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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.47 no.2 São Paulo Apr. 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.2013047003463 

Artigos Originais

Adaptação brasileira de questionário para avaliar adesão terapêutica em hipertensão arterial

Adaptación brasileña de cuestionario para evaluar adhesión terapéutica en hipertensión arterial

Samara Ramalho MattaI 

Vera Lucia LuizaII 

Thiago Botelho AzeredoI 

IPrograma de Pós-Graduação em Saúde Pública. Escola Nacional de Saúde Pública. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

IINúcleo de Assistência Farmacêutica. Departamento de Ciências Biológicas. Escola Nacional de Saúde Pública. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil


RESUMO

OBJETIVO:

Descrever etapas da adaptação transcultural de questionário de avaliação de adesão terapêutica em hipertensão arterial, desenvolvido no idioma espanhol, para aplicação ao contexto brasileiro.

MÉTODOS:

A fim de estabelecer equivalências conceitual, de itens, semântica e operacional, foram realizadas duas traduções para o português de modo independente e duas retraduções para o espanhol. Traduções e retraduções foram avaliadas quanto à alteração nos significados referencial e geral. Realizaram-se duas aplicações de pré-testes com pacientes hipertensos e/ou diabéticos, com a versão síntese, que contribuíram para identificar diferentes problemas e confirmar decisões tomadas.

RESULTADOS:

A segunda tradução e retradução foram mais bem avaliadas, pois não houve alteração dos significados para cinco dos 12 itens do questionário. Foram feitas alterações operacionais, e uma vinheta com as opções de resposta e um exemplo no enunciado do instrumento facilitaram a aplicação nas entrevistas.

CONCLUSÕES:

Os resultados obtidos na avaliação das equivalências conceitual, de itens, semântica e operacional permitiram chegar a uma versão em português do questionário MBG para avaliar adesão terapêutica para aplicação no contexto brasileiro.

Palavras-Chave: Hipertensão, quimioterapia; Adesão à Medicação; Traduções; Questionários; Estudos de Validação

RESUMEN

OBJETIVO:

Describir etapas de la adaptación transcultural de cuestionario de evaluación de adhesión terapéutica en hipertensión arterial desarrollado en el idioma español para aplicación al contexto brasileño.

MÉTODOS:

con el fin de establecer equivalencias conceptual, de itens, semántica y operativa, se realizaron dos traducciones al portugués de modo independiente y dos re-traducciones al español. Traducciones y re-traducciones fueron evaluadas con relación a la alteración en los significados referencial y general. Se realizaron dos aplicaciones de pre-pruebas con pacientes hipertensos y/o diabéticos, con la versión síntesis que contribuyeron a identificar diferentes problemas y confirmar decisiones tomadas.

RESULTADOS:

la segunda traducción y re-traducción fueron evaluadas, pues no hubo alteración de los significados en cinco de los 12 itens del cuestionario. Se realizaron alteraciones operativas y una viñeta con las opciones de respuesta y un ejemplo en el enunciado del instrumento facilitaron la aplicación en las entrevistas.

CONCLUSIONES:

Los resultados obtenidos en la evaluación de las equivalencias conceptual, de itens, semántica y operativa permitieron llegar a una versión en portugués del cuestionario MBG para evaluar adhesión terapéutica para la aplicación en el contexto brasileño.

Palabras-clave: Hipertensión, quimioterapia; Cumplimiento de la Medicación; Traducciones Cuestionarios; Estudios de Validación

ABSTRACT

OBJECTIVE

To describe the cross-cultural adaptation of the questionnaire evaluating adhesion to treatment for arterial hypertension from its original Spanish version to a Portuguese version, to be applied in Brazil.

METHODS

In order to establish conceptual, semantic and operational equivalents of the items, two independent translations to Portuguese, and two back-translations into Spanish were performed. The translations and back-translations were assessed for changes in referential and general meanings. The synthesis of the translations was applied in pre-tests with patients with arterial hypertension and/or diabetes, which were important to identify different problems and confirm earlier decisions.

RESULTS

In general, the second translation and back translation were evaluated more positively because the translation process did not affect the meanings in five of the twelve items of the questionnaire. Operational changes were made and a vignette with response options and an example included in the instrument facilitated application in interviews.

CONCLUSIONS

The results obtained in the process of evaluating the items’ conceptual, semantic and operational equivalence allowed the construction of a Portuguese version of the MBG questionnaire to assess adherence to treatment which can be applied in the Brazilian context.

Key words: Hypertension, drug therapy ; Medication Adherence ; Translations ; Questionnaires ; Validation Studies

INTRODUÇÃO

Hipertensão arterial e Diabetes mellitus estão entre agravos de saúde mais prevalentes na população brasileira. De acordo com o Ministério da Saúde, 11% da população brasileira sofre de diabetes e 35% da população, com mais de 40 anos de idade, de hipertensão arterial. a, bEsses agravos constituem fatores de risco para doenças cerebrovasculares e doenças cardíacas isquêmicas e, caso não sejam adequadamente tratados, podem levar a complicações vasculares, renais e cardíacas que reduzem significativamente a qualidade de vida do portador. 8

Os adequados tratamentos do diabetes e da hipertensão podem reduzir ou retardar o aparecimento dessas complicações. Todavia, quando iniciados, esses tratamentos persistem por toda a vida do paciente, que deverá aderir ao tratamento, para não prejudicar sua qualidade de vida.

A não adesão ao tratamento de doenças crônicas é um problema de saúde pública de extensão mundial. Estima-se que nos países desenvolvidos a taxa de adesão ao tratamento de doenças crônicas seja de somente 50%. 12 O impacto da não adesão aos tratamentos crônicos, além de afetar a saúde do indivíduo, tem reflexos econômicos para o sistema de saúde. Em muitos casos, a baixa adesão resultará em maiores custos com hospitalizações, que incluem o tratamento de complicações de longo prazo. 12 A falta de controle de uma doença não deve ser inteiramente atribuída à não adesão à terapia medicamentosa. É possível supor que essa contribuição seja expressiva 7 e que leve ao aumento dos custos diretos para tratamento das complicações. Portanto, para um país como o Brasil, com um sistema público de saúde que deve atender a uma população de quase 200 milhões de pessoas, é essencial a adoção de estratégias que ajudem a aumentar a adesão ao tratamento medicamentoso.

Nesse contexto, entende-se que a avaliação da adesão ao tratamento pode ser uma ferramenta de auxílio do desenvolvimento de programas de saúde pública no Brasil. Diversos métodos podem ser utilizados para medir adesão ao tratamento, mas a ausência de um padrão-ouro dificulta a comparação entre os resultados encontrados na literatura. 12 A entrevista estruturada é um dos métodos mais usuais por ser de menor custo, geralmente realizada mediante aplicação de questionários. 6

Tampouco existe um consenso sobre o conceito de adesão ao tratamento, discutindo-se se está relacionado ao simples cumprimento de recomendações médicas ou se deve ser mais amplo ao incluir o comportamento ativo assumido pelo indivíduo no seu tratamento. 2, 6, 11

Em 2003, a Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs que a adesão a tratamentos crônicos ( adherence to long-term therapy) fosse concebida como “grau no qual o comportamento de uma pessoa – tomar medicamentos, seguir dieta e/ou executar mudanças no seu estilo de vida – corresponde às recomendações acordadas com o médico,” 12 o que indica a participação do usuário.

O objetivo deste artigo é descrever as etapas da adaptação transcultural de questionário de avaliação de adesão terapêutica em hipertensão arterial, desenvolvido no idioma espanhol, para aplicação no contexto brasileiro.

MÉTODOS

Para avaliar a adesão terapêutica em hipertensão arterial, foi utilizado o questionário Martín-Bayarre-Grau (MBG), desenvolvido e validado por Alfonso et al. 5

O questionário MGB foi submetido a processo de adaptação a fim de ser aplicado ao contexto brasileiro no estudo de avaliação do projeto Remédio em Casa da Prefeitura do Rio de Janeiro, em 2010, que tinha como um dos objetivos o estudo da adesão dos pacientes hipertensos e diabéticos, considerando a perspectiva da OMS.

Foi aplicada uma sistemática operacional baseada no modelo desenvolvido por Herdman et al 3 para a adaptação transcultural de instrumentos, descrita no trabalho de Reichenheim & Moraes. 10 Seis tipos de equivalência que devem ser verificadas como etapas necessárias incluem: conceitual, de item, semântica, operacional, de mensuração e funcional. Esta última prescinde de teste ou procedimentos específicos, uma vez que é dada pelas equivalências identificadas nas demais etapas de avaliação.

No que se refere à equivalência conceitual e de itens, o primeiro passo consiste na exploração do construto de interesse no local de origem e na população na qual o instrumento será utilizado. Esse processo inclui revisão bibliográfica sobre os processos envolvidos na construção do instrumento-fonte, bem como avalia a pertinência dos itens para a captação de cada um desses domínios. 10

As referências bibliográficas utilizadas pelos autores do questionário original na cultura cubana foram comparadas com aquelas que sustentam o conceito de adesão empregado no estudo aplicado na cultura brasileira. Nesse processo, também se procurou observar a pertinência dos itens do questionário MBG para ser aplicado no contexto de adesão de hipertensos e diabéticos ao tratamento.

Além dos pesquisadores responsáveis pela adaptação transcultural do instrumento, especialistas no estudo do construto adesão também participaram de modo a ampliar a discussão durante a investigação da equivalência conceitual e de itens do instrumento. Em outra etapa, representantes da população-alvo foram consultados quanto às suas experiências de cuidado em hipertensão arterial e diabetes e seu entendimento geral do instrumento. Essas consultas, realizadas pela pesquisadora principal, serviram como primeira aproximação à população-alvo, cujas contribuições seriam mais sistematicamente coletadas e analisadas nas rodadas de pré-teste realizadas posteriormente.

O processo de avaliação da equivalência semântica envolve tradução, retradução, avaliação das retraduções e pré-teste da versão síntese. É recomendado que o processo de tradução seja feito por uma pessoa bilíngue cuja língua mãe e cultura sejam aquelas para as quais o instrumento está sendo traduzido. 10

Foram feitas duas traduções independentes do questionário MBG da língua espanhola para a portuguesa, por brasileiros com bom domínio do espanhol, resultando em duas versões traduzidas para o português (T1 e T2).

Em seguida, foram feitas retraduções de T1 e T2 para a língua original, também de maneira independente. Respeitando-se a recomendação quanto ao perfil dos tradutores, a língua mãe destes era a espanhola e eles possuíam bom domínio da língua portuguesa, sendo obtidas duas versões retraduzidas para o espanhol (R1 e R2, respectivamente).

As versões retraduzidas passaram por uma avaliação formal na qual um novo tradutor bilíngue, profissional da saúde pública, de língua mãe espanhola e com domínio de português, julgou a equivalência de cada uma com o instrumento original. Foram fornecidos ao avaliador dois formulários, nos quais ele deveria avaliar a equivalência semântica entre o instrumento original e cada uma das retraduções. Cada formulário de avaliação consistia de pares de afirmações (uma oriunda da retradução e a outra oriunda do instrumento original), para as quais o avaliador deveria apreciar a equivalência semântica entre as afirmações do par. Para manter a autonomia da avaliação em relação aos tradutores e retradutores, o formulário não indicava qual afirmação correspondia à versão original e qual correspondia à versão retraduzida. Ademais, a ordem de aparecimento dos pares de afirmações foi aleatorizada.

Essa apreciação foi feita acerca dos significados referencial e geral. O primeiro refere-se ao significado denotativo dos termos/palavras. Se o significado referencial no instrumento original é o mesmo na respectiva tradução, presume-se que haja uma correspondência literal entre eles. Já o segundo diz respeito ao significado conotativo de cada item do instrumento original que foi contrastado com o captado na tradução para o idioma-alvo. 9, 10

A correspondência do significado geral ou conotativo transcende a literalidade dos termos, verificando também aspectos mais sutis, como o impacto que um termo tem no contexto cultural da população-alvo, ao contrário do que se procura analisar quanto ao significado referencial ou denotativo dos itens. Essa apreciação de significado geral é necessária porque a correspondência literal de um termo não implica que o mesmo impacto emocional seja evocado em diferentes culturas. 10 No início do formulário de avaliação, havia um texto esclarecendo para o tradutor a diferença entre significado denotativo e conotativo.

Para a apreciação da concordância entre os itens quanto ao significado referencial (denotativo), o avaliador atribuía uma nota de zero a dez a cada par de itens, que deveria expressar de forma diretamente proporcional sua opinião quanto à concordância entre as afirmações do par. Já para avaliar o nível de alteração do significado geral (conotativo), o avaliador deveria escolher uma das opções entre inalterado, pouco alterado, muito alterado ou completamente alterado. Em seguida, deveria justificar por escrito a nota escolhida para a concordância quanto ao significado referencial e a classificação escolhida para o nível de alteração do significado geral para cada par de afirmações.

A versão síntese do instrumento, obtida após a avaliação das traduções, foi posta a teste para fazer a sintonia fina, pois é indispensável nesse processo de adaptação transcultural que se alcance também uma correspondência de percepção e impacto no respondente. 10

Aequivalência operacionalrefere-se àcomparação entre os aspectos de utilização de um instrumento nas populações-alvo e fonte, de modo que a eficácia seja semelhante mesmo que o modus operandinão seja o mesmo. 10

Os pré-testes foram realizados por meio de entrevistas face a face com 12 pacientes hipertensos e/ou diabéticos abordados enquanto esperavam o atendimento pela farmácia de um centro de saúde do município do Rio de Janeiro, RJ, em 2010. Dessa forma, pretendeu-se que as características sociodemográficas se aproximassem ao máximo daquelas da população que seria entrevistada no campo do estudo.

Os itens do questionário eram apresentados, um a um, ao participante. Atenção especial foi dada aos itens que suscitavam ambiguidades ou dúvidas. Após a primeira aplicação do teste, os itens que geraram maior dúvida ou hesitação por parte dos entrevistados foram reformulados e submetidos a nova aplicação. O tempo de realização das entrevistas variou de 20 a 40 min, dependendo da facilidade de compreensão dos itens. As contribuições eram anotadas durante as entrevistas. As informações sistematizadas foram compiladas em tabelas para produzirem os resultados da equivalência operacional do instrumento. O nível de compreensão do entrevistado foi avaliado por meio da aceitação, dúvidas e respostas fornecidas a cada item do instrumento.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê da Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (Processo n° CAAE 0157.0.031.000-09 de 5/8/2009) e Comitê de Ética e Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (Processo n° CAAE 0257.0.314.000-09 de 14/12/2009).

RESULTADOS

Na apreciação da equivalência conceitual considerou-se haver equivalência entre o construto adherencia terapéuticana cultura original e o construto “adesão terapêutica” na cultura alvo, já que o estudo brasileiro, onde a tradução desse instrumento seria aplicada também, considera que a adesão ao tratamento deva ser entendida como um processo em que o indivíduo participa ativamente.

Foi possível identificar a equivalência de itens do instrumento, pois o contexto cultural da população de origem é semelhante ao da população alvo. Os resultados referentes à equivalência semântica estão apresentados na Tabela 1.

Tabela 1. Avaliação da equivalência semântica entre o instrumento Martín-Bayarre-Grau no original em espanhol e duas traduções para a língua portuguesa. Rio de Janeiro, RJ, 2010. 

Instrumento original Avaliação Semântica (expoente)
T1 R1 Ref Ger T2 R2 Ref Ger
a) Toma los medicamentos en el horario establecido Toma as medicações no horário estabelecido Tomar los medicamentos en el horário establecido 10 PA No horário marcado toma os remédios En el horário marcado toma los remedios 7 PA
b) Se toma todas las dosis indicadas Devem-se tomar todas as dosagens indicadas Se deben de tomar todas las dosis indicadas 10 MA Se tomam todas as doses indicadas Se toma toda las dosis indicadas 5 MA
c) Cumple las indicaciones relacionadas con la dieta Cumpre as indicações relacionadas com a dieta Cumplir las indicaciones relacionadas con la dieta 10 PA Segue as regras da dieta Sigue las reglas de la dieta 10 IN
d) Asiste a las consultas de seguimiento programadas Acompanha as consultas ambulatoriais programadas Acompañar las citas programadas 3 CA Vai a consultas periódicas Asiste a consultas periódicas 10 IN
e) Realiza los ejercicios físicos indicados Realiza os exercícios físicos indicados Realice los ejercicios físicos indicados 10 PA Faz os exercícios físicos indicados Hace los ejercicios médicos indicados 0 CA
f) Acomoda sus horarios de medicación, a las actividades de su vida diaria Adequa seus horários de tomada dos medicamentos às atividades de sua vida diária Adaptar sus horários de la toma de sus medicamentos con los de sus actividades diárias 8 PA Encaixa os horários do remédio no seu dia a dia Los horários de sus remédios encajan en su dia a dia 8 PA
g) Usted y su médico, deciden de manera conjunta, el tratamiento a seguir O senhor e seu médico decidem de maneira conjunta o tratamento a ser seguido Usted con su médico deciden como llevar a cabo su tratamiento 10 IN Senhor/Senhora e seu médico decidem juntos o tratamento que vai fazer Señor/Señora y su médico deciden juntos el tratamiento que va hacerce 8 IN
h) Cumple el tratamiento sin supervisión de su familia o amigos Cumpre o tratamento sem supervisão de sua família ou amigos Cumpla con el tratamiento sin la ayuda de familiares o amigos 10 MA Cumpre o tratamento sem supervisão de sua família ou amigos Cumple el tratamiento sin supervicion de sus familiares o amigos 10 IN
i) Lleva a cabo el tratamiento sin realizar grandes esfuerzos Leva até o fim o tratamento sem realizar grandes esforços Termine su tratamiento sin hacer mayores esfuerzos 10 PA Leva o tratamento sem grandes esforços Lleva el tratamiento sin grandes esfuerzos 9 IN
j) Utiliza recordatorios que faciliten la realización del tratamiento Utiliza lembretes que facilitem a realização do tratamento Utilice papelitos recordatorios para facilitar la realización de su tratamiento 8 MA Faz uso de lembretes para realização do tratamento Hace uso de recordatorios para la realizacion del tratamiento 10 IN
k) Usted y su médico analizan, cómo cumplir el tratamiento O senhor e seu médico analisam como cumprir o tratamento Usted con su médico deciden como realizar su tratamiento 6 MA Senhor/Senhora e seu médico analisam como cumprir o tratamento Señor/Señora y su médico analizan como cumplir el tratamiento 8 PA
l) Tiene la posibilidad de manifestar su aceptación del tratamiento que ha prescripto su médico Tem a possibilidade de manifestar sua concordância com o tratamento prescrito pelo seu médico Tiene la posibilidad de manifestar que está de acuerdo con el tratamiento que le dejó su médico 10 IN Tem como dar a sua opinião no tratamento que o médico prescreveu Tiene como dar su opinion en el tratamiento que le médico prescribio 10 IN

Ger: geral; T1: tradução 1; T2: tradução 2; R1: retradução 1; R2: retradução 2; CA: completamente alterado; MA: muito alterado; PA: pouco alterado; IN: inalterado

Destaca-se que a tradução 2 apresentou melhores resultados do que a tradução 1, visto que recebeu nota 10 para significado referencial e inalterado (IN) para significado geral em um número maior de itens, indicando tradução perfeita para estes.

Nota-se que dois itens (h, k) foram traduzidos da mesma maneira para o português (T1 = T2). No entanto, T1 e T2 receberam avaliações distintas, por problemas na retradução R1 desses itens para o espanhol.

As traduções T1 e T2 do item (b) não foram bem-sucedidas. A avaliação de T2 quanto ao significado referencial recebeu nota 5 devido a um erro de concordância cometido ao retraduzir essa sentença para a língua espanhola, refletindo diretamente no seu significado geral. Já para a avaliação de T1, apesar de o significado referencial não ter sofrido alteração, o uso do termo se debenna retradução 2 modificou o significado geral desse item.

As dúvidas e problemas de compreensão das questões identificados em ambos os pré-testes são apresentados na Tabela 2. As alterações resultantes da análise dos problemas de compreensão e das dúvidas dos respondentes são apresentadas na Tabela 3. As modificações dos itens (b) e (f) tornaram essas sentenças mais claras para os entrevistados, que não mais apresentaram dúvidas para respondê-las.

Tabela 2. Problemas identificados nos pré-testes e respectivos encaminhamentos. Rio de Janeiro, RJ, 2010. 

Itema Problema Encaminhamento
b Algumas pessoas não entendiam o significado de “dose do medicamento”. Introduzida explicação do conceito de doses no manual do pesquisador de campo. Outras modificações propostas para esse item foram conjugar o verbo “tomar” ao invés de deixá-lo no infinitivo e substituir a expressão “como indicado” por “indicadas”.
F Entendido pelos entrevistados como: “tomar os medicamentos no horário certo”. Acrescentou-se o termo “atividades” na sentença.
i O termo “grandes esforços” não foi claramente compreendido. Substituída a expressão “grandes esforços” por “grandes dificuldades”.
K O termo “analisar” no item k foi entendido pelo respondente como análise clínica da sua saúde e não como o estabelecimento de uma relação de parceria com o médico. O termo “analisar foi substituído por “discutir” na sentença do item (k). Apesar de “discutir” não ser sinônimo de “analisar” na língua portuguesa, ele enfatiza o papel ativo do paciente na relação com o médico mais do que o termo “analisar”. O termo “Tem como dar a sua opinião” por “Tem a possibilidade de dar a sua opinião” na sentença do item (l).
g, k Foram entendidos da mesma maneira pelos respondentes, que inclusive questionavam ser uma questão repetida.
g, k, l Compreensão diferenciada de itens que compõem a mesma categoria.
c, e Não se aplicavam a alguns pacientes porque eles não recebiam indicação de dieta nem de exercícios físicos. Inserida uma pergunta filtro no questionário a ser aplicado aos respondentes a fim de identificar se o paciente teve indicação de dieta e de exercícios no seu tratamento de hipertensão e/ou diabetes.

aAs letras referem-se às perguntas itens do instrumento.

Tabela 3. Modificações na versão síntese do instrumento Martín-Bayarre-Grau após os pré-testes. Rio de Janeiro, RJ, 2010. 

Itema Versão – síntese Origem Modificações após primeiro pré-teste Modificações após segundo teste
A Toma as medicações no horário estabelecido T1 - -
B Tomar todas as doses dos medicamentos como indicado T1 + T2 modificado Toma todas as doses indicadas -
C Segue as regras da dieta T2 - -
D Vai a consultas marcadas T2 modificado - -
E Realiza os exercícios físicos indicados T1 - -.
F Encaixa os horários do remédio no seu dia a dia T2 Encaixa os horários do remédio nas atividades do seu dia a dia -
G O senhor e seu médico decidem juntos o tratamento a ser seguido T1 + T2 - -
H Cumpre o tratamento sem supervisão de sua família ou amigos T1 = T2 - -
I Leva até o fim o tratamento sem realizar grandes esforços T1 Leva até o fim o tratamento sem grandes dificuldades Leva o tratamento sem grandes esforços
J Faz uso de lembretes para realização do tratamento T2 - -
K O/a senhor/senhora e seu médico analisam como cumprir o tratamento T1 = T2 O(a) senhor(a) e seu médico discutem como cumprir o tratamento -
L Tem como dar a sua opinião no tratamento que o médico prescreveu T2 - Tem a possibilidade de dar a sua opinião no tratamento que o médico prescreveu

aAs letras referem-se às perguntas itens do instrumento

T1: tradução 1; T2: tradução 2

Um problema de compreensão envolvendo os itens (g), (k) e (l) foi observado. No instrumento original, esses itens compõem a categoria Relação Mútua, ou seja, por eles investiga-se o papel ativo ou passivo do paciente na relação com o médico. No entanto, a maioria das respostas obtidas para os itens (g) e (k) foi positiva (sempre e quase sempre), enquanto ao item (l) foi negativa (quase nunca e nunca). Ademais, os respondentes só comentavam o item (l) dizendo “aceitar tudo que o médico dizia porque ele que é o médico”, refletindo uma postura passiva no tratamento e indicando que apenas esse item os conduzia à interpretação buscada com os três itens sobre a relação mútua entre paciente e médico.

A substituição do termo “analisar” pelo termo “discutir” no item (k) enfatizou a posição ativa do paciente na relação com o médico, pois os respondentes entendiam que essa sentença referia-se a sua participação na consulta com o médico.

Apesar de não ter sido observada ambiguidade no item (l) durante o pré-teste, foi levantada a hipótese de que a expressão“tem como” poderia ser entendida como capacidade técnica do respondente para opinar no tratamento. Por isso, para a versão final do instrumento esse item foi reformulado incluindo-se a expressão “tem a possibilidade de” advinda da tradução T1 desse item.

A substituição de “esforços” por “dificuldades” no item (i) tornou a sentença mais clara para uns, mas foi interpretada como dificuldades financeiras por outros. Para evitar ambiguidade não se aceitou essa modificação.

Após as alterações propostas com o resultado do segundo pré-teste chegou-se à versão final, mostrada na Tabela 4.

Tabela 4. Versão final do Martín-Bayarre-Grau adaptado ao contexto brasileiro. Rio de Janeiro, RJ, 2010. 

Itema Versão final
A Toma as medicações no horário estabelecido
B Toma todas as doses indicadas
C Segue as regras da dieta
D Vai a consultas marcadas
E Realiza os exercícios físicos indicados
F Encaixa os horários do remédio nas atividades do seu dia a dia
G O(a) senhor(a) e seu médico decidem juntos o tratamento a ser seguido
H Cumpre o tratamento sem supervisão de sua família ou amigos
I Leva o tratamento sem grandes esforços
J Faz uso de lembretes para realização do tratamento
K O(a) senhor(a) e seu médico discutem como cumprir o tratamento
L Tem a possibilidade de dar a sua opinião no tratamento que o médico prescreveu

aAs letras referem-se às perguntas itens do instrumento

Quanto à equivalência operacional, durante ambos os pré-testes foram observadas dificuldades com a aplicação da escala Likert nas entrevistas, tanto pela ausência de objetividade para escolher uma entre as cinco opções de frequência como por uma tendência natural em concordar ou discordar da afirmação, respondendo sim ou não a cada item.

Diante da dificuldade em responder objetivamente uma das cinco opções de frequência da escala, foi proposto acrescentar ao enunciado um exemplo para o entrevistado se familiarizar com o modo de fazer as perguntas antes de serem apresentados os itens propriamente. Além disso, propôs-se entregar uma vinheta com as cinco opções de resposta da escala ao entrevistado a fim de ajudá-lo a responder objetivamente.

Essas modificações quanto à aplicação do instrumento foram testadas no segundo pré-teste.

Para dois entrevistados aplicou-se o instrumento sem mostrar a vinheta, como realizado no primeiro pré-teste. Apesar de o exemplo do enunciado ter facilitado a aplicação do instrumento, os entrevistados ainda não respondiam uma das cinco opções de resposta da escala Likert.

Para outros dois entrevistados entregou-se a vinheta escrita na ordem: sempre, quase sempre, às vezes, quase nunca, nunca. A compreensão da escala foi superior, pois, além do exemplo no enunciado, a vinheta também os ajudou a eleger objetivamente uma das cinco opções.

Para outros dois indivíduos a vinheta entregue estava escrita na ordem: nunca, quase nunca, às vezes, quase sempre, sempre. Ao iniciar a leitura da vinheta por frequências mais baixas, pretendia-se minimizar o possível viés de resposta positiva ou viés de anuência. Observou-se maior diversificação nas respostas quando as vinhetas estavam escritas na ordem nunca a sempre.

Portanto, foi estabelecido que a aplicação do instrumento seria precedida de um exemplo no enunciado e que haveria o auxílio de uma vinheta contendo as opções de respostas escritas na ordem: nunca, quase nunca, às vezes, quase sempre, sempre.

DISCUSSÃO

A elaboração do instrumento MBG por Martin Alfonso et al 5 foi precedida da análise das diferentes definições que aparecem na literatura referindo-se à conduta de cumprimento dos tratamentos médicos. Esses autores concordam com a crítica de que compliance, que em espanhol significa cumplimiento, tem alcance restrito diante da complexidade do fenômeno que pretende abarcar.

Foi observado também que o cumplimientoé um dos termos mais utilizados na prática médica e farmacêutica, sendo frequente encontrá-lo como sinônimo de adherencia. 4

Por fim, Martin Alfonso 4 considera que a adesão ao tratamento é um assunto comportamental e depende tanto da conduta do paciente quanto da do médico. Nesse sentido, considerou adherencia terapêuticao termo mais adequado por seu sentido psicológico. Foi proposto que para se produzir adesão ao tratamento é necessário ver nesse processo os seguintes momentos: aceitação do tratamento acordada entre o paciente e seu médico; cumprimento do tratamento; participação ativa no tratamento e caráter voluntário das ações para o cumprimento. 4 Com base nessa proposta, a definição operacional de adherencia terapêuticaadotada por Alfonso et al 5 para a elaboração do questionário MBG foi: “implicação ativa e voluntária do paciente em um comportamento relacionado com o cumprimento do tratamento, aceito de mútuo acordo com seu médico”.

Além da ampla revisão bibliográfica sobre esse tema, para a formulação de uma definição operacional de adherencia terapêutica,também se considerou o postulado da OMS sobre adesão a terapias de longo prazo. Este se baseia no cumprimento das recomendações médicas feitas de comum acordo com os pacientes e na boa comunicação entre pacientes e profissionais. 12 Assim, a definição de adherencia terapêuticado questionário cubano MBG 5 e o construto de adesão proposto pela OMS 12 mostraram-se convergentes.

A despeito de se haver considerado que, para a maioria dos itens do instrumento, os contextos culturais das populações de origem e alvo eram semelhantes, a única crítica levantada foi sobre a pertinência dos itens referentes ao cumprimento da dieta e dos exercícios físicos indicados. 1 Apesar de constarem nas diretrizes das Sociedades Brasileiras de Hipertensão e de Diabetes, é possível que haja pacientes de hipertensão e diabetes que não recebam do médico a indicação de fazer dieta e exercícios físicos. a , b

Também é possível que tais recomendações sejam feitas por outros profissionais de saúde, como nutricionistas e enfermeiros, 1 o que tornaria necessário haver um instrumento que contemplasse a adesão desses pacientes às recomendações de outros profissionais. Nesses casos, não cabe considerar adesão a uma recomendação que não existiu. Para contornar esse problema, perguntas a respeito dessas recomendações foram acrescentadas no questionário domiciliar do estudo de avaliação.

Ainda assim, de modo geral, foi considerado que os itens específicos do questionário são relevantes e aceitáveis para serem aplicados na população-alvo.

No que tange à equivalência semântica, de modo geral, a T2 e R2 foram mais bem avaliadas, pois para cinco dos 12 itens do questionário o processo não alterou significado referencial e geral (itens c, d, h, j, l). Já para T1 e R1 essa tradução perfeita foi obtida em apenas dois dos 12 itens do questionário. Para compor a versão síntese, a tradução T2 dos itens (c), (h), (j) e (l) foi incorporada integralmente e a tradução T2 do item (d) foi modificada, uma vez que a expressão “consultas periódicas” não é usual, optando-se substituir por “consultas marcadas”.

Deve-se ressaltar que os itens (h) e (k) foram traduzidos da mesma forma em T1 e T2, mas a avaliação de T2 para esses itens foi melhor que T1 devido a problemas na retradução R1 para o espanhol. Já para o item (f), a tradução T1 foi diferente da tradução T2, mas elas receberam a mesma avaliação quanto aos significados geral e referencial. Optou-se por incorporar na versão síntese a sentença de T2.

As traduções T1 e T2 do item (g) receberam boas avaliações tanto para o significado referencial quanto para o geral, mas para compor a versão-síntese optou-se por incorporar termos de ambas às traduções. Situação oposta ocorreu com o item (b), pois T1 e T2 não receberam boas avaliações e, por isso, na versão síntese esse item teve origem de ambas as traduções e ainda foi modificado com a introdução da expressão “como indicado”.

Esses resultados mostram que muitas vezes os problemas se manifestam ao retraduzir a sentença para a língua de origem e não durante sua tradução para a língua-alvo. Dessa forma, a realização de duas traduções independentes é importante, pois amplia as opções de tradução para se montar uma versão síntese do questionário traduzido.

As duas aplicações de pré-teste se mostraram importantes, pois cada uma delas permitiu identificar diferentes problemas e confirmar decisões tomadas após o primeiro pré-teste.

Dentre as modificações operacionais está a introdução de um exemplo no enunciado do instrumento – para treinar o entrevistado a respondê-lo – e a entrega de uma vinheta com opções de respostas – escritas na ordem nunca, quase nunca, às vezes, quase sempre, sempre. Esses elementos não só facilitaram aplicação do questionário como possibilitaram sua transposição de um modelo autoaplicado para um modelo de aplicação assistida em entrevista presencial, permitindo a manutenção do mesmo output da escala original – um escore numérico de cinco pontos para cada item. Isso permite que os resultados da aplicação do instrumento recebam o mesmo tratamento analítico que os sugeridos no instrumento original e facilita a comparação de propriedades psicométricas entre as versões.

Para conclusão da adaptação transcultural foi necessário ainda verificar a equivalência de mensuração, que, no entanto, não foi objeto do presente estudo e será apresentada em publicações específicas.

Ainda, para evitar os efeitos de cansaço (responder com menos atenção às últimas questões) ou de aprendizado (responder pior às primeiras questões porque ainda não compreendeu bem o funcionamento do questionário), uma variável “rodízio” foi introduzida antes dos 12 itens do questionário de adesão para indicar o ponto a partir do qual se deveria começar a sua aplicação. A avaliação do grupo de pesquisa foi de que os itens do questionário MBG tinham formulação independente o suficiente para que a alteração da ordem de apresentação aos entrevistados não prejudicasse a compreensão.

A partir da avaliação da equivalência conceitual, de itens, semântica e operacional, propomos uma versão em português do questionário MBG desenvolvido para avaliar adesão terapêutica de maneira mais compreensiva, que considere os indivíduos sob tratamento como sujeitos ativos, sendo a participação voluntária tão importante quanto o seguimento das prescrições médicas.

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Artigo disponível em português e inglês em: www.scielo.br/rsp

aMinistério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus. Brasília (DF); 2006. (Cadernos de Atenção Básica, 16).

bMinistério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Hipertensão arterial sistêmica para o Sistema Único de Saúde. Brasília (DF); 2006. (Cadernos de Atenção Básica, 15).

Recebido: 13 de Junho de 2011; Aceito: 2 de Outubro de 2012

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Correspondência:, Samara Ramalho Matta, R. Leopoldo Bulhões, 1480, 21041-210 Rio de Janeiro, RJ, Brasil, E-mail: samarasarm@yahoo.com.br

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