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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910On-line version ISSN 1518-8787

Rev. Saúde Pública vol.50  São Paulo  2016  Epub Nov 10, 2016

http://dx.doi.org/10.1590/s1518-8787.2016050000180 

Artigos Comemorativos - Cinquenta Anos

A Política de Saúde nas páginas da Revista de Saúde Pública

Aylene BousquatI 

Oswaldo Yoshimi TanakaI 

I Departamento de Prática de Saúde Pública. Faculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil


RESUMO

Foi realizada revisão narrativa da produção científica do campo de Política, Planejamento e Gestão veiculada na Revista de Saúde Pública (RSP), entre 1967 e 2015. Todos os fascículos da RSP, no período, foram acessados via plataforma SciELO, que disponibiliza todos os artigos online. Foram selecionados e classificados os artigos segundo os principais temas da produção científica da área de Política, Planejamento e Gestão. Foram publicados 343 artigos, com crescimento expressivo nas últimas duas décadas. Economia da Saúde, Atenção Primária à Saúde, Acesso e Utilização de Serviços de Saúde e Avaliação de Serviços e Programas foram os temas mais abordados. Na última década, os temas Política e Acesso a Medicamentos e Relação Público-Privado, incluindo a judicialização, ganharam importância. As páginas da RSP abrigaram vasta e diversa produção de Política, Planejamento e Gestão nos seus primeiros 50 anos, contribuindo para consolidação da área no Brasil.

Palavras-Chave: Políticas, Planejamento e Administração em Saúde, tendências; Publicações, tendências; Revisão; Artigo Histórico

ABSTRACT

We carried out a narrative review of the scientific production in the area of Policy, Planning and Management in Revista de Saúde Pública (RSP), between 1967 and 2015. All the fascicles of RSP, in the period, were accessed via SciELO platform, which provides all articles online. We selected and classified the articles according to the main topics of scientific production in the area of Policy, Planning and Management. Revista de Saúde Pública has published 343 articles on this subject, with significant growth in the last two decades. The most discussed topics were Health Economics, Primary Health-care, Access and Use of Health Services, and Evaluation of Services and Programs. In the last decade, the topics of Policy and Access to Medicines and Public-Private Relationship, including judicialization, gained importance. The pages of RSP embraced the vast and diverse production of Policy, Planning and Management in its first 50 years, contributing to the consolidation of the area in Brazil.

Key words: Health Policy, Planning and Management, trends; Publications, trends; Review; Historical Article

INTRODUÇÃO

Nas primeiras páginas da Revista de Saúde Pública (RSP) foi publicado artigo de Rodolfo Mascarenhas58 que abordava o financiamento dos serviços de Saúde Pública vis-à-vis a estrutura tributária nacional, questão ainda candente no cenário nacional da segunda década do século XXI. Desde então, as Políticas de Saúde brasileiras e latino-americanas ocuparam um lugar de destaque.

O período de surgimento da RSP coincide com a consolidação internacional do campo de estudos da Public Policies, Policy Science ou Policy Studies, que no Brasil foi denominado Análise de Políticas Públicas, entre elas as de Saúde96. A análise das Políticas de Saúde incorporam tanto as questões relativas ao poder (politics) quanto àquelas que estabelecem diretrizes, planos e programas de saúde (policy)75. A organização das práticas e as formas de gestão também compõem o campo da Política, Planejamento e Gestão (PPG), um dos eixos de constituição da Saúde Coletiva brasileira73,92.

Nestes últimos 50 anos, o Brasil mudou substantivamente seu perfil demográfico, social, político e econômico. O sistema de saúde brasileiro também mudou: o modelo meritocrático, com acesso condicionado à inserção no mercado formal de trabalho, foi substituído por um sistema universal com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). Incontáveis foram as conquistas e os desafios enfrentados nesse processo. Entretanto, apesar do importante aumento do acesso aos serviços de saúde, a garantia da universalidade e da integralidade ainda permanece um desafio76. As imbricadas e complexas relações público-privadas no setor, alinhadas a um subfinanciamento crônico com predomínio dos gastos privados, também são elementos centrais na discussão contemporânea da área de PPG.

Nas páginas da RSP publicadas nos últimos 50 anos, podem ser lidas as grandes mudanças descritas no parágrafo anterior, bem como os diversos debates travados pelos pesquisadores da área. Nada mais apropriado que, por ocasião do 50o aniversário da RSP, todo esse período seja revisitado. Desta forma, o objetivo deste artigo é descrever a produção do campo de PPG veiculada entre 1967 e 2015 na RSP.

MÉTODOS

Neste estudo de revisão narrativa, todos os fascículos da RSP foram acessados via plataforma SciELO, que disponibiliza todos os artigos online nela publicados. Os artigos foram selecionados e classificados segundo os principais temas da produção científica da área da PPG, elencados previamente em pesquisas realizadas por Levcovitz et al.49, Paim e Teixeira75, Viana e Baptista96 e Teixeira92.

Foram incluídos todos os artigos publicados, classificados como: artigos originais, artigos especiais, comentários, notas, atualizações e revisões. Notas Técnicas Institucionais e, mais recentemente, artigos publicados na seção Prática de Saúde Pública também foram analisados.

RESULTADOS

Nas páginas da RSP nos últimos 50 anos, foram publicados 343 artigos da área de PPG. Durante esse período, a RSP passou de publicação semestral nos primeiros cinco anos, a trimestral nos nove anos subsequentes e a bimestral nos últimos 36 anos. Abordagens com métodos quantitativos foram as mais comuns; os temas relacionados diretamente às questões do poder na análise das Políticas de Saúde (Politics) foram veiculados mais raramente.

Um olhar transversal ao longo das cinco décadas da RSP evidencia a continuidade de alguns assuntos. Os temas mais abordados foram: Economia e Saúde; Atenção Primária à Saúde; Acesso e Utilização de Serviços de Saúde; e Avaliação de Serviços e Programas. Mais recentemente, os temas da Política e Acesso a Medicamentos e a Relação Público-Privado, incluindo a judicialização, vêm ganhando importância.

A evolução do número de artigos publicados ao longo dos decênios (blocos) e triênios (linha) pode ser visualizada na Figura. A partir do ano 2000, observa-se tendência de aumento progressivo na veiculação de artigos, seguindo a tendência de crescimento da produção científica da área de PPG no País92,96. Duas práticas editoriais contribuíram para maior veiculação de artigos da área: os Informes Técnicos Institucionais e a Seção de Prática de Saúde Pública em 2013. Os Informes Técnicos eram elaborados por diferentes secretarias do Ministério da Saúde ou por Secretarias de Estado de Saúde com o propósito de divulgar seus Programas e Políticas de Saúde. A veiculação dos Informes Técnicos Institucionais contribuiu para consolidar a RSP como importante espaço de debate da área de PPG. A seção de Prática de Saúde Pública, com apoio do Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde, objetiva destacar os artigos com aplicação mais imediata para o planejamento, implementação e avaliação de Políticas de Saúde, contribuindo para o fortalecimento do SUS. Esses dois momentos explicitam a tradição e vocação da RSP para divulgar “conhecimentos que tenham a possibilidade de ser efetivamente incorporados às ações da política pública de saúde, resultando em melhorias para a saúde da população”10 (pag. 1).

Figura Número de artigos da área de Política, Planejamento e Gestão, segundo decênios (blocos) e triênios (linhas). Revista de Saúde Pública, 1967-2015. 

No período de 1967 a 1976, foram publicados 44 artigos que dialogavam com o cenário político nacional e estadual. Os estudos de João Yunes99-101 são considerados pioneiros da construção do pensamento sanitário brasileiro16. Seus artigos caracterizam a oferta dos então chamados serviços de saúde no estado de São Paulo e apresentam as diretrizes de importante reforma administrativa da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo29. Alguns dos tópicos elencados nos diagnósticos (localização e distribuição desigual dos serviços; qualidade deficiente da atenção; insuficiência de meios) ainda permanecem como desafios a serem superados no Brasil do século XXI.

A oferta de serviços de saúde ambulatoriais e hospitalares à população previdenciária, por meio do Instituto Nacional de Previdência Social, foi discutida nos artigos de Lima Gonçalves et al.51,52, alinhando a RSP a importante debate político e acadêmico do período. Chama atenção a publicação de artigos com temas e abordagens características da Economia da Saúde, que não era habitual nas discussões da área6,7.

A década de 1980 foi momento de crescimento da produção da área de PPG: as propostas de reforma do setor no País; o fim da ditadura militar; a experiência de constituição de diversos sistemas locais de saúde; e a proposta para criação do SUS inspiraram inúmeros estudos96. No entanto, a segunda década da RSP (1977-1986) foi a de menor veiculação de artigos da área, com apenas 20 publicações. Os temas abordados neste período foram bastante diversos (Atenção Primária à Saúde [APS], administração hospitalar, organização de serviços de saúde, financiamento, planejamento, entre outros). Na segunda década da RSP os artigos de Maria Lúcia Lebrão47 e Carlyle Guerra de Macedo54 merecem destaque. Lebrão avaliou a viabilidade de aplicação da Classificação Internacional de Motivos de Consulta nos serviços de APS no Brasil, tópico importante e até hoje pouco explorado46. A apresentação de Macedo quando do cinquentenário da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo foi apropriadamente transcrita54. O autor apresenta acurado diagnóstico sobre a situação do setor saúde diante da crise econômica mundial da década de 1980 e do crescimento das propostas neoliberais para o setor, afirmando: “o que mais nos preocupa nessa crise não são tanto as características da própria crise, mas, sobretudo, as soluções que se pretende aplicar para a superação da crise” (p.68). As dramáticas consequências para a população de uma política de ajuste fiscal e seus cortes nas áreas sociais são discutidas, infelizmente a atual situação política e econômica do país permite que alguns destes trechos se tornem novamente pertinentes

Entre 1987 e 1996, foram publicados 44 artigos da área de PPG. Os principais temas abordados foram Economia da Saúde8,41,42,77,82 e Avaliação de Serviços, especialmente de APS40,83. O panorama geral das Políticas de Saúde no Brasil e no Estado de São Paulo também foi objeto de estudos79,91. Dialogando com o contexto político da época, fortemente marcado pela criação do SUS, Sueli Dallari26,27 discorre sobre conceitos importantes à Saúde Coletiva brasileira: o direito à saúde e à igualdade, em consonância com o processo de municipalização em curso. Sonia Fleury32 discute os modelos de Proteção Social na América Latina e as iniquidades sociais, estudo clássico das relações entre Estado, Políticas de Proteção Social e Saúde.

Teixeira92 identifica que, no campo da Saúde Coletiva, a área de PPG desenvolveu importante diálogo tanto com a Epidemiologia quanto com as Ciências Sociais. Na RSP, o diálogo com a Epidemiologia foi muito frutífero e se expressou nos inúmeros trabalhos que analisaram a utilização e o acesso aos serviços de saúde, especialmente por meio do uso de inquéritos de base populacional. Cesar et al.19 e Costa e Fachinni24 foram pioneiros no uso de inquéritos de base populacional com esta finalidade. Sem dúvida, essa abordagem se consolidou como importante ferramenta para analisar e fornecer subsídios à formulação e implementação de políticas de saúde.

O crescimento do campo de PPG se acelera sobremaneira nos últimos anos do século XX e no início do século XXI, com inclusão progressiva de temas de interesse e de novas abordagens teóricas92,96. Nos últimos 20 anos, muitos temas foram publicados nas páginas da RSP, tais como: as relações intergovernamentais no cenário do federalismo brasileiro55, as políticas de saúde e a garantia da equidade4,17; a descentralização1,9 e a regionalização dos serviços de saúde28; a governança regional85; o uso da informação para tomada de decisão23; o setor privado de saúde12,14,44,50,80,94; e as relações público-privado71,81.

Nesse mesmo período, os Informes Técnicos Institucionais apresentaram temas centrais das políticas de saúde: Programa Saúde da Família62; Promoção da Saúde60,61; Avaliação da incorporação de tecnologias63; Qualidade dos serviços hospitalares5; Política Nacional de Medicamentos88; entre outros.

As políticas específicas foram importante tema na RSP, com destaque para a Saúde Bucal4,65,87. A Saúde Mental66,72 e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU)56 também foram discutidos. Sem dúvida, os artigos com foco na APS e, mais recentemente, na Estratégia de Saúde da Família foram frequentes em todos os 50 anos da RSP, com especial incremento nas últimas duas, refletindo o peso político e acadêmico dessa proposta de implementação da APS no País. O acesso e utilização dos serviços de APS tiveram destaque nas publicações da RSP15,31,37. Outros temas também compuseram os estudos sobre a APS, como as Estratégias Inovadoras73, as práticas de humanização68, as práticas integrativas3,86 e a atuação de Agentes Comunitários de Saúde na promoção da Saúde Bucal33. Mais recentemente, foram discutidas questões importantes, por exemplo, sobre o Núcleo de Apoio à Saúde da Família45 e sobre o apoio institucional e o matriciamento84.

Nos últimos anos, a RSP começou a abordar a Política e Acesso aos Medicamentos, questão que se encontra no centro das agendas dos mais distintos sistemas de saúde em todo o mundo. O artigo de Granjeiro et al.38 analisou a sustentabilidade financeira da política de acesso aos medicamentos antirretrovirais. Os autores indicaram a necessidade de fortalecimento do setor produtivo nacional, com ênfase nas drogas não protegidas por patentes. Por outro lado, o acesso e utilização de medicamentos foram estudados nos mais diferentes cenários: idosos em área urbana do Nordeste21; portadores de deficiência em São Paulo18; população quilombola59; e na América Central30. Também foram tópicos de estudo: a Assistência Farmacêutica no cenário da APS67; os preços e disponibilidade de medicamentos no Programa Farmácia Popular do Brasil79; e a Política de Regulação dos Preços de Medicamentos64.

A acesso aos medicamentos tem interface com dois temas centrais nas análises das políticas de saúde no século XXI: a judicialização e a avaliação da incorporação tecnológica, que serão destacados a seguir.

O SUS tem sido atingido por crescentes demandas judiciais que, se por um lado explicitam as imbricações entre os sistemas de saúde e jurídico no País, por outro, remetem aos temas da equidade e da relação entre os direitos individuais e coletivos. Os artigos de Marques e Dallari57 e Vieira98 podem ser considerados marcos nesse campo. Posteriormente, foram publicados diversos artigos sobre as demandas judiciais por medicamentos em vários estados do País22,53,90. As relações entre o setor produtivo de medicamentos com alta incorporação tecnológica e o sistema jurídico foram desvendadas por Chieffi e Barata20, que identificaram que um número reduzido de advogados respondia pela maioria das ações judiciais impetradas contra o SUS.

Artigos sobre a avaliação de incorporação de medicamentos, a partir de estudos de custo efetividade, foram publicados nos últimos anos na RSP2,39,70. Essa abordagem é uma das utilizadas pela Economia da Saúde, tema que aglutinou o maior número de artigos da área de PPG nessas primeiras cinco décadas da RSP. Vale recordar que as teorias econômicas vêm sendo introduzidas crescentemente nas análises das políticas de saúde desde a década de 1960 e 1970. A crise dos modernos sistemas de proteção social impulsionou ainda mais estas abordagens. Os temas comumente tratados pela Economia da Saúde são: oferta e demanda; macroeconomia; financiamento e alocação de recursos; e avaliação econômica; todos presentes na RSP desde seu primeiro volume8,13,35,41,43,48,97.

Mais recentemente, diversas críticas foram tecidas ao caráter mais formalista da Economia da Saúde. Vem sendo desenvolvidas propostas para discutir a saúde a partir de suas especificidades enquanto mercadoria e bem econômico, como direito social e como espaço de acumulação de capital e as contradições daí decorrentes95. Dessa nova perspectiva, passam a ser centrais questões como a desmercantilização do acesso, mercantilização da oferta, formação do complexo econômico industrial da saúde e articulações entre Saúde e Desenvolvimento, bem como as inovações. Esses tópicos foram objeto de diversos artigos, especialmente na última década da RSP11,25,34,35,69,89,93, inclusive com a publicação de um suplemento especial sobre Saúde e Desenvolvimento, em 2012.

Considerações Finais

As páginas da RSP abrigaram uma vasta e diversa produção de PPG nos seus 50 anos, contribuindo para consolidação da área no Brasil. A comunidade acadêmica e os formuladores de política encontraram, nas páginas da RSP, espaço para o debate fraterno, para a discussão das principais propostas políticas para os serviços e sistemas de saúde brasileiro e latino americanos; para novas abordagens metodológicas; e para introdução de novos temas de interesse.

O objetivo da Saúde Coletiva brasileira de construir um sistema universal de saúde em um país com imensas desigualdades sociais como o Brasil se refletiu em muitas das linhas publicadas na RSP. Os desafios e obstáculos dessa construção têm sido objeto de reflexão cada vez mais frequente nos volumes da RSP.

Nos seus 50 anos de trajetória, a RSP explicitou seu compromisso com os princípios do SUS e com a melhoria das condições de vida e saúde dos mais de 200 milhões de brasileiros. A área de PPG tem muitos desafios; entre eles, o estudo das complexas relações políticas e econômicas do sistema de saúde brasileiro é uma tarefa eternamente inacabada, que com certeza continuará presente nas próximas páginas da RSP.

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Recebido: 3 de Agosto de 2016; Aceito: 12 de Agosto de 2016

Correspondência: Aylene Bousquat Faculdade de Saúde Pública Av. Dr. Arnaldo, 715 01246-904 São Paulo, SP, Brasil E-mail: aylenebousquat@usp.br

Contribuição dos autores: Ambos os autores participaram da redação, aprovação da versão final do manuscrito e declaram ser responsáveis por todos os aspectos do trabalho, garantindo sua precisão e integridade.

Conflito de Interesses: Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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