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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.47 no.2 São Paulo Apr. 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.2013047003468 

Artigos Originais

Prevalência de quedas de idosos em situação de fragilidade

Jack Roberto Silva FhonI 

Idiane RossetII 

Cibele Peroni FreitasIII 

Antonia Oliveira SilvaIV 

Jair Lício Ferreira SantosV 

Rosalina Aparecida Partezani RodriguesVI 

IPrograma de Pós-Graduação em Enfermagem Fundamental. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, SP, Brasil

IIDepartamento de Enfermagem. Escola de Enfermagem. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil

IIIHospital das Clínicas. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, SP, Brasil

IVDepartamento de Enfermagem. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal da Paraíba. João Pessoa, PB, Brasil

VDepartamento de Medicina Preventiva. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, SP, Brasil

VIDepartamento de Enfermagem Geral e Especializada. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, SP, Brasil

RESUMO

OBJETIVO:

Analisar a prevalência de quedas em idosos frágeis, suas consequências e fatores demográficos associados.

MÉTODOS:

Estudo epidemiológico e transversal com amostra probabilística de 240 idosos em Ribeirão Preto, SP. A coleta de dados foi realizada no período de novembro de 2010 a fevereiro de 2011. Foi aplicado questionário que incluiu dados sociodemográficos, avaliação de quedas e a Escala de Fragilidade de Edmonton. Foram realizadas análises uni e bivariada.

RESULTADOS:

A média de idade foi de 73,5 (dp=:8,4) anos, maior no sexo feminino; 25% dos entrevistados tinham idade ≥ 80 anos; 11,3% apresentaram fragilidade moderada e 9,6% fragilidade severa. A prevalência de quedas no idoso frágil foi de 38,6%, maior no sexo feminino e nos idosos mais jovens (60 a 79 anos); 26,8% sofreram de uma a duas quedas, 27,1% ocorreram no dormitório, 84,7% caíram da própria altura, 55,9% apresentaram alteração do equilíbrio, 54,2% sofreram escoriações e 78% apresentaram medo de sofrer nova queda; houve maior chance de queda no idoso frágil 1,973 (1,094;3,556) quando comparado ao não frágil.

CONCLUSÕES:

É necessária a abordagem da saúde do idoso frágil, principalmente quanto ao risco de quedas, maior investimento nas estratégias de prevenção dessas síndromes e na formação de recursos humanos preparados para melhor atender essa população.

Palavras-Chave: Idoso; Idoso Fragilizado; Acidentes por Quedas; Fatores de Risco; Fatores Socioeconômicos; Estudos Transversais

RESUMEN

OBJETIVO:

Analizar la prevalencia de caídas en ancianos frágiles, sus consecuencias y factores demográficos asociados.

MÉTODOS:

Estudio epidemiológico y transversal con muestra probabilística de 240 ancianos en Ribeirao Preto, SP, Brasil. La colección de datos se realizó en el período de noviembre de 2010 a febrero de 2011. Se aplicó cuestionario que incluyó datos sociodemográficos, evaluación de caídas y la escala de fragilidad de Edmonton. Se realizaron análisis uni y bivariado.

RESULTADOS:

El promedio de edad fue de 73,5 (ds =8,4) años, mayor en el sexo femenino; 25% de los entrevistados tenían edad ≥ 80 años; 11,3% presentaron fragilidad moderada y 9,6% fragilidad severa. La prevalencia de caídas en el anciano frágil fue de 38,6%, mayor en el sexo femenino y en ancianos más jóvenes (60 a 79 años); 26,8% sufrieron de una a dos caídas, 27,1% ocurrieron en el dormitorio, 84,7% cayeron de su propia altura, 55,9% presentaron alteración del equilibrio, 54,2% sufrieron escoriaciones y 78% presentaron miedo de sufrir nueva caída; hubo mayor chance de caída en el anciano frágil, 1,973 (1,094; 3,556) con respecto con el no frágil.

CONCLUSIONES:

Es necesario el abordaje de la salud del anciano frágil, principalmente frente al riesgo de caídas, mayor inversión en las estrategias de prevención de tales síndromes y en la formación de recursos humanos preparados para mejor atender dicha población.

INTRODUÇÃO

Uma das principais consequências iatrogênicas no idoso é a queda, um dos graves problemas de saúde pública nessa população. É considerada a segunda causa de morte por lesões acidentais e não acidentais. a

Aproximadamente 28%-35% das pessoas maiores de 65 anos caem por ano, incrementando-se para 32%-42% em idosos acima dos 70 anos que moram na comunidade. 20, 21

Na Coreia, 15% dos idosos sofreram quedas. 17 No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, 30% dos idosos caem uma vez por ano. bSilva et al 18 avaliaram 30 idosos com diferentes graus de fragilidade e 66,7% referiram queda nos 12 meses anteriores à entrevista. Segundo esses autores, a queda pode gerar diminuição da capacidade funcional para as atividades cotidianas; além disso, o desenvolvimento da síndrome de fragilidade pode interferir na qualidade de vida do idoso.

A síndrome de fragilidade é uma consequência do envelhecimento relacionada ao processo da doença crônica. Essa síndrome é caracterizada por sua multidimensionalidade e implica maior vulnerabilidade para o idoso. Há diminuição das reservas fisiológicas e aumento do déficit funcional, associados a mudanças físicas que provocam efeitos adversos, como queda, aumento da morbidade, incapacidade funcional, institucionalização prolongada e morte. 8, 12, 22

Rolfson et al 15 consideram a fragilidade como um processo multidimensional, heterogêneo e instável, o que torna a avaliação mais complexa. A proposta canadense, utilizada no presente estudo, concebe que a fragilidade considera aspectos biológicos, psicológicos, sociais e ambientais que interagem ao longo da vida da pessoa. 2

A fragilidade associada à queda pode trazer problemas à saúde do idoso, catalogados como as grandes síndromes geriátricas do século XXI. Essa condição repercute na capacidade funcional e leva à perda de sua independência e capacidade para o trabalho. São escassos os estudos nacionais e internacionais que avaliem a fragilidade no idoso e seus fatores associados, sobretudo na comunidade, e que forneçam subsídios para a adequação das políticas públicas de saúde a essa população.

O presente estudo tem por objetivo analisar a prevalência de quedas de idosos frágeis, suas consequências e fatores demográficos associados.

MÉTODOS

Estudo transversal com 240 idosos de 60 anos ou mais, de ambos os sexos, residentes na área urbana de Ribeirão Preto, SP, de novembro de 2010 a fevereiro de 2011.

A cidade de Ribeirão Preto apresentou produto interno bruto (PIB) per capitade R$ 26.083,97 em 2009. Possui 978 estabelecimentos de saúde, 95 do Sistema Único de Saúde (SUS). Sua população é de 604.682 residentes, 12,7% idosos com 60 anos ou mais, dos quais 58,7% são mulheres. c

O processo de amostragem foi probabilístico, por conglomerado de duplo estágio. Considerou-se o setor censitário como unidade amostral, de acordo com seu tamanho populacional para o primeiro estágio e o indivíduo com idade ≥ 60 anos para o segundo. Foram sorteados 20 setores censitários (entre os 650 existentes).

O cálculo do tamanho amostral considerou prevalência de 50% para estimativa com intervalo de 95% de confiança, considerando precisão ou erro de 6,3%. Foi calculada uma amostra de 240 indivíduos, distribuída em 12 idosos/setor. As quadras de cada setor e as respectivas ruas foram sorteadas e percorridas em sentido horário. Os domicílios foram visitados até três vezes em dias e horários diferentes caso ninguém atendesse na primeira visita. Em caso de recusas, seguia-se para o próximo domicílio até totalizar 12 idosos em condições de inclusão na amostra. Houve cerca de 5% de recusas.

Os critérios de inclusão foram: idade ≥ 60 anos e ser residente na área urbana da cidade. Idosos institucionalizados foram excluídos da amostra.

A coleta de dados foi realizada no domicílio por meio de entrevista estruturada realizada por graduandos e pós-graduandos de enfermagem previamente treinados.

Foi utilizado um questionário que incluiu variáveis sociodemográficas (idade, sexo, estado conjugal, escolaridade, renda familiar e arranjo domiciliar), variáveis relacionadas a quedas e sobre fragilidade.

A Organização Mundial da Saúde ddefine queda como qualquer evento involuntário no qual a pessoa perde o equilíbrio e o corpo cai ao piso ou sobre uma superfície firme. Para a avaliação e caracterização das quedas, utilizou-se o questionário proposto por Schiaveto, eelaborado com base em revisão da literatura e validado por um corpo de juízes da área da saúde e expertsem geriatria. O questionário é composto por 68 perguntas que descrevem quedas em relação ao número, local de ocorrência, causas, tipo de lesão e consequências, em caso de resposta afirmativa à questão “O(a) sr.(a) caiu nos últimos seis meses?”.

O idoso frágil caracteriza-se pela vulnerabilidade e baixa capacidade para suportar fatores de estresse. Isso resulta em maior suscetibilidade a doenças e no surgimento de síndromes geradoras de dependência. 4

A avaliação da fragilidade foi realizada pela Escala de Fragilidade de Edmonton, de Rolfson et al 15 (2006), validada para a língua portuguesa por Fabrício-Wehbe et al. 7 Essa escala possui nove domínios e pontuação que pode variar de 0 a 17 pontos (0-4: não apresenta fragilidade; 5-6: aparentemente vulnerável; 7-8: fragilidade leve; 9-10: fragilidade moderada; 11 ou mais: fragilidade grave).

Os dados foram dicotomizados de acordo com os escores de fragilidade: frágil e não frágil com ponto de corte ≥ 5.

Para a elaboração do banco de dados, construiu-se uma planilha eletrônica no programa Excel®, na qual foi realizada dupla digitação. Os dados foram importados para o programa estatístico SPSS, versão 17, para realização da análise descritiva. As variáveis quantitativas foram analisadas empregando medidas de tendências centrais (média e mediana) e de dispersão (dp = desvio padrão), e as variáveis categóricas, em frequência absoluta e relativa, considerando nível de significância de 0,05. Utilizou-se o teste do Qui-quadrado para análise bivariada entre presença de quedas, variáveis demográficas e presença de fragilidade.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (Protocolo no 1169/2010), conforme resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Os idosos assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Entre os 240 entrevistados, 62,9% eram do sexo feminino; 25% possuíam 80 anos ou mais; a média de idade foi 73,5 (dp = 8,4) anos, a mínima de 60 e a máxima de 94 anos; predominaram os casados no sexo masculino (79,8%) e viúvos no feminino (41,1%); 29,0% residiam com o cônjuge. Houve maior proporção de indivíduos que estudaram de um a quatro anos (dp = 5,4) ( Tabela 1).

Tabela 1. Perfil sociodemográfico dos idosos que vivem no domicílio segundo sexo, faixa etária, estado conjugal, escolaridade e arranjo domiciliar. Ribeirão Preto, SP, 2011. (N = 240) 

Variável Média dp Mediana Variação observada Distribuição em categorias n %
Idade (anos) 73,5 8,4 73,0 [60;94] 60 a 64 43 17,9
65 a 69 44 18,3
70 a 74 47 19,6
75 a 79 46 19,2
80 ou mais 60 25,0
Sexo Masculino 89 37,1
Feminino 15 62,9
Escolaridade (anos) 5,4 5,0 4,0 [0;26] Analfabeto 35 14,6
1 a 4 117 48,8
5 a 8 42 17,5
9 a 11 19 7,9
12 ou mais 27 11,3
Estado civil Solteiro 14 5,8
Casado 138 57,5
Divorciado 10 4,2
Separado 2 0,8
Viúvo 75 31,3
Não sabe/refere 1 0,4
Renda do idoso mensal 1.271,7 2.008,0 [0;20.000,0] Não tem 27 11,3
< 510,00 6 2,5
510,00 79 32,9
> 510,00 128 53,3
Renda familiar mensal 2.323,5 2.559,6 [0;20.000,0] Não tem 4 1,7
< 510,00 13 5,4
510,00 13 5,4
> 510,00 210 87,5
Arranjo familiar Sozinho 33 13,8
Com cônjuge 70 29,2
Cônjuge e filhos 37 15,4
Cônjuge, filhos, genro ou nora 5 2,1
Somente com filhos 14 5,8
Arranjos trigeracionais 21 8,8
Somente com netos 3 1,3
Outros 57 23,8

RP: razão de prevalência; RCP: razão de chance de prevalência

aTeste x2

bIdosos mais jovens: 60 a 79 anos

cIdosos mais velhos: 80 anos e mais

A média de quedas entre os idosos frágeis foi de 1,61 (dp = 0,5). Pessoas do sexo masculino e do feminino caíram mais entre uma a duas vezes nos últimos seis meses ( Tabela 2).

Tabela 2. Quedas segundo número, local, tipo, fatores e consequências nos idosos frágeis e não frágeis que vivem no domicílio. Ribeirão Preto, SP, 2011. (N = 153) 

Variável Frágeis Não frágeis
n % n %
Número de quedas
Nenhuma queda 94 58,8 66 41,3
Ocorrência de quedas
1 a 2 41 68,3 19 31,7
3 a 4 13 86,7 2 13,3
5 ou mais 5 100,0 0 0,0
Local de ocorrência das quedas
Dormitório 16 94,1 1 5,9
Banheiro 15 83,3 3 16,7
Rua 15 88,2 2 11,8
Pátio 13 100,0 0 0,0
Calçada 9 75,0 3 25,0
Cozinha 24 70,6 10 29,4
Outros 11 68,8 5 31,2
Tipo de quedas
Própria altura 50 74,6 17 25,4
Cama 8 88,9 1 11,1
Cadeira 1 33,3 2 66,7
Outros 74 66,6 37 33,3
Fatores intrínsecos
Alteração do equilíbrio 33 82,5 7 17,5
Fraqueza muscular 23 95,8 1 4,2
Tontura/vertigem 21 91,3 2 8,7
Dificuldade para caminhar 20 100,0 0 0,0
Outros 12 92,3 1 7,7
Fatores extrínsecos
Pisos irregulares 14 93,3 1 6,7
Pisos escorregadios 13 61,9 8 38,1
Degrau alto/desnível 7 77,8 2 22,2
Tapetes soltos 5 83,3 1 16,7
Objetos no chão 3 42,9 4 57,1
Outros 35 77,8 10 22,2
Consequências das quedas
Hospitalização 8 80,0 2 20,0
Submeter-se a cirurgia 2 50,0 2 50,0
Ferimento com ponto 7 100,0 0 0,0
Fratura fechada 2 50,0 2 50,0
Escoriações 32 86,5 5 13,5
Entorse ou luxação 0 0,0 2 100,0
Deambulação prejudicada 27 81,8 6 18,2
Dependência para atividade diária 12 100,0 0 0,0
Medo de nova queda 46 85,2 8 14,8
Outros 32 91,4 3 8,6

Mais da metade das quedas (75%) ocorreu no próprio domicílio e 84,7% foram da própria altura ( Tabela 2).

Mais da metade (55,9%) referiu apresentar alteração do equilíbrio como fator de risco intrínseco causador das quedas. Quanto aos fatores extrínsecos, 57,6% referiram como principais os pisos irregulares, escorregadios e os desníveis ( Tabela 2).

A principal consequência das quedas foi o medo de voltar a cair, considerado “síndrome pós-queda” ( Tabela 2).

A prevalência de quedas foi de 33,3%, maior no sexo feminino; 36,3% dos idosos não apresentaram fragilidade, enquanto 66,7% a apresentaram em algum grau: 24,6% eram aparentemente vulneráveis, 18,3% possuíam fragilidade leve, 11,3%, fragilidade moderada e 9,6%, fragilidade severa.

A prevalência de quedas foi maior entre os idosos que apresentaram fragilidade (p = 0,023) ( Tabela 3) e foi 59% maior entre os idosos considerados frágeis, comparada àqueles não frágeis (rp = 1,598).

Tabela 3. Prevalência de quedas dos idosos de acordo com a situação de fragilidade e dentre os idosos frágeis, segundo sexo e faixa etária. Ribeirão Preto, SP, 2011. 

Variável Quedas (Sim) Quedas (Não)
n % n % RP RCP pa
Prevalência 59 38,6 94 61,4
Fragilidade (n = 240)
Frágil 59 38,6 94 61,4 1,598 (1,047;2,438) 1,973 (1,094;3,556) 0,023
Não frágil 21 24,1 66 75,9
Idosos frágeis (n = 153)
Masculino 18 30,5 38 40,4 0,647 (0,324;1,291) 0,760 (0,487;1,188) 0,215
Feminino 41 69,5 56 59,6
Faixa etária
Idosos mais jovensb 35 59,3 64 68,1 0,684 (0,347;1,345) 0,795 (0,533;1,186) 0,270
Idosos mais velhosc 24 40,7 30 31,9

Dentre os idosos frágeis, a prevalência de quedas foi de 38,6%; as mulheres e os idosos mais jovens (60 a 79 anos) apresentaram maior número de quedas ( Tabela 3).

DISCUSSÃO

Houve predomínio de quedas em idosos do sexo feminino e de 80 anos ou mais; esse achado assemelha-se a pesquisas realizadas no Brasil 13, 18 e em outros países. 10, 22

Observou-se maior proporção de idosos viúvos entre o sexo feminino e de casados entre o masculino. Isso pode ser explicado pela menor expectativa de vida entre os homens e por normas sociais e culturais não igualitárias na sociedade brasileira, na qual permanecem preconceitos, principalmente quando a mulher viúva deseja casar-se novamente. O mesmo não ocorre com o homem viúvo, que tende a se casar novamente e com mulheres mais jovens. 3

A maioria reside somente com o cônjuge. A maior proporção foi de mulheres entre os que residem sozinhos. Isso pode decorrer da viuvez, do crescimento dos filhos e sua saída de casa para continuar seus próprios caminhos na vida. 11

A prevalência de quedas na população de idosos foi de 33,3%, similar à observada por Siqueira et al 19 (34,8%) em estudo realizado em sete estados brasileiros com idosos acima de 65 anos. A prevalência foi superior em outros estudos nacionais. 7, 14

A prevalência de fragilidade em idosos que vivem em uma comunidade nos Estados Unidos foi estimada em 6,9%, variando de 3,2%, entre os idosos de 65 a 70 anos, até 23,1%, em maiores de 90 anos, 9 consideravelmente diferente da proporção aqui encontrada (63,7%). Entretanto, aquele estudo utilizou evidências fenotípicas para avaliação da fragilidade, diferente deste.

A prevalência de quedas foi de 38,6% no idoso frágil, dados superiores aos encontrados em estudos realizados nos Estados Unidos (20,5% 23 e 14% 5 ).

A média foi de 1,61 e mediana de duas quedas em idosos que apresentam fragilidade, valor superior aos dados epidemiológicos de quedas que consideram 0,7 queda/pessoa/ano, com intervalo de 0,2 a 1,6. 16

Cerca de 39,1% dos idosos são frágeis e a síndrome da fragilidade relacionou-se mais ao sexo feminino. Fried et al 9 associaram a fragilidade a diferentes variáveis, como renda familiar baixa, sofrer de doenças crônicas e sarcopenia, tendo sido encontrada maior prevalência no sexo feminino. Dados similares foram observados nas investigações realizadas por Varela-Pinedo et al, 22 no Peru ,e por Fabricio-Wehbe, fno Brasil.

Ensrud et al, 5 utilizando o índice de estudo de fraturas por osteoporoses (SOF), identificaram 13% de idosos frágeis. Woods et al 23 verificaram que, entre 70 e 79 anos, 61,6% são frágeis e, entre 65 e 69 anos, esse índice é de 38,4%.

O idoso frágil tem maior propensão para sofrer quedas. Poucos estudos sobre esse tema são publicados, pois é recente essa preocupação na área de gerontologia. Veras et al 24 referiram que os idosos que necessitam de maior atenção são aqueles que apresentam maior grau de fragilidade, além de apresentarem maiores probabilidades de ficarem doentes, serem hospitalizados e de sofrerem quedas.

Investigações realizadas por Ensrud et al 5 e Galucci et al 10 observam que a ocorrência de quedas entre idosos esteve relacionada, em sua maioria, à síndrome da fragilidade. Isso causa incapacidade funcional grave e pode aumentar os riscos de levar o idoso à situação de institucionalização.

Ensrud et al 5 mostraram haver forte associação entre fragilidade e risco de sofrer quedas, fraturas de quadril, diminuição da capacidade funcional e hospitalização; também reforçaram o conceito de fragilidade como síndrome geriátrica.

Silva et al 18 não encontraram diferenças significativas entre os graus de fragilidade e a ocorrência de quedas, contrapondo-se aos resultados do presente estudo, em que o idoso que sofreu queda apresentou maior probabilidade de ser frágil. Estudos longitudinais podem explorar melhor a relação causal efeitos e desfechos. Fried et al 9 relatam que os idosos apresentam maior chance de cair.

A fragilidade e a ocorrência de quedas podem estar relacionadas bidirecionalmente. Assim como a queda pode levar o idoso à fragilidade, esta poderá levá-lo à queda. Este estudo, contudo, não estabeleceu a causalidade entre essas variáveis, uma vez que a coleta de dados foi realizada de forma transversal, i.e., as variáveis foram medidas simultaneamente e uma única vez.

O local de ocorrência das quedas apresentou-se de forma variada. Achados de estudos sobre o tema foram similares, sugerindo predomínio de quedas em casa, especialmente na sala, seguida do banheiro e da cozinha. Resultados semelhantes foram relatados por Gai, gsegundo o qual as principais consequências foram: lesões graves, incluindo fraturas e escoriações. Shin et al 17 mostraram que as quedas causaram fraturas e ferimentos que necessitaram de suturas, e estas foram as consequências mais graves.

Nunes et al 13 afirmam que a queda pode levar à diminuição da capacidade funcional. Está relacionada à interação de fatores multidimensionais que incluem aspectos interligados à saúde física e mental do idoso.

Woods et al 23 e Ensrud et al 5 referiram que a fragilidade é uma das causas que leva o idoso a ter necessidades de cuidados na residência ou em instituições de cuidados geriátricos.

Os idosos com quedas recorrentes, que também apresentam certo grau de fragilidade, podem ser considerados um grupo de alto risco para novas quedas, risco que aumenta com a idade. As consequências podem ser leves ou graves, o que pode gerar alto custo para a sociedade (gastos com hospitalização, tratamento e reabilitação), e custos significativos para a família em razão da necessidade de mudança do ambiente físico, dependência e cuidado do idoso por algum familiar ou cuidador particular.

A “síndrome pós-queda” está entre as principais consequências descritas 6 e é citada na pesquisa de Carvalhaes et al henvolvendo idosos entre 75 a 84 anos. Os autores identificaram que suas dificuldades em realizar tarefas consideradas por eles complexas podem gerar maior probabilidade de sofrerem quedas. Idosos com histórico de quedas e de co-morbidades podem ter redução das atividades de vida diária, o que contribui para que se tornem mais frágeis. 23 Tal situação pode ocasionar maior impacto psicossocial, como a “síndrome pós-queda”, causando limitação ainda maior das atividades.

Os resultados da presente investigação podem conduzir os profissionais de saúde a repensar a importância destas duas grandes síndromes geriátricas: a queda e a fragilidade, que afligem essa população, restringido sua capacidade funcional.

Uma das limitações do estudo transversal é que não se pode determinar se a fragilidade é um dos preditores das quedas. Para essa evidência há necessidade de estudos de seguimento para avaliar essa síndrome.

A atenção à saúde do idoso frágil, principalmente diante de maior expectativa de vida e das diversas síndromes decorrentes do processo de envelhecimento, exige maior investimento em estratégias de promoção da saúde e prevenção de agravos. Dentre esses agravos, a avaliação de riscos de quedas, bem como a formação de recursos humanos preparados são uma estratégia fundamental para a atenção de saúde dessa população.

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Artigo disponível em português e inglês em: www.scielo.br/rsp

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Recebido: 15 de Junho de 2011; Aceito: 9 de Setembro de 2012

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Correspondência | Correspondence:, Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USP, Av. Bandeirantes, 3900 Campus USP, 14040-902 Ribeirão Preto, SP, Brasil, E-mail: rosalina@eerp.usp.br

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