Resumos
OBJETIVO
Estimar taxas de não adesão em intervenções com estratégias de telemedicina para tratamento de dependência química.
MÉTODOS
Foi realizada revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados com diferentes métodos terapêuticos de dependência química que incluíam telemedicina. Foram consultadas as bases de dados PubMed, PsycINFO, SciELO, Wiley (The Cochrane Library), Embase e Clinical Trials e a plataforma Google Scholar no período de 18/4/2012 a 21/6/2012. Para avaliar a qualidade dos estudos, utilizou-se a escala Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation . Os critérios avaliados foram: adequada sequência da geração de dados, ocultação da alocação, cegamento, descrição das perdas e exclusões e análises por intenção de tratar. Foram selecionados 274 estudos, dos quais 20 foram analisados.
RESULTADOS
As taxas de não adesão variaram entre 15,0% e 70,0%. As intervenções avaliadas possuíam no mínimo três meses de intervenção e, embora todos utilizassem a telemedicina como apoio, os métodos de tratamentos foram diferentes. Em relação à qualidade dos estudos, os valores também variaram entre muito baixa qualidade e alta qualidade. Os estudos com qualidade alta demonstraram maiores taxas de adesão, bem como aqueles que utilizaram mais de uma técnica de intervenção e tempo limitado de tratamento. Estudos com monousuários apontaram maiores taxas de adesão que estudos com poliusuários.
CONCLUSÕES
As taxas de não adesão a tratamentos para usuários de substâncias psicoativas por meio de telemedicina apresentaram consideráveis diferenças, dependendo do país, método da intervenção, tempo de seguimento e substâncias utilizadas. O uso de mais de uma técnica de intervenção, tempo curto de tratamento e o tipo de substância utilizada pelos pacientes parecem facilitar a adesão.
Usuários de Drogas; Aceitação pelo Paciente de Cuidados de Saúde; Pacientes Desistentes do Tratamento; Telemedicina; Revisão
OBJECTIVE
To estimate rates of non-adherence to telemedicine strategies aimed at treating drug addiction.
METHODS
A systematic review was conducted of randomized controlled trials investigating different telemedicine treatment methods for drug addiction. The following databases were consulted between May 18, 2012 and June 21, 2012: PubMed, PsycINFO, SciELO, Wiley (The Cochrane Library), Embase, Clinical trials and Google Scholar. The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation was used to evaluate the quality of the studies. The criteria evaluated were: appropriate sequence of data generation, allocation concealment, blinding, description of losses and exclusions and analysis by intention to treat. There were 274 studies selected, of which 20 were analyzed.
RESULTS
Non-adherence rates varied between 15.0% and 70.0%. The interventions evaluated were of at least three months duration and, although they all used telemedicine as support, treatment methods differed. Regarding the quality of the studies, the values also varied from very poor to high quality. High quality studies showed better adherence rates, as did those using more than one technique of intervention and a limited treatment time. Mono-user studies showed better adherence rates than poly-user studies.
CONCLUSIONS
Rates of non-adherence to treatment involving telemedicine on the part of users of psycho-active substances differed considerably, depending on the country, the intervention method, follow-up time and substances used. Using more than one technique of intervention, short duration of treatment and the type of substance used by patients appear to facilitate adherence.
Drug Users; Patient Acceptance of Health Care; Patient Dropouts; Telemedicine; Review
INTRODUÇÃO
A adesão ao tratamento à dependência química representa um dos maiores desafios na
prática clínica da saúde mental. 4242 . Rutkowski BA, Gallon S, Rawson RA, Freese TE, Bruehl A,
Crèvecoeur-Macphail D, et al. Improving client engagement and retention in treatment: The
Los Angeles County experience. J Subst Abuse Treat. 2010;39(1):78-86.
DOI:10.1016/j.jsat.2010.03.015
https://doi.org/10.1016/j.jsat.2010.03.0...
É
medida pela taxa de abandono, expressa em porcentagem, e reflete o grau de perdas na
monitorização de indivíduos em um período específico devido a diferentes causas. A baixa
adesão ao tratamento tem sido responsável por grandes frustrações no tratamento da
dependência química, pois leva à falta de eficácia dos tratamentos, a prejuízos
socioeconômicos e a altas taxas de mortalidade. 22 . Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S, Ferri MM, Mayet S. Psychosocial
and pharmacological treatments versus pharmacological treatment for opioid detoxification.
Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD005031.
DOI:10.1002/14651858
https://doi.org/10.1002/14651858...
A adesão está relacionada a atitudes e crenças em relação à
doença e ao tratamento, ao nível de conhecimento sobre a doença, às características de
personalidade e estrutura familiar, à história da doença e gravidade do transtorno, bem
como a fatores ligados aos tipos de intervenções e aos profissionais, que facilitam ou não
a aliança terapêutica, aumentando assim a motivação para o tratamento. 4141 . Rosa AR, Kapczinski F, Oliva R, Stein A, Barros HMT. Monitoramento da
adesão ao tratamento com lítio. Rev Psiquiatr Clin. 2006;33(5):249-61.
DOI:10.1590/S0101-60832006000500005
https://doi.org/10.1590/S0101-6083200600...
Os profissionais de saúde monitoram esses comportamentos, que incluem tomar a medicação, presença nas consultas médicas, acompanhamento do familiar e a manutenção da ligação para serviços de ajuda, como metas a serem desenvolvidas para que o paciente melhore sua saúde. O maior engajamento do paciente está associado aos melhores desfechos, enquanto elevadas taxas de abandono do acompanhamento e da monitorização prejudicam a avaliação dos resultados das intervenções. 33 . Ball SA, Carroll KM, Canning-Ball M, Rounsaville BJ. Reasons for dropout from drug abuse treatment: Symptoms, personality, and motivation. Addict Behav. 2006;31(2):320-30. DOI:10.1016/j.addbeh.2005.05.013 Em estudos de eficácia, a adesão é fundamental para examinar questões como validade interna e externa, as quais ficam comprometidas na ocorrência de perdas elevadas de pacientes durante o tratamento e acompanhamento de resultados. a a World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva; 2003 [citado 2010 Nov 23]. Disponível em: http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_report/en/
Intervenções para o tratamento da dependência química com a utilização de recursos de
telemedicina, como aconselhamento telefônico, 2323 . Hall JA, Huber DL. Telephone management in substance abuse treatment.
Telemed J E Health
. 2000;6(4):401-7. DOI:10.1089/15305620050503870
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,
2626 . Hubbard RL, Leimberger JD, Haynes L, Patkar AA, Holter J, Liepman MR, et
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abuse treatment: a NIDA clinical trials network (CTN) study. Am J Addict.
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https://doi.org/10.1080/1055049070164167...
uso da internet 55 . Blankers M, Koeter MW, Schippers GM. Internet therapy versus internet
self-help versus no treatment for problematic alcohol use: A randomized controlled trial.
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https://doi.org/10.1037/a0023498...
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https://doi.org/10.2196/jmir.1811...
e mensagens de texto via telefone
celular 1414 . Downer SR, Meara JG, Da Costa AC. Use of SMS text messaging to improve
outpatient attendance. Med J Aust. 2005;183(7):366-8. têm por objetivo minimizar o
impacto de abandono ao tratamento quando oferecidas juntamente com intervenções face a
face, e muitas vezes representam alternativas de tratamento importantes quando utilizadas
isoladamente. 1818 . Fernandes S, Ferigolo M, Benchaya MC, Moreira TC, Pierozan PS, Mazoni CG,
et al. Brief Motivational Intervention and telemedicine: A new perspective of treatment to
marijuana users. Addict Behav. 2010;35(8):750-5.
DOI:10.1016/j.addbeh.2010.03.001
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,
3636 . Obermayer JL, Riley WT, Asif O, Jean-Mary J. College smoking-cessation
using cell phone text messaging. J Am Coll Health. 2004;53(2):71-8.
DOI:10.3200/JACH.53.2.71-78
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Mesmo com fácil potencial de coleta de dados, ainda são escassos os estudos sobre taxas
de abandono de intervenções isoladas ou em combinação com intervenções face a face
baseadas em internet. 3838 . Postel MG, de Haan HA, ter Huurne ED, van der Palen J, Becker ES, de Jong
CAJ. Attrition in web-based treatment for problem drinkers. J Med Internet
Res. 2011;13(4):e117. DOI:10.2196/jmir.1811
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Além disso,
pouco se sabe sobre as razões para a não adesão e os componentes específicos que melhoram
o engajamento de pacientes em estudos de intervenção baseados na telemedicina. 1717 . Eysenbach G. The law of attrition. J Med Internet Res.
2005;7(1):e11. DOI:10.2196/jmir.7.1.e11
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Ensaio clínico randomizado realizado com
usuários de álcool mostrou que 80 dos 136 indivíduos que receberam intervenção via
internet finalizaram o período de acompanhamento por seis meses, representando uma taxa de
abandono de aproximadamente 42,0%. 55 . Blankers M, Koeter MW, Schippers GM. Internet therapy versus internet
self-help versus no treatment for problematic alcohol use: A randomized controlled trial.
J Consult Clin Psychol. 2011;79(3):330-41.
DOI:10.1037/a0023498
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Intervenções face a face da dependência química, em geral, mostram que 50,0% dos pacientes
abandonam o tratamento antes do período proposto. 1212 . de Weert-van Oene GH, Burger H, Grobbee DE, Schrijvers AJ. Identification
of patients at high risk of noncompliance in substance dependence treatment. Eur
Addict Res. 2007;13(2)74-80. DOI:10.1159/000097936
https://doi.org/10.1159/000097936...
As razões para tal ocorrência têm sido estudadas sob diferentes
perspectivas. No Brasil, ainda são escassos os estudos que aplicam intervenções baseadas
em telemedicina. Não se conhecem os índices de adesão relacionados ao tratamento de
dependência química e os fatores culturais, tecnológicos e relacionados a doenças que
influenciariam a efetividade e o engajamento dos pacientes às recomendações oferecidas
pela internet, telefone ou mensagens de celular.
O objetivo deste estudo foi estimar taxas de não adesão em intervenções com estratégias de telemedicina para tratamento de dependência química.
MÉTODOS
Foram selecionados ensaios clínicos randomizados que atendessem aos seguintes critérios: a) teste de diferentes métodos terapêuticos por meio de telemedicina entre usuários de drogas e com estimação de fatores associados a taxas de não adesão para acompanhamento; b) população acima de 18 anos; c) publicações em língua inglesa entre 2000 e 2012. A telemedicina é ainda um campo de estudo recente e foram encontrados estudos a partir de 2000, por isso a data de início da busca. Os autores decidiram pela língua inglesa pelo número maior de publicações nesse idioma.
Foram utilizados como termos de busca “randomized controlled trial”, “drug abuse”, “telemedicine” e seus “mesh terms” na plataforma Google Scholar, nas bases de dados PubMed, PsycINFO, SciELO, Wiley (The Cochrane Library), Embase e Clinical trials. A estratégia de busca incluiu uso de operadores booleanos, combinação de limites e filtros para cada termo. Os estudos encontrados foram avaliados para verificar a descrição das seguintes características: ano de publicação, região demográfica onde o estudo foi conduzido, substância psicoativa incluída no estudo, descrição da alocação da amostra (randomização), cegamento dos resultados, descrição de perdas e exclusão, análise por intenção de tratar, número de dependentes de drogas (tamanho da amostra), número de grupos do estudo, divisão dos participantes em grupo controle ou intervenção, tipo de intervenção aplicada aos grupos, tipo de controle utilizado, estratificação dos grupos por sexo, idade dos indivíduos, seguimento e qual o tempo deste, o meio utilizado para aplicar a intervenção, frequência com que a intervenção foi aplicada, métodos de aferição dos resultados, escores do grupo controle e intervenção antes e após a intervenção proposta, relação de adesão para o grupo controle e intervenção.
Foram recuperados 274 registros. Destes, 254 foram excluídos pelo título e análise do resumo ( Figura ). Os 20 artigos restantes foram analisados por dois investigadores (LS e LRF) e confrontados nos casos de desacordo. A inclusão ou exclusão foi decidida por um terceiro avaliador (TM).
Para as análises de qualidade dos ensaios clínicos randomizados foi utilizada a escala
GRADE. 2222 . Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et
al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of
recommendations. BMJ
. 2008;336(7650):924-6. DOI:10.1136/bmj.39489.470347.AD
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Para assegurar a transparência
e simplicidade, o sistema GRADE classifica a qualidade da evidência em um dos quatro
níveis de alta, moderada, baixa e muito baixa qualidade. Estudos com escore 5/5 foram
considerados de alta qualidade, com escores 4/5 e 3/5 foram considerados de qualidade
moderada, 2/5 e 1/5 de qualidade baixa ou muito baixa, respectivamente. As evidências
baseadas em ensaios clínicos randomizados começam como evidência de alta qualidade, mas a
confiança na evidência pode ser reduzida por vários motivos, incluindo: as limitações do
estudo, inconsistência dos resultados, avaliações indiretas, imprecisão e a indicação de
viés. 2222 . Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et
al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of
recommendations. BMJ
. 2008;336(7650):924-6. DOI:10.1136/bmj.39489.470347.AD
https://doi.org/10.1136/bmj.39489.470347...
Dessa forma, as definições para qualidade da evidência podem ser classificadas em: 2222 . Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et
al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of
recommendations. BMJ
. 2008;336(7650):924-6. DOI:10.1136/bmj.39489.470347.AD
https://doi.org/10.1136/bmj.39489.470347...
-
Pesquisa de qualidade alta: muito improvável que mude a confiança na estimativa do efeito;
-
Pesquisa de qualidade moderada: provável que tenha um impacto importante sobre a confiança na estimativa do efeito, podendo alterar a estimativa;
-
Pesquisa de qualidade baixa: muito provável que tenha um impacto importante sobre a confiança na estimativa do efeito e é suscetível de alterar a estimativa;
-
Pesquisa de qualidade muito baixa tem uma estimativa do efeito muito incerta.
-
A relevância clínica dos estudos incluídos foi avaliada com base nos critérios United Stat es Preventive Servic es Task Force (USPSTF), 2424 . Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch SM, et al. Methods Work Group, Third US Preventive Services Task Force. Current methods of the US Preventive Services Task Force. Am J Prevent Med. 2001;20(3Suppl):21-35. DOI:10.1016/S0749-3797(01)00261-6
https://doi.org/10.1016/S0749-3797(01)00... que está de acordo com cinco perguntas recomendadas pelo Grupo de Revisão Cochrane Back. 4343 . Staal JB, de Bie R, de Vet HC, Hildebrandt J, Nelemans P. Injection therapy for subacute and chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008;16(3):CD001824. Cada questão foi classificada como “positiva” (+) se o item de relevância foi cumprido; “negativa” (-) se o item não foi encontrado; e “não está claro” (u) se os dados não estavam disponíveis para análise. Dessa forma, a relevância das intervenções podem ser classificadas como: -
Boa (5/5): apresenta resultados consistentes, estudo bem desenhado, bem conduzido em populações representativas que diretamente avaliam os efeitos sobre os resultados de saúde;
-
Razoável (4/5 e 3/5): evidência suficiente para determinar os efeitos sobre os resultados de saúde, mas a força da relevância está limitada pelo número, qualidade, tamanho, consistência do estudo incluído, generalização para prática rotineira e os resultados;
-
Limitada ou pobre (2/5 e 1/5): a evidência é insuficiente para avaliar os efeitos sobre os resultados de saúde devido ao número limitado de estudos, inconsistência inexplicável, falhas importantes no desenho do estudo ou conduta, falhas nas avaliações ou falta de informação sobre resultados importantes.
RESULTADOS
Entre os 20 ensaios clínicos randomizados analisados, a substância mais estudada foi o álcool (13 artigos) e a maioria das pesquisas foi sobre monousuários de substâncias psicoativas (13 artigos). O número de pacientes envolvidos por estudo variou de 20 a 230 nos estudos com amostras menores e 358 a 873 pacientes em amostras maiores. A idade dos participantes variou entre 24 e 58 anos de idade.
Todos os estudos utilizaram a telemedicina combinada com diferentes intervenções, como intervenção breve motivacional, terapia individual, terapia em grupo, terapia cognitivo-comportamental – com uso de estratégias de enfrentamento, identificação de situações de risco, identificação de problemas associados ao uso entre outros – e prevenção de recaída. A taxa de não adesão variou de 7,4% a 68,8%. A maioria das pesquisas acompanhou os pacientes por mais de seis meses e descreveram as perdas e exclusões; metade apresentou randomização adequada e ocultação da alocação, 26,0% realizaram cegamento dos resultados e 63,0% conduziram a análise por intenção de tratar ( Tabela 1 ).
Quanto à qualidade dos estudos analisados, 50,0% apresentaram critérios de moderada a alta qualidade ( Tabela 2 ). Sobre a relevância clínica, 13 estudos apresentaram de razoável a boa relevância ( Tabela 3 ).
DISCUSSÃO
Menores taxas de não adesão estão relacionadas a estudos com alta qualidade, avaliados pelo GRADE. Estudos com monousuários, tempo limitado para intervenção e utilização de diferentes técnicas para cessação do consumo de drogas parecem aumentar as taxas de adesão. Os ensaios clínicos randomizados avaliados nessa revisão sistemática possuíam no mínimo três meses de intervenção e, embora todos utilizassem a telemedicina como apoio, principal ou secundariamente, os métodos de tratamento foram diferentes, o que pode ter interferido nos resultados de adesão.
O tratamento da dependência química é um processo complexo. Além dos fatores relacionados
aos métodos de tratamento, habilidades de enfrentamento, 99 . Chung T, Langenbucher J, Labouvie E, Pandina RJ, Moos RH. Changes in
alcoholic patients’ coping responses predict 12-month treatment outcomes. J
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motivação, autoeficácia, 3333 . Litt MD, Kadden RM, Cooney NL, Kabela E. Coping skills and treatment
outcomes in cognitive-behavioral and interactional group therapy for alcoholism. J
Consult Clin Psychol. 2003;71(1):118-28.
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https://doi.org/10.1037/0022-006X.71.1.1...
estados emocionais 44 . Baker TB, Piper ME, McCarthy DE, Majeskie MR, Fiore MC. Addiction
motivation reformulated: an affective processing model of negative reinforcement.
Psychol Rev. 2004;111(1):33-51.
DOI:10.1037/0033-295X.111.1.33
https://doi.org/10.1037/0033-295X.111.1....
e apoio social dos usuários 1313 . Dobkin PL, Civita M, Paraherakis A, Gill K. The role of functional social
support in treatment retention and outcomes among outpatient adult substance abusers.
Addiction. 2002;97(3):347-56.
DOI:10.1046/j.1360-0443.2002.00083.x
https://doi.org/10.1046/j.1360-0443.2002...
exercem influência no processo de mudança comportamental,
interferindo na adesão ao tratamento do abuso e dependência de substâncias. 88 . Carroll KM, Ball SA, Nich C, Martino S, Frankforter TL, Farentinos C, et
al. Motivational interviewing to improve treatment engagement and outcome in individuals
seeking treatment for substance abuse: A multisite effectiveness study. Drug
Alcohol Depend. 2006;81(3):301-12.
DOI:10.1016/j.drugalcdep.2005.08.002
https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.200...
Para alcoolistas brasileiros, as taxas de
não adesão a tratamentos para dependência química face a face dependem do tipo de
intervenção, do resultado relacionado à abstinência, que era manter-se sem usar o álcool
seis meses após a intervenção. 4545 . Terra MB, Barros HMT, Stein AT, Figueira I, Palermo LH, Athayde LD, et al.
Do Alcoholics Anonymous Groups Really Work? Factors of Adherence in a Brazilian Sample of
Hospitalized Alcohol Dependents. Am J Addict. 2008;17(1):48-53.
DOI:10.1080/10550490701756393
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Dos estudos avaliados, seis 11 . Agyapong VIO, Ahern S, McLoughlin DM, Farren CK. Supportive text messaging
for depression and comorbid alcohol use disorder: single-blind randomised trial. J
Affect Disord . 2012;141(2-3):168-76.
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,
66 . Brendryen H, Drozd F, Kraft P. A digital smoking cessation program
delivered through internet and cell phone without nicotine replacement (happy ending):
randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2008;10(5):e51.
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2828 . Joseph AM, Fu SS, Lindgren B, Rothman AJ, Kodl M, Lando H, et al. Chronic
Disease Management for Tobacco Dependence: a randomized, controlled trial. Arch
Intern Med. 2011;171(21):1894-900.
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3030 . Kavanagh D, Connolly JM. Mailed treatment to augment primary care for
alcohol disorders: a randomised controlled trial. Drug Alcohol Rev.
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3434 . McKay JR, Van Horn D, Oslin DW, Ivey M, Drapkin ML, Coviello DM, et al.
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controlled trial. J Med Internet Res. 2011;13(1):e10.
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https://doi.org/10.2196/jmir.1553...
apresentaram alta qualidade e, entre
esses, quatro com boa relevância clínica. 11 . Agyapong VIO, Ahern S, McLoughlin DM, Farren CK. Supportive text messaging
for depression and comorbid alcohol use disorder: single-blind randomised trial. J
Affect Disord . 2012;141(2-3):168-76.
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3434 . McKay JR, Van Horn D, Oslin DW, Ivey M, Drapkin ML, Coviello DM, et al.
Extended telephone-based continuing care for alcohol dependence: 24-month outcomes and
subgroup analyses. Addiction. 2011;106(10):1760-9.
DOI:10.1111/j.1360-0443.2011.03483.x
https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2011...
Ao considerar o impacto das taxas de
não adesão de cada um dos seis melhores estudos, pode-se identificar uma diferença de
taxas de não adesão mesmo em estudos bem delineados. Agyapong et al 11 . Agyapong VIO, Ahern S, McLoughlin DM, Farren CK. Supportive text messaging
for depression and comorbid alcohol use disorder: single-blind randomised trial. J
Affect Disord . 2012;141(2-3):168-76.
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https://doi.org/10.1016/j.jad.2012.02.04...
usam como tecnologia o SMS (técnica eficaz bastante
utilizada para estudos de adesão, a
a
World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action.
Geneva; 2003 [citado 2010 Nov 23]. Disponível em:
http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_report/en/
uma
vez que, com o desenvolvimento de novas tecnologias, os indivíduos estão cada dia mais
interligados, em razão do uso crescente de tecnologia móvel) e apresentam a menor taxa de
não adesão entre os ensaios clínicos randomizados. Desse modo, lembranças ou mensagens
recebidas durante o período de tratamento contribuem para maior adesão. 2525 . Hasvold PE, Wootton R. Use of telephone and SMS reminders to improve
attendance at hospital appointments: a systematic review. J Telemed
Telecare. 2011;17(7):358-64. DOI:10.1258/jtt.2011.110707
https://doi.org/10.1258/jtt.2011.110707...
Por outro lado, o estudo de Agyapong et
al, 11 . Agyapong VIO, Ahern S, McLoughlin DM, Farren CK. Supportive text messaging
for depression and comorbid alcohol use disorder: single-blind randomised trial. J
Affect Disord . 2012;141(2-3):168-76.
DOI:10.1016/j.jad.2012.02.040
https://doi.org/10.1016/j.jad.2012.02.04...
quando comparado aos demais de boa
qualidade, possui o menor tempo de seguimento.
Menores taxas de não adesão também são encontradas em tratamentos mais curtos ou com
tempo limitado, independentemente do uso de telemedicina. Segundo metanálise com dados de
terapia face a face, 4444 . Swift JK, Greenberg RP. Premature discontinuation in adult psychotherapy:
a meta-analysis. J Consult Clin Psychol. 2012;80(4):547-59.
DOI:10.1037/a0028226
https://doi.org/10.1037/a0028226...
tempo curto de
seguimento é mais eficaz que tratamentos nos quais não há limite de tempo ou mesmo aqueles
com período limitado, porém extenso. Outro fator importante no estudo de Agyapong et al
11 . Agyapong VIO, Ahern S, McLoughlin DM, Farren CK. Supportive text messaging
for depression and comorbid alcohol use disorder: single-blind randomised trial. J
Affect Disord . 2012;141(2-3):168-76.
DOI:10.1016/j.jad.2012.02.040
https://doi.org/10.1016/j.jad.2012.02.04...
é que o tratamento era apenas para
usuários de álcool e na literatura é descrito que usuários de uma substância terão maior
facilidade de prosseguir o tratamento e cessar o consumo do que usuários de múltiplas
drogas. 3939 . Ray AL, Hutchison R, Bryan A. Psychosocial predictors of treatment
outcome, dropout and change processes in a pharmacological clinical trial for alcohol
dependence. Addict Disord Their Treat . 2006;5(4):179-90.
DOI:10.1097/01.adt.0000210701.63165.5a
https://doi.org/10.1097/01.adt.000021070...
O estudo que utiliza terapia
farmacológica 2828 . Joseph AM, Fu SS, Lindgren B, Rothman AJ, Kodl M, Lando H, et al. Chronic
Disease Management for Tobacco Dependence: a randomized, controlled trial. Arch
Intern Med. 2011;171(21):1894-900.
DOI:10.1001/archinternmed.2011.500
https://doi.org/10.1001/archinternmed.20...
para tabaco apresenta
baixa taxa de não adesão, o que talvez possa ser explicado pelo uso de medicamentos que,
ao aumentarem as taxas de cessação, 2121 . Gourlay SG, Stead LF, Benowitz NL. Clonidine for smoking cessation.
Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000058.
DOI:10.1002/14651858
https://doi.org/10.1002/14651858...
,
2727 . Hughes JR. Motivating and helping smokers to stop smoking. J Gen
Intern Med. 2003;18(12):1053-7. DOI:
10.1111/j.1525-1497.2003.20640.x
https://doi.org/10.1111/j.1525-1497.2003...
podem motivar o paciente a aderir
mais ao tratamento. 4646 . Velicer WF, Prochaska JO, Fava JL, Norman GJ, Redding CA. Smoking
cessation and stress management: Applications of the Transtheoretical Model of behavior
change. Homeostasis Hlth Dis . 1998;38(5-6):216-33. Além disso,
pesquisa realizada com tabagistas mostra que o tratamento farmacológico é amplamente
estudado, 3535 . Mitrouska I, Bouloukaki I, Siafakas NM. Pharmacological approaches to
smoking cessation. Pulm Pharmacol Ther. 2007;20(3):220-32.
DOI:10.1016/j.pupt.2005.10.012
https://doi.org/10.1016/j.pupt.2005.10.0...
apresentando resultados
positivos para o tratamento da dependência à nicotina. 2121 . Gourlay SG, Stead LF, Benowitz NL. Clonidine for smoking cessation.
Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000058.
DOI:10.1002/14651858
https://doi.org/10.1002/14651858...
,
2727 . Hughes JR. Motivating and helping smokers to stop smoking. J Gen
Intern Med. 2003;18(12):1053-7. DOI:
10.1111/j.1525-1497.2003.20640.x
https://doi.org/10.1111/j.1525-1497.2003...
É provável que a utilização de
estratégias de prevenção da recaída em acompanhamento mais longo que nos demais estudos
(um ano) e o incentivo financeiro ao paciente (US$25 por seguimento realizado) também
possam ter influenciado positivamente nos resultados de adesão.
O estudo com monousuários de álcool 3434 . McKay JR, Van Horn D, Oslin DW, Ivey M, Drapkin ML, Coviello DM, et al.
Extended telephone-based continuing care for alcohol dependence: 24-month outcomes and
subgroup analyses. Addiction. 2011;106(10):1760-9.
DOI:10.1111/j.1360-0443.2011.03483.x
https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2011...
apresenta taxa de não adesão maior quando comparado aos outros estudos de boa qualidade. A
dependência de álcool também está associada a altas taxas de não adesão em tratamentos
face a face. 4545 . Terra MB, Barros HMT, Stein AT, Figueira I, Palermo LH, Athayde LD, et al.
Do Alcoholics Anonymous Groups Really Work? Factors of Adherence in a Brazilian Sample of
Hospitalized Alcohol Dependents. Am J Addict. 2008;17(1):48-53.
DOI:10.1080/10550490701756393
https://doi.org/10.1080/1055049070175639...
Mesmo com seguimento
maior, os pacientes desse estudo 3434 . McKay JR, Van Horn D, Oslin DW, Ivey M, Drapkin ML, Coviello DM, et al.
Extended telephone-based continuing care for alcohol dependence: 24-month outcomes and
subgroup analyses. Addiction. 2011;106(10):1760-9.
DOI:10.1111/j.1360-0443.2011.03483.x
https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2011...
ficaram mais tempo em acompanhamento do que em outros, provavelmente devido à utilização
de uma combinação de técnicas diferentes. 3434 . McKay JR, Van Horn D, Oslin DW, Ivey M, Drapkin ML, Coviello DM, et al.
Extended telephone-based continuing care for alcohol dependence: 24-month outcomes and
subgroup analyses. Addiction. 2011;106(10):1760-9.
DOI:10.1111/j.1360-0443.2011.03483.x
https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2011...
Lançar mão do uso de mais de uma técnica, inclusive por meio da
telemedicina, tem sido uma boa alternativa para o tratamento de usuários de drogas, 3636 . Obermayer JL, Riley WT, Asif O, Jean-Mary J. College smoking-cessation
using cell phone text messaging. J Am Coll Health. 2004;53(2):71-8.
DOI:10.3200/JACH.53.2.71-78
https://doi.org/10.3200/JACH.53.2.71-78...
pois à medida que se intervém com
diferentes ferramentas ou abordagens, 77 . Bock BC, Graham AL, Whiteley JA, Stoddard JL. A review of web-assisted
tobacco interventions (WATIs). J Med Internet Res. 2008;10(5):e39.
DOI:10.2196/jmir.9890
https://doi.org/10.2196/jmir.9890...
a
possibilidade de engajar os indivíduos é maior, 22 . Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S, Ferri MM, Mayet S. Psychosocial
and pharmacological treatments versus pharmacological treatment for opioid detoxification.
Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD005031.
DOI:10.1002/14651858
https://doi.org/10.1002/14651858...
assim como os resultados do tratamento também podem ser melhores.
2929 . Jungerman FS. Boas Práticas nas abordagens psicossociais da dependência de
substâncias. In: Cordeiro DC, Figlie NB, Laranjeira R. Boas práticas no tratamento do uso
e dependência de substâncias. São Paulo: Roca; 2007. p. 174-5. O estudo de Brendryen et al 66 . Brendryen H, Drozd F, Kraft P. A digital smoking cessation program
delivered through internet and cell phone without nicotine replacement (happy ending):
randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2008;10(5):e51.
DOI:10.2196/jmir.1005
https://doi.org/10.2196/jmir.1005...
destaca o uso da técnica de telemedicina
Happy Ending, que consiste num intenso programa para cessação do
tabagismo com auxílio de contatos por email, mensagens curtas recebidas pelo celular, uma
linha de auxílio para apoio nos momentos de fissura e um sistema de prevenção de recaída.
Além disso, é enfatizado que um suporte psicológico pode ser eficazmente realizado por
meio de tecnologias modernas de comunicação à distância com excelentes resultados. 66 . Brendryen H, Drozd F, Kraft P. A digital smoking cessation program
delivered through internet and cell phone without nicotine replacement (happy ending):
randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2008;10(5):e51.
DOI:10.2196/jmir.1005
https://doi.org/10.2196/jmir.1005...
O estudo de Brendryen et al 66 . Brendryen H, Drozd F, Kraft P. A digital smoking cessation program
delivered through internet and cell phone without nicotine replacement (happy ending):
randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2008;10(5):e51.
DOI:10.2196/jmir.1005
https://doi.org/10.2196/jmir.1005...
apresentou alta qualidade e melhores
resultados de abstinência ao tabaco, quando utilizadas intervenções tecnológicas,
confirmando que estudos bem delineados apresentam resultados mais confiáveis.
À medida que diminui a qualidade entre os estudos incluídos nessa revisão sistemática, há
um aumento nas taxas de não adesão. Isso mostra que pesquisas com maior confiança na
estimativa do efeito – representando o efeito presente na população e não apenas na
amostra estudada – têm maiores taxas de adesão. 1010 . Coutinho ESF, Cunha GM. Conceitos básicos de epidemiologia e estatística
para a leitura de ensaios clínicos controlados. Rev Bras Psiquiatr.
2005;27(2):146-51. DOI:10.1590/S1516-44462005000200015
https://doi.org/10.1590/S1516-4446200500...
Entre estudos de qualidade moderada, 55 . Blankers M, Koeter MW, Schippers GM. Internet therapy versus internet
self-help versus no treatment for problematic alcohol use: A randomized controlled trial.
J Consult Clin Psychol. 2011;79(3):330-41.
DOI:10.1037/a0023498
https://doi.org/10.1037/a0023498...
,
2626 . Hubbard RL, Leimberger JD, Haynes L, Patkar AA, Holter J, Liepman MR, et
al. Telephone enhancement of long-term engagement (TELE) in continuing care for substance
abuse treatment: a NIDA clinical trials network (CTN) study. Am J Addict.
2007;16(6):495-502. DOI:10.1080/10550490701641678
https://doi.org/10.1080/1055049070164167...
,
3131 . Kay-Lambkin FJ, Baker AL, Lewin TJ, Carr VJ. Computer-based psychological
treatment for comorbid depression and problematic alcohol and/or cannabis use: a
randomized controlled trial of clinical efficacy. Addiction.
2009;104(3):378-88. DOI:10.1111/j.1360-0443.2008.02444.x
https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2008...
,
4949 . Zanjani F, Bush H, Oslin D. Telephone-based psychiatric referral-care
management intervention health outcomes. Telemed J E Health.
2010;16(5):543-50. DOI:10.1089/tmj.2009.0139
https://doi.org/10.1089/tmj.2009.0139...
apenas Blankers et al 55 . Blankers M, Koeter MW, Schippers GM. Internet therapy versus internet
self-help versus no treatment for problematic alcohol use: A randomized controlled trial.
J Consult Clin Psychol. 2011;79(3):330-41.
DOI:10.1037/a0023498
https://doi.org/10.1037/a0023498...
apresentaram alta taxa de não adesão (41,0%
em seis meses) e os demais apresentaram pouca variação (entre 22,0% e 29,0%). Em relação à
relevância clínica desses estudos de qualidade moderada, somente Blankers et al 55 . Blankers M, Koeter MW, Schippers GM. Internet therapy versus internet
self-help versus no treatment for problematic alcohol use: A randomized controlled trial.
J Consult Clin Psychol. 2011;79(3):330-41.
DOI:10.1037/a0023498
https://doi.org/10.1037/a0023498...
apresentam relevância razoável, enquanto os
demais cumprem os critérios avaliados com boa relevância clínica. Embora o estudo de
Blankers et al 55 . Blankers M, Koeter MW, Schippers GM. Internet therapy versus internet
self-help versus no treatment for problematic alcohol use: A randomized controlled trial.
J Consult Clin Psychol. 2011;79(3):330-41.
DOI:10.1037/a0023498
https://doi.org/10.1037/a0023498...
tenha sido realizado com
usuários de álcool exclusivamente, a única técnica de intervenção utilizada foi terapia
online, em que não havia contato com o terapeuta e o indivíduo era autoguiado pelos
programas utilizados. Os próprios autores destacam que a técnica é eficaz, mas limitada
para a redução do consumo de álcool. Kay-Lambkin et al 3131 . Kay-Lambkin FJ, Baker AL, Lewin TJ, Carr VJ. Computer-based psychological
treatment for comorbid depression and problematic alcohol and/or cannabis use: a
randomized controlled trial of clinical efficacy. Addiction.
2009;104(3):378-88. DOI:10.1111/j.1360-0443.2008.02444.x
https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2008...
e Zanjani et al 4949 . Zanjani F, Bush H, Oslin D. Telephone-based psychiatric referral-care
management intervention health outcomes. Telemed J E Health.
2010;16(5):543-50. DOI:10.1089/tmj.2009.0139
https://doi.org/10.1089/tmj.2009.0139...
utilizaram técnicas de intervenções breves associadas a outras
intervenções. O primeiro estudo apresentou uma intervenção para álcool e maconha, tendo
sua taxa de não adesão maior. 3131 . Kay-Lambkin FJ, Baker AL, Lewin TJ, Carr VJ. Computer-based psychological
treatment for comorbid depression and problematic alcohol and/or cannabis use: a
randomized controlled trial of clinical efficacy. Addiction.
2009;104(3):378-88. DOI:10.1111/j.1360-0443.2008.02444.x
https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2008...
Isso
pode estar relacionado ao uso de duas substâncias e ao tempo do acompanhamento, bem como
às características do perfil de usuários de maconha 1919 . Fernandes S, Ferigolo M, Benchaya MC, Pierozan PS, Moreira TC, Santos V,
et al. Abuso e dependência de maconha: comparação entre sexos e preparação para mudanças
comportamentais entre usuários que iniciam a busca por tratamento. Rev Psiquiatr
Rio Gd Sul. 2010;32(3):80-5.
DOI:10.1590/S0101-81082010005000004 que, muitas vezes, têm dificuldades de avaliar seu consumo de
maconha como prejudicial. 4040 . Reniscow K, Smith M, Harrison L, Drucker E. Correlates of occasional
cigarette and marijuana use: are teens harm reducing? Addict Behav.
1999;24(2):251-66. DOI:10.1016/S0306-4603(98)00059-8
https://doi.org/10.1016/S0306-4603(98)00...
O
tratamento de Zanjani et al 4949 . Zanjani F, Bush H, Oslin D. Telephone-based psychiatric referral-care
management intervention health outcomes. Telemed J E Health.
2010;16(5):543-50. DOI:10.1089/tmj.2009.0139
https://doi.org/10.1089/tmj.2009.0139...
foi
realizado com usuários apenas de tabaco e teve um tempo de seguimento de seis meses, o que
facilitaria a adesão. 44 . Baker TB, Piper ME, McCarthy DE, Majeskie MR, Fiore MC. Addiction
motivation reformulated: an affective processing model of negative reinforcement.
Psychol Rev. 2004;111(1):33-51.
DOI:10.1037/0033-295X.111.1.33
https://doi.org/10.1037/0033-295X.111.1....
44 . Baker TB, Piper ME, McCarthy DE, Majeskie MR, Fiore MC. Addiction
motivation reformulated: an affective processing model of negative reinforcement.
Psychol Rev. 2004;111(1):33-51.
DOI:10.1037/0033-295X.111.1.33
https://doi.org/10.1037/0033-295X.111.1....
Hubbard et al 2626 . Hubbard RL, Leimberger JD, Haynes L, Patkar AA, Holter J, Liepman MR, et
al. Telephone enhancement of long-term engagement (TELE) in continuing care for substance
abuse treatment: a NIDA clinical trials network (CTN) study. Am J Addict.
2007;16(6):495-502. DOI:10.1080/10550490701641678
https://doi.org/10.1080/1055049070164167...
utilizaram apenas grupos por telefone com
teleconselheiros e indicam um acompanhamento clínico presencial como necessário para
manutenção da abstinência.
Os estudos considerados de baixa qualidade 1616 . El-Khorazaty MN, Johnson AA, Kiely M, El-Mohandes AAE, Subramanian S,
Laryea HA, et al. Recruitment and retention of low-income minority women in a behavioral
intervention to reduce smoking, depression, and intimate partner violence during
pregnancy. BMC Public Health. 2007;7:233.
DOI:10.1186/1471-2458-7-233
https://doi.org/10.1186/1471-2458-7-233...
,
1818 . Fernandes S, Ferigolo M, Benchaya MC, Moreira TC, Pierozan PS, Mazoni CG,
et al. Brief Motivational Intervention and telemedicine: A new perspective of treatment to
marijuana users. Addict Behav. 2010;35(8):750-5.
DOI:10.1016/j.addbeh.2010.03.001
https://doi.org/10.1016/j.addbeh.2010.03...
,
2020 . Girard B, Turcotte V, Bouchard S, Girard B. Crushing virtual cigarettes
reduces tobacco addiction and treatment discontinuation. Cyberpsychol
Behav. 2009;12(5):477-83. DOI:10.1089/cpb.2009.0118
https://doi.org/10.1089/cpb.2009.0118...
,
3737 . Parker DR, Windsor RA, Roberts MB, Hecht J, Hardy NV, Strolla LO, et al.
Feasibility, cost, and cost-effectiveness of a telephone-based motivational intervention
for underserved pregnant smokers. Nicotine Tob Res. 2007;9(10):1043-51.
DOI:10.1080/14622200701591617
https://doi.org/10.1080/1462220070159161...
apresentaram taxas altas de não
adesão, o que pode ser explicado pela dificuldade de manter a estimativa do efeito. 1010 . Coutinho ESF, Cunha GM. Conceitos básicos de epidemiologia e estatística
para a leitura de ensaios clínicos controlados. Rev Bras Psiquiatr.
2005;27(2):146-51. DOI:10.1590/S1516-44462005000200015
https://doi.org/10.1590/S1516-4446200500...
A avaliação dos seus resultados para
discussão de adesão na intervenção por telemedicina baseia-se na relevância dos estudos,
que nesse caso podem ser considerados com baixa confiabilidade. A aplicação de maior
número de técnicas contribui para maior taxa de adesão 1616 . El-Khorazaty MN, Johnson AA, Kiely M, El-Mohandes AAE, Subramanian S,
Laryea HA, et al. Recruitment and retention of low-income minority women in a behavioral
intervention to reduce smoking, depression, and intimate partner violence during
pregnancy. BMC Public Health. 2007;7:233.
DOI:10.1186/1471-2458-7-233
https://doi.org/10.1186/1471-2458-7-233...
,
3737 . Parker DR, Windsor RA, Roberts MB, Hecht J, Hardy NV, Strolla LO, et al.
Feasibility, cost, and cost-effectiveness of a telephone-based motivational intervention
for underserved pregnant smokers. Nicotine Tob Res. 2007;9(10):1043-51.
DOI:10.1080/14622200701591617
https://doi.org/10.1080/1462220070159161...
e, possivelmente, a adesão a
intervenções aumenta entre usuários de drogas que apresentam mais tentativas de manter
abstinência, 3232 . Koob GF, Le Moal M. Neurobiological mechanisms for opponent motivational
processes in addiction. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci.
2008;363(1507):3113-23. DOI:10.1098/rstb.2008.0094
https://doi.org/10.1098/rstb.2008.0094...
independente de ser
intervenção face a face ou por telemedicina.
Entre as limitações deste estudo está o fato de que os estudos apresentavam terapias aplicadas por diferentes estratégias de telemedicina e com períodos de seguimento diferenciados, dificultando comparações. Outra limitação é o fato de os estudos apresentarem tratamentos para diferentes tipos de substâncias e incluírem usuários de apenas uma substância ou poliusuários.
Apesar das limitações encontradas, foi possível observar que alguns fatores favorecem a não adesão para o tratamento da dependência química por meio de telemedicina. Há melhor adesão quando se inclui mais de uma técnica de intervenção e em tempo mais curto de tratamento.
O uso da telemedicina é recente em alguns países. Os tratamentos com a ajuda dessa ferramenta ainda são desconhecidos para muitos pacientes e profissionais, o que nos leva a acreditar que diminui a confiança na possibilidade de resultado positivo e leva à não adesão dos usuários.
Como as taxas de não adesão são elevadas, são necessárias pesquisas sobre quais características pessoais e socioeducacionais dos pacientes interferem na adesão a intervenções que utilizam tecnologias de telemedicina.
REFERENCES
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3Ball SA, Carroll KM, Canning-Ball M, Rounsaville BJ. Reasons for dropout from drug abuse treatment: Symptoms, personality, and motivation. Addict Behav. 2006;31(2):320-30. DOI:10.1016/j.addbeh.2005.05.013
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5Blankers M, Koeter MW, Schippers GM. Internet therapy versus internet self-help versus no treatment for problematic alcohol use: A randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol. 2011;79(3):330-41. DOI:10.1037/a0023498
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6Brendryen H, Drozd F, Kraft P. A digital smoking cessation program delivered through internet and cell phone without nicotine replacement (happy ending): randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2008;10(5):e51. DOI:10.2196/jmir.1005
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Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
Jun 2014
Histórico
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Recebido
9 Set 2013 -
Aceito
26 Fev 2014