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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.47 no.4 São Paulo Aug. 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.2013047004267 

Artigos Originais

Avaliação da confiabilidade e validade do Índice de Qualidade da Dieta Revisado

Confiabilidad y validez del Índice de Calidad de la Dieta Revisado

Samantha Caesar de Andrade1 

Ágatha Nogueira Previdelli1 

Dirce Maria Lobo Marchioni1 

Regina Mara Fisberg1 

1Departamento de Nutrição . Faculdade de Saúde Pública . Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

RESUMO

OBJETIVO

Avaliar a confiabilidade e a validade do Índice de Qualidade da Dieta Revisado de acordo com as propriedades psicométricas.

MÉTODOS

Estudo transversal em amostra probabilística do município de São Paulo, SP, com 2.375 indivíduos com idade maior ou igual a 12 anos, de ambos os sexos, incluídos no Inquérito de Saúde, realizado em 2003. As informações sobre características da população foram obtidas por meio de questionário. Dados do consumo alimentar foram obtidos pela aplicação do Recordatório de 24 horas, utilizado para calcular o Índice de Qualidade da Dieta Revisado (IQD-R).

Foram avaliados

(1) validade de conteúdo, comparando os componentes com as recomendações do Guia Alimentar para a População Brasileira; (2) validade de constructo, por meio da análise fatorial pelo método dos componentes principais e verificando se o índice consegue mensurar a qualidade da dieta independente da energia ingerida; (3) validade discriminante; e (4) a confiabilidade do IQD-R pela análise da consistência interna dos itens utilizando o coeficiente alfa de Cronbach.

RESULTADOS

As correlações entre os escores dos componentes e a energia consumida foram fracas (r #< 0,30). A análise de componentes principais indicou a presença de quatro fatores com autovalores #> 1 que representaram 67% da variância do índice. A validade discriminante do IQD-R foi observada comparando os indivíduos por sexo e hábito de fumar, identificando diferenças estatisticamente significativas entre as médias dos componentes do IQD-R e o escore final. O valor do alfa de Cronbach (α = 0,7) indicou a presença de consistência interna entre os componentes do IQD-R. O componente Gord_AA, seguido dos componentes frutas totais e frutas integrais, apresentaram maior correlação com a pontuação final do índice.

CONCLUSÕES

O Índice de Qualidade da Dieta Revisado mostrou-se confiável e estruturalmente válido quando utilizado para avaliar e monitorar a qualidade da dieta de brasileiros.

Palavras-Chave: Dieta, classificação; Consumo de Alimentos; Avaliação Nutricional; Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde, utilização; Reprodutibilidade dos Testes; Estudos Transversais

RESUMEN

RESUMEN

OBJETIVO

Evaluar la confiabilidad y la validez del Índice de la Calidad de la Dieta Revisado.

MÉTODOS

Estudio transversal en muestra probabilística del municipio de Sao Paulo, SP, con 2.375 individuos con edad mayor o igual a 12 años, de ambos sexos, incluidos en la Pesquisa de Salud, realizado en 2003. Las informaciones sobre características de la población fueron obtenidas por medio de cuestionario. Datos del consumo alimenticio fueron obtenidos por la aplicación del Recordatorio de 24 horas, utilizado para calcular el Índice de Calidad de la dieta Revisado (IQD-R).

Se evaluaron

validez del contenido, comparando los componentes con las recomendaciones de la Guía Alimenticia para la Población Brasileña; validez del constructo, por medio del análisis de componentes principales y de la capacidad discriminante; verificar si el índice logra medir la calidad de la dieta independientemente de la energía ingerida; y verificar la confiabilidad del IQD-R por el análisis de la consistencia interna de los ítems utilizando el coeficiente alfa de Cronbach.

RESULTADOS

Las correlaciones entre los escores de los componentes y la energía consumida fueron débiles (r#<0,30). La capacidad discriminante del IQD-R fue observada comparando los individuos por sexo y hábito de fumar, identificando diferencias estadísticamente significativas entre los promedios de los componentes del IQD-R y el escore final. El análisis de componentes principales indicó la presencia de cuatro factores con autovalores #> 1 que representaron 67% de la varianza del índice. El valor del alfa de Cronbach (α = 0,7) indicó la presencia de consistencia interna entre los componentes del IQD-R. El componente Gord_AA, seguido de las frutas totales e integrales, presentaron mayor correlación con la puntuación final del índice.

CONCLUSIONES

El Índice de Calidad de la Dieta Revisado mostró ser confiable y estructuralmente válido al ser utilizado para evaluar y monitorear la calidad de la dieta de brasileños.

INTRODUÇÃO

Os índices dietéticos permitem avaliar e monitorar a aderência da dieta de indivíduos e/ou populações às recomendações nutricionais. 14 Sua utilização requer adaptações específicas para cada país para espelhar a realidade local. 11 Fisberg et al 8 adaptaram e validaram o Healthy Eating Index (HEI) para a população brasileira em 2004, originando o Índice de Qualidade da Dieta (IQD).

Com a edição do Guia Alimentar para a População Brasileira, elaborado pelo Ministério da Saúde em 2006, a constatou-se lacuna que ensejou a revisão do IQD. Previdelli et al 20 (2011) atualizaram o índice, desenvolvendo o IQD Revisado (IQD-R), formado por 12 componentes com base em densidade energética (porção/1.000 kcal) ou por percentual calórico de participação na dieta, de forma a refletir diferentes aspectos da qualidade da dieta.

O instrumento vem sendo utilizado para avaliar a qualidade da dieta de grupos populacionais, b mas não há estudos sobre as propriedades psicométricas dessa versão. O objetivo deste artigo foi avaliar a confiabilidade e a validade do IQD-R.

MÉTODOS

Estudo transversal em amostra probabilística do município de São Paulo, SP, constituída por 2.375 indivíduos com idade ≥ 12 anos, de ambos os sexos, participantes do Inquérito de Saúde (ISA-Capital 2003). Detalhes da amostra e coleta de dados desse estudo foram previamente publicados. 3 As informações sobre características da população foram obtidas por questionário e o consumo alimentar pelo Método Recordatório de 24 horas. As medidas caseiras foram transformadas em unidades de medidas e o valor nutritivo foi obtido pelo programa Nutrition Data System for Research (NDS-R, versão 2007). Foi calculado o Índice de Qualidade da Dieta Revisado ( Tabela 1 ).

Tabela 1 . Distribuição da pontuação e das porções dos componentes do Índice de Qualidade da Dieta Revisado (IQD-R). São Paulo, SP, 2012. 

Componentes Pontuação (pontos)
0 5 8 10 20
Frutas totais a 0 1,0 porção/1.000 kcal      
Frutas integrais b 0 0,5 porção/1.000 kcal      
Vegetais totais c 0 1,0 porção/1.000 kcal      
Veveal d 0 0,5 porção/1.000 kcal      
Cereais totais e 0 2,0 porções/1.000 kcal      
Cereais integrais 0 1,0 porção/1.000 kcal      
Leite e derivados f 0     1,5 porção/1.000 kcal  
Carnes, ovos e leguminosas 0     1,0 porção/1.000 kcal  
Óleos g 0     0,5 porção/1.000 kcal  
Gordura saturada ≥ 15   10 ≤ 7% do VET  
Sódio ≥ 2,0   1,0 ≤ 0,75 g/1.000 kcal  
Gord_AA ≥ 35       ≤ 10% do VET

O desempenho do IQD-R foi mensurado de acordo com estratégias para avaliar a validade de conteúdo, de constructo, discriminante e a confiabilidade, como proposto por Guenther et al (2008). 12

Primeira etapa: Validade de conteúdo

Os componentes do IQD-R foram comparados com as diretrizes alimentares oficiais do Guia Alimentar para a População Brasileira a para avaliar se os mesmos capturam os aspectos-chave da alimentação saudável recomendados à população.

Segunda etapa: Validade de constructo

A ingestão de nutrientes correlaciona-se positivamente com a quantidade de energia consumida. Dietas mais calóricas poderiam ter sua pontuação superestimada, principalmente se medidas em termos absolutos. 12 Para analisar se o IQD-R avalia a qualidade da dieta independente da quantidade energética ingerida, utilizou-se a análise de correlação de Pearson entre a pontuação final dos componentes do índice e da energia.

Utilizou-se a análise fatorial pelo método de Componentes Principais (ACP), baseada na correlação entre os 12 componentes para verificar se a estrutura do IQD-R tem mais de uma dimensão. A ACP é uma técnica estatística de análise múltipla que transforma linearmente um conjunto original de variáveis em um conjunto substancialmente menor de variáveis não correlacionadas que contém a maior parte da informação do conjunto original. Todos os itens foram considerados na análise. A matriz foi obtida por rotação varimax. O critério de Kaiser (1958), 13 que propõe considerar apenas os autovalores superiores a um, foi utilizado para escolher o número de fatores a serem mantidos. Um método auxiliar utilizado foi o Scree test ; 4 para tanto, foi analisada graficamente a dispersão do número de fatores até que a curva da variância individual de cada fator se tornasse horizontal ou sofresse queda abrupta.

Terceira etapa: Validade discriminante

Verificou-se a capacidade do índice em distinguir a qualidade da dieta em diferentes grupos populacionais. Comparou-se a pontuação média dos componentes do IQD-R de indivíduos com idade ≥ 20 anos por sexo e hábito de fumar por meio do teste de Wald (análise de variância ponderada).

Quarta etapa: Confiabilidade

Calculou-se o alfa de Cronbach (α) que se baseia na média das correlações interitens de 0 a 1 para avaliar a consistência interna entre os componentes do IQD-R. 2 Quanto mais elevado é o alfa, maior a confiabilidade da escala; neste caso, a soma dos pontos dos itens considerados. Valor ≥ 0,7 reflete fidedignidade aceitável, 19 embora sejam aceitos na literatura correlações dos interitens > 0,6. 1 , 21

Verificou-se a influência dos componentes sobre o escore total, examinando as correlações de cada componente com a pontuação final do IQD-R.

Com exceção da ACP, os demais resultados foram obtidos com as correções necessárias, conforme desenho amostral por meio do módulo survey do software estatístico Stata, versão 10.0 (Stata Corporation – Houston, EUA), adotando-se o valor crítico de p < 0,05.

O projeto de pesquisa principal foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (Processo nº 13/2001).

RESULTADOS

Por meio da análise de conteúdo verificou-se que os componentes do IQD-R contemplam seis das sete diretrizes do Guia Alimentar para a População Brasileira. a O Índice não avalia a recomendação para a ingestão de dois litros de água por dia e duas diretrizes especiais que estimulam a prática de atividade física e enfatizam a importância da segurança na qualidade sanitária dos alimentos ( Tabela 2 ).

Tabela 2 Mapeamento dos componentes do Índice de Qualidade da Dieta Revisado (IQD-R) de acordo com as recomendações do Guia Alimentar para a População Brasileira. São Paulo, SP, 2012. 

Recomendação do Guia Componente do IQD-R Observação sobre o IQD-R
  Diretrizes 1 e 6  
Limitar a ingestão de gorduras saturadas, substituindo por insaturadas e eliminando as trans Gordura saturada O componente “gordura saturada” avalia a ingestão do nutriente, seguindo recomendações do Guia Alimentar e das diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Gordura saturada não deve ultrapassar 10% das necessidades diárias, assim como de açúcares simples O componente “Óleo”, representa a ingestão do óleo vegetal, gordura de peixe e das oleaginosas”, alimentos incentivados para consumo. No Guia Alimentar as oleaginosas fazem parte do grupo das leguminosas, porém são citadas como boas fontes de gordura insaturada.
Óleo
Preferir óleos vegetais, azeite e margarinas livres de ácidos graxos trans
Diminuir o consumo de sal e de alimentos industrializados Sal O sal é refletido no componente “Sódio”.
  Gord_AA As gorduras trans são refletidas nas calorias das gorduras sólidas, que pertencem ao grupo “Gord_AA” juntamente com os açúcares de adição e o álcool. O colesterol não está incluído no Índice.
Manutenção do balanço energético e do peso saudável   O IQD-R não avalia a ingestão de energia e a prática de atividade física.
  Diretriz 2  
Consumir alimentos ricos em carboidratos complexos, de preferência integrais Cereais totais Cereais integrais Como não há uma recomendação para o consumo de cereais integrais, o IQD-R estabelece a ingestão de pelo menos 1 porção/1.000 kcal.
  Diretriz 3  
Variar as frutas, verduras e legumes, aumentando o fornecimento de fibras e de vitaminas, como os carotenóides, presentes nos vegetais verde-escuros e alaranjados Frutas totais Frutas integrais A variedade é avaliada no IQD-R. As frutas inteiras e subgrupos dos vegetais são enfatizados.
Vegetais totais e leguminosas  
  Vegetais verde-escuros e alaranjados e leguminosas  
  Diretriz 4  
Combinar o consumo diário de leguminosas com grãos de cereais, formando fontes completas de proteínas Carnes, ovos e leguminosas Por ser um hábito dos brasileiros, as leguminosas contribuem, inicialmente, para o grupo das carnes, com o fornecimento das proteínas e, posteriormente, para o grupo dos vegetais pela contribuição de minerais e fibras.
Vegetais totais e leguminosas
Vegetais verde-escuros e alaranjados e leguminosas
  Diretriz 5  
Escolher leite e derivados com menores quantidades de gorduras Leite e derivados A escolha por leite integral e carnes gordas irá diminuir a pontuação do componente “gordura saturada” e “Gord_AA”. O mesmo acontecerá na escolha por embutidos, também influenciando na diminuição da pontuação do componente “sódio”.
Prefira as carnes mais magras e evite a ingestão de embutidos Carnes, ovos e leguminosas

Foram observadas fracas correlações entre os escores dos componentes do IQD-R e a energia consumida; oito componentes apresentaram essa correlação inversa ( Tabela 3 ). A baixa correlação entre as pontuações e a energia sugere independência entre elas.

Tabela 3 Correlação dos escores dos componentes do Índice de Qualidade da Dieta Revisado (IQD-R) com a pontuação final e a energia consumida. São Paulo, SP, 2003. 

Componente IQD-R final (r) p Energia (kcal) (r) p
Frutas totais 0,50 < 0,001 -0,04 0,038
Frutas integrais 0,48 < 0,001 -0,04 0,037
Vegetais totais 0,34 < 0,001 -0,06 0,006
Veveal 0,36 < 0,001 -0,08 < 0,001
Cereais totais 0,14 < 0,001 -0,08 < 0,001
Cereais integrais 0,09 < 0,001 0,02 0,290
Leite e derivados -0,02 0,304 -0,02 0,236
Carnes, ovos e leguminosas 0,28 < 0,001 0,06 0,004
Óleos 0,46 < 0,001 -0,14 < 0,001
Sódio -0,18 < 0,001 0,19 < 0,001
Gord_AA 0,75 < 0,001 -0,30 < 0,001
Gordura saturada 0,47 < 0,001 -0,19 < 0,001

O Scree plot da ACP ( Figura ) mostrou a presença de quatro fatores com autovalores > 1, que representaram 67% da variância total do índice.

Figura Scree plot da análise de componentes principais do Indice de Qualidade da Dieta Revisado. São Paulo, SP, 2003. 

A validade discriminante do índice foi observada comparando os grupos fumantes e não fumantes. A média dos escores de seis componentes do IQD-R foi menor para o grupo fumante: frutas totais, frutas integrais, cereais totais, leite e derivados, óleos e sódio. A pontuação média total do IQD-R foi maior para a população não fumante quando comparada com a fumante (56,8 e 55,4; respectivamente, p < 0,05) ( Tabela 4 ). Essa discriminação foi similar à observada quando comparada à média do escore total do índice entre homens e mulheres (55,3 e 56,9; respectivamente, p < 0,05). Quatro componentes também apresentaram média menor para os homens: frutas totais, frutas integrais, cereais totais e leite e derivados (valores não apresentados em tabela).

Tabela 4 Média dos componentes e da pontuação final do Índice de Qualidade da Dieta Revisado (IQD-R) de indivíduos com idade maior ou igual a 20 anos de acordo com o hábito de fumar. São Paulo, SP, 2003. 

IQD-R e componentes Fumantes Não fumantes p
n = 626 n = 904
Média Erro Padrão Média Erro Padrão
Frutas totais 1,4 0,1 1,8 0,1 0,003
Frutas integrais 1,2 0,1 1,5 0,1 0,036
Vegetais totais 4,3 0,1 4,3 0,1 0,556
Veveal 3,9 0,1 3,7 0,1 0,394
Cereais totais 4,5 0,1 4,6 0,0 0,050
Cereais integrais 0,4 0,1 0,4 0,1 0,858
Leite e derivados 3,6 0,2 4,2 0,2 0,003
Carnes, ovos e leguminosas 9,0 0,1 8,5 0,1 0,009
Óleos 9,7 0,1 9,9 0,0 0,042
Sódio 1,8 0,1 2,2 0,1 0,030
Gord_AA 9,8 0,4 9,9 0,3 0,891
Gordura saturada 5, 0,2 5,9 0,2 0,969
IQD-R total 55,4 0,6 56,8 0,5 0,050

Quanto à confiabilidade, o valor do alfa de Cronbach (α = 0,7) indicou a presença de consistência interna entre os componentes do IQD-R. As correlações entre os escores dos componentes do IQD-R e a pontuação final foram fracas. O componente Gord_AA (composto por calorias totais provenientes de gorduras sólidas, álcool e açúcar de adição) foi o mais fortemente correlacionado (r = 0,75), seguido de frutas totais e frutas integrais (r = 0,50 e r = 0,48, respectivamente) ( Tabela 3 ).

DISCUSSÃO

O IQD-R apresentou-se confiável e estruturalmente válido quando utilizado para avaliar a qualidade da dieta de brasileiros. A validade de conteúdo foi sustentada pelo índice contemplar as principais recomendações do Ministério da Saúde.

Indivíduos que apresentaram dieta com alta densidade energética tenderam a consumir maior quantidade de alimentos com baixo valor nutritivo e provavelmente receberam pontuação mais baixa para o IQD-R, segundo a correlação do escore do componente Gord_AA com a energia consumida. Assim como na validação do HEI-2005, c os escores de todos os componentes apresentaram correlação fraca com a energia, sugerindo que ambos os índices avaliam a qualidade da dieta independentemente da quantidade de energia ingerida. A vantagem de utilizar índices como o IQD-R é que o seu cálculo baseado em densidade energética (porção/1.000 kcal) ou por percentual calórico de participação na dieta atenua o efeito do total de energia ingerido sobre o índice.

O IQD-R não avalia diretamente a quantidade de energia consumida por ser um indicativo qualitativo. Porém, a variável pode ser trabalhada como quantitativa contínua ou em categorias de tercis, o que permite associar a qualidade da dieta a desfechos epidemiológicos relacionados com o consumo energético, como quando utilizado o Índice de Massa Corporal.

Os pontos que contribuem para o escore total do índice podem ser acumulados de formas diferentes. É provável que exista mais do que um padrão dietético que considere a dieta saudável ou menos saudável. Por essa razão, os índices podem ser associados a outras análises, como a de Cluster, definindo padrões dietéticos e comparando com a dieta de indivíduos como no estudo conduzido por Ben-Shalom et al (2012). d

O índice mostrou a habilidade em distinguir grupos com diferenças conhecidas na qualidade da dieta, independentemente da energia ingerida. Os indivíduos fumantes apresentaram pior qualidade da dieta, como descrito na literatura 5 , 6 e nas avaliações do HEI-2005 no estudo de Guenther et al (2008). 12 As mulheres apresentaram melhor qualidade da dieta, como apresentado em outros estudos, inclusive no estudo de Ervin 7 (2011) que avalia os dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de 2003-2004. Mulheres tendem a aderir mais às recomendações do Guia Alimentar Americano, principalmente para o grupo das frutas e verduras, com escore total ligeiramente maior para o HEI-2005 (60,3 comparado com 54,8 para os homens).

Comparando os resultados obtidos com a ACP do IQD-R e do HEI-2005, observou-se a presença de quatro fatores com autovalores > 1 contra cinco no índice americano. A mesma metodologia foi utilizada para extrair os fatores nos dois estudos, porém a quantidade de variância total explicada de 67% não pode ser comparada ao do HEI-2005, pois Guenther et al (2007) c não descrevem esse valor.

Todavia, a ACP indica que nenhuma combinação linear é responsável por uma proporção substancial na variação dos padrões alimentares. O próprio Guia Alimentar a enfatiza a importância na variedade dos alimentos consumidos, direcionando as orientações com base nos grupos de alimentos e padrões dietéticos, facilitando a compreensão do público-alvo.

Indivíduos consomem nutrientes com base em suas escolhas alimentares, que são influenciadas por fatores culturais, sociais e demográficos. O indivíduo tende a não cumprir todos os critérios padronizados. Uma dieta pode satisfazer o padrão para cereais totais e leite e derivados, mas não atender o padrão para as frutas. Do ponto de vista epidemiológico, a dieta representa um complexo conjunto de exposições altamente correlacionadas. A relação entre um grupo de alimentos e uma doença pode ser erroneamente atribuída se estudado apenas um único componente e/ou nutriente. 10 , 17

A confiabilidade satisfatória ao IQD-R foi sugerida pelo alfa de Cronbach de 0,7. Nos estudos com índices desenvolvidos em outros países, o alfa variou de 0,28 a 0,52. 12 , 18 O alfa encontrado na validação do HEI-2005 foi de 0,43. Conforme Nunnally 19 (1978), valores ≥ 0,7 são considerados indicativos de consistência interna; portanto, o IQD-R apresenta maior confiabilidade na população brasileira do que o HEI-2005 na população americana. A eliminação de qualquer um dos componentes do IQD-R não melhorou a consistência interna, indicando a importância dos 12 componentes na composição do índice. As correlações entre os componentes e a pontuação final podem indicar quanto cada componente contribuiu para a variação do escore total. O componente Gord_AA, seguido dos componentes frutas totais e frutas integrais, apresentaram maior correlação com a pontuação final do índice, i.e., pessoas com alta pontuação no IQD-R são suscetíveis a apresentar baixo consumo de gorduras sólidas, açúcares de adição e álcool, e adequado consumo de frutas.

Como limitação do estudo, pode-se considerar a não comparação do IQD-R com um instrumento padrão-ouro que avalie a qualidade da dieta. Para a avaliação do HEI-2005, os autores compararam o índice com cardápios provenientes de recomendações americanas, desenvolvidos pelo US Department of Agriculture, e National Heart Lung and Blood Institute, f Harvard Medical School’s Healthy Eating Pyramid 22 e American Heart Association´s No-Fad Diet . g , h Como o Brasil não disponibiliza recomendações baseadas em cardápios, não foi possível a utilização desse método. Porém, critérios como marcadores bioquímicos podem servir como padrão-ouro para alguns componentes baseados em nutrientes.

A comparação com outros índices de qualidade da dieta pode servir como avaliação do instrumento, assim como a capacidade do índice em detectar alterações na população ao longo do tempo, analisando os valores médios do escore total do IQD-R e a pontuação dos componentes em dois momentos distintos. Outra avaliação importante é a capacidade do Índice em predizer morte e doença. Essa validade de critério preditiva deve utilizar o IQD-R associado a estudos longitudinais que contenham dados de saúde ou mortalidade. Pesquisas similares já foram realizadas com o HEI-2005. 9 , 15 , 16

O IQD-R apresenta boa confiabilidade e mostrou-se válido para ser utilizado como um instrumento para avaliar e monitorar a qualidade da dieta dos brasileiros. Pode auxiliar na geração de dados que apoiem o planejamento de políticas públicas e direcionamento de futuras diretrizes. Possibilidades de pesquisas futuras incluem testes adicionais como o de validade preditiva e até adaptações do índice para subpopulações específicas.

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Recibido: 15 de Marzo de 2012; Aprobado: 15 de Enero de 2013

Correspondência | Correspondence : Regina Mara Fisberg. Departamento de Nutrição. Av. Doutor Arnaldo, 715. 01255-000 São Paulo, SP, Brasil. E-mail: rfisberg@usp.br

Estudo financiado pela Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo (Processo nº 027/2003) e pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq – Processo nº 502948/ 2003-5).

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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