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Revista de Saúde Pública

On-line version ISSN 1518-8787

Rev. Saúde Pública vol.50  supl.2 São Paulo  2016

https://doi.org/10.1590/s1518-8787.2016050006150 

Artigo Original

Fatores associados à baixa adesão ao tratamento farmacológico de doenças crônicas no Brasil

Noemia Urruth Leão TavaresI 

Andréa Dâmaso BertoldiII 

Sotero Serrate MengueIII 

Paulo Sergio Dourado ArraisIV 

Vera Lucia LuizaV 

Maria Auxiliadora OliveiraV 

Luiz Roberto RamosVI 

Mareni Rocha FariasVII 

Tatiane da Silva Dal PizzolVIII 

I Departamento de Farmácia. Faculdade de Ciências da Saúde. Universidade de Brasília. Brasília, DF, Brasil

II Departamento de Medicina Social. Faculdade de Medicina. Universidade Federal de Pelotas. Pelotas, RS, Brasil

III Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil

IV Departamento de Farmácia. Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem. Universidade Federal do Ceará. Fortaleza, CE, Brasil

V Departamento de Política de Medicamentos e Assistência Farmacêutica. Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

VI Departamento de Medicina Preventiva. Escola Paulista de Medicina. Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

VIIDepartamento de Ciências Farmacêuticas, Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, SC, Brasil

VIIIDepartamento de Produção e Controle de Medicamentos. Faculdade de Farmácia. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil


RESUMO

OBJETIVO

Analisar fatores associados à baixa adesão ao tratamento farmacológico de doenças crônicas no Brasil.

MÉTODOS

Análise de dados oriundos da Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM), inquérito domiciliar de base populacional, de delineamento transversal, baseado em amostra probabilística da população brasileira. Analisou-se a associação entre baixa adesão ao tratamento medicamentoso mensurado pelo Brief Medication Questionnaire e fatores demográficos, socioeconômicos, de saúde, assistência e prescrição. Foi utilizado modelo de regressão de Poisson para estimar as razões de prevalência brutas e ajustadas, os respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%) e p-valor (teste de Wald).

RESULTADOS

A prevalência de baixa adesão ao tratamento farmacológico de doenças crônicas foi de 30,8% (IC95% 28,8–33,0). As maiores prevalências de baixa adesão estiveram associadas a indivíduos: adultos jovens; que nunca estudaram; residentes na região Nordeste e Centro-Oeste do País; que tiveram que pagar parte do tratamento; com pior autopercepção da saúde; com três ou mais doenças; que referiam limitação causada por uma das doenças crônicas; e que faziam uso de cinco medicamentos ou mais.

CONCLUSÕES

A baixa adesão ao tratamento medicamentoso para doenças crônicas no Brasil é relevante e as diferenças regionais, demográficas e aquelas relacionadas à atenção à saúde do paciente e ao regime terapêutico requerem ações coordenadas entre profissionais de saúde, pesquisadores, gestores e formuladores de políticas para o seu enfrentamento.

Palavras-Chave: Pacientes Desistentes do Tratamento; Adesão à Medicação; Medicamentos de Uso Contínuo; Doenças Crônicas; Acesso aos Serviços de Saúde; Fatores Socioeconômicos; Inquéritos Epidemiológicos

ABSTRACT

OBJECTIVE

To analyze factors associated with low adherence to drug treatment for chronic diseases in Brazil.

METHODS

Analysis of data from Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM - Brazilian Survey on Access, Use and Promotion of Rational Use of Medicines), a population-based cross-sectional household survey, based on a probabilistic sample of the Brazilian population. We analyzed the association between low adherence to drug treatment measured by the Brief Medication Questionnaire and demographic, socioeconomic, health, care and prescription factors. We used Poisson regression model to estimate crude and adjusted prevalence ratios, their respective 95% confidence interval (95%CI) and p-value (Wald test).

RESULTS

The prevalence of low adherence to drug treatment for chronic diseases was 30.8% (95%CI 28.8-33.0). The highest prevalence of low adherence was associated with individuals: young adults; no education; resident in the Northeast and Midwest Regions of Brazil; paying part of the treatment; poor self-perceived health; three or more diseases; reported limitations caused by a chronic disease; using five drugs or more.

CONCLUSIONS

Low adherence to drug treatment for chronic diseases in Brazil is relevant, and regional and demographic differences and those related to patients’ health care and therapy regime require coordinated action between health professionals, researchers, managers and policy makers.

Key words: Patient Dropouts; Medication Adherence; Drugs of Continuous Use; Chronic Disease; Health Services Accessibility; Socioeconomic Factors; Health Surveys

INTRODUÇÃO

As doenças crônicas não transmissíveis, um problema de saúde mundial, são alvo de diversos programas e ações para sua prevenção e controle1. Grande parte das doenças crônicas não transmissíveis pode ser controlada pelo uso de medicamentos, tendo no acesso e na utilização adequada requisitos fundamentais para o sucesso terapêutico. Entre os fatores que influenciam diretamente os resultados terapêuticos, destaca-se a adesão ao tratamento medicamentoso, definida como o grau de concordância entre o comportamento de uma pessoa e as orientações do profissional da saúde22.

Os fatores relacionados com a não adesão ao tratamento descritos na literatura estão relacionados com características individuais do paciente, à doença em si, aos medicamentos utilizados e à interação entre o paciente e os serviços de saúde, entre outros20. Determinadas condições de saúde ou tratamentos podem apresentar características que levam a barreiras específicas para a adesão. Para algumas doenças assintomáticas, como a hipertensão arterial, o paciente pode ter dificuldades no uso regular dos medicamentos, pela ausência de sintomas visíveis ou falta de compreensão sobre o curso da doença15. Para doenças que requerem regime complexo (polifarmácia, várias administrações diárias, dificuldades associadas à via de administração), como asma e diabetes, as próprias dificuldades diárias associadas ao uso dos medicamentos constituem barreira importante à adesão ao tratamento3.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a não adesão aos tratamentos a longo prazo na população em geral está em torno de 50,0%20. Em revisão sistemática que compilou estudos publicados em 50 anos, DiMatteo5 (2004) identificou uma taxa média de 24,8% de não aderentes ao tratamento.

No Brasil, faltam evidências sobre a prevalência de baixa adesão em portadores de doenças crônicas a partir de estudos com representatividade nacional. Os estudos disponíveis utilizaram amostras locais ou regionais17, subgrupos populacionais (como idosos)20 ou enfocaram doenças crônicas específicas, como hipertensão arterial6,7,18. Nesse contexto, estudos que estimem a adesão ao tratamento da população brasileira com doença crônica são importantes para subsidiar políticas e práticas em saúde voltadas a melhorar o acesso e uso racional de medicamentos.

O objetivo deste estudo foi analisar fatores associados à baixa adesão ao tratamento farmacológico de doenças crônicas no Brasil.

MÉTODOS

Os dados analisados no presente estudo são oriundos da Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM), inquérito domiciliar de base populacional, de delineamento transversal, baseado em amostra probabilística da população brasileira. A coleta de dados foi realizada de setembro de 2013 a fevereiro de 2014. A população em estudo foram os residentes em domicílios particulares permanentes na zona urbana do território brasileiro, sendo incluídos indivíduos de todas as idades. Foram realizadas entrevistas face a face nos domicílios, com aplicação de questionários cujos dados foram coletados e armazenados em dispositivo eletrônico. Os instrumentos utilizados foram desenvolvidos por um grupo de pesquisadores de universidades brasileiras especialistas na área, padronizados e testados antes da sua aplicação.

O processo amostral complexo resultou em uma amostra que garantiu representatividade nacional e para as cinco regiões do Brasil, estratificada por sexo e grupos etários. Mais detalhes sobre a amostragem e logística de coleta de dados podem ser encontrados no artigo metodológico da PNAUM13. No presente artigo, foram incluídos indivíduos adultos com 20 anos ou mais, que referiram pelo menos uma doença crônica diagnosticada pelo menos seis meses antes da realização da entrevista (n = 14.358). A investigação sobre adesão ao tratamento a medicamentos foi realizada para todos que referiram indicação médica de tratamento e estavam em uso de medicamentos para as doenças crônicas referidas no momento da entrevista (n = 11.842).

Utilizou-se como instrumento de avaliação da adesão referida pelo paciente o Brief Medication Questionaire (BMQ), composto por três domínios que identificam barreiras à adesão quanto ao regime, às crenças e à recordação em relação ao tratamento medicamentoso. Foi utilizada a versão traduzida para o português do BMQ2, que classifica os indivíduos em quatro categorias em relação à adesão ao tratamento, de acordo com o número de respostas positivas em qualquer um dos domínios, em alta adesão (nenhuma), provável alta adesão (1), provável baixa adesão (2) e baixa adesão (3 ou mais). O desfecho analisado neste estudo foi a prevalência de baixa adesão ao tratamento, considerando aqueles com pontuação de 2 ou mais em qualquer domínio.

As variáveis investigadas relacionadas às características demográficas e socioeconômicas foram: sexo (feminino; masculino); faixa etária (20-39; 40-59; 60 anos ou mais); cor da pele autorreferida (branca; não branca), situação conjugal (com companheiro; sem companheiro), escolaridade coletada em séries estudadas e reclassificada em anos completos de estudo (0; 1-8; 8 anos ou mais); classe econômica segundo o Critério de Classificação Econômica Brasil, da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa – ABEP (A/B; C; D/E), região geográfica de residência (Norte; Nordeste; Sudeste; Sul; Centro-Oeste) e se o entrevistado possuía, ou não, plano de saúde.

Em relação à atenção à saúde, foi analisado o número de internações e de atendimentos de emergência no último ano (nenhum; um; dois ou mais), se o indivíduo visita e tem médico único para tratar as doenças referidas e o acesso gratuito ao tratamento medicamentoso (todos; algum medicamento; nenhum medicamento).

Em relação à percepção de saúde e morbidades, foram avaliadas as seguintes variáveis: o número de doenças crônicas referidas (hipertensão; diabetes; acidente vascular cerebral; doença pulmonar; depressão; reumatismo; outras doenças crônicas com mais de seis meses de duração), agrupadas em uma, duas, três ou mais morbidades; a autopercepção de saúde, analisada em cinco categorias (muito ruim; ruim; regular; boa; muito boa); e limitação referida por pelo menos uma das doenças crônicas. Em relação ao uso de medicamentos, foi analisado o número de medicamentos utilizados (contínuos ou eventuais) (1; 2; 3 ou 4; 5 ou mais).

As análises foram realizadas no programa estatístico Stata versão 11.0, utilizando o conjunto de comandos svy apropriado para a análise de amostras complexas e garantindo a necessária ponderação, considerando-se o desenho amostral. Realizou-se análise descritiva exploratória de todas as variáveis envolvidas no estudo, sendo apresentadas as frequências relativas e respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). Para análise univariada, o escore do BMQ foi dicotomizado, considerando como baixa adesão aqueles com pontuação de dois ou mais. Na análise bruta, a prevalência de baixa adesão ao tratamento foi calculada para as categorias das variáveis independentes, considerando o desfecho dicotômico. Adotou-se nível de significância de 5%.

Utilizou-se modelo de regressão de Poisson para estimar as razões de prevalência (RP) brutas e ajustadas e IC95%, considerando-se o efeito do delineamento amostral por meio dos comandos svy do Stata. Buscou-se controlar possíveis fatores de confusão na análise multivariável, utilizando-se modelo de análise hierarquizado (Figura). Variáveis com p < 0,20 foram incluídas no modelo múltiplo e adotou-se nível de significância de 5% para permanência das variáveis no modelo, com seleção “para trás” das variáveis. A significância estatística das razões de prevalências obtidas nos modelos de regressão de Poisson foi avaliada pelo teste de Wald.

Figura Modelo hierarquizado para análise dos fatores associados à adesão ao tratamento medicamentoso para doenças crônicas no Brasil. PNAUM, Brasil, 2014. 

O presente trabalho foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Parecer 398.131, de 16/9/2013). Todas as entrevistas foram realizadas após leitura e assinatura do termo de consentimento por parte do entrevistado ou seu responsável legal no caso de incapazes de responder seu próprio questionário.

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra a classificação da adesão segundo o BMQ. A prevalência de baixa adesão (escore dicotomizado) ao tratamento farmacológico de doenças crônicas no Brasil foi de 30,8% (IC95% 28,8–33,0) e apenas 2,6% (IC95% 2,1–3,2) dos entrevistados foram classificados como aderente aos tratamentos prescritos (nenhuma resposta positiva nos domínios avaliados).

Tabela 1 Classificação da adesão ao tratamento de doenças crônicas por adultos com 20 anos ou mais no Brasila. PNAUM, Brasil, 2014. (N = 11.842) 

BMQa %b IC95%
Escore categórico
Aderente 2,6 2,1–3,2
Provável aderente 66,6 64,4–68,7
Provável baixa adesão 17,0 15,5–18,6
Baixa adesão 13,8 12,7–15,1
Escore BMQ dicotômico
Aderente ou provável aderente 69,2 67,0–71,2
Provável baixa adesão ou baixa adesão 30,8 28,8–33,0

a Segundo o Brief Medication Questionnaire (BMQ).

b Percentual ajustado por pesos amostrais e por pós-estratificação segundo idade e sexo.

A distribuição da amostra e as prevalências de baixa adesão em relação às características socioeconômicas e demográficas estão apresentadas na Tabela 2. As maiores prevalências de baixa adesão (com significância estatística) foram encontradas nas seguintes categorias: mais jovens (20 a 39 anos) e nos que residem nas Regiões Nordeste e Centro-Oeste do País. As prevalências de baixa adesão também foram maiores, embora sem significância estatística, nos indivíduos do sexo feminino, de cor da pele não branca, que referiram não ter companheiro e nunca estudaram, nos de classe econômica D/E e naqueles que não possuíam plano de saúde.

Tabela 2 Prevalência de baixa adesãoa,b ao tratamento de doenças crônicas por adultos com 20 anos ou mais no Brasil, de acordo com as características demográficas e socioeconômicas. PNAUM, Brasil, 2014. (N = 11.842) 

Variável Distribuição na amostra Prevalência de baixa adesãoc


%a IC95% %a IC95%
Características demográficas
Sexo
Masculino 35,3 33,9–36,7 28,3 25,4–31,5
Feminino 64,7 63,3–66,1 32,1 29,9–34,4
Idade (anos)
20-39 15,0 13,6–16,6 38,6 33,1–44,5
40-59 42,8 41,1–44,4 30,3 27,8–33,0
≥ 60 42,2 40,4–44,0 28,7 26,5–31,0
Cor da pele
Branca 50,6 47,8–53,4 30,0 27,3–32,8
Não branca 49,4 46,6–52,2 31,4 28,9–34,0
Situação conjugal
Com companheiro 61,4 59,8–62,9 30,5 28,3–32,8
Sem companheiro 38,6 37,1–40,2 31,6 28,9–34,5
Características socioeconômicas
Escolaridade (anos de estudo)
Nunca estudou 15,0 13,7–16,4 35,5 31,5–39,8
1 a 8 anos 43,1 41,2–45,0 28,5 25,8–31,3
≥ 8 anos 41,8 40,0–43,7 31,7 29,3–34,2
Classificação econômica ABEPd
A/B 24,6 22,3–27,0 30,6 26,9–34,6
C 54,8 52,9–56,7 30,3 28,0–32,7
D/E 20,7 18,9–22,5 32,6 29,2–36,2
Região do País
Norte 4,2 3,2–5,3 22,7 18,8–27,1
Nordeste 20,6 16,8–25,0 38,1 35,1–41,2
Sudeste 51,9 46,0–57,8 29,2 25,7–33,0
Sul 15,7 12,7–19,3 26,8 24,5–29,2
Centro-Oeste 7,7 6,0–9,8 35,5 31,6–39,6
Possui plano de saúde
Sim 28,4 26,0–31,0 29,0 26,1–32,1
Não 71,6 69,0–74,0 31,6 29,3–34,0

Total 30,8 28,8–33,0

a Percentual ajustado por pesos amostrais e por pós-estratificação segundo idade e sexo.

b Segundo o Brief Medication Questionnaire (BMQ)

c Não aderentes = baixa adesão segundo o BMQ (2 ou mais respostas positivas).

d Conforme o Critério de Classificação Econômica Brasil 2013 – ABEP. Disponível em: http//www.abep.org

As características dos indivíduos com baixa adesão ao tratamento relacionadas à atenção à saúde, autopercepção e morbidades, bem como o uso de medicamentos, estão apresentadas na Tabela 3. A prevalência de baixa adesão foi maior naqueles indivíduos que não visitam o médico para tratar as doenças crônicas, embora sem significância estatística. Por outro lado, aqueles indivíduos que tinham mais de um médico para tratar as doenças referidas apresentaram probabilidade 47,0% maior de baixa adesão ao tratamento em relação aos que tinham um médico único. Aqueles que tiveram que pagar parte do tratamento, que tiveram duas ou mais internações ou que receberam atendimentos de emergências no último ano apresentaram cerca de 80,0% mais baixa adesão ao tratamento.

Tabela 3 Prevalência de baixa adesãoa,b ao tratamento de doenças crônicas por adultos com 20 anos ou mais no Brasil, de acordo com as características relacionadas à atenção à saúde, à percepção da saúde, a morbidades e ao uso de medicamentos. PNAUM, Brasil, 2014. (N = 11.842) 

Variável Distribuição na amostra Prevalência de baixa adesão


% IC95% % IC95%
Características relacionadas ao sistema de saúde
Visita o médico por causa das doenças crônicas
Sim 93,3 92,3–94,2 31,2 29,0–33,5
Não 6,7 5,8–7,7 32,3 27,9–37,0
Número de médicos que visita para o tratamento das doenças crônicas
Apenas um 68,2 66,3–70,0 27,2 24,9–29,6
Mais de um 31,8 30,0–33,7 40,1 37,2–43,2
Acesso gratuito ao tratamento medicamentoso crônico
Todos gratuitos 46,9 44,5–49,2 25,4 23,0–28,1
Algum gratuito 20,3 19,1–21,5 46,6 42,7–50,7
Nenhum gratuito 32,9 30,8–35,1 29,0 26,5–31,7
Número de internações nos últimos 12 meses
Nenhuma 89,1 88,2–90,0 29,8 27,7–32,1
1 8,2 7,5–9,0 34,6 29,8–39,8
2 ou mais 2,7 2,2–3,2 51,8 42,7–60,9
Número de atendimentos de emergência nos últimos 12 meses
Nenhum 77,0 75,3–78,6 27,1 25,0–29,3
1 14,9 13,8–16,0 39,8 36,2–43,7
2 ou mais 8,1 7,2–9,1 50,0 44,6–55,4
Autopercepção de saúde e morbidades
Autopercepção de saúde
Muito boa 5,1 4,4–5,9 17,2 11,4–25,1
Boa 45,6 43,6–47,6 25,0 22,6–27,7
Regular 40,8 39,1–42,4 35,9 33,4–38,5
Ruim 6,3 5,6–7,0 46,4 41,1–51,7
Muito ruim 2,3 1,9–2,7 49,6 39,7–59,5
Número de doenças crônicas (comorbidades)
1 44,8 42,9–46,7 20,9 18,8–23,1
2 27,2 26,1–28,4 33,3 30,6–36,1
3 ou mais 28,0 26,3–29,7 44,2 41,0–47,4
Limitação causada por doença crônica
Não limita 48,5 46,7–50,3 21,9 19,9–24,1
Limita 51,5 49,7–53,3 39,5 36,9–42,2
Uso de medicamentos
Número de medicamentos utilizados (contínuos ou eventuais)
1 34,6 33,2–36,0 20,6 18,2–23,2
2 26,0 24,7–27,3 26,4 23,8–29,2
3 a 4 26,0 24,8–27,3 38,9 35,6–42,4
5 ou mais 13,4 12,5–14,4 50,1 46,4–53,8

Total 30,8 28,8–33,0

a Percentual ajustado por pesos amostrais e por pós-estratificação segundo idade e sexo.

b Não aderentes = baixa adesão segundo o Brief Medication Questionnaire (BMQ) (2 ou mais respostas positivas).

A autopercepção de saúde mostrou-se fortemente associada à baixa adesão ao tratamento, isto é, a probabilidade de baixa adesão foi cerca de três vezes maior naqueles que apresentaram autopercepção de saúde ruim ou muito ruim. Em relação ao número de doenças crônicas, naqueles com três ou mais, a prevalência de baixa adesão foi cerca de duas vezes maior do que indivíduos com apenas uma doença. Aqueles que referiam limitação causada por uma das doenças crônicas apresentaram cerca de 80,0% a mais de baixa adesão ao tratamento.

Em relação ao regime terapêutico utilizado para tratar as doenças crônicas referidas, os que estavam em uso de cinco medicamentos ou mais apresentaram 2,4 vezes mais baixa adesão ao tratamento em relação aos que usavam apenas um medicamento.

Na Tabela 4 encontram-se os resultados das análises bruta e ajustada. Na análise bruta, as variáveis cor da pele, situação conjugal, classe econômica e visita ao médico por causa das doenças crônicas não apresentaram significância estatística e, portanto, não entraram no modelo de análise ajustada. Após ajuste para possíveis fatores de confusão na análise multivariável, as variáveis sexo, escolaridade, número de internações nos últimos 12 meses e autopercepção de saúde perderam a significância estatística. Permaneceram associadas a baixa adesão ao tratamento para doenças crônicas após a análise ajustada: idade, região do País, plano de saúde, número de médicos que visita para tratar as doenças crônicas, acesso gratuito ao tratamento, número de atendimentos em emergência nos últimos 12 meses, número de doenças crônicas, limitação causada pela doença e uso de medicamentos.

Tabela 4 Razões de prevalência brutas e ajustadasa,b de baixa adesão ao tratamento de doenças crônicas por adultos com 20 anos ou mais no Brasil, segundo as variáveis analisadas. PNAUM, Brasil, 2014. (N = 11.842) 

Variávelc Análise bruta Análise ajustada


RP IC95% pd RP IC95% Pd
Nível 1
Características demográficas
Sexo 0,017
Masculino Ref
Feminino 1,13 1,02–1,25
Idade (anos) < 0,001 < 0,001
20-39 1,34 1,16–1,56 1,64 1,39–1,93
40-59 1,05 0,95–1,16 1,16 1,04–1,29
≥ 60 Ref
Cor da pele 0,383
Branca Ref
Não branca 1,04 0,94–1,16
Situação conjugal 0,409
Com companheiro Ref
Sem companheiro 1,03 0,95–1,12
Características socioeconômicas
Escolaridade (anos de estudo) 0,003
Nunca estudou 1,11 0,97–1,27
1 a 8 anos 0,89 0,81–0,99
≥ 8 anos Ref
Classificação Econômica ABEPe 0,372
A/B Ref
C 0,98 0,86–1,12
D/E 1,06 0,90–1,25
Região do País < 0,001 < 0,001
Norte Ref
Nordeste 1,68 1,37–2,05 1,33 1,10–1,61
Sudeste 1,28 1,03–1,61 1,11 0,90–1,38
Sul 1,18 0,96–1,44 0,98 0,81–1,18
Centro-Oeste 1,56 1,26–1,94 1,21 1,00–1,47
Possui plano de saúde 0,102 0,031
Sim 0,91 0,82–1,01 0,89 0,81–0,99
Não Ref

Nível 2

Características relacionadas ao sistema de saúde
Visita o médico por causa das doenças crônicas 0,668
Sim Ref
Não 0,96 0,82–1,12
Número de médicos que visita para o tratamento das doenças crônicas < 0,001 < 0,001
Apenas um Ref
Mais de um 1,47 1,34–1,61 1,16 1,06–1,26
Acesso gratuito ao tratamento medicamentoso crônico < 0,001 < 0,001
Todos gratuitos Ref
Algum gratuito 1,83 1,64–2,04 1,32 1,18–1,49
Nenhum gratuito 1,14 1,01–1,28 1,14 1,02–1,29
Número de internações nos últimos 12 meses < 0,001
Nenhuma Ref
1 1,15 0,99–1,34
2 ou mais 1,73 1,44–2,08
Número de atendimentos de emergência nos últimos 12 meses < 0,001 < 0,001
Nenhum Ref
1 1,47 1,32–1,63 1,14 1,03–1,27
2 ou mais 1,84 1,63–2,09 1,32 1,18–1,48
Autopercepção de saúde e morbidades
Autopercepção de saúde < 0,001
Muito boa Ref
Boa 1,45 0,99–2,12
Regular 2,08 1,40–3,08
Ruim 2,69 1,78–4,07
Muito ruim 2,88 1,91–4,32
Número de doenças crônicas (comorbidades) < 0,001 < 0,001
1 Ref
2 1,59 1,41–1,79 1,28 1,10–1,48
3 ou mais 2,11 1,88–2,31 1,39 1,16–1,66
Limitação causada por doença crônica < 0,001 < 0,001
Não limita Ref
Limita 1,80 1,64–1,97 1,34 1,21–1,49

Nível 3

Uso de medicamentos
Número de medicamentos utilizados para o tratamento de doenças crônicas < 0,001 < 0,001
1 Ref
2 1,28 1,12–1,46 1,08 0,93–1,26
3 a 4 1,89 1,67–2,12 1,43 1,21–1,69
5 ou mais 2,43 2,14–2,76 1,61 1,34–1,94

a Não aderentes = Baixa adesão segundo o BMQ (2 ou + respostas positivas).

b Segundo o Brief Medication Questionnaire (BMQ).

c Variáveis agrupadas em níveis de acordo com a sua entrada no modelo de análise ajustada.

d Teste de Wald.

e Conforme o Critério de Classificação Econômica Brasil 2013 – ABEP. Disponível em: http//www.abep.org

DISCUSSÃO

A adesão é um fenômeno multidimensional determinado pela interação de um conjunto de fatores que afetam o comportamento e a capacidade das pessoas de seguir o tratamento22. O presente estudo avaliou pela primeira vez os fatores associados à baixa adesão ao tratamento de doenças crônicas em uma amostra representativa da população brasileira adulta com 20 anos ou mais, contribuindo na construção de evidências sobre o tema para direcionar estratégias de intervenção para melhorar a resolutividade terapêutica destes pacientes.

Cerca de um terço da população adulta apresentou baixa adesão ao tratamento farmacológico de doenças crônicas, resultado semelhante à revisão sistemática que compilou dados de estudos internacionais sobre o tema publicados em 50 anos (1948 a 1998)5. Estudos nacionais anteriores mostraram prevalências com grande variabilidade, de 17,0% a 63,5%6,7,17,18,20, mas cabe cautela na comparação dos resultados devido ao enfoque dos estudos em comparação, com diferenças importantes em relação à abrangência das amostras (locais ou regionais), subgrupos populacionais investigados ou foco em doenças crônicas específicas, como hipertensão arterial.

A relação entre fatores socioeconômicos, como renda e escolaridade, e adesão ao tratamento é amplamente investigada e estudos prévios encontraram associação entre essas variáveis e a adesão, principalmente em doenças crônicas5. No presente estudo, a baixa adesão ao tratamento foi maior naqueles indivíduos com menor escolaridade, mostrando que este é um fator que deve ser considerado no processo de cuidado. Para esses pacientes, estratégias de orientação em relação ao tratamento precisam ser utilizadas para melhor entendimento dos regimes terapêuticos prescritos. Por outro lado, a classe econômica dos indivíduos não se mostrou associada ao tratamento de doenças crônicas no Brasil.

Em relação aos fatores demográficos, a literatura sugere que os mais jovens, homens e negros apresentam menor adesão ao tratamento7,9. Os achados aqui encontrados indicam que na população brasileira não há diferença significativa entre homens e mulheres, mas os indivíduos mais jovens apresentam maior baixa adesão ao tratamento.

Os residentes das regiões Nordeste e Centro-Oeste tiveram uma prevalência de baixa adesão ao tratamento maior que as demais regiões, resultado encontrado anteriormente por estudo que avaliou prevalência e fatores associados à não utilização de medicamentos de uso contínuo entre indivíduos que relataram diagnóstico de hipertensão na Pesquisa Nacional de Domicílios PNAD-20086.

Em relação às características relacionadas à saúde dos indivíduos, a autopercepção de saúde muito ruim mostrou associação positiva com baixa adesão ao tratamento em pacientes em tratamento de doenças crônicas. Em uma metanálise foi descrito que os pacientes que apresentam melhor autopercepção de saúde têm melhor adesão ao tratamento, o que pode contribuir para diminuir o agravamento dos pacientes, principalmente os acometidos de doenças crônicas4.

A transição demográfica em que vivemos atualmente, com aumento da carga de doenças crônicas, leva à maior utilização de medicamentos, principalmente nos idosos20. No presente estudo, foi constatada forte associação entre maior número de doenças crônicas e baixa adesão. Isto pode ser explicado pelo fato de que o tratamento simultâneo para várias condições crônicas de saúde pode resultar em polifarmácia, regimes de medicação complexos que levam a tomar medicamentos muitas vezes ao dia, apresentando riscos farmacológicos e predispondo à não adesão10,22. Redução significativa do uso de anti-hipertensivos por idosos com hipertensão que apresentam alta prevalência de comorbidades foi descrita por Wang et al. (2005), reforçando o impacto da polifarmácia na adesão ao tratamento em condições crônicas21.

Outro fator descrito como um dos mais importantes relacionados à adesão ao tratamento é o custo dos medicamentos11,18. Uma metanálise mostrou chance de 11,0% a mais de não adesão aos medicamentos em populações cobertas por seguro-saúde e que tinham que ter coparticipação para ter acesso aos medicamentos, podendo onerar o sistema de saúde por aumento das despesas de internações decorrentes da não adesão aos medicamentos essenciais19.

No Brasil, os pacientes têm acesso gratuito pelo Sistema Único de Saúde (SUS) a um elenco de medicamentos essenciais, com ênfase para o tratamento das doenças mais prevalentes, como as doenças crônicas. Entretanto, estudo que avaliou a disponibilidade dos medicamentos nas unidades de saúde pública no País encontrou baixa disponibilidade de medicamentos em todos os estratos populacionais12. No presente estudo, as maiores prevalências de baixa adesão ao tratamento foi encontrada nos indivíduos que tiveram que pagar parte do seu tratamento em relação aos que tiveram o acesso gratuito a todos os medicamentos que necessitava para tratar as doenças crônicas referidas. Este achado reforça que os medicamentos não fornecidos pelo SUS podem levar os usuários a não cumprir os tratamentos prescritos pela incapacidade de pagar ou de adquirir no setor privado desembolsando do próprio bolso20.

Em relação ao regime terapêutico, a quantidade de medicamentos prescritos, o esquema terapêutico e os efeitos adversos também estão associados à não adesão ao tratamento16. A complexidade do esquema terapêutico, que tem no número de medicamentos prescritos o seu componente mais relevante, parece também contribuir bastante na adesão à tomada dos medicamentos8. No presente estudo, os indivíduos que usavam três ou mais medicamentos apresentaram maior prevalência de baixa adesão ao tratamento, reforçando este como um importante preditor negativo da adesão ao tratamento.

Entre as estratégias para melhorar a adesão, estão a educação do paciente, melhores esquemas de tratamento e melhor comunicação entre médicos e outros profissionais da saúde e pacientes15. Observamos que, no presente estudo, os indivíduos que referiram mais de um profissional médico para tratar as suas doenças crônicas tiveram maior prevalência de baixa adesão ao tratamento, sugerindo falhas na integralidade do processo de cuidado. Revisão sistemática recente mostra que a maioria dos métodos atuais de melhoria da adesão ao tratamento para problemas crônicos de saúde são complexos e pouco eficazes. Isso mostra a necessidade de avanços neste campo, incluindo melhoria da concepção das intervenções viáveis a longo prazo, nas medidas objetivas de adesão e no poder do estudo, que devem ser suficientes para detectar melhorias nos resultados clínicos dos pacientes14.

Como limitação do estudo, encontram-se o uso de autorrelato para mensurar a adesão ao tratamento medicamentoso, que está sujeito a vieses de aferição, e o próprio delineamento transversal, que não permite identificar as mudanças no estado de saúde, os regimes de tratamento e outros fatores que podem influenciar o comportamento de adesão dos pacientes ao tratamento ao longo do tempo4. Além disso, a grande variabilidade dos métodos, instrumentos e períodos recordatórios utilizados para mensurar a adesão limita a comparabilidade dos resultados. Apesar das limitações, foi possível estimar de forma inédita os fatores associados à baixa adesão ao tratamento medicamentoso para doenças crônicas no Brasil, contribuindo na produção de evidências que deem suporte para o direcionamento das intervenções voltadas para o tema no País.

Os resultados encontrados indicam que a baixa adesão ao tratamento medicamentoso para doenças crônicas no Brasil é relevante e que as diferenças regionais, demográficas e aquelas relacionadas à atenção à saúde do paciente e ao regime terapêutico requerem ações coordenadas entre profissionais de saúde, pesquisadores, gestores e formuladores de políticas para o seu enfrentamento.

Agradecimentos

Aos Departamentos de Ciência e Tecnologia (Decit) e de Assistência Farmacêutica (DAF) da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) do Ministério da Saúde (MS), pelo financiamento e apoio técnico para a realização da Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos e, em especial, à equipe que trabalhou na coleta de dados, aqui representada pela Profa. Dra. Alexandra Crispim Boing, e à equipe de suporte estatístico do projeto nos nomes de Amanda Ramalho Silva, Andréia Turmina Fontanella, Luciano S. P. Guimarães e Giovanny Araújo França.

REFERÊNCIAS

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Financiamento: Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos e Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (SCTIE/MS – Processo 25000.111834/2011-31).

Recebido: 27 de Janeiro de 2015; Aceito: 25 de Fevereiro de 2016

Correspondência: Noemia Urruth Leão Tavares. Campus Darcy Ribeiro s/n 70910-900 Brasília, DF, Brasil. E-mail: nul.tavares@gmail.com

Contribuições dos Autores: Contribuíram na concepção, análise e interpretação dos resultados e revisão crítica do conteúdo intelectual: NULT, ADB, SSM, TSD. Todos os autores participaram da redação, aprovaram a versão final do manuscrito e declaram ser responsáveis por todos os aspectos do trabalho, garantindo sua precisão e integridade.

Conflito de Interesses: Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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