SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.47 issue5Perinatal mortality in the municipality of Salvador, Northeastern Brazil: evolution from 2000 to 2009Direct treatment costs of HIV/AIDS in Portugal author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Related links

Share


Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.47 no.5 São Paulo Oct. 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.2013047004628 

Artigos Originais

Desigualdades sociais e tuberculose: análise segundo raça/cor, Mato Grosso do Sul

Desigualdades sociales y tuberculosis: análisis de acuerdo a raza/color, Mato Grosso do Sul, Brasil

Paulo Cesar BastaI 

Marli MarquesII 

Roselene Lopes de OliveiraIII 

Eunice Atsuko Totumi CunhaIV 

Ana Paula da Costa ResendesI 

Reinaldo Souza-SantosI 

I Departamento de Endemias Samuel Pessoa . Escola Nacional de Saúde Pública . Fundação Oswaldo Cruz . Rio de Janeiro , RJ , Brasil

II Programa Estadual de Controle da Tuberculose . Secretaria de Estado de Saúde . Mato Grosso do Sul , MS , Brasil

III Distrito Sanitário Especial Indígena Mato Grosso do Sul . Secretaria Especial de Saúde Indígena . Ministério da Saúde . Mato Grosso do Sul , MS , Brasil

IV Laboratório Central de Saúde Pública . Secretaria de Estado de Saúde . Mato Grosso do Sul , MS , Brasil


RESUMO

OBJETIVO

Analisar características sociodemográficas e clínico-epidemiológicas dos casos de tuberculose e fatores associados ao abandono e ao óbito na vigência do tratamento.

MÉTODOS

Estudo epidemiológico baseado em dados notificados de tuberculose em indígenas e não indígenas, segundo raça/cor, em Mato Grosso do Sul, entre 2001 e 2009. Realizou-se análise descritiva dos casos de acordo com as variáveis sexo, faixa etária, zona de residência, exames empregados para o diagnóstico, forma clínica, tratamento supervisionado e situação de encerramento, segundo raça/cor. Utilizou-se análise univariada e múltipla por meio de regressão logística para identificar preditores de abandono e óbito, e odds ratio como medida de associação. Foi construída série histórica de incidência, segundo raça/cor.

RESULTADOS

Registraram-se 6.962 casos novos de tuberculose no período, 15,6% entre indígenas. Houve predomínio em homens e adultos (20 a 44 anos) em todos os grupos. A maior parte dos doentes indígenas residia na zona rural (79,8%) e 13,5% dos registros nos indígenas ocorreram em < 10 anos. A incidência média no estado foi 34,5/100.000 habitantes, 209,0; 73,1; 52,7; 23,0 e 22,4 entre indígenas, amarelos, pretos, brancos e pardos, respectivamente. Doentes de 20 a 44 anos (OR = 13,3; IC95% 1,9;96,8), do sexo masculino (OR = 1,6; IC95% 1,1;2,3) e de raça/cor preta (OR = 2,5; IC95% 1,0;6,3) mostraram associação com abandono de tratamento, enquanto doentes > 45 anos (OR = 3,0; IC95% 1,2;7,8) e com a forma mista (OR = 2,3; IC95% 1,1;5,0) apresentaram associação com óbito. Apesar de representarem 3,0% da população, os indígenas foram responsáveis por 15,6% das notificações no período.

CONCLUSÕES

Houve importantes desigualdades em relação ao adoecimento por tuberculose entre as categorias estudadas. As incidências nos indígenas foram consistentemente maiores, chegando a exceder em mais de seis vezes as médias nacionais. Entre pretos e pardos, piores resultados no tratamento foram observados, pois apresentaram chance de abandono duas vezes maior que os indígenas. O mau desempenho do programa também esteve fortemente associado ao abandono e ao óbito. Acredita-se que, enquanto não se reduzir a pobreza, as desigualdades nos indicadores em saúde permanecerão.

Palavras-Chave: Tuberculose, epidemiologia; População Indígena; Origem Étnica e Saúde; Fatores Socioeconômicos; Desigualdades em Saúde

RESUMEN

OBJETIVO

Analizar características sociodemográficas y clínico-epidemiológicas de los casos de tuberculosis y factores asociados con el abandono y el óbito en la vigencia del tratamiento.

MÉTODOS

Estudio epidemiológico basado en datos notificados de tuberculosis en indígenas y no indígenas, de acuerdo a la raza y el color, en Mato Grosso do Sul, entre 2001 y 2009. Se realizó análisis descriptivo de los casos de acuerdo con las variables sexo, grupo etario, zona de residencia, exámenes empleados para el diagnóstico, forma clínica, tratamiento supervisado y situación de conclusión, de acuerdo a raza/color. Se utilizó análisis univariado y múltiple por medio de regresión logística para identificar predictores de abandono y óbito, y odds ratio como medida de asociación. Se construyó serie histórica de incidencia, de acuerdo a raza/color.

RESULTADOS

Se registraron 6.962 casos nuevos de tuberculosis en el período, 15,6% entre indígenas. Hubo predominio en hombres y adultos (20 a 44 años) en todos los grupos. La mayor parte de los indígenas enfermos residía en la zona rural (79,8%) y 13,5% de los registros en los indígenas ocurrieron en < 10 años. La incidencia promedio en el estado fue 34,5/100.000 habitantes, 209,0; 73,1; 52,7; 23,0 y 22,4 entre indígenas amarillos, negros, blancos y pardos, respectivamente. Enfermos de 20 a 44 años (OR=13,3; IC95% 1,9;96,8), del sexo masculino (OR = 1,6; IC95% 1,1;2,3) y de raza/color negra (OR= 2,5; IC95% 1,0;6,3) mostraron asociación con abandono del tratamiento, mientras que los enfermos > 45 años (OR= 3,0; IC95% 1,2;7,8) y con la forma mixta (OR= 2,3; IC95% 1,1;5,0) presentaron asociación con óbito. A pesar de representar 3,0% de la población, los indígenas fueron responsables por 15,6% de las notificaciones en el período.

CONCLUSIONES

Hubo importantes desigualdades con relación al padecimiento por tuberculosis entre las categorías estudiadas. Las incidencias en los indígenas fueron consistentemente mayores, llegando a exceder en más de seis veces los promedios nacionales. Entre negros y pardos, se observaron peores resultados en el tratamiento, ya que presentaron chance de abandono dos veces mayor que los indígenas. El mal desempeño del programa también estuvo fuertemente asociado con el abandono y el óbito. Se piensa que mientras no se reduzca la pobreza, permanecerán las desigualdades en los indicadores de salud.

Palabras-clave: Tuberculosis, epidemiologia; Población Indígena; Origen Étnico y Salud; Factores Socioeconómicos; Desigualdades en la Salud

ABSTRACT

OBJECTIVE

To describe the sociodemographic and clinical-epidemiological characteristics of tuberculosis cases and identify associated factors with abandoning treatment and death whilst undergoing treatment.

METHODS

Epidemiological study based on cases of tuberculosis recorded in indigenous and non-indigenous individuals according to race/color in Mato Grosso do Sul, Midwestern Brazil, between 2001 and 2009. Descriptive analysis of the cases was carried out according to the variables of sex, age group, residence, type of test used in the diagnosis, clinical form, supervised treatment and final status, according to race/color. Univariate/multivariate logistic regression analyses were used to identify predictors of abandoning treatment and death, using odds ratio as a measure of association. A time series of incidence according to race/color was constructed.

RESULTS

In the period, 6,962 new cases of tuberculosis were registered, 15.6% being among indigenous. The illness was predominantly found in men and adults (20-44 years old) in all groups. Most of the indigenous patients lived in rural areas (79.8%) and 13.5% of the records in indigenous occurred in children aged < 10 years. The average incidence in the state was 34.5/100,000 inhabitants, being 209.0, 73.1, 52.7, 23.0 and 22.4 in indigenous, and those with yellow, black, white and brown skin, respectively. Patients aged 20 to 44 years (OR = 13.3, 95%CI 1.9;96.8), male (OR = 1.6, 95%CI 1.1;2.3) and of black race/color (OR = 2.5, 95%CI 1.0;6.3) were associated with abandoning treatment, while patients aged > 45 years (OR = 3.0, 95%CI 1.2;7.8) and with the mixed form (OR = 2.3, 95%CI 1.1;5.0) showed association with death. Although they only account for 3.0% of the population, the indigenous were responsible for 15.6% of cases recorded during the period.

CONCLUSIONS

Major inequalities in the tuberculosis illness process were found between the categories studied. Incidence in the indigenous population was consistently higher than recorded in any other group, reaching more than six times the national average. It was among those with black and brown skin that the worst treatment results were observed, as they were twice as likely to abandon treatment as the indigenous. Poor program performance was strongly associated with abandoning treatment and death. It is thought that as long as there is no reduction in poverty inequalities in health indicators will remain.

Key words: Tuberculosis; epidemiology; Indigenous Population; Ethnicity and Health; Socioeconomic Factors; Health Inequalities

INTRODUÇÃO

Embora a incidência e a mortalidade por tuberculose (TB) tenham diminuído aproximadamente 20% e 30%, respectivamente, no Brasil ao longo das últimas décadas, 2 , 6 cerca da 80.000 casos e 4.000 óbitos são notificados anualmente no País. 24 , a

Por serem evitáveis, os óbitos por TB podem ser considerados eventos sentinelas capazes de identificar falhas nos sistemas de saúde, assim como avaliar as estratégias de controle empregadas. 14 , 21 , b A mortalidade por TB está associada à quimioterapia irregular ou inadequada, à demora no diagnóstico, à multirresistência às drogas, à coinfecção com HIV e à presença de outras comorbidades, sobretudo em idosos. 1 , 9 , 14 , 21

O abandono do tratamento contribui para a manutenção da transmissão, pois doentes que não aderem a ele ou usam quimioterápicos por tempo insuficiente e/ou de forma incorreta permanecem como fonte de contaminação, aumentando as taxas de recidiva e a resistência medicamentosa. Esses fatores impedem lograr a cura, uma vez que ampliam tempo e custo de tratamento. 1 , 19 , 20 Esse insucesso está geralmente associado ao etilismo e à coinfecção com HIV, mais frequente em populações vulneráveis. 18

À semelhança de outros países, a TB está atrelada às precárias condições de vida no Brasil, com marcada desigualdade na distribuição da doença. As incidências mais elevadas são registradas entre presidiários, moradores de rua e minorias étnicas. a É preocupante a situação em populações indígenas, em que são reportadas incidências até dez vezes maiores que as médias nacionais, casos resistentes às drogas, altas prevalências de infecção tuberculosa latente (ILTB) e elevada proporção de adoecimento entre crianças e adolescentes. 3 - 5 , 7 , 10 , 17

Apesar do avanço no conhecimento, permanecem lacunas relativas ao acompanhamento dos casos em tratamento e à vigilância de contatos. Além disso, pouco se sabe sobre as características relacionadas aos casos que evoluem para óbito, abandono e tuberculose multidroga resistente entre indígenas, principalmente em comparação a outras populações.

O objetivo do presente estudo foi analisar as características sociodemográficas e clínico-epidemiológicas dos casos de TB notificados em indígenas e não indígenas, segundo raça/cor, e identificar fatores associados ao abandono e ao óbito na vigência do tratamento.

MÉTODOS

Estudo epidemiológico descritivo e analítico, retrospectivo, de base populacional, que teve como população-fonte os habitantes do estado de Mato Grosso do Sul (MS). Foram estudados os casos de TB notificados nos residentes do estado, obtidos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).

O estado de Mato Grosso do Sul está localizado na região centro-oeste do Brasil e tem como fronteiras: (N) Mato Grosso; (S-SO) Paraguai; (NE) Goiás e Minas Gerais; (L) São Paulo; (SE) Paraná; (O) Bolívia. Possui área de 357.145,836 km 2 , 78 municípios e população de 2.449.024 habitantes. Segundo o último censo, 73.295 pessoas se autodeclararam indígenas no MS (3,0% da população). c

A atenção à saúde indígena está organizada na forma de Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI), em número de 34 e espalhados por todo o território nacional, que são considerados unidades operacionais cuja definição territorial contempla não apenas critérios técnico-operacionais e geográficos, mas procura respeitar também a cultura, as relações políticas e a distribuição populacional ancestral dos povos indígenas. A responsabilidade pela assistência à população indígena é do DSEI/MS, que tem área de abrangência em 29 municípios e é responsável pelo atendimento a 69.830 indígenas aldeados, provenientes das etnias Guarani, Kaoiwá, Terena, Kadiwéu, Kinikinawa, Guató, Atikun e Ofaié-Xavanté. d

Considerou-se caso novo de TB toda notificação em que a variável “tipo de entrada” estivesse preenchida com as categorias “caso novo” ou “não sabe”. Foram incluídos todos os casos registrados de 1/1/2001 a 31/12/2009. Foram excluídos os registros duplicados, os casos com entrada por recidiva, reingresso pós-abandono ou transferência, e aqueles em que a situação de encerramento foi “mudança do diagnóstico” e “transferência”. b

Para identificação dos casos em indígenas, foi realizada consulta à variável raça/cor, que deve ser preenchida por autoclassificação, dentre as categorias branca, preta, amarela, parda e indígena. Foi analisada a distribuição dos casos novos, segundo raça/cor e as seguintes variáveis: sexo, faixa etária e zona de residência, tratamento supervisionado, acompanhamento dos casos, situação de encerramento, forma clínica, baciloscopia e cultura de escarro, radiografia de tórax, prova tuberculínica (PT) e sorologia anti-HIV.

Utilizou-se um indicador de acompanhamento de casos a partir de um sistema empírico de classificação que considerou as diretrizes nacionais para controle da TB, 11 a saber: realização de baciloscopias de controle no 2º, 4º e 6º mês do tratamento; registro de exame de contatos; e realização de tratamento supervisionado. O acompanhamento foi considerado insuficiente quando os casos atenderam ou não a apenas uma das recomendações. Os casos de atendimento a duas das recomendações foram classificados como regular, os que atenderam três foram classificados como bom e os que atenderam ao menos quatro foram considerados como excelente.

A análise das variáveis relacionadas ao tratamento supervisionado, acompanhamento de casos e situação de encerramento foi realizada com base nos triênios: 2001 a 2003, 2004 a 2006 e 2007 a 2009 com a intenção de analisar possíveis variações temporais na estruturação e no desempenho do serviço de saúde.

Realizou-se análise das características clínicas e epidemiológicas dos casos notificados, de maneira agregada para todo o período, para dimensionar a magnitude da TB no estado. Elaborou-se série histórica dos coeficientes médios anuais de incidência na população do estado segundo raça/cor entre 2001 e 2009.

Utilizaram-se os casos novos notificados no período, segundo raça/cor no numerador e os dados populacionais dos censos (2000 a 2010) no denominador, e obtiveram-se informações sobre o contingente populacional por raça/cor para calcular os coeficientes de incidência. c Empregou-se o método da progressão geométrica com taxa média de crescimento de 0,2%; 5,4%; 6,3%; 3,1% e 3,1% ao ano para brancos, pretos, pardos, amarelos e indígenas, respectivamente, para as estimativas populacionais intercensitárias.

A base de dados continha 9.323 notificações de TB para o período. Foram excluídas 13 (0,1%) duplicidades, 1.279 (13,7%) registros não classificados como casos novos, 489 (5,2%) em que houve mudança de diagnóstico e 580 (6,2%) que ingressaram por transferências, restando 6.962 casos novos para análise (média anual = 774 notificações).

Em decorrência do reduzido número de óbitos (n = 15) e do elevado percentual de não preenchimento das variáveis raça/cor (20,3%) e tratamento supervisionado (95,7%), entre 2001 e 2006, realizou-se a análise descritiva apenas com características clínicas e sociodemográficas para o período de 2001 a 2009. Isso, acreditando que o não preenchimento das variáveis citadas ocorreu de maneira aleatória entre as diferentes categorias.

Para identificar possíveis associações entre as variáveis independentes (sexo, faixa etária, zona de residência, raça/cor e acompanhamento) e os desfechos de interesse (abandono e óbito na vigência do tratamento), utilizaram-se os dados de 2007 a 2009. Foram notificados 146 óbitos e o percentual de não preenchimento das variáveis raça/cor e tratamento supervisionado foi de 2,8% e 3,7%, respectivamente, nesse período.

Foram realizadas análises univarida e múltipla por meio de regressão logística. As variáveis que mostraram associação ao nível de significância 20% foram incluídas em ordem decrescente de valores de p e da estimativa de razão de chances ( odds ratio – OR). Permaneceram no modelo final aquelas que se mostraram significativas ao nível 5%.

Os dados foram analisados no programa Statistical Package for the Social Sciences , versão 9.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EUA).

Este estudo é parte da investigação ampliada, intitulada “Desigualdades sociais e tuberculose: distribuição espacial, fatores de risco e farmacogenética na perspectiva da etnicidade”, aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública (CEP/ENSP) e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Conselho Nacional de Saúde (CONEP/CNS) (Pareceres 96/2010 e 400/2010).

RESULTADOS

Foram contabilizados 84,4% dos registros entre não indígenas, com média anual de 653 notificações. Registraram-se 1.085 casos novos na população indígena (15,6% do total), com média anual de 121 notificações.

Constatou-se predomínio de adoecimento em homens em todas as populações (razão de sexo 2/1) (p = 0,04) e a faixa etária mais atingida foi de 20 a 44 anos. Essa distribuição não foi homogênea nas categorias, pois, entre os indígenas, as crianças de zero a nove anos concentraram 13,5% do total de casos, enquanto nas outras categorias o adoecimento em crianças não extrapolou 5,0%. Houve maior concentração de doentes na zona urbana (aproximadamente 80,0%), ao passo que a maior parte era proveniente da zona rural entre os indígenas (79,8%) ( Tabela 1 ).

Tabela 1 . Distribuição dos casos de tuberculose segundo raça/cor e variáveis sociodemográficas. Mato Grosso do Sul, 2001 a 2009. 

Variável Branca Preta Amarela Parda Indígena Ignorado Total

Casos % Casos % Casos % Casos % Casos % Casos % Casos %

Sexo                            
  Masculino 1.606 67,3 300 67,6 102 68,5 1.255 67,6 675 62,2 680 65,3 4.618 66,3
  Feminino 781 32,7 144 32,4 47 31,5 601 32,4 410 37,8 361 34,7 2.344 33,7
  Total 2.387 100,0 444 100,0 149 100,0 1.856 100,0 1.085 100,0 1.041 100,0 6.962 100,0
Faixa etária (anos)                            
  45 e + 1.013 42,4 180 40,5 63 42,3 694 37,4 264 24,3 345 33,1 2.559 36,8
  20 a 44 1.120 46,9 233 52,5 69 46,3 954 51,4 555 51,2 540 51,9 3.471 49,9
  10 a 19 158 6,6 20 4,5 11 7,4 148 8,0 119 11,0 88 8,5 544 7,8
  0 a 9 96 4,0 11 2,5 6 4,0 60 3,2 147 13,5 68 6,5 388 5,6
  Total 2.387 100,0 444 100,0 149 100,0 1.856 100,0 1.085 100,0 1.041 100,0 6.962 100,0
Zona                            
  Urbana 2.105 88,2 387 87,2 136 91,3 1.664 89,7 156 14,4 744 71,5 5.192 74,6
  Rural 190 8,0 49 11,0 7 4,7 126 6,8 866 79,8 148 14,2 1.386 19,9
  Urbana/rural 14 0,6 2 0,5 1 0,7 5 0,3 29 2,7 2 0,2 53 0,8
  Ignorada 78 3,3 6 1,4 5 3,4 61 3,3 34 3,1 147 14,1 331 4,8
  Total 2.387 100,0 444 100,0 149 100,0 1.856 100,0 1.085 100,0 1.041 100,0 6.962 100,0

Observou-se maior realização de baciloscopia de escarro entre indígenas (80,3%) e menor entre amarelos (65,8%). Por outro lado, a cultura não foi realizada em aproximadamente 65,0% das notificações em todas as categorias de raça/cor. A cultura foi utilizada em mais de 50,0% dos diagnósticos entre os indígenas. Os laudos das radiografias de tórax mostraram altas proporções de exames sugestivos para TB (> 75,0%), não apresentando diferenças acentuadas entre as categorias. A PT não foi empregada em aproximadamente 80,0% das notificações; entre os indígenas esse percentual foi inferior (próximo a 60,0%). A forma clínica pulmonar predominou em mais de 80,0% das notificações e foi mais frequente entre os indígenas (92,3%). O maior percentual de formas extrapulmonares e mistas concentrou-se na raça/cor amarela (28,9% e 3,4%, respectivamente). A sorologia anti-HIV não foi utilizada em aproximadamente 40,0% dos casos e os maiores percentuais de não realização foram observados entre pardos e indígenas. Houve 11 positivos entre os indígenas ( Tabela 2 ).

Tabela 2 . Distribuição dos casos de tuberculose segundo raça/cor e variáveis clínicas. Mato Grosso do Sul, 2001 a 2009. 

Variável Branca Preta Amarela Parda Indígena Ignorado Total

Casos % Casos % Casos % Casos % Casos % Casos % Casos %

Baciloscopia a                            
  Positiva 1.141 47,8 225 50,7 56 37,6 993 53,5 552 50,9 514 49,4 3.481 50,0
  Negativa 664 27,8 113 25,5 42 28,2 418 22,5 308 28,4 248 23,8 1.793 25,8
  Não realizada 582 24,4 106 23,9 51 34,2 445 24,0 225 20,7 279 26,8 1.688 24,2
  Total 2.387 100,0 444 100,0 149 100,0 1.856 100,0 1.085 100,0 1.041 100,0 6.962 100,0
Cultura a                            
  Positiva 433 18,1 81 18,2 16 10,7 397 21,4 348 32,1 134 12,9 1.409 20,2
  Negativa 225 9,4 47 10,6 12 8,1 137 7,4 105 9,7 61 5,9 587 8,4
  Em andamento 147 6,2 36 8,1 5 3,4 100 5,4 103 9,5 87 8,4 478 6,9
  Não realizada 1.582 66,3 280 63,1 116 77,9 1.222 65,8 529 48,8 759 72,9 4.488 64,5
  Total 2.387 100,0 444 100,0 149 100,0 1.856 100,0 1.085 100,0 1.041 100,0 6.962 100,0
RX b                            
  Suspeito 1.864 78,1 340 76,6 113 75,8 1.428 76,9 856 78,9 781 75,0 5.382 77,3
  Normal 144 6,0 25 5,6 15 10,1 75 4,0 32 2,9 45 4,3 336 4,8
  Outra patologia 41 1,7 6 1,4 2 1,3 18 1,0 7 0,6 27 2,6 101 1,5
  Não realizado 324 13,6 69 15,5 19 12,8 325 17,5 184 17,0 175 16,8 1.096 15,7
  Ignorado 14 0,6 4 0,9 0 0,0 10 0,5 6 0,6 13 1,2 47 0,7
  Total 2.387 100,0 444 100,0 149 100,0 1.856 100,0 1.085 100,0 1.041 100,0 6.962 100,0
PT c                            
  0 a 4 mm 155 6,5 29 6,5 11 7,4 97 5,2 111 10,2 52 5,0 455 6,5
  5 a 9 mm 131 5,5 20 4,5 3 2,0 64 3,4 59 5,4 36 3,5 313 4,5
  ≥ 10 mm 280 11,7 48 10,8 20 13,4 148 8,0 225 20,7 63 6,1 784 11,3
  Não realizado 1.779 74,5 340 76,6 115 77,2 1.527 82,3 667 61,5 856 82,2 5.284 75,9
  Ignorado 42 1,8 7 1,6 0 0,0 20 1,1 23 2,1 34 3,3 126 1,8
  Total 2.387 100,0 444 100,0 149 100,0 1.856 100,0 1.085 100,0 1.041 100,0 6.962 100,0
Forma clínica                            
  Pulmonar 1.962 82,2 379 85,4 101 67,8 1.598 86,1 1.001 92,3 897 86,2 5.938 85,3
  Extrapulmonar 372 15,6 56 12,6 43 28,9 222 12,0 62 5,7 130 12,5 885 12,7
  Mista d 53 2,2 9 2,0 5 3,4 36 1,9 22 2,0 14 1,3 139 2,0
  Total 2.387 100,0 444 100,0 149 100,0 1.856 100,0 1.085 100,0 1.041 100,0 6.962 100,0
Anti-HIV                            
  Positivo 199 8,3 43 9,7 19 12,8 142 7,7 11 1,0 66 6,3 480 6,9
  Negativo 1.124 47,1 219 49,3 90 60,4 776 41,8 493 45,4 305 29,3 3.007 43,2
  Andamento 168 7,0 49 11,0 5 3,4 120 6,5 125 11,5 69 6,6 536 7,7
  Não realizado 896 37,5 133 30,0 35 23,5 818 44,1 456 42,0 601 57,7 2.939 42,2
Total 2.387 100,0 444 100,0 149 100,0 1.856 100,0 1.085 100,0 1.041 100,0 6.962 100,0

A incidência média de TB no estado foi 34,5/100.000 habitantes de 2001 a 2009, sendo mais elevada entre indígenas (209,0/100.000). As incidências para brancos e pardos foram semelhantes (23,0 e 22,4 respectivamente). A raça/cor amarela apresentou a segunda maior incidência (73,1/100.000), seguida da preta (52,7/100.000). A incidência de TB foi mais elevada entre os indígenas em todos os anos de estudo ( Figura ).

Figura . Taxa de incidência da tuberculose (por 100.000 habitantes), segundo raça/cor. Mato Grosso do Sul, 2001 a 2009. 

Não havia informação sobre o regime de tratamento (98,2% e 92,8% de campos sem preenchimento, respectivamente) em mais de 90,0% das notificações no primeiro e no segundo triênio (2001 a 2003 e 2004 a 2006). Houve sensível melhora no último triênio (2007 a 2009) e o tratamento supervisionado abrangeu aproximadamente 75,0% dos casos. As maiores proporções foram registradas entre indígenas (88,1%), e as menores na raça/cor branca (68,9%) ( Tabela 3 ).

Tabela 3 . Distribuição dos casos de tuberculose, segundo raça/cor, e as variáveis tratamento supervisionado, acompanhamento e situação de encerramento, segundo período 2001-2003; 2004-2006; 2007-2009. Mato Grosso do Sul, Brasil. 

Tratamento supervisionado Branca Preta Amarela Parda Indígena Ignorado Total

Casos % Casos % Casos % Casos % Casos % Casos % Casos %

2001-2003

  Não realizado 20 3,4 0 0,0 0 0,0 10 2,6 3 0,9 1 0,1 34 1,5
  Realizado 2 0,3 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 0,6 2 0,3 6 0,3
  Ignorado 564 96,2 88 100,0 28 100,0 371 97,4 313 98,4 795 99,6 2.159 98,2
  Total 586 100,0 88 100,0 28 100,0 381 100,0 318 100,0 798 100,0 2.199 100,0

Acompanhamento                            

  Insuficiente 340 58,0 58 65,9 23 82,1 239 62,7 129 40,6 325 40,7 1.114 50,7
  Regular 53 9,0 8 9,1 2 7,1 40 10,5 42 13,2 84 10,5 229 10,4
  Bom 147 25,1 17 19,3 1 3,6 79 20,7 143 45,0 381 47,7 768 34,9
  Excelente 46 7,8 5 5,7 2 7,1 23 6,0 4 1,3 8 1,0 88 4,0
  Total 586 100,0 88 100,0 28 100,0 381 100,0 318 100,0 798 100,0 2.199 100,0

Situação de encerramento                            

  Cura 508 86,7 68 77,3 19 67,9 304 79,8 285 89,6 635 79,6 1.819 82,7
  Abandono 51 8,7 15 17,0 5 17,9 58 15,2 26 8,2 111 13,9 266 12,1
  TBMR 24 4,1 5 5,7 4 14,3 16 4,2 6 1,9 51 6,4 106 4,8
  Ignorado 3 0,5 0 0,0 0 0,0 3 0,8 1 0,3 1 0,1 8 0,4
  Total 586 100,0 88 100,0 28 100,0 381 100,0 318 100,0 798 100,0 2.199 100,0

2004 -2006

  Não realizado 32 3,7 3 1,8 0 0,0 17 2,6 0 0,0 4 3,1 56 2,5
  Realizado 46 5,3 13 7,9 3 6,0 32 5,0 12 3,3 2 1,5 108 4,8
  Ignorado 796 91,1 148 90,2 47 94,0 594 92,4 353 96,7 124 95,4 2.109 92,8
  Total 874 100,0 164 100,0 50 100,0 643 100,0 365 100,0 130 100,0 2.273 100,0
  Acompanhamento                            
  Insuficiente 371 42,4 70 42,7 28 56,0 287 44,6 119 32,6 95 53,7 970 42,7
  Regular 134 15,3 25 15,2 7 14,0 103 16,0 57 15,6 26 14,7 352 15,5
  Bom 189 21,6 35 21,3 6 12,0 159 24,7 120 32,9 38 21,5 547 24,1
  Excelente 180 20,6 34 20,7 9 18,0 94 14,6 69 18,9 18 10,2 404 17,8
  Total 874 100,0 164 100,0 50 100,0 643 100,0 365 100,0 177 100,0 2.273 100,0
Situação de encerramento                            
  Cura 739 84,6 134 81,7 46 92,0 540 84,0 342 93,7 143 80,8 1.944 85,5
  Abandono 74 8,5 21 12,8 1 2,0 61 9,5 8 2,2 15 8,5 180 7,9
  Óbito 2 0,2 2 1,2 0 0,0 11 1,7 0 0,0 0 0,0 15 0,7
  TBMR 53 6,1 6 3,7 2 4,0 27 4,2 12 3,3 11 6,2 111 4,9
  Ignorado 6 0,7 1 0,6 1 2,0 4 0,6 3 0,8 8 4,5 23 1,0
  Total 874 100,0 164 100,0 50 100,0 643 100,0 365 100,0 177 100,0 2.273 100,0

2007-2009

  Não realizado 249 26,9 49 25,5 15 21,1 197 23,7 32 8,0 16 24,2 558 22,4
  Realizado 639 68,9 135 70,3 54 76,1 618 74,3 354 88,1 43 65,2 1.843 74,0
  Ignorado 39 4,2 8 4,2 2 2,8 17 2,0 16 4,0 7 10,6 89 3,6
  Total 927 100,0 192 100,0 71 100,0 832 100,0 402 100,0 66 100,0 2.490 100,0
Acompanhamento                            
  Insuficiente 289 31,2 60 31,3 27 38,0 256 30,8 63 15,7 20 30,3 715 28,7
  Regular 219 23,6 39 20,3 29 40,8 194 23,3 85 21,1 10 15,2 576 23,1
  Bom 136 14,7 30 15,6 5 7,0 139 16,7 60 14,9 13 19,7 383 15,4
  Excelente 283 30,5 63 32,8 10 14,1 243 29,2 194 48,3 23 34,8 816 32,8
  Total 927 100,0 192 100,0 71 100,0 832 100,0 402 100,0 66 100,0 2.490 100,0

2007-2009

  Cura 660 71,2 139 72,4 44 62,0 594 71,4 336 83,6 52 78,8 1.825 73,3
  Abandono 67 7,2 17 8,9 8 11,3 80 9,6 11 2,7 7 10,6 190 7,6
  Óbito 51 5,5 13 6,8 8 11,3 58 7,0 13 3,2 3 4,5 146 5,9
  TBMR 82 8,8 15 7,8 8 11,3 43 5,2 16 4,0 2 3,0 166 6,7
  Ignorado 67 7,2 8 4,2 3 4,2 57 6,9 26 6,5 2 3,0 163 6,5
  Total 927 100,0 192 100,0 71 100,0 832 100,0 402 100,0 66 100,0 2.490 100,0

Quase metade dos casos foi classificada como acompanhamento insuficiente no primeiro e no segundo triênios, embora os casos classificados como excelente tenham se elevado de 4,0% para 17,8%. Houve redução no estrato insuficiente (28,7%) e aumento expressivo no estrato excelente (32,8%) no triênio mais recente. A classificação de acompanhamento apresentou distribuição heterogênea e o acompanhamento bom e excelente em indígenas atingiu 14,9% e 48,3%, respectivamente, entre 2007-2009 ( Tabela 3 ).

Observou-se melhoria no percentual de cura e abandono do primeiro para o segundo triênio em todas as populações; entretanto, houve aumento na proporção de óbitos, TBMR e registros sem informação no último período, em relação aos dois primeiros. Houve menor percentual de TBMR entre os indígenas.

Não foram notificados óbitos na vigência do tratamento no primeiro triênio e foram notificados 15 (0,7%) no segundo. Foram registrados 146 óbitos entre 2007 e 2009, com menor percentual entre indígenas (3,2%) ( Tabela 3 ).

Faixa etária, raça/cor, sexo e acompanhamento do tratamento mostraram-se associados ao abandono do tratamento. A chance de abandono foi 13,3 vezes maior naqueles doentes da faixa etária de 20 a 44 anos quando comparados às crianças de zero a nove anos. A chance de abandono foi 12,4 vezes maior entre os casos com acompanhamento insuficiente do que nos casos com acompanhamento excelente. A chance de abandono do tratamento foi aproximadamente duas vezes maior para raça/cor preta e parda quando comparada aos indígenas. Os doentes do sexo masculino apresentaram chance 1,6 vez maior de abandono ( Tabela 4 ).

Tabela 4 . Preditores de abandono e de óbito na vigência do tratamento por tuberculose. Mato Grosso do Sul, 2007 a 2009. 

Variável Abandono do tratamento por TB

Grupo de referência/ Comparação N OR bruta IC80% OR ajustada IC95%

Acompanhamento Excelente 772        
  Insuficiente 665 11,9 7,9;18,0 12,4 6,1;24,9
  Regular 546 7,7 5,0;11,9 8,9 4,4;18,4
  Bom 356 4,9 3,0;7,9 5,3 2,4;11,8
Faixa etária (anos) 0 a 9 112        
  45 e mais 913 6,6 1,8;24,2 6,5 0,9;48,2
  20 a 44 1.157 12,9 3,6;47,1 13,3 1,8;96,8
  10 a 19 157 4,8 1,2;19,2 6,2 0,7;51,3
Raça/cor Indígena 392        
  Branca 888 2,8 1,8;4,2 1,9 0,9;4,3
  Preta 189 3,5 2,1;5,7 2,5 1,0;6,3
  Amarela 69 4,5 2,4;8,4 2,6 0,9;7,6
  Parda 801 3,8 2,5;5,8 2,3 1,0;5,2
Sexo Feminino 732        
  Masculino 1.607 1,8 1,4;2,3 1,6 1,1;2,3
Zona Rural 468        
  Urbana 1.871 1,9 1,4;2,6 Sem Sig. Sem Sig.

Óbito na vigência do tratamento por TB

Acompanhamento Excelente 772        
  Insuficiente 665 34,9 18,1;67,4 35,7 13,0;98,0
  Regular 546 11,5 5,8;22,9 11,5 4,0;32,9
  Bom 356 3,2 1,4;7,4 3,1 0,9;11,1
Raça/cor Indígena 392        
  Branca 888 1,7 1,2;2,6 Sem Sig. Sem Sig.
  Preta 189 2,2 1,3;3,5    
  Amarela 69 3,8 2,1;6,9    
  Parda 801 2,2 1,5;3,3    
Forma Pulmonar 1.978        
  Extrapulmonar 299 2,1 1,6;2,7 1,2 0,7;1,8
  Pulmonar + Extrapulmonar 62 2,9 1,8;4,7 2,3 1,1;5,0
Sexo Feminino 732        
  Masculino 1.607 1,5 1,2;2,0 1,4 0,9;2,1
Faixa etária (anos) 0 a 9 112        
  45 e mais 913 2,2 1,2;4,1 3,0 1,2;7,8
  20 a 44 1.157 0,9 0,5;1,6 1,0 0,4;2,7
  10 a 19 157 0,4 0,2;1,0 0,5 0,1;2,1
Zona Rural 468        
  Urbana 1.871 1,5 1,1;2,1 Sem Sig. Sem Sig.
TB: tuberculose          

As variáveis acompanhamento do tratamento insuficiente, faixa etária ≥ 45 anos e forma clínica mista mostraram-se preditoras do óbito na vigência do tratamento ( Tabela 4 ).

DISCUSSÃO

Este estudo apresentou a situação epidemiológica da TB no MS e revelou importantes desigualdades nas características relativas ao adoecimento segundo raça/cor. As incidências nos indígenas foram consistentemente maiores que as registradas em qualquer outro grupo, chegando a exceder em mais de seis vezes as médias nacionais do período. Apesar de os indígenas representarem menos de 3,0% da população do estado, eles foram responsáveis por 15,6% das notificações entre 2001 e 2009.

Houve predominância de adoecimento em homens e maior concentração de casos em adultos jovens em todas as categorias de raça/cor, não havendo diferença do reportado na literatura. 11 , 18 , 24

Entretanto, crianças indígenas de zero a nove anos responderam por parte expressiva dos tratamentos iniciados no MS. Os indígenas concentraram quase 40,0% dos casos notificados em menores de dez anos (147 casos, dentre 388 notificações). Isso indica que houve transmissão ativa nas aldeias (por provável infecção recente) e sugere que a atividade de controle de contatos não foi capaz de controlar a propagação da doença. 5 , 15 - 17 Outros fatores associados à elevada frequência de TB em crianças, como: a influência das parasitoses intestinais, da anemia e da desnutrição na resposta imune e a contribuição de determinantes sociais, carecem de investigações mais aprofundadas, utilizando preferencialmente dados primários. 16

Diferentemente do relatado entre outros grupos indígenas, 3 , 4 , 7 em que são descritos resultados desfavoráveis à oferta e aos resultados de exames diagnósticos em comparação com outros segmentos da população, o serviço de saúde (oferecido pelo DSEI/MS) parece estar mais bem estruturado para atender às necessidades dos indígenas no MS. Foram observadas as maiores proporções de realização de baciloscopia e cultura de escarro entre esse grupo, assim como de PT e radiografia de tórax.

A análise por triênios das variáveis tratamento supervisionado e acompanhamento mostrou que houve admirável evolução nas ações de controle ao longo do período, além da melhora na coleta da informação. As maiores proporções de tratamento supervisionado e de acompanhamento de casos com classificação excelente entre indígenas confirmam essa afirmação.

Embora as taxas de abandono de tratamento no estado tenham ficado aquém da meta preconizada pela Organização Mundial da Saúde (máximo: 5,0%), 24 houve redução na proporção de abandono em todas as categorias de raça/cor e melhora nos índices de cura ao longo do período. Na população indígena, houve redução expressiva do abandono do tratamento e incremento da cura. Não obstante, os casos de tuberculose multidroga resistente não seguiram a mesma tendência nesse grupo e passaram de 1,9%, no primeiro triênio, para 4,0% no último.

O sucesso na realização do tratamento supervisionado entre os indígenas provavelmente está associado à adequada infraestrutura dos serviços ofertados pelo DSEI/MS, à disponibilidade de recursos humanos (com qualificação, em número suficiente e baixa rotatividade) e ao envolvimento da comunidade nas ações de controle da doença. Apesar do menor número de casos de tuberculose multidroga resistente entre os indígenas, o aumento na detecção em tempos recentes pode estar relacionado à maior oferta de cultura de escarro e teste de sensibilidade às drogas, disponibilizados por parceria com o Laboratório Central de Saúde Pública.

A análise dos coeficientes de incidência mostrou que os indígenas apresentaram situação desfavorável em relação às outras categorias de raça/cor em todo o período. Conforme outras investigações, 3 - 5 , 7 , 12 os presentes achados reforçam a hipótese de que os indígenas no Brasil são mais vulneráveis ao adoecimento por TB quando contrastados a outros segmentos da população. Ferreira et al, 15 ao analisarem aspectos demográficos e padrões de mortalidade no MS entre 2004 e 2006, apontaram risco de morte por TB nove vezes maior entre homens indígenas em comparação à população geral.

O abandono do tratamento mostrou-se associado ao sexo masculino e à faixa etária de 20 a 44 anos, assim como em outros contextos. 1 , 19 , 20 , 23 Esse fenômeno pode relacionar-se a fatores que dificultam a adesão ao tratamento, incluindo tabagismo, uso de drogas e bebidas alcoólicas, baixa escolaridade, efeitos adversos aos quimioterápicos, coinfecção TB/HIV e abandono prévio, além de outras desvantagens socioeconômicas. 13 O abandono compromete um dos pilares do programa de controle da tuberculose (PCT), o tratamento, podendo ser decisivo na trajetória da doença e propiciar o surgimento de complicações, dentre as quais tuberculose multidroga resistente e óbito. 1 , 19 , 20 , 23

A população indígena ostentou as maiores taxas de cura durante o período, como descrito por Croda et al 12 em Dourados, MS. Casos notificados em pretos e pardos apresentaram maior chance de abandono do tratamento quando comparados aos indígenas. A menor frequência de HIV positivo entre os indígenas pode ter contribuído para explicar os melhores resultados do tratamento nesse grupo.

Faixa etária ≥ 45 anos e a forma clínica mista mostraram-se associadas ao óbito na vigência do tratamento. Com o envelhecimento da população, pessoas que foram infectadas na infância/adolescência podem tornar-se novamente suscetíveis quando alcançarem a terceira idade. Muitas vezes o diagnóstico e o início do tratamento nos idosos é retardado devido a quadros clínicos atípicos. A presença de outras comorbidades também é frequente naqueles que ultrapassam 60 anos, sendo a coinfecção com HIV e o diabetes os mais importantes preditores do óbito por TB. 1 , 9 , 13

O mau desempenho do PCT contribui para os desfechos desfavoráveis, uma vez que os casos classificados como acompanhamento insuficiente mostraram-se fortemente associados ao abandono e ao óbito. Apesar de empírico e sem validação, o sistema de classificação de acompanhamento empregado opera dentro da lógica do PCT, indicando que o sucesso no tratamento também está relacionado à estruturação e à capacidade de vigilância dos serviços de saúde. Pacientes que realizam tratamento supervisionado e são devidamente acompanhados ao longo do curso terapêutico frequentemente curam-se mais, abandonam menos e evoluem com menor frequência para complicações e óbito. 11 , 21 , 24

Revisão dos dados sobre mortalidade, disponíveis no SIM do MS, realizada por um dos autores (MM), mostrou que foram notificados 183, 191 e 170 óbitos por TB nos triênios 2001 a 2003, 2004 a 2006 e 2007 a 2009, respectivamente. Isso expõe o problema da subnotificação dos óbitos no SINAN e compromete a avaliação da efetividade das estratégias de controle empregadas. Todavia, houve melhora expressiva nos registros no último triênio, sugerindo que a subnotificação desse evento vital no SINAN diminuiu para menos de 15,0% (146 óbitos informados no SINAN contra 170 no SIM).

A análise das notificações apontou que a maioria dos doentes indígenas era proveniente da zona rural e residia em municípios situados na faixa de fronteira internacional do País. A presença dos povos indígenas na América Latina remete a laços de parentesco ancestral que ultrapassam limites geopolíticos demarcados pelos governos nacionais. Uma característica marcante dos indígenas dessa região é a grande mobilidade e os deslocamentos em grupos para visitas familiares em ambos os lados da fronteira. Esse hábito pode contribuir para a disseminação de diversas doenças transmissíveis, dentre as quais a TB.

O controle da TB nas fronteiras constitui tarefa difícil em face dos problemas enfrentados pelos doentes para obter acesso aos serviços de saúde. 8 , 22 Esses obstáculos podem causar retardo no diagnóstico e no início do tratamento, com consequente manutenção da cadeia de transmissão. Além disso, a responsabilidade pelo atendimento aos casos de TB na faixa da fronteira não recai sobre um único país, o que impõe uma demanda por acordos internacionais para o efetivo controle da enfermidade. 8 , 22

A despeito de limitações inerentes aos estudos pautados em dados secundários (sub-registro de casos, erros de classificação e/ou diagnóstico, baixa representatividade dos indígenas nos sistemas de informação em saúde e forma com que as variáveis são coletadas nesses sistemas), nossos achados são elucidativos da situação epidemiológica da TB no Mato Grosso do Sul.

A estruturação dos serviços de saúde, o treinamento das equipes, a ampliação do tratamento supervisionado e o aumento da oferta de exames laboratoriais (especialmente a cultura) parecem ter tido impactos positivos e apreciáveis no controle da TB no MS, sobretudo para população indígena.

Os coeficientes de incidência mantiveram-se elevados e em patamares superiores aos registrados na população não indígena, ao longo do período, devido à pobreza extrema vivenciada pelos indígenas no estado (fome, desnutrição, desemprego, baixa e/ou ausência de renda, habitações precárias, discriminação, altas taxas de mortalidade infantil, entre outros), combinada à restrição territorial e ao confinamento da população em pequenas reservas demarcadas pelo governo federal. e

Portanto, não bastam esforços para estruturar os serviços de saúde para ampliar a detecção de casos, aumentar a cobertura do tratamento supervisionado e dos exames de contatos. Enquanto não houver interesse político, garantia de investimentos e ações concretas para reduzir a pobreza e as desigualdades, a incidência e a manutenção da transmissão da TB nas populações indígenas brasileiras permanecerão em níveis alarmantes.

REFERÊNCIAS

1.  . Albuquerque MFPM, Ximenes RAA, Lucena-Silva N, Souza WV, Dantas AT, Dantas OMS, et al. Factors associated with treatment failure, dropout, and death in a cohort of tuberculosis patients in Recife, Pernambuco State, Brazil. Cad Saude Publica . 2007;23(7):1573-82. DOI:10.1590/S0102-311X2007000700008 [ Links ]

2.  . Barreto ML, Teixeira MG, Bastos FIP, Ximenes RA, Barata RB, Rodrigues LC. Successes and failures in the control of infectious diseases in Brazil: social and environmental context, policies, interventions, and research needs. Lancet . 2011;377(9780):1877-89. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60202-X [ Links ]

3.  . Basta PC, Oelemann MAC, Oelemann WMR, Fonseca LS, Coimbra Jr CEA. Detection of Mycobacterium tuberculosis in sputum from Suruí Indian subjects, Brazilian Amazon. Mem Inst Oswaldo Cruz . 2006;101(6):581-4. DOI:10.1590/S0074-02762006000600001 [ Links ]

4.  . Basta PC, Coimbra Jr. CEA, Welch JR, Alves LCC, Santos RV, Camacho LAB. Tuberculosis among the Xavante Indians of the Brazilian Amazon: an epidemiological and ethnographic assessment. Ann Hum Biol . 2010;37(5):643-57. DOI:10.3109/03014460903524451 [ Links ]

5.  . Basta PC, Rios DPG, Alves LCC, Sant’ Anna CC, Coimbra Junior CEA. Estudo clínico-radiológico de crianças e adolescentes indígenas Suruí, Região Amazônica. Rev Soc Bras Med Trop. 2010;43(6) : 719-22. DOI:10.1590/S0037-86822010000600024 [ Links ]

6.  . Bierrenbach AL, Duarte EC, Gomes ABF, Souza MFM. Tendência da mortalidade por tuberculose no Brasil, 1980 a 2004. Rev Saude Publica . 2007;41(Supl 1):15-23. DOI/10.1590/S0034-89102007000800004 [ Links ]

7.  . Bóia MN, Carvalho-Costa FA, Sodré FC, Porras-Pedroza BE, Faria EC, Magalhães GAP, et al. Tuberculose e parasitismo intestinal em população indígena na Amazônia brasileira. Rev Saude Publica . 2009;43(1):176-8. DOI:10.1590/S0034-89102009000100023 [ Links ]

8.  . Braga JU, Herrero MB, Cuellar CM. Transmissão da tuberculose na tríplice fronteira entre Brasil, Paraguai e Argentina. Cad Saude Publica . 2011;27(7):1271-80. DOI:10.1590/S0102-311X2011000700003 [ Links ]

9.  . Chaimowicz F. Age transition of tuberculosis incidence and mortality in Brazil. Rev Saude Publica . 2001;35(1):81-7. DOI:10.1590/S0034-89102001000100012 [ Links ]

10.  . Coimbra Jr CEA, Basta PC. The burden of tuberculosis in indigenous peoples in Amazonia, Brazil. Trans R Soc Trop Med Hyg . 2007;101(7):635-6. DOI:10.1016/j.trstmh.2007.03.013 [ Links ]

11.  . Conde MB, Melo FAF, Marques AMC, Cardoso NC, Pinheiro VGF, Dalcin PTR, et al. III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. J Bras Pneumol . 2009; 35(10):1018-48. DOI:10.1590/S1806-37132009001000011 [ Links ]

12.  . Croda MG, Trajber Z, Lima RC, Croda J. Tuberculosis control in a highly endemic indigenous community in Brazil. Trans R Soc Trop Med Hyg . 2012;106(4):223-9. DOI:10.1016/j.trstmh.2012.01.005 [ Links ]

13.  . Domingos MP, Caiaffa WT, Colosimo EA. Mortality, TB/ HIV co-infection, and treatment dropout: predictors of tuberculosis prognosis in Recife, Pernambuco State, Brazil. Cad Saude Publica . 2008;24(4):887-96. DOI:10.1590/S0102-311X2008000400020 [ Links ]

14.  . Dye C, Bassili A, Bierrenbach AL, Broekmans JF, Chadha VK, Glaziou P, et al. Measuring tuberculosis burden, trends, and the impact of control programmes. Lancet Infect Dis . 2008;8(4):233-43. DOI:10.1016/S1473-3099(07)70291-8 [ Links ]

15.  . Ferreira MEV, Matsuo T, Souza RKT. Aspectos demográficos e mortalidade de populações indígenas do Estado do Mato Grosso do Sul, Brasil. Cad Saude Publica . 2011;27(12):2327-39. DOI:10.1590/S0102-311X2011001200005 [ Links ]

16.  . Longhi RMP, Zembrzuski VM, Basta PC, Croda J. Genetic polymorphism and immune response to tuberculosis in indigenous populations: a brief review. Braz J Infect Dis . 2013;17(3):363-8. DOI:10.1016/j.bjid.2012.11.001  [ Links ]

17.  . Marques AMC, Pompilio MA, Santos SC, Garnês SJA, Cunha RV. Tuberculose em indígenas menores de 15 anos, no Estado de Mato Grosso do Sul. Rev Soc Bras Med Trop . 2010;43(6):700-4. DOI:10.1590/S0037-86822010000600020 [ Links ]

18.  . Nava-Aguilera E, Andersson N, Harris E, Mitchell S, Hamel C, Shea B, et al. Risk factors associated with recent transmission of tuberculosis: systematic review and meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis . 2009;13(1):17-26. [ Links ]

19.  . Orofino RL, Brasil PEA, Trajman A, Schmaltz CAS, Dalcolmo M, Rolla VC. Preditores dos desfechos do tratamento da tuberculose. J Bras Pneumol . 2012;38(1):88-97. DOI:10.1590/S1806-37132012000100013 [ Links ]

20.  . Paixão LMM, Gontijo ED. Perfil de casos de tuberculose notificados e fatores associados ao abandono. Belo Horizonte, MG. Rev Saude Publica . 2007;41(2):205-13. DOI:10.1590/S0034-89102007000200006 [ Links ]

21.  . Raviglione MC, Pio A. Evolution of WHO policies for tuberculosis control, 1948-2001. Lancet . 2002;359(9308):775-80. DOI:10.1016/S0140-6736(02)07880-7 [ Links ]

22.  . Silva-Sobrinho RA, Andrade RLP, Ponce MAZ, Wysocki AD, Brunello ME, Scatena LM, et al. Retardo no diagnóstico da tuberculose em municíp io da tríplice fronteira Brasil, Paraguai e Argentina. Rev Panam Salud Publica . 2012;31(6):461-8. DOI:10.1590/S1020-49892012000600003 [ Links ]

23.  . Soza Pineda NI, Pereira SM, Barreto ML. Abandono del tratamiento de la tuberculosis en Nicaragua: resultados de un estudio compar ativo. Rev Panam Salud Publica . 2005;17(4):271-8. DOI:10.1590/S1020-49892005000400008 [ Links ]

. World Health Organization. Global tuberculosis report 2012. Geneva; 2012. (WHO/HTM/TB/2012.6). [ Links ]

aMinistério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília (DF); 2011.

bMinistério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, Coordenação Geral de Doenças Endêmicas, Área Técnica de Pneumologia Sanitária. Guia para cálculo de indicadores básicos e de avaliação da base de dados de tuberculose do Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan. Brasília (DF); 2004.

cInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Sistema IBGE de Recuperação Automática – SIDRA. Censo demográfico e contagem da população, Brasil 2010. [citado 2013 out 2]. Disponível em: http://www.sidra.ibge.gov.br/bda/tabela/protabl.asp?c=3175&z=cd&o=7&i=P

dMinistério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde, Departamento de Saúde Indígena, Rede Nacional de Estudos e Pesquisas em Saúde dos Povos Indígenas. Distrito sanitário: Mato Grosso do Sul: Município sede: Campo Grande. [citado 2013 abr 26]. Disponível em: http://sis.funasa.gov.br/portal/detalhe_dsei.asp?strcddsei=20

eMinistra de Direitos Humanos afirma que vai a Mato Grosso do Sul verificar o que está ocorrendo com os Guarani Kaiowá. Manchetes Ambientais [Internet]. 2012 out 24. [citado 2012 out 28]. Disponível em: http://site-antigo.socioambiental.org/nsa/detalhe?id=3689

Recebido: 6 de Novembro de 2012; Aceito: 7 de Maio de 2013

Correspondência | Correspondence : Paulo Cesar Basta - Rua Leopoldo Bulhões, 1480 Sala 608 Manguinhos - 21041-210 Rio de Janeiro, RJ, Brasil - E-mail: pcbasta@ensp.fiocruz.br

Estudo subvencionado pelo Programa de Apoio à Pesquisa, Desenvolvimento e Inovação em Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Programa INOVA/ENSP – Processo nº ENSP-013-LIV-10).

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Creative Commons License This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License, which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.