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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.46 no.2 São Paulo Apr. 2012 Epub Feb 14, 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102012005000011 

Redução das internações por condições sensíveis à atenção primária no Brasil entre 1998-2009

 

Reducción de las internaciones por condiciones susceptibles a atención primaria en Brasil entre 1998-2009

 

 

Antonio Fernando BoingI; Rafael Baratto VicenziII; Flávio MagajewskiIII; Alexandra Crispim BoingI; Rodrigo Otávio Moretti-PiresI; Karen Glazer PeresI; Sheila Rubia LindnerI; Marco Aurélio PeresI

IPrograma de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Centro de Ciências da Saúde (CCS). Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Florianópolis, SC, Brasil
IICurso de Graduação em Nutrição.CCS-UFSC. Florianópolis, SC, Brasil
IIICurso de Graduação em Medicina. Faculdade de Medicina. Universidade do Sul de Santa Catarina. Tubarão, SC, Brasil

Correspondência | Correspondence

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Descrever a tendência de hospitalizações por condições sensíveis à atenção primária entre 1998 e 2009 no Brasil.
MÉTODOS: Estudo ecológico de séries temporais com dados secundários referentes às internações hospitalares por condições sensíveis à atenção primária no Sistema Único de Saúde. Os dados foram obtidos do Sistema de Informações Hospitalares. As taxas de internações por 10.000 habitantes foram padronizadas por faixa etária e sexo, considerando a população brasileira masculina recenseada em 2000 como padrão. A análise de tendência da série histórica foi realizada por regressão linear generalizada pelo método de Prais-Winsten.
RESULTADOS: Houve redução média anual de internações por condições sensíveis à atenção primária de 3,7% entre homens (IC95% -2,3;-5,1) e mulheres (IC95% -2,5;-5,6) entre 1998 e 2009. A tendência variou em cada unidade federativa, porém em nenhuma houve aumento das internações. No sexo masculino e feminino as maiores reduções foram observadas nas internações por úlceras gastrintestinais (-11,7% ao ano e -12,1%, respectivamente), condições evitáveis (-8,8% e -8,9%) e doenças das vias aéreas inferiores (-8,0% e -8,1%). Angina (homens), infecção no rim e trato urinário (homens e mulheres) e condições relacionadas ao pré-natal e parto (mulheres) apresentaram aumento nas internações. Os três grupos de doenças que mais ocasionaram internações foram gastrenterites infecciosas e complicações, internações por insuficiência cardíaca e asma.
CONCLUSÕES: Houve redução substancial nas internações por condições sensíveis à atenção primária no Brasil entre 1998 e 2009, porém algumas doenças apresentaram estabilidade ou acréscimo, exigindo atenção do setor saúde.

Descritores: Hospitalização, tendências. Atenção Primária à Saúde. Avaliação de Resultado de Ações Preventivas. Avaliação de Serviços de Saúde.


RESUMEN

OBJETIVO: Describir la tendencia de hospitalizaciones por condiciones susceptibles a atención primaria entre 1998 y 2009 en Brasil.
MÉTODOS: Estudio ecológico de series temporales con datos secundarios relacionados con las Internaciones Hospitalarias por condiciones susceptibles a atención primaria en el Sistema Único de Salud de Brasil. Los datos fueron obtenidos del Sistema de Informaciones Hospitalarias. Las tasas de internaciones por 10.000 habitantes fueron estandarizadas por grupo etario y sexo, considerando la población brasileña masculina recensada en 2000 como patrón. El análisis de tendencia de la serie histórica fue realizado por regresión linear generalizado por el método de Prais-Winsten.
RESULTADOS: Hubo reducción en el promedio anual de internaciones por condiciones susceptibles a atención primaria de 3,7% entre hombres (IC95% -2,3;-5,1) y mujeres (IC95% -2,5;-5,6) entre 1998 y 2009. La tendencia varió en cada unidad federativa, sin embargo, en ninguna hubo aumento de las internaciones. En el sexo masculino y femenino las mayores reducciones fueron observadas en las internaciones por úlceras gastrointestinales (-11,7% al año y -12,1%, respectivamente), condiciones evitables (-8,8% y -8,9%) y enfermedades de las vías aéreas inferiores (-8,0% y -8,1%). Angina (hombres), infección en el riñón y tracto urinario (hombres y mujeres) y condiciones relacionados al prenatal y parto (mujeres) presentaron aumento en las internaciones. Los tres grupos de enfermedades que más ocasionaron internaciones fueron gastroenteritis infecciosas y complicaciones, internaciones por insuficiencia cardíaca y asma.
CONCLUSIONES: Hubo reducción sustancial en las internaciones por condiciones susceptibles a atención primaria en Brasil entre 1998 y 2009, sin embargo, algunas enfermedades presentaron estabilidad o aumento, exigiendo atención del sector salud.

Descriptores: Hospitalización, tendencias. Atención Primaria de Salud. Evaluación de Resultados de Acciones Preventivas. Evaluación de Servicios de Salud.


 

 

INTRODUÇÃO

Países procuram meios de qualificar seus serviços de saúde por meio de políticas e ações mais efetivas, eficientes e equânimes na promoção de saúde, prevenção de doenças, assistência e reabilitação.ª Dentre as iniciativas de maior impacto, está a ampliação da Atenção Primária (AP).

A AP foi assumida como elemento central em sistemas de saúde de países a partir da Conferência de Alma-Ata em 1978 e ratificada no mesmo ano pela Conferência Mundial de Saúde como fundamental para a conquista de saúde para todas as pessoas.7 É definida como um conjunto de intervenções de saúde no âmbito individual e coletivo, envolvendo promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação. É o nível de atenção que representa a entrada no sistema de saúde para as novas necessidades e problemas das pessoas e comunidades. Oferece atenção para todas as condições, com exceção daquelas consideradas raras, e coordena ou integra a atenção fornecida ao usuário.b

Ela representa a porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil e articula ações clínicas de prevenção, cura e reabilitação, pautadas nos princípios da universalidade, integralidade e equidade. A não efetividade desse nível de atenção compromete a resolutividade dos demais níveis, afetando todo o sistema de saúde. Apesar dos avanços na reorganização dos serviços de saúde no Brasil a partir da criação do SUS, faltam estudos que avaliem o impacto da AP sobre os níveis de saúde da população.15

O indicador denominado Ambulatory Care Sensitive Conditions5 surgiu nos EUA no início da década de 1990 para medir indiretamente a efetividade da AP. O indicador foi posteriormente adaptado em diversos países e traduzido e incorporado à literatura brasileira como Condições Sensíveis à Atenção Primária (CSAP). Parte-se do pressuposto que uma AP de qualidade oferecida e acessada oportunamente pode evitar ou reduzir a frequência de hospitalizações por algumas condições de saúde.2,3 Assim, taxas elevadas de internações hospitalares por CSAP podem indicar baixo acesso e uso dos serviços de AP ou oferta de AP de baixa qualidade. Estudos em diferentes países confirmam tal corolário e associam deficiências na rede de AP a elevadas taxas de internações por CSAP.17

Há poucos estudos que analisaram a evolução e distribuição geográfica das internações por CSAP no Brasil. Aqueles disponíveis estão restritos a alguns municípios ou unidades federativas, abrangem curto período, faixas etárias específicas ou conjunto restrito de internações por CSAP.8,9,16 O objetivo do presente estudo foi descrever a tendência de hospitalizações por CSAP no âmbito do SUS de 1998 a 2009 no Brasil.

 

MÉTODOS

Estudo ecológico de séries temporais com dados secundários referentes às internações hospitalares por CSAP no SUS de 1998 a 2009. Foram analisadas as taxas de internações por CSAP por 10.000 habitantes segundo as 27 Unidades Federativas (UF) do País e para cada grupo de causas, estratificadas por sexo.

Os dados foram obtidos junto ao Sistema de Informações Hospitalares (SIH) disponibilizado pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus). O SIH disponibiliza informações sobre as internações em hospitais públicos e privados conveniados ao SUS. As informações populacionais para o cálculo das taxas de internações por CSAP por 10.000 habitantes foram disponibilizadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística e oriundas dos censos, contagens populacionais e estimativas intercensitárias.

Foram consideradas como CSAP as causas principais de internações constantes na Portaria número 221/2008 do Ministério da Saúde:c doenças imunizáveis (Códigos da 10ª Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde: A33-A37, A95, B16, B05-B06, B26, G00.0, A17.0, A19), condições evitáveis (A15-A16, A18, A17.1-A17.9, I00-I02, A51-A53, B50-B54, B77), gastrenterites infecciosas e complicações (E86, A00-A09), anemia (D50), deficiências nutricionais (E40-E46, E50-E64), infecções de ouvido, nariz e garganta (H66, J00-J03, J06, J31), pneumonias bacterianas (J13-J14, J15.3-J15.4, J15.8-J15.9, J18.1), asma (J45-J46), doenças das vias aéreas inferiores (J20, J21, J40-J44, J47), hipertensão (I10-I11), angina pectoris (I20), insuficiência cardíaca (I50, J81), doenças cérebro-vasculares (I63-I67, I69, G45-G46), diabetes mellitus (E10-E14), epilepsias (G40-G41), infecção no rim e trato urinário (N10-N12, N30, N34, N39.0), infecção da pele e tecido subcutâneo (A46, L01-L04, L08), doença inflamatória de órgãos pélvicos femininos (N70-N73, N75-N76), úlcera gastrintestinal (K25-K28, K92.0, K92.1, K92.2), relacionadas ao pré-natal e parto (O23, A50, P35.0).

As informações do SIH de cada mês e das UF foram expandidas do arquivo no formato ".DBC" para o formato ".DBF" no programa TabWin 3.4. Um conjunto restrito de hospitalizações não foi incluído por não estar disponível no SIH: meses 09/2009 no Acre, 10/2007 no Amapá e 12/1999 a 05/2000 em Roraima.

Dados populacionais foram incorporados e calculadas as taxas de internações por CSAP por 10.000 habitantes. As taxas foram padronizadas por faixa etária e sexo, considerando a população brasileira masculina recenseada em 2000 como padrão. Os dados foram exportados para o pacote estatístico Stata 9. A análise de tendência da série histórica foi realizada por regressão linear generalizada pelo método de Prais-Winsten, com correção para o efeito de autocorrelação de primeira ordem,4 o que permitiu indicar se a tendência de internações foi estacionária (p > 0,05), declinante (p < 0,05 e coeficiente da regressão negativo) ou ascendente (p < 0,05 e coeficiente da regressão positivo) em cada unidade federativa e grupo de diagnóstico das CSAP. Foram calculadas as variações percentuais médias anuais das taxas empregando-se os valores obtidos na regressão.4

 

RESULTADOS

Ocorreram 34.304.012 internações por condições sensíveis à atenção primária no Brasil entre 1998 e 2009, 16.484.932 (48,1%) entre os homens e 17.819.080 (51,9%) entre as mulheres. A média foi de 2.858.668 internações por ano, com taxa de internação média igual a 157,6 por 10.000 habitantes no sexo masculino e 165,1 por 10.000 habitantes no sexo feminino.

Os três grupos de doenças que mais ocasionaram internações foram os mesmos em ambos os sexos (Figuras 1 e 2). O primeiro correspondeu às gastrenterites infecciosas e complicações, cujas taxas de internação foram de 38,5 (sexo masculino) e 39,9 por 10.000 (sexo feminino) em 1998-1999 e chegaram a aproximadamente 25,0 por 10.000 em 2009 entre homens e mulheres. Em seguida, apareceram as internações por insuficiência cardíaca, com valores oscilando em torno de 25,5 por 10.000 entre 1998-2000 e 15,5 por 10.000 no último triênio analisado. Asma foi a terceira principal causa de internações; as taxas foram pouco superiores a 22,0 por 10.000 homens e 24,0 por 10.000 mulheres nos primeiros anos, e pouco mais de 10,0 por 10.000 no biênio mais recente nos dois sexos.

Queda expressiva foi observada na tendência de internações por CSAP, com a mesma magnitude em ambos os sexos. Entre 1998 e 2009, a redução média anual de internações foi de 3,7% (Tabela 1). No total, 21 UFs apresentaram reduções entre homens e mulheres. As mais expressivas foram em Sergipe, Rondônia, Mato Grosso, Santa Catarina e Pernambuco. Nas regiões Norte (Acre, Amazona, Roraima e Amapá) e Centro-Oeste (Goiás e Distrito Federal) concentraram-se os estados em que houve estabilidade nas internações. Em nenhuma UF houve acréscimo nas internações por CSAP no período.

As maiores reduções foram observadas nas úlceras gastrintestinais (-11,7% ao ano e -12,1%, respectivamente), condições evitáveis (-8,8% e -8,9%) e doenças das vias aéreas inferiores (-8,0% e -8,1%) no sexo masculino e feminino. Angina pectoris (homens), infecção no rim e trato urinário (homens e mulheres) e condições relacionadas ao pré-natal e parto (mulheres) apresentaram aumento nas internações entre 1998 e 2009 (Tabela 2).

 

DISCUSSÃO

O presente estudo identificou redução substancial nas internações por CSAP no Brasil entre 1998 e 2009. Essa queda ocorreu na maior parte das UFs e dos grupos de doenças/agravos, embora alguns tenham apresentado estabilidade ou mesmo acréscimo, exigindo atenção do setor saúde.

Tais reduções precisam ser analisadas a partir da evidência de forte associação entre internações por CSAP e a rede de atenção primária em saúde. Menores taxas de internações por CSAP estão associadas com maior disponibilidade de médicos generalistas por habitantes na AP, melhor avaliação do serviço por parte do usuário,20 continuidade da assistência com o mesmo médico de família, maior número de consultas preventivas e regiões com centros de saúde.17 Independentemente da carga de doenças e da própria oferta de médicos, o melhor acesso à atenção primária está associado a menos internações por CSAP.2 No contexto brasileiro, Macinko et al16 encontraram menores taxas de internações por CSAP em regiões com maior cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) e valores mais elevados de internações em regiões com maior quantidade de leitos hospitalares privados.

As internações por CSAP podem ser evitadas ou diminuídas por ações próprias da AP. Para doenças imunizáveis ou que permitem diagnóstico e tratamento de precursores (como tétano e febre reumática), as internações podem ser evitadas; em problemas crônicos, a AP pode melhorar o manejo e fazer o acompanhamento do usuário doente, evitando complicações ou reduzindo reincidências de internações (por exemplo, coma diabético e insuficiência cardíaca).6 O Brasil vivencia forte expansão da ESF, especialmente a partir do final da segunda metade da década de 1990. A cobertura populacional da ESF aumentou de 6,6% em 1998 para 50,7% em 2009. O número de Equipes da Saúde da Família era de 0,3 por 1.000 habitantes em 1994 e chegou a 31,6/1.000 em 2010. Em 2011, o Brasil contava com aproximadamente 17% dos municípios com Núcleos de Apoio à Saúde da Família implantados.d Essa expansão apresenta forte impacto no acesso e uso da atenção primária em saúde, com potencial de reduzir as internações por CSAP.

A expansão da ESF no Brasil e os níveis de sua implementação ocorrem de maneira desigual entre as regiões do País e podem estar modulando as diferenças nas reduções entre as UFs. As dificuldades na implantação da estratégia em municípios de pequeno porte ocorrem em grandes centros urbanos, muitas vezes agudizadas por problemas como programas verticalizados e alta exclusão no acesso aos serviços de saúde.23 Essa falta de acesso a AP de qualidade e resolutiva pode levar à manutenção de taxas elevadas de internações por CSAP. No entanto, fatores como condições socioeconômicas e oferta de serviço de saúde privado ou especializado condicionam as taxas de internações por CSAP e podem influenciar diferenças regionais.1

A redução das internações não foi linear entre todos os grupos de causas; observou-se estabilidade das internações por doenças imunizáveis e acréscimo entre as mulheres das condições relacionadas ao pré-natal e parto. No primeiro caso, apesar do exemplar programa de imunizações no Brasil, há deficiências na cobertura vacinal, relatados como desafios casos de falta de insumos e de imunobiológicos, déficit de agentes comunitários de saúde nas campanhas de vacinação e resistência de algumas pessoas à vacinação.12,13 Quanto ao pré-natal, em meados do período analisado, uma em cada cinco mulheres fizeram seis ou mais consultas de pré-natal, menos da metade foi imunizada com a vacina antitetânica e 5% realizaram todo o conjunto de atividades assistenciais estabelecidas para o pré-natal no País.22

A análise restrita às internações no SUS (em hospitais públicos ou privados e filantrópicos conveniados) é uma limitação do estudo. No entanto, o SIH tem como vantagem a cobertura nacional e ampla de aproximadamente 70% de todas as internações no País.e Sua lógica contábil-financeira e problemas de mau preenchimento nas AIH são considerados pontos negativos,14 embora haja crescimento de sua utilização com fins epidemiológicos, o que contribui para sua crítica e melhoria.

Diferenças nas listas de CSAP adotadas em cada país dificultam comparações diretas quanto à magnitude das internações e suas tendências temporais. Reduções significativas em diferentes países são relatadas independentemente da relação utilizada, como no presente estudo. Em Cingapura, Niti & Ng18 descreveram queda de 9,1% de 1991 a 1998. No Canadá, Sanchez et al21 reportaram decréscimo de 22% entre os biênios 2001-2002 e 2006-2007. As mesmas tendências foram observadas na Itália entre 1997-2000,19 Estados Unidos, entre 1997-2007,11 e em grupos de doenças no estado de Santa Catarina de 1999 a 2004.9

A redução nas internações por CSAP é expressiva. Considerando sua associação com a expansão da cobertura da AP no período estudado, a oferta mais adequada de serviços de saúde pode ter importante responsabilidade nesse resultado. No entanto, a rede de atenção primária em saúde apresenta desafios para sua qualificação e efetiva implementação. Avaliação da ESF no sul e nordeste do Brasil mostrou que 34% dos trabalhadores participaram de concurso público para sua seleção, menos da metade da demanda potencial utilizou a unidade de saúde de sua área de abrangência e o trabalho precário foi mais comum na ESF (51%) que na AP tradicional (32%).10 Percebe-se potencial de continuidade na redução das internações por CSAP com intensidade maior em relação à observada entre 1998 e 2009. A continuidade da ampliação da cobertura da ESF associada à qualificação da gestão e ao atendimento das diretrizes conceituais da AP deve configurar metas prioritárias dos atores do setor saúde do País nos próximos anos.

 

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Correspondência | Correspondence:
Antonio Fernando Boing
Departamento de Saúde Pública
Universidade Federal de Santa Catarina
Campus Universitário Trindade
88040-970 Florianópolis, SC, Brasil
E-mail: antonio.boing@ufsc.br

Recebido: 4/9/2011
Aprovado: 12/11/2011

 

 

Pesquisa financiada pelo DECIT/SCTIE/MS (Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos/Ministério da Saúde), por intermédio do CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico) e com o apoio da FAPESC (Fundação de Apoio à Pesquisa Científica e Tecnológica do Estado de Santa Catarina) e da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina mediante o Programa de Pesquisa para o SUS (PPSUS) (Processo nº 17221/2009-9).
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
a World Health Organization. What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more focused on primary care services? Copenhagen, 2004.
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