Associação de dor crônica com uso de serviços de saúde em idosos residentes em São Paulo

Asociación de dolor crónico con uso de servicios de salud en ancianos residentes en Sao Paulo, Brasil.

Resumos

OBJETIVO

Analizar la asociación entre la utilización de servicio de salud por ancianos con dolor crónico y variables sociodemográficas y de salud.

MÉTODOS

Estudio transversal con muestra poblacional realizado por medio de pesquisa domiciliar en Sao Paulo, SP-Brasil, en 2006, con 1.271 ancianos de 60 años o más, sin déficit cognitivo, que manifestaron dolor crónico. Dolor crónico fue definido como aquel con duración ≥ 6 meses. El criterio para uso del servicio de salud fue haber tenido más de cuatro consultas o una internación en el último año. Para los ancianos con dolor por al menos un año, se evaluó existencia de asociación entre uso del servicio de salud con las variables independientes (características del dolor, sociodemográficas y enfermedades auto-referidas), por medio de análisis univariados (prueba de Rao & Scott ) y múltiples (Regresión Múltiple de Cox con varianza robusta). Se utilizó el programa Stata 11.0 y se adoptó como valor de significancia p<0,05.

RESULTADOS

La prevalencia de utilización del servicio de salud en los ancianos con dolor fue 48,0% (IC 95% 35,1;52,8), y no difirió de los ancianos sin dolor (50,5%; IC95% 45,1;55,9). El porcentaje de utilización del servicio de salud fue 33,0% menor en los ancianos con dolor por más de dos años que en aquellos con dolor entre uno y dos años (p=0,002); 55,0% mayor en los ancianos con dolor intenso (p=0,003) y 45% mayor entre los que manifestaron interferencia moderada del dolor (p=0,015) en el análisis múltiple.

CONCLUSIONES

El dolor crónico fue frecuente y estuvo asociado a mayores perjuicios en la independencia y movilidad. El dolor crónico más intenso, el más reciente y con impacto en el trabajo resultaron en mayor uso de los servicios de salud.

Anciano; Dolor Crónico, epidemiología; Servicios de Salud, utilización; Estudios Transversales; Estudo SABE

OBJECTIVE

Evaluate the association between use of health care services by older adults with chronic pain and sociodemographic and health variables.

METHODS

Cross-sectional study whose population sample of 1,271 older adults with chronic pain and with no cognitive deficit was obtained through home surveys in Sao Paulo, SP, Southeastern Brazil,, in 2006. The study considered pain lasting for six or more months as chronic. The criterion for health care service use was more than four doctor appointments or having been admitted to a hospital during the past year. For those in chronic pain for at least one year, the existence of an association between the use of health care services and independent variables (pain and socio-demographical characteristics and self-reported morbidities) was tested using univariate (RaoScott test of association) and multivariate analysis (Cox Multiple Regression with robust variance). Stata 11.0 was used for the statistical analysis, and the significance level adopted was p < 0.05.

RESULTS

The prevalence of health care service use among older people with pain was 48,0% (95%CI 35.1;52.8) and did not differ from older adults without chronic pain (50.5%, 95%CI 45.1;55.9). The multivariate analysis showed that the chance of using health care services was 33,0% lower for older adults with pain for more than two years than those with pain between one and two years (p = 0.002). The chance was 55,0% higher for those with intense pain (p = 0.003) and 45,0% higher for those with moderate pain interference in the work (p = 0.015).

CONCLUSIONS

Chronic pain was found to be common and was associated with negative effects on independence and mobility. More intense and recent chronic pain that affected work resulted in greater use of health care services.

Aged; Chronic Pain, epidemiology; Health Services, utilization; Cross-Sectional Studies; Study SABE

INTRODUÇÃO

O envelhecimento populacional causa mudanças nas demandas aos serviços de saúde. As doenças dos idosos consomem mais serviços, as internações hospitalares são mais frequentes e o tempo de ocupação do leito é maior, comparados a outras idades. ^{10 , 11 , 18 , 23}

A utilização de serviços de saúde por idosos é multicausal. Nela, envolvem-se fatores individuais e estruturais dos serviços oferecidos, assim como fatores do ambiente social em que o idoso está inserido. Identificar os fatores que influenciam essa demanda pode ajudar na proposição de políticas públicas adequadas.

Pouco se sabe sobre quanto a dor crônica em idosos influencia na utilização desses serviços, pois ela raramente é registrada nas estatísticas oficiais de saúde. A dor pode estar associada a processos patológicos crônicos que se prolongam por meses ou anos e a diversas doenças que afetam os idosos e podem ser fonte de dores crônicas. Define-se dor crônica como aquela que persiste além do tempo razoável para a cura de uma lesão e dura mais de seis meses, segundo critérios estabelecidos pela Associação Internacional de Estudo da Dor (IASP). ^a , ^b

A dor é motivo frequente de busca de serviços de saúde em pessoas de todas as idades e em diferentes locais do mundo, ^{3 , 5 , 12 , 15 - 17 , 19 , 21 , 22} e indivíduos com dor crônica utilizam mais os serviços comparados a outros pacientes. ^{1 , 2 , 6 , 12}

A dor é motivo de uso de serviços de emergência, ⁵ de serviços básicos de saúde ^{7 , 12 , 17} e de consultas médicas. ^{1 , 7 , 15 , 16} Contudo, diminui a procura de serviços quando esta associada a depressão grave. ⁷

A dor dos idosos está entre as causas de procura por atendimento em todos os níveis de atenção à saúde. Mas pouco se pode concluir sobre que características da dor mais oneram os serviços, especialmente entre idosos brasileiros.

Venturi et al ²² e Rosa et al ⁷ identificaram a dor como queixa mais frequente de idosos nos serviços de saúde brasileiros. Outro estudo analisou a presença de dor crônica e a utilização de serviços de saúde em 7.000 idosos entrevistados sobre distúrbio do sono e queixa álgica, e mostrou que idosos com dor e insônia tiveram mais consultas e hospitalizações. ¹

Há questões não suficientemente esclarecidas, como que características da dor crônica interferem no uso dos serviços de saúde por idosos residentes na comunidade ou que características pessoais, socioeconômicas e de saúde possuem os idosos com dor crônica que mais procuram os serviços de saúde.

O objetivo deste estudo foi analisar a associação entre a utilização de serviço de saúde por idosos com dor crônica e variáveis sociodemográficas e de saúde.

MÉTODOS

Estudo transversal de base populacional. Os dados são provenientes do projeto Saúde, Bem-estar e Envelhecimento (SABE), que busca identificar as condições de vida e de saúde de idosos residentes em sete cidades da América Latina e Caribe. É um estudo longitudinal, com coletas em 2000, 2006 e 2010. Foram analisados dados de 2006, quando foram incluídas questões sobre dor crônica.

A amostra de 2006 foi constituída pela soma dos idosos sobreviventes da amostra de 2000 que foram reentrevistados (n = 1.115) e as pessoas de 60 a 64 anos resultantes de nova coorte representativa da população de 60 a 64 anos do município de São Paulo, SP. Foi feita nova ponderação permitindo a junção dessas duas amostras, resultando em 1.413 idosos em 2006. O detalhamento da técnica da amostra encontra-se em Silva et al ²⁰ (2003) e Lebrão & Laurenti ⁹ (2005). O diagrama resume a composição da amostra de idosos que foram entrevistados em 2006 e incluídos nas análises deste artigo (Figura 1). Considerando as subjetividades da dor, optou-se por não incluir nas análises os idosos com déficit cognitivo.

Os idosos, num total de 1.271, apresentaram média de 69,5 anos (EP = 0,6), maioria de mulheres (59,6%), não trabalhavam (68,3%), tinham de um a quatro anos de escolaridade (59,4%) e viviam acompanhados (86,6%). A renda familiar mensal predominante foi entre um e três salários mínimos (42,8%).

A variável dependente “utilização de serviços de saúde” foi mensurada pela existência de uma internação de no mínimo um dia e pela busca de mais que quatro atendimentos nos últimos 12 meses.

Foram incluídos atendimentos ambulatoriais e consultas em atenção primária. Dada a alta prevalência de hipertensão e diabetes entre os idosos e que os programas ^c , ^d , ^e preconizam de três a quatro consultas ao ano para essas doenças, considerou-se como ponto de corte para a análise de busca de serviço de saúde potencialmente relacionada à dor mais do que quatro consultas/ano.

Dois subgrupos foram compostos para as análises: idosos com até quatro consultas/ano e sem internação no período e aqueles com mais de quatro consultas/ano ou com, pelo menos, uma internação no período.

Idosos com queixa de dor por mais de 12 meses foram selecionados para as análises dos desfechos de uso de serviços de saúde, pois as questões referentes à utilização dos serviços indagavam sobre episódios ocorridos nos últimos 12 meses.

As variáveis independentes utilizadas foram: características sociodemográficas; ocorrência de dor e de dor crônica; caracterização da dor crônica mais incômoda ao idoso quanto à localização, duração, intensidade e frequência; ocorrência de depressão; autorrelato de doença; capacidade funcional, avaliada a partir das atividades de vida diária (básicas e instrumentais); avaliação de mobilidade; interferência da dor, avaliada a partir da Escala SF 12 de qualidade de por meio da questão: “Durante as últimas quatro semanas (último mês), quanto a presença de dor interferiu com o seu trabalho normal?” (incluindo o trabalho fora e dentro de casa). As categorias de análise foram: de maneira alguma; um pouco/moderadamente e bastante/extremamente.

A relação entre o desfecho “utilização de serviços de saúde” e as variáveis independentes foi analisada pelo teste de associação de Rao & Scott ¹³ para amostras complexas na análise univariada. As variáveis que apresentaram p < 0,25 foram incluídas na análise múltipla. Compararam-se as razões de prevalência obtidas pela regressão de Cox (com variância robusta).

Os dados foram analisados por meio do programa Stata 11.0 ( StataCorp LP, College Station , Texas, EUA). Para analisar a relação entre as variáveis desfecho (utilização de serviços de saúde) e as possíveis variáveis independentes, foi utilizado o teste de associação de RaoScott, ¹³ que considera o desenho amostral.

Projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (Processo COEP/83/06 de 14 de março de 2006).

RESULTADOS

A dor foi relatada mais frequentemente em mulheres (p < 0,007). Intensidade da dor e renda familiar associaram-se (p = 0,005): 37,0% dos idosos relataram dor fraca/moderada e 17,0% com dor intensa e renda familiar ≥ 3 salários mínimos, enquanto entre idosos com renda ≥ a 1 salário mínimo houve 20,9% com dor fraca/moderada e 42,7% com dor intensa ou muito intensa. As outras variáveis sociodemográficas não apresentaram associação significativa com presença de dor.

A prevalência de idosos com dor por mais de um ano foi de 26,9% (IC95% 22,8;31,1); com mais de quatro consultas no último ano e/ou ao menos uma internação foi de 48,6% (IC95% 43,8;53,4). A utilização de serviços de saúde por idosos com dor há pelo menos um ano foi de 44,0% (IC95% 35,1;52,8) e não apresentando diferença quando comparada com a utilização de serviços de saúde por idosos sem dor (prevalência: 50,5%; IC95% 45,1;55,9; p = 0,190).

Nenhuma associação foi encontrada entre as variáveis sociodemográficas e dor há um ano ou mais e a utilização de serviços de saúde ( Tabela 1 ).

Tabela 1
. Prevalência da utilização de serviços de saúde, conforme as características da dor crônica com duração a partir de um ano. São Paulo, SP, 2006.

Variável	Prevalência	RP	IC95%	p
Tempo com dor (anos)				0,002
1 a 2	61,4	1
Mais de dois	40,9	0,67	0,52;0,85
Local da dor				0,980
Membros inferiores (MMII)	44,7	1
Região lombar (abaixo da cintura)	43,8	0,98	0,67;1,43
Outras regiões	43,2	0,97	0,69;1,35
Intensidade				0,013
Fraca/média/moderada	35,8	1
Forte/intensa/muito forte/muito intensa	52,8	1,47	1,09;2,00
Frequência dos episódios				0,388
Quase todos os dias	43,1	1
Uma ou duas vezes por semana	44,8	1,04	0,70;1,54
Uma vez a cada 15 dias	34,6	0,80	0,44;1,47
Uma vez por mês	52,9	1,23	0,91;1,65

Maior duração da dor foi fator de proteção para o uso dos serviços. Indivíduos com dor fraca, média ou moderada usaram menos os serviços de saúde comparados àqueles com dores mais intensas.

Idosos com e sem dor crônica apresentaram elevada prevalência de doenças ( Tabela 2 ).

Tabela 2
. Distribuição das doenças autorreferidas pelos idosos, conforme ocorrência de dor crônica. São Paulo, SP, 2006.

Variável	Dor há 6 meses ou mais		p
	Não (%)	Sim (%)
Sintomas depressivos			0,009
Não	35,9	26,0
Sim	64,1	74,0
Hipertensão			0,071
Não	38,9	33,5
Sim	61,1	66,5
Diabetes			0,212
Não	80,3	77,0
Sim	19,7	23,0
Asma/bronquite/enfisema			0,004
Não	90,1	83,7
Sim	9,9	16,3
Problemas cardíacos			0,040
Não	80,1	74,0
Sim	19,9	26,0
Embolia/derrame/ataque/isquemia/trombose cerebral			0,604
Não	93,1	92,1
Sim	6,9	7,9
Artrite/reumatismo/artrose			< 0,001
Não	71,1	56,9
Sim	28,9	43,1
Osteoporose			< 0,001
Não	82,1	67,9
Sim	17,9	32,1
Incontinência urinária			< 0,001
Não	84,6	65,9
Sim	15,4	34,1
Incontinência fecal			< 0,001
Não	96,5	90,5
Sim	3,5	9,5
Problema nervoso ou psiquiátrico (N = 1.266)			< 0,001
Não	90,0	80,5
Sim	10,0	19,5
Catarata			0,833
Não	26,4	27,1
Sim	73,5	72,9

Asma apresentou tendência para maior risco de utilização dos serviços de saúde por parte dos idosos com dor (RP = 1,53; IC95% 1,14;2,04) (p = 0,005).

O grau de dependência não influenciou na frequência de uso dos serviços de saúde entre os idosos com dor ( Tabela 3 ). Entretanto, os indivíduos que apresentaram interferência moderada da dor no trabalho tiveram risco 52,0% maior de utilizar serviços de saúde, quando comparados àqueles que não tiveram influência da dor nas atividades laborais.

Tabela 3
. Prevalência da utilização de serviços de saúde por idosos com dor crônica, conforme variáveis de funcionalidade e interferência da dor no trabalho. São Paulo, SP, 2006.

Variável	Prevalência	RP	IC95%	p
Dependência às ABVD				0,893
Independentes	43,7	1
Dependentes	44,5	1,02	0,76;1,36
Dependência às AIVD				0,769
Independentes	42,9	1
Dependentes	44,6	1,04	0,81;1,33
Mobilidade alterada				0,579
Não	41,0	1
Sim	45,1	1,10	0,78;1,55
Interferência da dor no trabalho normal				0,047
De maneira nenhuma	37,5	1
Um pouco	47,5	1,27	0,90;1,78
Moderadamente	57,0	1,52	1,11;2,09
Bastante/extremamente	38,7	1,03	0,68;1,56

ABVD: atividades básicas da vida diária; AIVD: atividades instrumentais da vida diária

As variáveis inseridas na análise múltipla foram: tempo de dor, asma, intensidade de dor, interferência no trabalho, renda familiar, hipertensão, embolia cerebral, catarata, idade, incontinência urinária, sexo, incontinência fecal e osteoporose ( Tabela 4 ).

Tabela 4
. Estimativas da razão de prevalência ^a do uso de serviços de saúde por idosos com dor crônica. São Paulo, SP, 2006.

Variável	RP br	RP aj	IC95%	p
Tempo de dor (anos)				0,002
1 a 2	1
Mais de 2	0,67	0,67	0,52;0,86
Intensidade da dor				0,003
Fraca/média/moderada	1
Forte/intensa/muito forte/muito intensa	1,47	1,55	1,16;2,06
Interferência da dor no trabalho normal
De maneira nenhuma	1
Um pouco	1,27	1,26	0,91;1,76	0,167
Moderadamente	1,52	1,45	1,08;1,96	0,015
Bastante/extremamente	1,03	0,92	0,62;1,36	0,674

A chance de utilização do serviço ambulatorial e/ou hospitalar para um idoso com dor há mais de dois anos foi 33,0% menor, quando comparada à de um idoso com dor de um a dois anos (p = 0,002). Aqueles com dor forte, intensa, muito forte ou muito intensa apresentaram chance de utilização dos serviços 55,0% maior do que os com dor fraca, média ou moderada (p = 0,003). Aqueles que sofriam de interferência moderada da dor no trabalho normal tinham 52,0% a mais de chance de procurar um serviço de saúde, quando comparados aos idosos que não apresentavam interferência da dor no trabalho (p = 0,015).

As demais variáveis com significância estatística na análise univariada não mantiveram a mesma significância no modelo final.

DISCUSSÃO

Não houve diferenças significativas no uso de serviços entre os idosos com e sem dor crônica. A hipótese principal é que os idosos pesquisados apresentaram diversas doenças, o que se constitui em risco para o uso elevado de serviços de saúde. Além disso, dor crônica, definida com base no critério tempo de duração, pode incluir diferentes condições álgicas, com níveis de gravidade diversos. O tamanho da amostra analisado na utilização dos serviços de saúde pode ter influenciado as análises estatísticas, impedindo que outras associações fossem comprovadas.

Estudos que analisaram os fatores de risco para a utilização de serviços em idosos constataram que a queixa álgica é um dos fatores mais importantes. ^{5 , 15 , 16 , 19}

Dois estudos brasileiros indicaram que a dor é uma razão frequente da busca por serviços de saúde. ^{17 , 22} Não foram encontrados estudos brasileiros que tenham analisado se idosos com dor utilizavam mais o serviço do que aqueles sem dor.

Dores musculoesqueléticas, ^{5 , 7 , 15 , 19} dores em geral, ^{16 , 17 , 19 , 22} dor incapacitante ¹² e dor associada a insônia estão entre as características da dor que têm relação com o aumento do uso de serviços de saúde. ¹

A forte intensidade da dor aumentou a chance de utilização de serviços de saúde em 55,0%, assim como dor que interfira moderadamente no trabalho aumentou em 52,0% ( Tabela 4 ).

Dores leves e moderadas que não interferem nas atividades diárias podem ser suportadas e controladas sem busca por serviços. Dores intensas ou muito intensas e que prejudicam as atividades produtivas no trabalho e no lar são motivadoras da busca por ajuda, visando amenizar o sofrimento. Sente-se a necessidade de controlá-las para diminuir o impacto na vida. Evitam-se, assim, julgamento e preconceitos, advindos das concepções de que a dor pode ser causa do descuidado de quem a sente ou usada para conseguir vantagens pessoais.

A busca por serviços de saúde aumenta entre aqueles com dor crônica incapacitante ^{2 , 3 , 15 , 21} e intensa, ^{3 , 12 , 21 , 24} como observado no presente estudo.

Outro resultado significativo foi a maior duração da dor como fator de proteção para a busca de serviços de saúde quando comparado com dores de menor duração ( Tabela 4 ).

Nos primeiros momentos, com a presença da dor, a busca por ajuda pode ser motivada pela expectativa de se obterem diagnóstico e terapêutica que controlem o sofrimento. Os indivíduos parecem optar por utilizar estratégias ativas de analgesia e não depender de profissionais nos casos em que essa expectativa se frustra e a dor se perpetua.

Weiner et al (2004) analisaram a relação entre a duração da dor lombar e o uso de serviços de saúde e verificaram resultados semelhantes aos encontrados neste trabalho, em que a dor de menor duração aumenta a procura por serviços. ²⁴

Resultado diferente foi encontrado entre idosos com dor lombar incapacitante, nos quais a duração maior do que quatro meses provocou maior procura a serviços, comparada com idosos sem dor e com dor até três meses. ¹⁵ Essa diferença pode ser devida ao fato de Reid et al ¹⁵ (2005) terem estudado dor lombar incapacitante. Em contrapartida, Weiner et al ²⁴ (2004) estudaram dor lombar em geral, podendo incluir dores com menor interferência na vida do idoso.

A dor é considerada pelos idosos e profissionais de saúde como algo natural do processo de envelhecimento. Essa ideia provoca avaliação inadequada e controle da dor, o que impõe sofrimento à população idosa. ^{4 , 8 , 25} Estudos reforçam a hipótese de que a diminuição da busca de atendimentos por idosos com dores com duração acima de dois anos pode estar relacionada à pouca efetividade dos tratamentos. ^{4 , 25}

Entre 152 idosos atendidos em serviços públicos na Suécia, verificou-se a concordância entre avaliação dos profissionais e autoavaliação dos idosos. A dor apresentou concordância pobre (Kw = 0,21) (Karlsson et al, ⁸ 2010), significando que muitas vezes ela não é valorizada e é subidentificada por profissionais da saúde.

Chodosh et al (2005) analisaram estudos tipo caso-controle randomizado em metanálise sobre o efeito dos programas de controle de doenças crônicas em idosos. A comparação mostrou diferença entre os grupos de intervenção e o controle de -0,06 (IC95% -0,10;-0,02), que representa 2 mm nos 100 mm na escala visual analógica. ⁴ Essa metanálise aborda a baixa eficácia dos programas relacionados ao controle de dor da osteoartrite.

Revisão bibliográfica analisou 27 estudos sobre o resultado de programas para idosos portadores de dores musculoesqueléticas e encontrou resultados mais favoráveis: os resultados foram positivos em 96,0% dos estudos. A proporção de mudança na intensidade da dor ficou entre 18,0% e 85,0%, com média de 23,0% de melhora. O grau de incapacidade provocada pela dor foi de um aumento de 2,0% para uma redução de 70,0%, com média de redução de 19,0%. O estudo analisou programas de controle de dor para osteoartrite, terapias como ioga, massagem e Tai chi , com diferentes delineamentos. ¹⁴ As diferenças metodológicas entre os dois estudos podem ter influenciado as diferenças de resultados.

Outra hipótese para explicar a diminuição da procura de serviços por idosos com dor de longa duração são as diferenças na avaliação e percepção dolorosa nessa faixa etária. O envelhecimento provoca a diminuição do limiar sensitivo, que poderia explicar as alterações nas manifestações dolorosas, alterações essas que são amplamente conhecidas em lesões agudas. A degeneração de estruturas do sistema nervoso periférico e central poderia alterar o processamento e a percepção do estímulo álgico. Entretanto, não está claro como esse processo degenerativo da senescência afeta ou não a percepção da dor crônica.

O uso de serviços de saúde é um fenômeno multicausal e envolve fatores relacionados aos indivíduos e à organização dos serviços. Os fatores referentes ao cliente incluem aspectos sociais, condições de saúde e culturais; os relacionados ao sistema de saúde incluem disponibilidade de serviços, condições de acesso, qualidade da assistência e vínculo da população com os serviços.

A técnica de amostragem randomizada baseada nos setores censitários garantiu amostra representativa dos idosos residentes na área urbana de São Paulo. A riqueza e qualidade de dados coletados no estudo SABE ²⁰ viabilizaram a diversidade de informações que permitiu o controle de variáveis, fortalecendo as associações encontradas. A estratégia metodológica de controlar a influência de outras comorbidades permite mostrar a real influência da dor na busca por serviços.

Os dados utilizados foram oriundos de um inquérito sobre saúde em geral e não tinham como foco específico o tema dor, o que pode ser considerado uma limitação deste estudo. Assim, a utilização dos serviços de saúde foi questionada amplamente sem uma busca direta pela relação com a ocorrência de dor.

Os dados baseiam-se no autorrelato das doenças e fenômenos analisados. A memória tende a ser eficaz para fatos marcantes como hospitalização, mas pode não ser tão precisa para consultas. Há tendência de subestimativa na frequência do uso de serviços de saúde, quando os dados dependem exclusivamente da memória. As doenças autorreferidas basearam-se no relato do idoso e não foram confirmadas em documentos de serviços de saúde . Entretanto , o estudo SABE realizou criteriosa avaliação do estado cognitivo do idoso e utilizou-se de informante auxiliar ou substituto nos casos de déficit cognitivo importante, o que assegurou maior confiabilidade das informações coletadas.

É possível mostrar associação entre os fenômenos estudados com análise transversal, porém nenhuma relação de causalidade pode ser inferida.

Reconhecer a dor como um agravo a ser avaliado, diagnosticado e tratado, e não interpretá-la somente como um sintoma de outras doenças permitirá que medidas sejam propostas para seu controle, o que poderá melhorar as condições de vida e saúde de considerável número de idosos.

Em conclusão, os resultados mostram que a dor interfere em diferentes aspectos da vida da pessoa idosa, além de onerar os serviços de saúde com maior procura.

Figura 1
. Diagrama da amostra e perdas. Estudo SABE, ²⁰ São Paulo, SP, 2000 e 2006.

À Patrícia E. Braga, Departamento de Medicina Preventiva da Universidade de São Paulo, pela análise estatística dos dados.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Out 2013

Histórico

• Recebido
  18 Jun 2012
• Aceito
  2 Jun 2013