Mortalidade perinatal no município de Salvador, Bahia: evolução de 2000 a 2009

Mortalidad perinatal en el municipio de Salvador, BA, Brasil: evolución de 2000 a 2009

Resumos

OBJETIVO

Analizar la evolución de la mortalidad perinatal con relación a la dimensión del problema y su extensión.

MÉTODOS

Estudio descriptivo de tendencia temporal con 10.994 óbitos perinatales, de madres residentes en Salvador, BA, con edad de gestación ≥ 22 semanas, edad del recién nacido de máximo 6 días y más de 500 grs de peso al nacer, registrados de 2000 a 2009. Se utilizaron datos del Sistema de Informaciones de Nacidos Vivos y del Sistema de Informaciones de Mortalidad de la página electrónica del Datasus/Ministerio de la Salud. Se calcularon las tasas de mortalidad perinatal y fetal/1.000 nacimientos y neonatal precoz/1.000 nacidos vivos. Se aplicaron: prueba de Chi-cuadrado de Pearson para diferencias en proporciones, prueba de secuencias (runs), cálculo de promedios móviles y coeficiente de determinación linear (R2) para análisis de tendencia. Se utilizó la clasificación de Wigglesworth para causas de muerte.

RESULTADOS

La tasa de mortalidad perinatal mostró tendencia decreciente, reduciendo 42,0% en el período (de 33,1 (2000) para 19,2 (2009)), con mayor contribución de tasa neonatal precoz (-56,3%). La mortalidad fetal representó gran proporción (61,9%) de la tasa de mortalidad perinatal en 2009. La clasificación de los óbitos apuntó como causas más frecuentes de óbito perinatal: asfixia durante el parto (8,8/1.000), inmadurez (7,1/1.000) y malformaciones congénitas (1,3/1.000).

CONCLUSIONES

A pesar de estar disminuyendo, la tasa de mortalidad perinatal continua elevada y el predominio reciente de la mortalidad fetal indica cambio en el perfil de causas e impacto en las acciones de prevención. La consulta pre-natal de calidad con control de riesgos y mejoría de la asistencia en el parto pueden reducir la ocurrencia de causas evitables.

Mortalidad Perinatal, tendencias; Mortalidad Fetal; Mortalidad Neonatal Precoz; Registros de Mortalidad

OBJECTIVE

To describe and analyze the evolution of perinatal mortality with regards the scale and extent of the problem.

METHODS

A descriptive time trend study with 10,994 perinatal deaths to mothers living in Salvador, Bahia, Northeastern Brazil, with a gestational age of ≥ 22 weeks, newborn age of up to six days and birth weight of 500 grams or more, recorded from 2000 to 2009. Data from the Information Systems on Live Births and Mortality of DATASUS/Ministry of Health available on the website were used. Rates of perinatal and fetal mortality per 1,000 births and early neonatal mortality per 1,000 live births were calculated. The Pearson’s Qui-square test for differences in proportions, sequence (runs) test, the calculation of moving averages and linear coefficient of determination (R ² ) were used for trend analysis. The Wigglesworth classification of causes of death was used.

RESULTS

The rates of perinatal mortality showed a decreasing trend, of -42.0% in the period (from 33.1 (2000) to 19.2 (2009)), with a greater share of rates of neonatal mortality (-56.3%). Fetal mortality accounted for a large proportion (61.9%) of rates of perinatal mortality in 2009. The classification of deaths showed the following most frequent causes of perinatal deaths: intrapartum asphyxia (8.8/1,000), immaturity (7.1/1,000) and congenital malformations (1.3/1,000).

CONCLUSIONS

:Perinatal mortality remains high despite the downward trend, and the predominance of fetal mortality indicates recent changes in the profile of causes of death and impact on prevention activities. The quality of prenatal care with risk control and improving care during the delivery may reduce the occurrence of preventable causes of death.

Perinatal Mortality, trends; Fetal Mortality; Early Neonatal Mortality; Mortality Registries

INTRODUÇÃO

Há predominância do componente fetal sobre o neonatal precoce nos óbitos perinatais em todo o mundo. Esses eventos, relevantes problemas de saúde pública, partilham causas identificáveis e vulneráveis às ações de prevenção, como as que se associam à ocorrência de prematuridade e baixo peso ao nascer. ^{20 , 21 , 23} As metas de Desenvolvimento do Milênio ^a motivaram países a envidar esforços para reduzir a taxa de mortalidade infantil e, consequentemente, a mortalidade neonatal. Esta representa mais de 40,0% das mortes no primeiro ano de vida em algumas regiões, apesar dos avanços reconhecidos.

A mortalidade infantil insere-se no processo da transição demográfica e epidemiológica brasileira nos últimos 60 anos. Caracteriza-se pelo declínio dos nascimentos e da frequência dos óbitos infantis, acompanhado pela modificação no perfil de causas e pelo aumento da razão de óbitos neonatais sobre os pós-neonatais. Em anos recentes, a redução da mortalidade pós-neonatal chamou a atenção para mortalidade neonatal, sobretudo para as suas causas, como a prematuridade e as anomalias congênitas, ^{7 , 16 , 21} e para as mortes fetais, fração menos abordada da mortalidade perinatal.

A mortalidade neonatal constitui-se no principal componente da mortalidade infantil no Brasil desde o final da década de 1980. A maior proporção dos óbitos ocorre no período neonatal precoce, majoritariamente no primeiro dia de vida. A concentração de óbitos nesse período indica a existência de estreita relação entre o risco de óbito neonatal precoce, o acesso e a qualidade da assistência fornecida às gestantes, puérperas e aos seus recém-nascidos. ^{2 , 10 , 22} As causas neonatais são decorrentes de fatores como os nascimentos pré-termo, baixo peso ao nascer, intercorrências na gestação, parto e nascimento. ^{10 , 17} Os dados do Ministério da Saúde de 2009 ^b sugerem isso, ao mostrarem que 52,2% dos óbitos infantis foram neonatais precoces.

Ainda que exista uma produção crescente de estudos sobre a mortalidade perinatal, ela é escassa para as regiões Norte e Nordeste, ^{7 , 8} limitando a visão da real dimensão do problema e a extensão e efetividade dos meios para seu enfrentamento. O objetivo deste estudo foi analisar a evolução da mortalidade perinatal quanto à dimensão do problema e sua extensão.

MÉTODOS

Estudo descritivo, de evolução temporal, realizado em Salvador, Bahia. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ^c (IBGE), foram registrados 37.652 nascimentos no município em 2009, com tendência decrescente da natalidade e com aproximadamente 1/3 da população residindo em bairros de precárias condições socioeconômicas.

As fontes de informação foram os bancos de dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), disponibilizados pelo Datasus/Ministério da Saúde em seu sítio eletrônico, acessados em abril de 2013. ^b Foram elegíveis os casos de óbito perinatal ocorridos em Salvador, de mães residentes no município, de 2000 a 2009, com idade gestacional ≥ 22 semanas até seis dias completos de vida e com peso ao nascer ≥ 500 gramas. ^d Adotou-se essa definição de óbito perinatal da CID-10ª Revisão, exceto pelo limite de seis dias de vida. A classificação considera o sétimo dia de vida; porém, à época da obtenção dos dados da Declaração de Óbito (DO), registrados no SIM, o tempo de vida se classificava em zero a seis dias, sete a 27 dias e em outras categorias.

As variáveis da DO estudadas foram: sexo do recém-nascido; idade da mãe (anos), escolaridade materna (anos de estudo), duração da gestação (semanas); tipo de gravidez; tipo de parto; raça/cor da pele do recém-nascido; e peso ao nascer (gramas). As taxas de mortalidade perinatal (TMP), a fetal (TMF) anteparto e intraparto, e a neonatal precoce (TMNP) foram calculadas para cada ano, utilizando-se métodos publicados, ^e assim como a variação percentual das taxas entre o primeiro e o último ano da série estudada.

A análise da evolução temporal foi realizada pela representação gráfica das curvas de tendência das taxas de mortalidade, comparadas com curvas de médias móveis integradas autorregressivas de ordem 2. Utilizou-se o teste de sequências ( runs ) para verificar se a série ocorreu aleatoriamente. A tendência foi estimada pelo cálculo do coeficiente de determinação linear (R ² ). As características dos óbitos fetais foram comparadas com os neonatais precoces para o último ano, segundo categorias das variáveis maternas. Utilizou-se o teste Qui-quadrado de Pearson com nível de significância de 5,0% para testar as diferenças entre proporções.

A classificação de Wigglesworth ²⁴ foi aplicada na análise das causas de morte perinatal dos casos de 2009. Essa é uma classificação com enfoque na evitabilidade dos óbitos e aspectos passíveis de intervenção pelos serviços de saúde e apresenta as causas em cinco categorias: mortes fetais anteparto, malformações congênitas, asfixia intraparto, imaturidade e outras causas específicas, que incluem infecções frequentes no período gestacional, igualmente graves, como toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes. Essa classificação de 1980 é largamente utilizada nos estudos sobre a mortalidade perinatal e utiliza informações clinicas de fácil compreensão para os profissionais e gestores de saúde.

Utilizou-se o pacote estatístico Stata versão10 ^® e EpiInfo versão 6.04d no processamento e análise dos dados. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (Processo nº 021-09).

RESULTADOS

No conjunto de 10.994 óbitos registrados entre 2000 e 2009, observou-se a tendência geral de redução da taxa de mortalidade perinatal e de seus componentes. Em contraste com a diminuição progressiva do número total de óbitos registrados, que variou de 1.513 em 2000 para 722 em 2009 (-52,3%), a proporção de óbitos fetais aumentou de 49,7%, naquele primeiro ano, para 61,9% no final da série ( Figura 1 ). O número de nascidos vivos diminuiu 17,3% até 2009 considerando o total de 44.976, em 2000.

Figura 1
. Evolução do número de óbitos perinatais e da proporção dos óbitos fetais sobre o total de óbitos perinatais. Salvador, BA, 2000 a 2009.

A TMP variou de 33,1 em 2000 para 19,2/1.000 nascimentos em 2009 (variação negativa de 42,0%). Essa tendência decrescente na TMP expressou-se também pelo valor de R ² de 92,3% entre os anos da série e os valores dessa taxa. Entre os componentes da TMP, a TMF variou relativamente pouco a partir do valor de 16,4 em 2000, com leve tendência à redução até 2006 (15,7) e alguma oscilação. Seus valores decresceram mais consistentemente em 2007, até alcançarem 11,9 em 2009 (redução de 27,8% ao final da série). A TMNP exibiu redução mais importante (56,3%), tendo variado de 16,9 para 7,4/1.000 nascidos vivos no período ( Figura 2 ).

Figura 2
. Evolução das taxas de mortalidade fetal, neonatal precoce e perinatal, observadas e em médias móveis. Salvador, BA, 2000 a 2009.

A aplicação do teste de sequências ( runs ) para verificar se ocorreu aleatoriedade da distribuição temporal dos valores das séries resultou na rejeição dessa hipótese nula com p < 0,05 para as taxas de mortalidade perinatal, a neonatal precoce e para a fetal ante e intraparto.

Dos 722 óbitos perinatais registrados no último ano da série, 61,9% foram fetais e 38,1% foram neonatais precoces. Dos óbitos fetais, 93,5% ocorreram antes do parto. Não havia registro dessa informação em 6,5%. A prematuridade ocorreu em 72,7% dos óbitos fetais, em 83,6% dos neonatais precoces, e o baixo peso ao nascer em 71,4% e 83,6%, respectivamente.

Comparativamente com as demais categorias das variáveis estudadas em 2009, a TMP foi maior entre as mães de 20 anos e mais, com menos de oito anos de escolaridade, com duração da gestação entre 22 e 27 semanas e com peso do concepto entre 500 e 999 gramas. Porém, as diferenças entre as taxas nessas categorias não foram estatisticamente significantes ( Tabela 1 ).

Tabela 1
. Número de óbitos e taxas de mortalidade fetal, neonatal precoce e perinatal segundo variáveis selecionadas. Salvador, BA, 2009.

Variável	Fetal		Neonatal precoce		Perinatal
	n	Taxa a	n	Taxa b	n	Taxa a
Sexo
Masculino	216	11,2	157	8,3	373	19,4
Feminino	205	11,2	113	6,2	318	17,3
Ignorado	26		5
Idade da mãe (anos)
10 a 19	55	9,7	39	6,9	94	16,5
20 e +	335	10,5	199	6,3	534	16,7
Ignorada	57		37
Escolaridade da mãe (anos)
0 a 7	110	10,7	64	6,3	174	16,9
8 e +	161	6,0	94	3,5	255	9,5
Ignorada	176		117
Duração da gestação (semanas)
22 a 27	126	278,8	134	411,0	260	575,2
28 a 31	96	193,9	60	150,4	156	315,2
32 a 36	103	39,7	36	14,4	139	53,5
37 e +	102	3,0	33	1,0	135	4,0
Ignorada	20		12
Tipo de gravidez
Única	417	11,3	246	6,8	663	18,0
Dupla e +	20	23,4	17	20,4	37	43,4
Ignorada	10		12
Tipo de parto
Vaginal	324	16,6	188	9,8	512	26,2
Cesariana	114	6,3	74	4,1	188	10,4
Ignorado	9		13
Peso ao nascer (gramas)
500 a 999	128	235,3	144	346,2	272	500,0
1.000 a 2.499	191	51,4	86	24,4	277	74,5
2.500 e +	112	3,4	31	0,9	143	4,3
Ignorado	16		14

Fontes: Ministério da Saúde. Sistema de Informações sobre Mortalidade. [citado 2013 nov 6]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/inf10ba.def e http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/fet10ba.def
Ministério da Saúde. Sistema de Informações sobre nascidos vivos. [citado 2013 nov 6]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvba.def
Datasus/Ministério da Saúde Ministério da Saúde, Departamento de Informática do SUS. Datasus. Brasília (DF): 2013. [citado 2013 set 14]. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0205
^a por 1.000 nascimentos
^b por 1.000 nascidos vivo

Aplicando-se a classificação de Wigglesworth ¹² verifica-se que as causas mais frequentes de óbito perinatal em 2009 foram, por ordem decrescente: a asfixia intraparto (8,8/1.000), a imaturidade (7,1/1.000) e malformações congênitas (1,3/1.000) ( Tabela 2 ). Três causas responderam por pouco mais de 75% dos óbitos fetais: hipóxia intrauterina – P20 (44,7%); feto e recém-nascido afetados por complicações da placenta, do cordão umbilical e das membranas – P02 (18,3%); feto e recém-nascido afetados por afecções maternas, não obrigatoriamente relacionadas com a gravidez atual – P00 (15,2%). Para os óbitos neonatais precoces, 54,2% dos óbitos estiveram relacionados a seis causas, como: transtornos relacionados com a gestação de curta duração e peso baixo ao nascer – P07 (20,4%); desconforto respiratório do recém-nascido – P22 (10,2%); septicemia bacteriana do recém-nascido – P36 (8,0%); asfixia ao nascer – P21 (6,2%); e com igual valor (4,7%) outras infecções específicas do período perinatal – P39 e outras afecções originadas no período perinatal – P96.

Tabela 2
. Número, percentual e taxas de mortalidade perinatal (por mil nascimentos) de acordo com grupos de causas de óbito segundo a classificação de Wigglesworth. ²⁴ Salvador, BA, 2009.

Grupos de causas de óbito	n	Percentual de todos os óbitos (%)	Taxa de mortalidade/1.000
Morte fetal anteparto	40	5,5	1,1
Malformações congênitas	49	6,8	1,3
Imaturidade	266	36,8	7,1
Asfixia intraparto	332	46,0	8,8
Outras causas	35	4,8	0,9
Total	722	100,0	19,2

Fontes: Sistema de Informações sobre Mortalidade, Sistema de Informações sobre Nascidos vivos/Datasus/Ministério da Saúde. [citado 2013 nov 6]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/inf10ba.def , http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/fet10ba.def e http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvba.def

Houve expressiva redução do sub-registro de dados sobre características maternas e do concepto ao longo dos anos, com exceção das variáveis raça/cor da pele e escolaridade da mãe, que tiveram menor redução. As perdas de informação não ultrapassaram 10,0% (6,6%) para o momento do óbito em relação ao parto; 4,4% para a duração da gestação; 4,2% para o peso ao nascer; 3,0% para o tipo de parto; 3,0% para o tipo de gravidez em 2009. A subinformação persistiu elevada para: escolaridade (40,6%), idade (13,0%) e raça/cor do recém-nascido (41,1%), considerando que esta não se aplica ao óbito fetal na DO.

DISCUSSÃO

As regiões Nordeste e Norte figuravam como as que apresentavam taxas de mortalidade perinatal mais elevadas em 2009 (20,9 e 20,1/1.000 nascimentos) em contraste com a taxa de 13,3 na região Sul, a menor do País naquele ano, segundo o Datasus/Ministério da Saúde. ^b A TMP no município de Salvador (19,2 por mil) foi próxima da calculada para a região Nordeste, superando a taxa para todo o País (17,3/1.000). Essas taxas apresentam-se elevadas se comparadas às registradas na Alemanha (5,3), Portugal (5,2), Espanha (4,7), Finlândia (2,6), e Estados Unidos (6,6) para cada 1.000 nascimentos. ^f

Embora com valores altos, a TMP reduziu-se de maneira expressiva em Salvador, com variação maior (42,0%) do que a verificada na região Nordeste (11,4%) e para o País (19,9%). Essa redução deveu-se, principalmente, à diminuição da mortalidade neonatal precoce. Esses resultados eram esperados em vista da priorização de ações direcionadas para a melhora da saúde neonatal na última década. ^g Houve aumento do número de leitos de unidades de terapia intensiva, ampliação da atenção básica e da cobertura do Programa de Saúde da Família e funcionamento do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal, fatores que poderiam ter influenciado a evolução favorável da TMP.

A mortalidade fetal foi o principal problema da mortalidade perinatal em Salvador em anos recentes. O componente fetal foi maior que o neonatal precoce em 2009, com a maioria dos óbitos fetais ocorrendo antes do parto. Esses resultados diferiram dos observados em São Paulo, SP (63,0% de óbitos fetais com 95,0% anteparto), ⁴ em Caxias do Sul, RS (79,5% de óbitos fetais), ¹² em Belo Horizonte, MG (62,5% de óbitos fetais), ^h e em Recife, PE (57,8% de óbitos fetais). ⁵ Ainda se aguardam avanços na redução da mortalidade fetal como estratégia para a redução da mortalidade perinatal e para a promoção da saúde materna.

As categorias adotadas na classificação de Wigglesworth ²⁴ são referidas a processos do cuidado à saúde da mulher e do concepto durante a gestação, parto e no período pós-natal. Podem resultar no diagnóstico precoce, no tratamento mais efetivo e na prevenção de riscos e agravos. As principais causas de morte perinatal, a asfixia intraparto e imaturidade, observadas neste trabalho, estariam relacionadas às falhas no manejo obstétrico e/ou da reanimação neonatal. Isso indica deficiências na assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido, relacionadas à qualidade de atenção nos serviços de saúde. É elevada a proporção de gestantes que fizeram o pré-natal em 2009 (93,7%) e que realizaram número de consultas adequado para a idade gestacional (89,6%). Entretanto, essa informação é discordante com o desfecho desfavorável da gravidez constatado. ^{9 , 14 , 19} Há deficiências na qualidade das consultas com a não detecção e, consequentemente, não tratamento das intercorrências gestacionais, com destaque para o retardo de crescimento intrauterino, uma das causas de baixo peso ao nascer e para os quadros infecciosos materno-fetais.

A baixa escolaridade materna é descrita como fator determinante da mortalidade neonatal. ^{5 , 11 , 18} O elevado percentual de DO sem registro para essa variável (40,6%) em Salvador impede que se defina sua relação com a TMP, pois é possível que óbitos perinatais ocorram em maior frequencia no grupo com menor escolaridade, e para o qual não se obtém ou não se consegue obter essa informação. A elevada incompletitude na variável escolaridade da mãe e na de raça/cor da pele do concepto merece maior atenção por parte dos profissionais e gestores de serviços de saúde. Essas são variáveis necessárias para o estudo das desigualdades sociais em saúde, ^{6 , 13} para a análise da situação de grupos populacionais mais vulneráveis e para o planejamento mais adequado das ações.

Recomenda-se cautela no exame das informações apresentadas em vista das deficiências existentes nos dados que se utilizam para o cálculo de indicadores da mortalidade perinatal. Isso é um problema importante para os países e áreas em desenvolvimento como o Brasil e a região Nordeste. Faltam informações, há erros de classificação de óbito neonatal como natimorto, preenchimento incompleto ou incorreto das DO, do registro da idade gestacional, do tipo de gestação, do peso ao nascer, entre outros sub-registros e subnotificações. Esses fatos poderão levar à subestimação das taxas e à necessidade do cálculo dos indicadores por estimativas. ^{1 , 3 , 15} Houve redução da quase totalidade das causas de morte por sintomas, sinais e achados anormais ao exame clínico e laboratorial, o que sugere ocorrência de iniciativas para a melhoria no diagnóstico clínico e no preenchimento da DO.

Pretendia-se estudar uma série histórica maior com a inclusão de dados de 1998 a 1999. Porém, verificou-se uma grande discrepância de dados entre 1999 e a partir do ano 2000; em 1999, segundo o Datasus, ^b foram registrados 288 óbitos fetais contra 752 em 2000. Esse aumento brusco de casos poderia provavelmente ser atribuído a uma melhoria dos registros, como a adoção da 10ª Revisão da CID em 1996, que pode ter contribuído para o aumento no registro de óbitos perinatais, conquanto essa classificação considerou o período perinatal a partir de 22 semanas de gestação, diferente da classificação anterior, que adotava a 28ª semana como ponto de início daquele período. A existência de sistemas de informação de registro de nascimentos e óbitos, que não se relacionam diretamente com identificador único de casos, representa uma limitação adicional ao estudo da mortalidade perinatal e de seus fatores de risco e determinantes.

Os resultados deste estudo chamam maior atenção à prevenção do óbito fetal e neonatal e à necessidade de pesquisas relacionadas à magnitude, tendência e fatores associados à mortalidade perinatal.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Out 2013

Histórico

• Recebido
  29 Ago 2012
• Aceito
  25 Abr 2013