores acompanham o aumento da idade e podem levar à síndrome de fragilidade que expõe idosos autônomos a perda funcional e dependência. A prevalência de fragilidade aumenta com a idade a partir de 65 anos e reduz a sobrevida a cada faixa etária. Idade e fragilidade confundem-se, pois resumem múltiplos déficits em vários domínios.²¹ Contudo, o estado de fragilidade é modificável, ao contrário da idade.

Estudos de desenhos seccionais são limitados para apreender esse fenômeno. Os estudos nacionais sobre capacidade funcional possuem desenhos transversais que avaliam a prevalência e fatores associados à incapacidade. O presente estudo foi o primeiro que avaliou a perda funcional de forma longitudinal, i.e., quais fatores determinaram a perda de capacidade funcional íntegra de idosos. A comparação com outros estudos deve considerar as diferenças metodológicas.

A partir da visão longitudinal, as primeiras capacidades funcionais a serem perdidas são as mais complexas, pois requerem interação precisa e coordenada entre vários componentes do indivíduo. Essas funções de alta complexidade incluem deambulação e processos cognitivos avançados, como as funções executivas e atenção dividida. Jovens e idosos podem ser vistos como sistemas complexos, mas várias funções estão perto da falência nos idosos;²⁴ logo, pequenos estressores apresentam maior significado clínico.

Comprometimento cognitivo foi associado à perda funcional e é considerado um dos mais importantes fatores de risco.^8,13 O comprometimento cognitivo freqüentemente inicia-se com a dificuldade de realização das AVDI, como fazer compras, tomar condução, gerenciamento do dinheiro. Essas são chamadas funções executivas e são perdidas precocemente.^13,24 O idoso que apresenta dificuldades nessas funções deixa de fazê-las progressivamente porque os familiares preocupam-se com os erros cometidos pelo idoso e assumem suas responsabilidades, o que agrava o quadro de dependência. Cognição e funções executivas são interdependentes: a manutenção da cognição pode compensar a perda funcional e ambas em conjunto são fortes preditores de mortalidade.²⁴

Em artigo de revisão sobre incapacidade funcional entre idosos da comunidade, as condições de saúde mais freqüentemente associadas ao declínio funcional foram: hipertensão, acidente vascular cerebral, diabetes e artrite.²² Recentes estudos nacionais mostraram associação entre incapacidade funcional e hipertensão e diabetes.⁷ A hipertensão é uma condição altamente prevalente em idosos, passível de prevenção, tratamento e controle. Entretanto, o adequado controle da hipertensão entre adultos e idosos tratados é baixo.¹⁵

Apesar da vasta literatura sobre os benefícios do controle do diabetes, Koro et al⁹ (2004) mostraram, em inquéritos populacionais norte-americanos, que houve aumento da prevalência de diabetes e declínio no controle glicêmico nessa população de 1988 a 2000. A incidência cumulativa elevada de declínio cognitivo, de declínio físico e de síndromes geriátricas entre idosos diabéticos indica a necessidade de aumentar o foco de atenção para medidas de saúde pública que reduzam a carga dessa doença.

Arif et al² (2005) referem que a asma é comum entre idosos e que sexo feminino, baixo nível socioeconômico, obesidade, má qualidade do ar e tabagismo associam-se à sua severidade. Os portadores de asma relatam seu estado de saúde como mediano ou ruim e qualidade de vida comprometida.

Estudos mostram efeito protetor do trabalho remunerado ou efeito de risco para incapacidade funcional nos idosos aposentados quando comparados aos que continuaram trabalhando.^19,20 A manutenção do trabalho remunerado pode ter efeito protetor por mecanismos de suporte social semelhantes aos que explicam o efeito protetor do relacionamento mensal com amigos. O convívio com outras pessoas proporciona relações fundamentais de cooperação e interatividade. A atividade laboral pode envolver também mecanismos de competição até certo ponto benéficos, pois implicam desafios diários que mantêm o trabalhador ativo e auxiliam na manutenção da capacidade funcional. O trabalho remunerado é uma função executiva complexa, uma vez que envolve a supervisão e certo nível de competência.

Estudo multicêntrico na Finlândia, Holanda e Espanha comparou a prevalência, a incidência e a recuperação da incapacidade entre idosos da comunidade e mostrou que os laços sociais (familiares e não familiares) são protetores da incapacidade no envelhecimento.²⁵ Em Belo Horizonte, MG, também foi encontrada associação protetora do relacionamento mensal com amigos,⁷ assim como em São Paulo.¹⁹

A maioria dos estudos transversais que encontraram associação entre relacionamento familiar e/ou de amizades e capacidade funcional questionaram se tais relações seriam causas ou conseqüências da capacidade funcional. Dado o desenho longitudinal do presente estudo, é possível afirmar que o suporte social decorrente do relacionamento mensal com amigos protege da perda funcional, mostrando a importância das relações sociais e afetivas, especialmente as de amizade para o envelhecimento ativo.

Atividades de lazer, como assistir TV e realizar atividades manuais, podem ter efeito protetor por mecanismos semelhantes à atividade laboral, exceto por não envolverem necessariamente contato com outras pessoas. Possivelmente, essas e outras atividades, como as que envolvem aprendizagem, tenham efeito protetor por mecanismos que envolvem estímulo cognitivo e mecanismos compensatórios da rede de apoio social, o que ocorre na maioria das atividades de lazer. Novamente, as relações sociais são identificadas como essenciais para a manutenção da capacidade funcional.

Entre as limitações deste estudo estão erros de classificação do desfecho devido a medida auto-referida de capacidade funcional e perdas de acompanhamento da coorte. A ausência de diferenças significativas entre os entrevistados e os perdidos para acompanhamento segundo sexo, escolaridade, presença de trabalho remunerado, autopercepção de saúde ou comprometimento cognitivo sugere que as perdas tenham sido aleatórias, não comprometendo a validade dos resultados.

Concluindo, a prevenção da perda funcional deve incluir o adequado controle das doenças crônicas, como hipertensão, asma e diabetes e estímulo à atividade cognitiva. A interação social protege o indivíduo idoso da perda funcional. As atividades de trabalho e lazer devem ser valorizadas ao longo da vida, especialmente nas idades mais avançadas, assim como relacionamento com amigos, com atenção especial aos fatores sociais, culturais, biológicos e medicamentosos que prejudicam ou dificultam a manutenção dessas atividades pelos idosos.

Recebido: 11/9/2010

Aprovado: 6/2/2011

Trabalho financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Processo nº: 90/3935-7).

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Jul 2011
• Data do Fascículo
  Ago 2011

Histórico

• Recebido
  11 Set 2010
• Aceito
  06 Fev 2011