INTRODUÇÃO

O governo brasileiro mostra grande interesse em reduzir a mortalidade infantil nas três últimas décadas, com a implantação de programas, projetos e planos.^{25, a}Essas ações, junto com a importante queda da fecundidade nesse período, contribuíram para o declínio no seu coeficiente. Entretanto, persistem óbitos infantis considerados evitáveis no País. ^{9, 12, 13}

Há estreita relação entre mortalidade infantil evitável e acesso oportuno aos serviços de saúde, uma vez que os óbitos evitáveis são conceituados, segundo Rutstein et al ¹⁹ (1976), como: “mortes que poderiam ter sido evitadas, parcial ou totalmente, pela presença de serviços de saúde efetivos”. A ênfase é maior quando o cenário dos óbitos é uma cidade pólo regional de saúde, que constitucionalmente deve prover universalidade do acesso e integralidade da atenção dentro dos preceitos do Sistema Único de Saúde (SUS).^{25, a}

As políticas de atenção à saúde da criança, em consonância com esses princípios, propõem assistência resolutiva, com acolhimento, humanização, atuação em equipe, intersetorialidade e responsabilização pela criança por toda a atenção básica, preferencialmente ofertada pela Estratégia de Saúde da Família (ESF) e pelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). O objetivo é promover a saúde e reduzir a mortalidade infantil. ^bO acompanhamento da criança no primeiro ano de vida é dever da equipe de saúde, que identifica os critérios de risco de adoecer e morrer ao nascer (baixo peso, prematuridade, hipóxia, mãe adolescente, de baixa escolaridade e história de morte em menor de cinco anos na família), e define os atendimentos médicos prioritários. ^cA esses critérios associam-se hospitalização anterior, atraso vacinal, residência em área de risco, ausência de renda e dependência química.

Acompanhando o padrão nacional, o Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) do Recife, PE, apresenta redução progressiva (CMI = 13 óbitos/1.000 nascidos vivos em 2007), semelhante à de cidades brasileiras mais desenvolvidas, como Rio de Janeiro, RJ, São Paulo, SP, e Belo Horizonte, MG. Entretanto, 86% dessas mortes poderia ter sido evitada por ações do setor saúde ou por suas parcerias com outros setores sociais. Isso sugere a existência de barreiras de acesso às ações e serviços de saúde. ^d

A extensa literatura que relaciona a mortalidade infantil evitável ao acesso aos serviços de saúde utiliza como principal ferramenta de investigação os métodos epidemiológicos ou avaliativos. Esses métodos mostram a magnitude do problema, ^{9, 12, 13, 23} mas não aprofundam a perspectiva dos atores sociais (usuários, profissionais) ou fatores contextuais (políticas e características da oferta) que influem sobre o acesso.

A maioria dos estudos qualitativos centra-se nas barreiras de desempenho profissional relacionadas ao acolhimento e vínculo, ^{21, 22} ou na perspectiva materna do óbito infantil, ^{10, 15, 20} e poucos analisam a influência das barreiras de acesso na persistência desses óbitos evitáveis ou não incluem a visão de todos os atores envolvidos.

O acesso à atenção em saúde refere-se à possibilidade de as pessoas obterem cuidados de saúde quando necessitem, de maneira fácil e conveniente. ¹ Como o acesso só se concretiza quando os serviços são realmente utilizados por quem deles necessita, o modelo teórico de Aday & Andersen^{2(1974) analisa os fatores que influem na utilização dos serviços, definindo as duas dimensões mais importantes de acesso: potencial e}realizado. O acesso potencial relaciona-se às características da oferta (disponibilidade e organização dos serviços) e dos usuários: fatores predisponentes (características sociodemográficas, crenças e atitudes, nível de informação); fatores capacitantes (pessoal e comunitário) e necessidades de atenção em saúde. O acesso realizado refere-se à utilização de fato dos serviços.2

O objetivo deste estudo foi analisar fatores que influenciam a mortalidade infantil evitável na perspectiva de todos os atores envolvidos no fenômeno.

MÉTODOS

Estudo qualitativo descritivo-interpretativo de abordagem crítico-construtivista, ^{11, 14} para desvendar a relação existente entre o acesso das crianças à atenção e a mortalidade infantil evitável por ações e serviços, utilizando o referencial teórico de Aday & Andersen ² (1974) para análise do acesso. O trabalho de campo, parte de pesquisa mais ampla, ^edesenvolveu-se entre fevereiro de 2007 e fevereiro de 2008 no Distrito Sanitário I (DS-I) de Recife, região Nordeste, por apresentar os maiores CMI no período.

Desenhou-se amostra teórica ⁶ em duas etapas. Selecionaram-se as instituições: Sede Administrativa do DS-I; Serviços de Atenção Básica (nove unidades da ESF e uma Unidade Básica Tradicional – UBT, que presta assistência de acordo com o modelo tradicional, com a atenção básica infantil realizada por pediatras e sem adscrição de área); e serviços de média complexidade (duas policlínicas e um Serviço de Alergologia, serviços que ofertam atenção básica infantil dentro do modelo tradicional além da atenção especializada). Foram selecionados 91 informantes buscando-se a variedade máxima de discursos para garantir suficiência e saturação amostral. ^{6, 11, 14}

Utilizou-se dupla estratégia de coleta: a) entrevistas individuais semiestruturadas (roteiro segundo marco teórico) com os atores sociais vinculados às instituições e mães das crianças entre 28 e 365 dias de vida. Foram entrevistados os 91 informantes: 11 gestores – nove gestores distritais e dois gerentes das unidades; 48 profissionais do PACS e ESF: dez médicos; 12 enfermeiras; 26 ACS (20 ACS da ESF e seis do PACS; quatro diretores de policlínicas; um diretor da UBT e sete pediatras das policlínicas; 20 mães; b) estudo de caso de óbito infantil pós-neonatal. Identificaram-se as áreas do DS-I de maior ocorrência de óbitos pós-neonatais considerados evitáveis; analisaram-se os 18 eventos ocorridos no período para eleger aquele que melhor exemplificasse os problemas de acesso que culminaram com a morte que poderia ter sido evitada. Para construir o caso utilizaram-se: revisão das fichas de pré-natal da médica e enfermeira da unidade da ESF; fichas de atendimento e consultas da mãe e criança da maternidade e hospital pediátrico; anotações de visitas domiciliares do ACS à mãe e criança; cartão de crescimento/desenvolvimento e vacinal da criança; fichas de consulta e encaminhamento da criança pela ESF; declaração de óbito da criança pelo Instituto Médico Legal; entrevistas individuais semiestruturadas com profissionais envolvidas na assistência e óbito (ACS, médica e enfermeira da ESF); e entrevistas não estruturadas à mãe da criança. Foram necessárias duas entrevistas para o estabelecimento de relação dialógica satisfatória. As entrevistas consideraram a maior disponibilidade e desejo da mãe em revelar os acontecimentos que levaram sua filha ao óbito e foram realizadas em local, dia e horário que lhes foram convenientes.

As entrevistas tiveram duração entre 30 e 60 minutos, foram gravadas e transcritas textualmente e complementadas com o Diário de Campo.

Realizou-se análise temática de conteúdo, considerando o tema como unidade de significação que se liberta do texto segundo os critérios contidos no marco teórico-conceitual. ⁴ A geração das categorias foi mista (roteiro e emergente). A qualidade dos dados foi garantida pela triangulação entre grupos de informantes, técnicas e estratégias de coleta e de uma analista externa. ^{6, 11}

As categorias e subcategorias de análise do acesso foram as que os atores sociais associaram à mortalidade infantil: a) Fatores relacionados às políticas do SUS: implantação; divulgação; programas de saúde infantil; ações intersetoriais; b) Fatores estruturais da oferta: disponibilidade de recursos humanos e materiais; c) Fatores organizacionais da oferta e de desempenho profissional: atenção preventiva e curativa (local da atenção; profissional prestador); aspectos da atenção (acolhimento/humanização/qualidade técnica); d) Fatores do contexto social: condição social das famílias e entorno; rede de apoio social.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisas em Seres Humanos do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), processo n° 892, 2006. Todos os atores assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

A maioria dos participantes era constituída por mulheres; entre os dez homens entrevistados, dois eram gestores, três diretores de unidades, três ACS e dois médicos. Os informantes institucionais exerciam suas atividades entre cinco e dez anos, com extremos representados pelos ACS do PACS e profissionais das Policlínicas e UBT (modelo tradicional), que atuavam havia mais de 15 anos, e por uma médica e cinco ACS da ESF, componentes das equipes havia um ano. As 21 mães entrevistadas tinham entre 17 e 38 anos; nove moravam com o pai da criança; 13 tinham ensino fundamental incompleto, uma o ensino médio e duas trabalhavam com vínculo; nove tinham trabalho informal e dez se declararam sem ocupação; a renda familiar mensal era de um salário mínimo, sendo complementada por programas de transferência de renda.

Emergiram distintas barreiras de acesso ao longo do contínuo assistencial para a maioria dos entrevistados. Destacaram-se o nível básico, com importantes diferenças de intensidade nos discursos, a depender do grupo de pertença. Quatro grupos de barreiras retroalimentaram-se, com repercussões na prevenção da mortalidade infantil evitável.

DISCUSSÃO

Apesar do compromisso das diretrizes governamentais brasileiras com a atenção integral à saúde da criança e do importante declínio da mortalidade infantil,^{25,aas numerosas barreiras de acesso apontaram a}fragilidade na implantação do SUS e de sua principal porta de entrada: a atenção básica. Em última análise, repercute na persistência do óbito infantil evitável. Percebem-se importantes diferenças de percepção e/ou de intensidade nos discursos, provavelmente devidas ao posicionamento do ator social diante do fenômeno.

O desconhecimento das políticas direcionadas à saúde infantil e do modelo assistencial^{25, a}por profissionais da rede de média complexidade, associado à visão de melhor adequação da oferta no modelo tradicional por profissionais dos dois níveis de atenção e à percepção das mães da baixa resolutividade da ESF são exemplos da baixa consolidação do modelo. Isso é preocupante, especialmente em relação à principal porta de entrada, que executa a maioria das atividades de prevenção da mortalidade infantil evitável por ações e serviços. O óbito infantil em território adscrito à ESF como desfecho de falhas do Programa Governamental de Redução da Mortalidade Infantil ^fpõe em evidência as barreiras na implementação das políticas de atenção à saúde da criança. Os conflitos pela convivência do modelo atual com uma rede tradicional outrora bem estruturada, cuja atenção básica era realizada por pediatras, desvela a necessidade de novos ajustes que permitam a compreensão e a legitimação do novo modelo. ^{5, 22}

A escassez de médicos na ESF, com a assistência curativa restrita, sua substituição por enfermeiras e o rechaço ao atendimento de doenças agudas, barreiras emergidas como a principal crítica das mães ao novo modelo, dificultam a realização de atividades de seguimento da criança de risco, prioritária a toda a equipe de saúde.^{18,22, f}O déficit de médicos interfere nos processos de trabalho e nas relações interpessoais por sobrecarga das enfermeiras e indefinição de papéis nas ESF. Isso amplia os conflitos no trabalho em equipe, que perpassam juízos de valor, posturas e concepções historicamente determinados. ^{3, 17, 18, 21}

O estudo de caso de óbito desvelou a falta de seguimento da criança de risco pela ESF como um dos principais condicionantes da morte infantil, apontando também para a associação aos demais percalços da atenção ofertada, como as dificuldades do trabalho em equipe. As transferências recíprocas de responsabilidades pela morte e a culpabilização da mãe refletiram graves problemas comunicacionais e de atuação profissional e prováveis questões corporativas. ^{3, 6} De um lado, há a resistência da classe médica à mudança do comando hierárquico entre as categorias profissionais no antigo modelo de atenção e, do outro, a valorização do enfermeiro, que passa a ocupar uma posição horizontal e de igualdade com o médico, o que gera competição intraequipes. ^{3, 17}

As barreiras relativas ao mau desempenho profissional apontaram a falta de qualidade da atenção na ESF e a não responsabilização pela criança ao longo de toda sua trajetória assistencial. O descumprimento das diretrizes governamentais de atenção infantil destacam as falhas na implantação das políticas de atenção integral à saúde da criança. ^fEsses aspectos estiveram presentes nos discursos de todos os participantes e no estudo de caso de óbito.

A visão unânime das mães do processo de atenção desumanizado sugere que o acesso à atenção mediado por relações interpessoais acolhedoras e solidárias entre provedor e usuário ^{8, 15} é atributo restrito, uma diretriz operacional do SUS não incorporada no imaginário dos profissionais na oferta do cuidado infantil. ^{7, 21}

A culpabilização das mães pela morte dos filhos por negligência emergiu principalmente entre o grupo de mães e de profissionais da ESF/PACS predominantemente do gênero feminino. Essas profissionais destacam os fatores maternos abstraindo-os do contexto de miséria social e há a minimização da inadequação do acesso à atenção. Esses discursos implicam posturas preconceituosas de provável cunho ideológico. Entre as mães, vislumbra-se contradição de discursos que trazem à tona participação materna involuntária, imbricada às condições de extrema vulnerabilidade. Esses dados condizem com estudo desenvolvido por Scheper-Hughes ²⁰ no nordeste brasileiro e divergem do realizado por Nations, ¹⁶ na mesma região e período, no qual as mães percebem a falha da atenção como um dos determinantes dos óbitos. Os resultados apresentados mostram mais uma atitude de resignação materna pela condição de miséria contextual que se superpõe à percepção dos obstáculos de acesso aos serviços de saúde. ^{9, 12, 13, 20, 22, 24} Refletem também um posicionamento pouco solidário, apoiado na impessoalidade da pergunta norteadora, que se referia aos óbitos de filhos de mulheres desconhecidas, contribuindo na elaboração de culpabilização nos seus discursos.

Em conclusão, a existência de numerosas barreiras de acesso à atenção infantil reflete a insuficiente implantação do SUS e da principal porta de entrada, a ESF. Falta a percepção entre os atores sociais da associação entre a pouca qualidade dos serviços ofertados e a persistência da mortalidade infantil evitável por ações e serviços no âmbito das políticas de atenção à saúde da criança.As barreiras estruturais (escassez de médicos na ESF), organizacionais (restrição ao atendimento de doenças agudas/substituição de médicos por enfermeiras) e de atuação profissional (baixa qualidade técnica, atenção pouco acolhedora/desumanizada e problemas no trabalho em equipe) mostraram-se os principais obstáculos de acesso à atenção básica resolutiva com responsabilização pela criança em toda trajetória assistencial.

Apesar de a condição de exclusão social das mães associar-se ao óbito infantil, esses fatores poderiam ser minimizados com atenção básica eficiente, não se omitindo o importante papel a ser desempenhado por políticas sociais mais justas e resolutivas.