INTRODUÇÃO

Evento traumático pode ser definido como uma situação de estresse experimentada, testemunhada ou confrontada, na qual houve ameaça à vida e/ou à integridade da pessoa ou de alguém, emocionalmente próximo à vítima. ^{1, 6} Muitas situações podem ser consideradas traumáticas. As mais comuns tendem a ser aquelas em que houve algum tipo de violência. ^{7, 24}

O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) é considerado um transtorno de curso crônico, recorrente e incapacitante quanto às atividades laborais.^{9, a}É um transtorno de ansiedade desencadeado por situação traumática, cujos sintomas envolvem revivência contínua do evento, evitação, entorpecimento e excitabilidade aumentada. De 40% a 90% dos indivíduos relatam ter vivenciado pelo menos um evento estressor potencialmente traumático ao longo da vida. ²⁷

O impacto de eventos estressores traumáticos em indivíduos, particularmente evidente na ocorrência de TEPT, está associado a alterações na estrutura e funcionamento do sistema nervoso central. ^{16, 28, 29} Essas alterações podem afetar a regulação emocional, os comportamentos e o processamento cognitivo, interferindo no curso do quadro psicopatológico. ^{22, 23}

O instrumento Posttraumatic Cognitions Inventory(Inventário de Cognições Pós-Traumáticas – PTCI), em suas versões original e adaptada, tem como referencial teórico a ‘Teoria do Processamento Emocional’ de Foa et al. ¹⁵ Eventos traumáticos produzem mudança s nas cognições de vítimas de eventos traumáticos, ^{13, 14} que têm papel importante na resposta emocional posterior. O TEPT é resultado de uma ruptura no processo normal de recuperação da memória.Para Foa & Kozak, 12 emoções extremas experienciadas durante um evento traumático conduzem a uma associação no processamento da informação de eventos. Isso produz desorganização de recordações de memórias incoerentes com a memória original. Memórias traumáticas são associações de estímulos de perigo que conduzem à percepção generalizada de ameaça. ^{13, 14} Essas memórias codificam larga escala de respostas fisiológicas e comportamentais, que podem estar ligadas à avaliação da baixa autoeficácia em face da ameaça. Isso resulta na representação generalizada do selfcomo inapto ao enfrentamento de novas situações. Tais representações esquemáticas têm importante papel no início e na manutenção do TEPT. O modelo proposto por essa teoria enfoca a representação de ameaça relacionada ao evento traumático e explica como a informação é representada no sistema cognitivo e como é processada. ⁸ A ideia central dessa teoria é que eventos traumáticos modificam as crenças básicas das pessoas. ¹⁵ De fato, há aumento geral de crenças negativas sobre o self, o mundo e os outros. ¹³ Quando vítimas de trauma com TEPT são comparadas a vítimas que não desenvolveram o transtorno, as alterações nessas crenças são notáveis. ¹⁵

Considerável número de instrumentos diagnósticos e de rastreio da sintomatologia pós-traumática existe internacionalmente. Apesar disso, medidas válidas para a mensuração de outros fatores que contribuem para a manifestação sintomática, como as cognições pós-traumáticas, são escassas. Entre os instrumentos, o Personal Beliefs and Reactions Scale(PBRS) ^bidentifica avalia'ções e reações pessoais e o World Assumptions Scale ^{20, 21} acessa avaliações sobre o mundo, porém não existem versões brasileiras dessas escalas. Estudos de tradução, adaptação e validação das propriedades psicométricas são necessários antes de um instrumento ser utilizado, pois variações culturais podem impactar seus resultados.

Foa et al ¹⁵ desenvolveram o instrumento PTCI a partir de observações clínicas e de teorias recentes sobre psicopatologia pós-traumática. O PTCI é um inventário autoaplicável em que o indivíduo pontua sobre cognições possivelmente relacionadas ao evento traumático em uma escala Likertde sete pontos, variando de 1 ( discordo totalmente) a 7 ( concordo totalmente). Investigam-se três domínios específicos de cognições pós-traumáticas: Cognições Negativas Sobre o S elf, Cognições Negativas Sobre o Mundo e sobre Autorresponsabilização. ¹⁵ O instrumento parte do pressuposto de que aqueles indivíduos que passam a ver o mundo como um lugar ameaçador após o evento traumático tendem a implicar a responsabilidade do ocorrido a si mesmos, mas que, se se percebessem negativamente estariam predispostos a desenvolver o TEPT. Cognições pós-traumáticas estariam diretamente relacionadas com a sintomatologia pós-traumática. ^{14, 15}

Foa et al ¹⁵ identificaram propriedades psicométricas satisfatórias para o PTCI, incluindo fidedignidade e validade. Quanto à fidedignidade, o PTCI apresentou elevada consistência interna nos três domínios examinados: (a) cognições negativas sobre o self(α = 0,97); (b) cognições negativas sobre o mundo (α = 0,88) e (c) sobre autorresponsabilização (α = 0,86). O PTCI apresentou estabilidade temporal. O coeficiente de correlação (Spearman) ficou entre 0,74 e 0,86 após análise de confiabilidade entre teste-reteste com intervalo de uma semana. Em relação à validade, foi possível notar estrutura fatorial estável em três diferentes grupos amostrais. Foram observadas elevadas correlações entre o PTCI e dois outros instrumentos que avaliam cognições pós-traumáticas: (a) Personal Beliefs and Reactions Scaleb (PBRS) e (b) World Assumptions Scale, ^{20, 21} indicando validação convergente. Foi calculada a associação entre cognições pós-traumáticas e psicopatologia pós-traumática na validação discriminante.

As propriedades psicométricas do PCTI foram investigadas por Beck et al ³ em que foi examinada a estrutura fatorial do instrumento em uma amostra de 112 indivíduos entre 18 e 65 anos. Encontrou-se nível de confiabilidade na escala, estabilidade e convergência. O estudo corroborou para a hipótese de que o PTCI é um instrumento promissor em relação à predição do risco de desenvolvimento do TEPT em pacientes vítimas de experiências traumáticas.

Emmerik et al11 investigaram as características psicométricas da versão holandesa do PTCI em 185 sujeitos que tinham experienciado algum tipo de evento traumático de acordo com os critérios descritos no DSM-IV-TR. ¹ O estudo mostrou elevada consistência interna na escala total (α = 0,97) e nas subescalas (α variando entre 0,86 a 0,97) e após duas semanas no teste-reteste. A validação convergente alcançou elevadas correlações após a comparação do PTCI com a PBRS.b Com relação à validade discriminante, a escala foi capaz de discriminar pacientes traumatizados com e sem diagnóstico de TEPT. O PTCI pode ser significativamente útil na mensuração das crenças pós-traumáticas que deveriam ser modificadas ao longo do tratamento desses pacientes. Inexistem versões traduzidas e adaptadas do PTCI para a realidade da população brasileira. O presente trabalho teve por objetivo realizar a tradução, adaptação e validação de conteúdo da versão brasileira do Post traumatic Cognitions Inventory(PTCI).

MÉTODOS

O processo de tradução e adaptação foi composto por cinco etapas. Os participantes foram recrutados por conveniência. O recrutamento foi realizado por contato pessoal dos pesquisadores, presencialmente ou por correio eletrônico. Não houve recusas por parte dos participantes ou perda amostral em qualquer etapa deste estudo.

O processo de tradução e adaptação das instruções iniciais e dos itens do PTCI envolveu cinco etapas: (1) tradução; (2) retradução; (3) correção e adaptação semântica; (4) validação do conteúdo por profissionais da área (juízes); e (5) teste da versão final, através de uma escala verbal-numérica.^{2,5,18,19,25, c} Foram considerados procedimentos empregados na tradução e adaptação para o português de instrumentos destinados a mensurar construtos relacionados na temática de trauma, como o Childhood Trauma Questionnaire ¹⁷ e o Abuse Assessment Screen. ²⁶

Etapa 1: Tradução.A tradução do instrumento do idioma original, inglês, para o português (T1 e T2) foi realizada independentemente por dois profissionais, um graduado e pós-graduado em Jornalismo e outro pós-graduado em Letras. Ambos tinham suas residências situadas em locais onde a língua oficial é o inglês, com domínio e fluência no idioma.

Etapa 2: Retradução.As versões do instrumento em português foram novamente traduzidas para o inglês (R1 e R2), de forma independente. Participaram dessa fase dois profissionais da área de psicologia bilíngues, doutores em Psicologia, residentes no Brasil, com experiência de moradia em países de língua inglesa e na temática de construção e validação de instrumentos.

Etapa 3: Revisão técnica e a equivalência semântica. Em uma reunião com 12 pessoas (um doutor em Psicologia, seis estudantes de pós-graduação em Psicologia e cinco estudantes de graduação no curso de Psicologia) com experiência em pesquisa com Psicologia e na temática do TEPT, foi realizada a análise de equivalência semântica das traduções e retraduções (T1, T2, R1 e R2), e o significado geral de cada pergunta em relação às perguntas correspondentes do instrumento original. A análise de equivalência semântica envolve a equivalência de significado entre a versão original e as versões traduzidas, pois as palavras de um determinado idioma por vezes não possuem traduções adequadas. ¹⁸ Os tempos verbais utilizados constituíram-se uma categoria de análise nessa etapa, visto que o tempo verbal deve ser o mesmo nas versões original e traduzida. Foram produzidos relatórios sintetizando as discussões para cada uma das versões (T1, T2, R1 e R2).

Etapa 4: Validação do conteúdo por profissionais da área (juízes).Oito juízes com conhecimento sobre criação de instrumentos e temática do TEPT (sete psicólogos e um psiquiatra pós-graduados em Psicologia) analisaram cada retradução. Os relatórios descritos na etapa anterior consolidaram as versões do questionário e desenvolveram a versão final (F) do questionário para ser avaliado na etapa seguinte.

Etapa 5: Teste da versão final.Essa versão final (F) foi apresentada a 45 adultos brasileiros. Foi utilizada uma escala verbal-numérica ² de cinco pontos para que fossem avaliadas a compreensão do instrumento como um todo e cada questão isoladamente, com a pergunta: “Você entendeu o que foi perguntado?”. A resposta “não entendi nada” correspondia ao valor mínimo de “1” e a “entendi perfeitamente” correspondia o valor máximo de “5”. Os escores de tendência central (média) e dispersão (desvio padrão) foram computados para cada item como indicadores de desempenho para compreensão. Para compreensão satisfatória, seria necessário atingir escore médio ≥ 3. Quadro comparativo ( Tabela) incluindo todas as versões (T1, T2, R1, R2, F) foi enviado para a autora principal do PTCI ¹⁵ para apreciação e aprovação.

Os procedimentos éticos recomendados pela Resolução 016/2000 do Conselho Federal de Psicologia e pela Resolução 196 do Conselho Nacional de Saúde foram observados. Este estudo foi aprovado pela Comissão Científica da Faculdade de Psicologia e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (CEP-PUCRS) (Processo n° 08/04489). Após explicação detalhada dos objetivos, procedimentos, riscos e benefícios da participação na pesquisa, foi preenchido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

As instruções e os itens foram traduzidos independentemente por dois profissionais na etapa de tradução. O item 26 é expresso na sentença “ I can’t stop bad things from happening to me” no instrumento original. O processo de tradução gerou dois resultados: “Eu não posso evitar que coisas ruins aconteçam comigo” (T1) e “Eu não consigo impedir coisas ruins de acontecerem comigo” (T2) ( Tabela).

A etapa de retradução consistiu em verter as traduções T1 e T2 para a lingual inglesa. T1 foi traduzido por “ I can’t avoid bad things from happen to me” (R1) e T2, por “ I am not able to avoid the occurrence of bad things with me” (R2).

Na etapa de revisão técnica e equivalência semântica, verificou-se que não seria necessária a modificação das instruções originais do instrumento. Em relação à escala de pontuação, e.g., ao invés de utilizar o termo “neutro” (“neutral”), optou-se por “nem concordo nem discordo”, pois o termo “neutro” não teria sua tradução literal adequada.

Não foram identificados problemas na versão traduzida com relação aos tempos verbais utilizados. Os verbos foram traduzidos no pretérito imperfeito, pretérito perfeito, presente e futuro, de acordo com o tempo verbal da sentença do instrumento original: “Eu não tenho futuro” (“ I have no future”).

Para geração de uma versão final (F), na etapa de avaliação de conteúdo, os juízes consideraram os aspectos apontados nas etapas anteriores. A alternativa “Neutral” da escala Likertde resposta do PTCI foi modificada em relação à versão original. Termos como “neutro” (tradução de “ neutral”) foram evitados em virtude do interesse na aplicação do instrumento em populações com escolaridade de nível fundamental. O termo “não concordo nem discordo” apresentou significado mais equivalente no idioma e na realidade brasileira.

No terceiro item, o termo “ weak” tem sua tradução literal como “fraca”. Ainda que correto literalmente, seria de pouca equivalência de estilo. Optou-se por utilizar o termo “frágil”, pois significaria o questionado de forma mais clara. No 30° item, a expressão “ My reactions since the event show that I am a lousy coper” foi traduzida como “Minhas reações desde o evento demonstram que eu sou péssimo em enfrentar algumas situações”, pois a tradução literal não foi considerada apropriada (“Minhas reações desde o evento mostram que sou um mau lidador”).

Na etapa final (teste da versão final), o instrumento foi apresentado a uma amostra de 45 adultos brasileiros da população geral com escolaridade média de sete anos de estudo formal (7,84, dp = 2,23 anos). Os resultados dessa etapa mostraram que as médias de compreensão na escala verbal-numérica (de 1 a 5 pontos) foram acima de 4,10 para todos os itens do PTCI, incluindo a instrução inicial. A avaliação de compreensão total foi, em média, 4,23 (dp = 0,21). Os itens obtiveram pontuação > 4, o que indica boa compreensão do instrumento. Os itens 12 (4,16; dp = 0,59), 14 (4,13; dp = 0,43), 16 (4,20; dp = 0,80), 17 (4,21; dp = 0,42) e 35 (4,22; dp = 0,44) tiveram as menores médias de compreensão com a maior dispersão das respostas, possivelmente devido ao caráter mais subjetivo dos itens em termos conceituais.

A versão final do PTCI em língua portuguesa está apresentada no Anexo.

DISCUSSÃO

O PTCI, em sua versão brasileira, é um instrumento de fácil compreensão e semanticamente válido, e poderá ser utilizado na investigação de cognições pós-traumáticas. Esforços devem ser realizados em estudos de avaliação de suas propriedades psicométricas, pois apresentar uma versão traduzida significa pouco em termos de validade e fidedignidade. É necessário comprovar adequação e adaptação ao contexto cultural da população de interesse. ²⁶ Além do processo de tradução e retradução do instrumento original, foi realizada avaliação semântica em associação com interlocução entre profissionais da área estudada e teste na população. Sem isso, a adaptação de instrumentos perde em termos de significado geral e limita o instrumento ao significado referencial.

Pesquisas envolvendo a adaptação e a validação de instrumentos ainda são escassas e restritas a contextos distintos da psicopatologia no Brasil. O PTCI é um instrumento que poderá auxiliar no entendimento do processamento cognitivo do indivíduo posteriormente ao evento traumático vivenciado.

O PTCI não deve ser considerado um instrumento diagnóstico, pois o instrumento original não possui esse objetivo. No entanto, pode ser uma ferramenta útil na investigação de crenças preditoras relacionadas ao TEPT e pode ser utilizado em adultos como instrumento de pesquisa, além de auxiliar como mais um elemento na avaliação clínica.

Como parte do processo de validação de conteúdo, aponta-se como limitação do presente estudo a não aplicação da versão final na população-alvo. A análise de adaptação da versão final foi baseada em critérios de concordância. A aplicação da versão final na população-alvo como complementação da validação de conteúdo do PTCI e estudos acerca das propriedades psicométricas do PTCI serão realizados em pesquisas futuras.

É fundamental que os profissionais de saúde tenham acesso a um instrumento como o PTCI, que se mostra confiável para acessar as cognições pós-traumáticas e auxiliar na identificação dos indivíduos com risco elevado para a manifestação do transtorno. ^{3, 4, 10} É importante avaliar os fatores que podem contribuir significativamente para prevenção diante do grande número de pessoas da população, em geral expostas a eventos traumáticos e suscetíveis a desenvolver o TEPT ao longo da vida.