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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.46 no.2 São Paulo Apr. 2012 Epub Feb 14, 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102012005000015 

Fatores associados ao declínio do déficit estatural em crianças e adolescentes em Pernambuco

 

Factores asociados a la disminución del déficit de estatura en niños y adolescentes en Pernambuco, Brasil

 

 

Vanessa Sá LealI; Pedro Israel Cabral de LiraII; Risia Cristina Egito de MenezesI; Juliana Souza OliveiraIII; Leopoldina Augusta de Souza SequeiraII; Sônia Lúcia Lucena Sousa de AndradeII; Malaquias Batista FilhoIV

IFaculdade de Nutrição. Universidade Federal de Alagoas. Maceió, AL, Brasil
IIDepartamento de Nutrição. Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Recife, PE, Brasil
IIICentro Acadêmico de Vitória. UFPE. Recife, PE, Brasil
IVInstituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira. Recife, PE, Brasil

Correspondência | Correspondence

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Analisar a evolução do déficit estatural em crianças e adolescentes e identificar seus fatores associados.
MÉTODOS: Estudo transversal, com dados das Pesquisas Estaduais de Saúde e Nutrição realizadas em Pernambuco nos anos de 1997 e 2006. A amostra do tipo probabilística (aleatória estratificada), com representatividade para os estratos urbanos e rurais do estado. Para a coleta de dados foram utilizados questionários com perguntas pré-codificadas referentes a informações sobre as variáveis socioeconômicas, demográficas e antropométricas (das mães, crianças e adolescentes). A população estudada foi de, respectivamente, 1.853 e 1.484 crianças e adolescentes de cinco a 19 anos. A análise de regressão múltipla com seleção hierarquizada foi utilizada para avaliar a associação das variáveis explanatórias sobre o déficit estatural.
RESULTADOS: A prevalência do déficit de estatura apresentou redução significante de 43% (de 16,9% em 1997 para 9,6% em 2006). As variáveis socioeconômicas e a estatura materna estiveram associadas a este declínio, com reduções variando de 39% a 60% entre os estratos analisados. Na análise dos determinantes do déficit estatural, no ano de 2006, permaneceram como significantes: a renda familiar per capita (<0,25 salário mínimo), a posse de bens domésticos (< três), o maior número de pessoas por domicílio, a menor escolaridade e menor estatura materna.
CONCLUSÕES: A redução do déficit de estatura refletiu a melhoria nas condições sociais e econômicas. Entretanto, permanecem necessários a manutenção e incremento de políticas públicas, de modo a aumentar o poder aquisitivo dos mais pobres e universalizar o acesso da população a serviços de saúde e educação.

Descritores: Criança. Adolescente. Estatura. Deficiências do Desenvolvimento. Estado Nutricional. Fatores de Risco. Fatores Socioeconômicos. Estudos Transversais. Desigualdades em Saúde.


RESUMEN

OBJETIVO: Analizar la evolución de la disminución del déficit de estatura en niños y adolescentes e identificar sus factores asociados.
MÉTODOS: Estudio transversal, con datos de las Investigaciones Estatales de Salud y Nutrición realizadas en Pernambuco (Noreste de Brasil) en los años de 1997 y 2006. La muestra de tipo probabilística (aleatoria estratificada), con representación de los estratos urbanos y rurales del estado. Para la colecta de datos fueron utilizados cuestionarios con preguntas pre-codificadas referentes a informaciones sobre las variables socioeconómicas, demográficas y antropométricas (de las madres, niños y adolescentes). La población estudiada fue de, respectivamente, 1.853 y 1.484 niños y adolescentes de cinco a 19 años. El análisis de regresión múltiple con selección jerarquizada fue utilizado para evaluar la asociación de las variables explicativas sobre el déficit de estatura.
RESULTADOS: La prevalencia del déficit de estatura presentó reducción significativa de 43% (de 16,9% en 1997 a 9,6% en 2006). Las variables socioeconómicas y la estatura materna estuvieron asociadas a esta disminución, con reducciones variando de 39% a 60% entre los estratos analizados. En el análisis de los determinantes del déficit de estatura, en el año 2006, permanecieron como significativos: la renta familiar per capita (<0,25 salario mínimo), la posesión de bienes domésticos (< tres), el mayor número de personas por domicilio, la menor escolaridad y menor estatura materna.
CONCLUSIONES: La reducción del déficit de estatura reflejó la mejoría en las condiciones sociales y económicas. Sin embargo, permanecen necesarios el mantenimiento e incremento de políticas públicas, de modo a aumentar el poder adquisitivo de los más pobres y universalizar el acceso de la población a servicios de salud y educación.

Descriptores: Niño. Adolescente. Estatura. Discapacidades del Desarrollo. Estado Nutricional. Factores de Riesgo. Factores Socioeconómicos. Estudios Transversales. Desigualdades en la Salud.


 

 

INTRODUÇÃO

O crescimento linear constitui um dos melhores indicadores de saúde de crianças e adolescentes, além de refletir as condições de vida pregressa. Pode ser usado para obter informações sobre o estado de saúde ou o bem estar nutricional de um indivíduo, ou ainda, em nível epidemiológico, retratar a qualidade de vida de um grupo populacional, permitindo o diagnóstico de possíveis desvios nutricionais e fatores associados.3,18

O comprometimento do crescimento linear, resultando em déficit estatural na infância e adolescência, pode contribuir para o baixo desempenho escolar, a reduzida capacidade física para o trabalho e a transferência da pobreza para as próximas gerações, especialmente nos países emergentes.4 Além disso, recentes estudos alertam que distúrbios nutricionais na infância estão relacionados ao maior risco de obesidade na idade adulta, assim como a maior ocorrência de doenças e agravos crônicos não transmissíveis.8,19

No Brasil, a prevalência do déficit de estatura em menores de cinco anos foi reduzida em cerca de 50% no intervalo de uma década, de 13% em 1996 para 6% em 2008/9.ª Na região Nordeste esse declínio foi tão expressivo (22,5% para 5,9%) que chegou a suprimir toda a desvantagem dessa região com relação à média nacional.11,14

Essa evolução do estado nutricional da população infantil brasileira decorre de diversos fatores, tais como: incremento na escolaridade materna; aumento da renda familiar; melhorias do saneamento básico; expansão da cobertura e acesso a serviços de saúde, entre os quais o incentivo ao aleitamento materno, a vigilância do crescimento, o diagnóstico precoce da desnutrição; e a inclusão em programas sociais. 2,18

Todavia, apesar do importante declínio no déficit estatural ao longo dos anos e do progresso nas condições de vida da população, prevalências discrepantes, intra e inter-regionais, ainda são observadas no País.ª Ademais, a maior parte dos estudos é voltada para a população infantil com idade inferior a cinco anos, o que denota a necessidade de investigações dirigidas às crianças em idade escolar e adolescência.12,13

Diante do exposto, o presente estudo teve por objetivo analisar a evolução do déficit estatural entre crianças e adolescentes e identificar seus fatores associados.

 

MÉTODOS

O estudo utiliza dados secundários das Pesquisas Estaduais de Saúde e Nutrição (PESN) II e III, realizadas nos anos de 1997 e 2006, representativas dos estratos urbanos e rurais, voltadas à atualização e ampliação do diagnóstico de saúde, nutrição, alimentação e condições socioeconômicas da população do estado de Pernambuco.b,c

A amostra do tipo probabilística (aleatória estratificada), com representatividade para os estratos urbanos e rurais do estado, foi composta por crianças e adolescentes de cinco a 19 anos, de ambos os sexos, totalizando 1.853 indivíduos (masculino = 42,8% e feminino = 57,2%) na II PESN, e 1.484 (masculino = 44,4% e feminino = 55,6%) na III PESN.

O trabalho de campo foi realizado por uma equipe de entrevistadores e antropometristas. Para a coleta de dados foram utilizados questionários com perguntas pré-codificadas e checadas diariamente para identificação de erros de preenchimento, referentes a informações sobre as variáveis socioeconômicas, demográficas e antropométricas (das mães, crianças e adolescentes).

A antropometria foi realizada por pesquisadores treinados segundo os procedimentos técnicos recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS)20 e as normas do Manual de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento do Ministério da Saúde.d

Quanto às medidas antropométricas, na II PESN, o peso corporal foi obtido em balança digital eletrônica, marca Filizola®, modelo Personal Line E-150; na III PESN utilizou-se balança digital, modelo MEA-03200/Plenna; ambas com capacidade máxima de 150 kg e precisão de até 100 g. Para a aferição da estatura, nas II e III PESN, respectivamente, fez-se uso de fita métrica de 200 cm e de estadiômetro portátil (Alturaexata®, Ltda.), ambos com precisão de 1 mm em toda a extensão.

Para garantir a acurácia das medidas, as aferições foram realizadas duas vezes para cada indivíduo com a condição de que a diferença entre os valores não excedesse 0,5 cm. Se esse limite fosse eventualmente ultrapassado, repetia-se a avaliação anotando-se as duas medições com valores mais próximos, utilizando a média dessas medidas para efeito de registro.

O déficit estatural das crianças e adolescentes foi avaliado a partir das recomendações da OMS (2007),5 considerando-se como baixa estatura/idade < -2 escore Z. Para a avaliação da estatura materna também utilizou-se o padrão de referência da OMS (2007), em que os pontos de corte foram os mesmos interpretados para o sexo feminino, aos 19 anos de idade, fase final do processo de crescimento linear. De acordo com essa referência, a baixa estatura materna (< -2 escore Z) equivale a < 150,1 cm.

No tocante às variáveis socioeconômicas e demográficas, estas foram analisadas da seguinte forma: renda familiar per capita em salários mínimos (rendimentos obtidos pela família no mês anterior à entrevista): < 0,25 e > 0,25; escolaridade materna, categorizada de acordo com os anos de estudo concluídos pela mãe: sem instrução, < 4 anos e > 4 anos de estudo; situação do domicílio: Região Metropolitana do Recife (RMR), interior urbano e interior rural; número de pessoas residentes no domicílio, categorizado em: < 5 e > 6 pessoas; bens de consumo (televisão, geladeira, fogão e rádio), representados por três categorias: possuir todos, possuir dois ou três, um ou nenhum desses itens; faixa etária, distribuída em: 5 a 9, 10 a 14 e 15 a 19 anos.

Os dados das pesquisas foram digitados com dupla entrada, validados e processados utilizando-se o software EpiInfo versão 6.04. A avaliação antropométrica foi interpretada por meio do software AnthroPlus-2007,e e para a análise estatística utilizaram-se os programas EpiInfo versão 6.04 e SPSS versão 8.0.

A evolução do déficit estatural foi verificada pela comparação das frequências simples e seus intervalos de confiança, para os períodos de 1997 e 2006. Para comparação das variáveis categóricas foi utilizado o teste do qui-quadrado, com correção de Yates quando necessário, e o valor de p para significância estatística.

A análise dos fatores associados ao déficit estatural restringiu-se aos dados da III PESN (2006), uma vez que em estudo anterior Laurentino et al10 realizaram investigação semelhante utilizando os dados na II PESN (1997).

As razões de prevalência (RP) para o déficit de estatura foram calculadas para cada variável de exposição por regressão Poisson, adotando-se modelo hierarquizado.15 As variáveis com valor de p < 0,20 na análise bivariada foram selecionadas para inclusão na análise de regressão.

Seguiu-se um processo de modelagem por blocos de modo que, inicialmente, o primeiro bloco constou das variáveis socioeconômicas: renda familiar per capita e escolaridade materna. No segundo bloco foram introduzidas as variáveis local de moradia, bens de consumo e número de pessoas residentes no domicílio; no terceiro bloco, altura materna; e finalmente no quarto bloco as variáveis sexo e idade. A partir do segundo bloco, as análises foram ajustadas pelas variáveis dos blocos anteriores.

Os projetos das pesquisas foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Centro Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (II PESN - 27/02/1997) e do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (III PESN - 09/11/2005, processo nº 1.321). Os responsáveis pelas crianças e adolescentes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

 

RESULTADOS

Entre os anos avaliados, a prevalência do déficit estatural em crianças e adolescentes pernambucanos diminuiu de 16,9% (IC95% 15,3;18,7) em 1997 para 9,6% (IC95% 8,1;11,1) em 2006, um declínio de 43%. Com relação às variáveis associadas a esse declínio (Tabela 1), nos estratos analisados as reduções do déficit estatural significantes variaram de 39% a 60%, exceto para as categorias: renda > 0,25 salários mínimos (SM), residir no interior urbano, possuir um ou nenhum bem de consumo e adolescentes com idade entre 15 e 19 anos.

A Tabela 1 mostra também que possuir renda familiar per capita < 0,25 SM, escolaridade materna inferior a quatro anos, residir no interior do estado, ter seis ou mais indivíduos no domicílio e não possuir todos os bens de consumo investigados está entre as condições relacionadas às maiores prevalências de déficit estatural, tanto no ano de 1997 quanto no de 2006.

Ainda de acordo com a Tabela 1, em 1997, o déficit estatural esteve associado a sexo masculino, faixa etária entre dez e 14 anos e baixa estatura materna. No entanto, no ano de 2006, as diferenças entre os sexos e grupos etários perderam a significância estatística, de modo que apenas a estatura materna continuou, entre as variáveis biológicas, associada ao déficit de estatura.

Na Tabela 2, razões de prevalência ajustadas na análise de regressão logística múltipla mostram que ter renda familiar per capta inferior a 0,25 SM, não possuir todos os bens de consumo investigados, residir na área rural ou em domicílios com número > seis pessoas, escolaridade materna inferior a quatro anos de estudo e a condição de baixa estatura materna permaneceram entre os fatores associados ao déficit estatural das crianças e adolescentes estudados.

 

 

DISCUSSÃO

A redução em mais de 40% no déficit estatural em Pernambuco, entre os anos de 1997 e 2006, aproxima-se dos achados de inquéritos de abrangência nacional, em que a prevalência declinou à metade no mesmo intervalo de tempo.13 Apesar dessa redução, os percentuais de crianças e adolescentes com retardo de estatura (8,1% e 10,9%, respectivamente) são discretamente superiores à média nacional (6,8% e 9,8%, respectivamente),f e em ambos os casos os percentuais apresentam-se consideravelmente mais elevados que o valor limítrofe (2,3%)19 recomendado pela OMS.

Ainda que esse declínio tenha ocorrido de maneira expressiva em todos os estratos investigados, é evidente a permanência de iniquidades sociais não mais esperadas diante do avanço científico e tecnológico que o País tem alcançado. Essa afirmativa é ratificada quando, no ano de 2006, os percentuais de desnutridos com nítidas desvantagens socioeconômicas são de três a quatro vezes superiores aos mais favorecidos economicamente. Fato que tem sido observado não só no Brasil, mas nos países emergentes de modo geral. 13,16

Historicamente, os indicadores sociais são determinantes cruciais da desnutrição infantil. Dentre estes, a melhoria do poder aquisitivo das famílias e a progressão da escolaridade materna têm repercussão direta sobre a evolução positiva do crescimento linear.12,19 Segundo Laurentino et al,10 em Pernambuco, no ano de 1997, as variáveis explicativas que apresentaram efeito independente para o déficit de estatura foram: local de moradia, tratamento da água de beber, sexo, escolaridade materna e renda familiar per capita. No presente estudo, renda e escolaridade materna continuam substancialmente associadas ao retardo de crescimento linear no estado.

Embora a tendência do déficit estatural em crianças e adolescentes pernambucanos seja de declínio nas duas categorias de renda investigadas, observa-se em 2006 redução três vezes maior entre aqueles cuja receita mensal per capita é inferior a um quarto de salário mínimo, os quais foram os mais afetados pelo agravo (42,8%) em 1997. Apesar de as duas categorias de renda pouco diferenciarem a condição social das famílias, rendimento < 0,25 SM per capita representa quase duas vezes mais chances para o déficit estatural. No mesmo período (1996-2006), Monteiro et al14 (2009) verificaram em âmbito nacional que a prevalência do déficit de estatura reduziu em 57,3% (de 25,5% para 10,9%) entre os indivíduos de menor poder aquisitivo e em média 8% (de 6,7% para 6,2%), entre os mais favorecidos economicamente.

Essas constatações possivelmente estão relacionadas com a redução da extrema pobreza observada ao longo dos últimos anos no País (1995-2008).g A melhora, mesmo que de miseráveis (rendimento mensal por pessoa de até um quarto de salário mínimo) para pobres absolutos (rendimento mensal por pessoa de até meio salário mínimo), reflete positivamente nas condições de saúde dos indivíduos, uma vez que, à medida que o rendimento aumenta, as famílias passam a investir no consumo alimentar e no incremento das condições de moradia. Entretanto, apesar de na região Nordeste ter sido constatada importante redução de 40,4% na taxa de indigentes, no estado de Pernambuco 50,1% da população vive ainda em situação de pobreza integral.

Renda e disponibilidade alimentar nas residências constituem indicadores socioeconômicos característicos de famílias inseridas no chamado quadro de Insegurança Alimentar e Nutricional. Atualmente, no Brasil, os maiores percentuais e formas mais graves dessa insegurança estão nos domicílios em que residem os menores de 18 anos dos municípios das regiões Norte e Nordeste, detentores de maiores prevalências de déficit estatural.6

O incremento da renda familiar coadunado à evolução da escolaridade materna justifica quase metade do declínio da desnutrição infantil no País, sendo o grau de instrução da mãe a variável detentora da maior fração atribuível a esse declínio.14 Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS),h no ano de 2006 o déficit de estatura se concentrava nos estratos menos instruídos; neste caso, entre filhos de mães com um a três anos de escolaridade (13,6%) ou analfabetas (16,6%), achados que condizem com os encontrados no estado de Pernambuco, em que filhos de mães analfabetas ou com menos de quatro anos de escolaridade têm força de déficit de 2,8 e 2,1 vezes, quando comparadas às mães com maior escolaridade.

Entende-se que a importância da escolaridade materna na proteção à saúde da criança decorre dos cuidados assistenciais que a mãe realiza com mais propriedade, por ter mais conhecimento e acesso a serviços. Ademais, quanto mais instruída a mãe, maiores serão as chances de amamentar seus filhos quando pequenos e de ofertar alimentação de qualidade na infância.7

Concomitante ao nível da escolaridade materna, a variável posse de itens domésticos define a condição socioeconômica e aparece como um importante indicador do poder de compras familiar.i

Apesar do grande avanço na posse de equipamentos duráveis para a maioria da população, em que rádio, televisão e geladeira estão em aproximadamente 90% dos lares brasileiros, são observadas desigualdades quanto ao acesso a esses bens nas diversas regiões do País.h No presente trabalho, dentre as variáveis incluídas no segundo bloco da análise de regressão, a posse de bens foi a que apresentou mais forte associação com o déficit estatural. A força dessa associação entre as crianças e adolescentes que possuíam um ou nenhum dos bens investigados foi três vezes superior àqueles que possuíam todos os itens. De acordo com Guimarães et al7 (1999), alguns equipamentos domésticos diferenciam o estilo de vida das famílias e ampliam o acesso às condições de saúde, uma vez que facilitam o acesso a informações ou são importantes na conservação e preparo dos alimentos.

A composição da unidade familiar também indica relação com o agravo em estudo. Em Pernambuco, famílias compostas por seis ou mais indivíduos apresentam força de déficit de aproximadamente 1,4 vez a de famílias com cinco ou menos pessoas. Uma justificativa plausível é o fato de que famílias numerosas em geral contam com apenas um provedor, dependem da aposentadoria dos mais velhos ou de benefícios sociais, refletindo muitas vezes precárias condições de habitação e de acesso à alimentação em quantidade e qualidade.

Ainda que o déficit de estatura tenha diminuído consideravelmente na RMR e no interior rural, é nesse último estrato que ainda se concentram as maiores prevalências do agravo. Com o modesto declínio da desnutrição verificado no interior urbano, a diferença entre este e o interior rural, que em 1997 era de 15,7%, em 2006 reduziu para apenas 3,0%. Em comparação aos que vivem na RMR, aqueles que residem no interior rural e urbano apresentaram 3,5 e 2,4 mais força para o déficit de estatura, retratando a lacuna histórica entre o desenvolvimento da RMR e o interior do estado de Pernambuco.10

A atenção direcionada ao interior merece ainda maior visualização, uma vez que sob o âmbito nacional não se verificam diferenças significantes entre a desnutrição do meio urbano e do rural (6,9% e 7,5%, respectivamente), provavelmente pela participação dos dados das regiões Sul e Sudeste, sabidamente mais favorecidas no âmbito econômico, independentemente do estrato geográfico.h

Referente às variáveis biológicas, crianças e adolescentes do sexo masculino e aqueles com idade entre 15 e 19 anos tiveram 1,4 e 1,7 vez mais força de apresentar déficit estatural, quando comparados às meninas e aos indivíduos mais jovens. Esses resultados assemelham-se a dados nacionais, em que o déficit é mais frequente em meninos (11,3%) do que em meninas (8,3%) com idade entre dez e 19 anos.h Tal realidade pode ser decorrente do maior risco a condições de vida inadequadas, a exemplo do trabalho precoce e da evasão escolar, ainda presentes entre os jovens, em especial nas áreas rurais das regiões menos desenvolvidas do Brasil.j Tanto no estado de Pernambuco como no restante do País, o declínio do déficit estatural tem sido mais acentuado entre os indivíduos do sexo masculino e, à medida que o agravo diminui, as diferenças nas prevalências entre os sexos tendem a desaparecer.f

De todas as variáveis incluídas no modelo de regressão múltipla, aquela com maior grau de associação ao déficit estatural foi a estatura materna (RP = 2,74). Contudo, embora o padrão genético seja um bom preditor da estatura das crianças, mostra-se mais efetivo nos indivíduos de nível socioeconômico satisfatório, pois nas condições sociais desfavoráveis o déficit estatural pode constituir o resultado acumulado da pobreza entre as gerações.1,17 No sexo feminino, o déficit estatural na infância reflete mulheres adultas de baixa estatura sujeitas a um maior risco de gestar crianças com baixo peso ao nascer, que, por sua vez, terão maior risco de apresentar retardo no crescimento e desenvolvimento.4,9

Além das variáveis estudadas, deve-se considerar o efeito positivo da expansão da assistência à saúde, que, mesmo não sendo escopo desta discussão, apresenta associação com a redução do déficit estatural. Essa afirmação pode ser constatada em descrição do declínio temporal da desnutrição infantil no Nordeste do Brasil em dois períodos sucessivos (1986-1996-2006), com declínio do déficit de estatura duas vezes maior na última década em relação ao primeiro intervalo de tempo analisado. Tal avanço seria reflexo não só da melhoria da escolaridade materna e do poder aquisitivo familiar, mas da assistência à saúde, em especial com a Estratégia Saúde da Família, e do acesso a melhores condições de saneamento.11

Desse modo, torna-se essencial que a intensificação das ações de promoção à saúde e dos investimentos na área social, de educação e geração de renda sejam o caminho para a prevenção e o combate a esse e outros agravos nutricionais, ainda presente de forma expressiva, especialmente no Norte e Nordeste do País, garantindo a equidade entre as famílias das áreas urbanas e rurais dessas regiões.

 

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Correspondência | Correspondence:
Vanessa Sá Leal
Faculdade de Nutrição
Universidade Federal de Alagoas
Av. Lourival Melo Mota, s/n
Campus A. C. Simões - Tabuleiro dos Martins
57072-970 Maceió, AL, Brasil
E-mail: vanessasaleal@yahoo.com.br

Recebido: 24/12/2010
Aprovado: 20/9/2011

 

 

Baseado na tese de doutorado de Leal VS, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco em 2011.
Os autores declaram não haver conflitos de interesses.
a Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: despesas, rendimentos e condições de vida. Rio de Janeiro; 2010.
b Batista Filho M, Romani SAM, organizadores. Alimentação, nutrição e saúde no Estado de Pernambuco. Recife: Instituto Materno-Infantil de Pernambuco. 2002. (Série de Publicações Científicas do IMIP, 7).
c Secretaria do Estado de Pernambuco. Universidade Federal de Pernambuco. III pesquisa estadual de saúde e nutrição: saúde, nutrição, alimentação, condições socioeconômicas e atenção à saúde no estado de Pernambuco. Recife; 2010.
d Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Brasília (DF); 2002. (Série Cadernos de Atenção Básica, 11. Série A. Normas e Manuais Técnicos).
e World Health Organization. Anthro for personal computers. Version 2. 2007: software for assessing growth and development of the world's children. Geneva; 2007[citado 2009 jul 21]. Disponível em: http://www.who.int/childgrowth/software/en/
f Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares: antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos do Brasil. Rio de Janeiro; 2010.
g Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Dimensão, evolução e projeção da pobreza por região e por estado no Brasil. Brasília (DF); 2010. (Comunicados do IPEA, 53).
h Ministério da Saúde (BR); Centro Brasileiro de Análise e Planejamento. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher: PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança. Brasília (DF); 2009.
i Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. Critério de classificação econômica Brasil. São Paulo; 2010.
j Ministério da Educação (BR); Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Pró-Reitoria de Extensão. Políticas públicas nos territórios das juventudes. Rio de Janeiro; 2006. (Coleção Grandes Temas do Conexões de Saberes).