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Revista de Saúde Pública

On-line version ISSN 1518-8787

Rev. Saúde Pública vol.51  São Paulo  2017  Epub Apr 10, 2017

http://dx.doi.org/10.1590/s1518-8787.2017051006889 

Comentários

Arboviroses emergentes no Brasil: desafios para a clínica e implicações para a saúde pública

Maria Rita DonalisioI 

André Ricardo Ribas FreitasII  III 

Andrea Paula Bruno Von ZubenII 

I Departamento de Saúde Coletiva. Faculdade de Ciências Médicas. Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil

II Programa Municipal de Controle de Arboviroses. Departamento de Vigilância em Saúde. Secretaria Municipal de Saúde de Campinas. Campinas, SP, Brasil

III Faculdade de Medicina São Leopoldo Mandic. Campinas, SP, Brasil

RESUMO

Notifica-se a emergência de arboviroses em diferentes regiões do planeta em decorrência de mudanças genéticas no vírus, alteração da dinâmica populacional de hospedeiros e vetores ou por fatores ambientais de origem antropogênica. É notável a capacidade de adaptação desses vírus e a possibilidade de emergirem e se estabelecerem em novas áreas geográficas. No contexto epidemiológico brasileiro, os arbovírus de maior circulação são DENV, CHIKV e ZIKV, embora existam outros com potencial de disseminação no País. O impacto da cocirculação viral ainda é pouco conhecido, a qual teoricamente resultaria em viremias mais intensas ou outras alterações imunológicas que poderiam ser o gatilho para doenças autoimunes, como a síndrome de Guillain-Barré. O impacto na morbidade e mortalidade se intensifica à medida que extensas epidemias pressupõem grande número de indivíduos acometidos, casos graves e implicações sobre os serviços de saúde, principalmente diante da ausência de tratamento, vacinas e medidas efetivas de prevenção e controle.

Palavras-Chave: Dengue; Infecção pelo Zika vírus; Febre de Chikungunya; Infecções por Arbovirus, epidemiologia; Doenças Transmissíveis Emergentes

EMERGÊNCIA DE ARBOVÍRUS

Os arbovírus (ARthropod BOrne VIRUS) têm sido motivo de grande preocupação em saúde pública em todo o mundo. Esse conjunto é composto por centenas de vírus que compartilham a característica de serem transmitidos por artrópodes, em sua maioria mosquitos hematófagos, embora não tenham necessariamente relação filogenética26. Os vírus mais importantes para a saúde humana são os transmitidos por culicídeos, principalmente dos gêneros Culex e Aedes, embora existam arbovírus transmitidos por outros artrópodes, como flebotomíneos e também em carrapatos26.

A maior parte dos arbovírus pertence aos gêneros Alphavirus (família Togaviridae) e Flavivirus (família Flaviviridae); outros membros de importância para a saúde humana são das famílias Bunyaviridae, Reoviridae e Rhabdoviridae26.

Esse grupo de RNA vírus apresenta grande plasticidade genética e alta frequência de mutações, o que permite adaptações a hospedeiros vertebrados e invertebrados3. Arbovírus, em geral, circulam entre os animais silvestres, com alguma especificidade por hospedeiros e mantendo-se em ciclos enzoóticos em poucas espécies de vertebrados e invertebrados. O homem ou animais domésticos geralmente são hospedeiros acidentais14. É o que ocorre na circulação da febre amarela, que se apresenta no Brasil em surtos silvestres, sem características cíclicas, associados com epizootias. Observaram-se a expansão geográfica da circulação do vírus amarílico de 2000 a 200924 e a reemergência na região Centro-Oeste e Sudoeste, a partir de 2014. Outro exemplo de ciclo enzoótico envolve o vírus Mayaro (MAYV), transmitido principalmente por mosquitos silvestres do gênero Haemagogus e cujos hospedeiros vertebrados são mamíferos. No homem, causa febre, cefaleia, exantema e artralgia; porém, não se observa transmissão sustentada. Há evidências da capacidade de adaptação do MAYV a ciclos alternativos envolvendo aves e o homem14.

O vírus do Nilo Ocidental (WNV) pode causar epidemias inclusive em áreas urbanas, como ocorre nos Estados Unidos. É transmitido por mosquitos do gênero Culex e tem as aves como principais reservatórios26. Alguns vírus perderam a exigência de amplificação enzoótica e produzem epidemias urbanas tendo exclusivamente o homem como amplificador vertebrado. É o caso dos vírus da Dengue (DENV), Chikungunya (CHIKV) e, mais recentemente, Zika (ZIKV)26.

Vale destacar a identificação de linhagem emergente do vírus amarílico na região Sul em 200824, com a participação de Haemagogus leucocelaenus como principal vetor e Aedes serratus na transmissão2. O encontro deste último vetor em matas próximas a áreas urbanas também no Sudeste do Brasil sinaliza o potencial de ocorrência de ciclos periurbanos de febre amarela2. No atual contexto epidemiológico brasileiro, os arbovírus de maior circulação são DENV, CHIKV e ZIKV, além do vírus da febre amarela e de outros arbovírus com potencial de disseminação no País14.

Já está bem documentada a dramática disseminação de dengue nas Américas nas últimas décadas, com mais de dois milhões de casos notificados em 2015 (até 8 de dezembro), sendo 1,5 milhão no Brasil, com 811 óbitos e taxa de incidência de 763 por 100 mil habitantesa.

Outro arbovírus emergente é o CHIKV, que iniciou expansão pandêmica a partir de 2004. Uma mutação ocorrida em uma linhagem africana do CHIKV permitiu boa adaptação ao vetor A. albopictus por meio de alteração em uma proteína do envelope viral E1 (E1-A226V), que foi seguida de outros passos adaptativos. Aumentou a habilidade de o CHIKV infectá-lo e disseminar-se naquele vetor, espécie abundante nas ilhas do Oceano Índico e em outras regiões da Ásia3. Essa adaptação favoreceu a expansão da virose em áreas urbanas e periurbanas naquele continente e aumentou o risco de epidemias em outras regiões tropicais, subtropicais e mesmo temperadas, como Europa23. A transmissão autóctone de uma linhagem asiática de CHIKV sem essas mutações foi registrada no Caribe a partir do final de 201313. No Brasil, detectou-se transmissão autóctone em setembro de 2014 no Amapá, disseminando-se por outros estados brasileiros1,21.

O ZIKV, identificado pela primeira vez em Uganda em 1947, teve o primeiro surto documentado apenas em 2007 na Micronésia e, desde então, ampliou-se a área de transmissão em ilhas do Oceano Pacífico, com destaque para uma grande epidemia na Polinésia em outubro de 20135,18. A partir de abril de 2015, foi confirmada transmissão autóctone de ZIKV na Bahia1 e, em seguida, no Rio Grande do Norte, em Pernambuco, no Rio de Janeiro, em São Paulo e em outros estados, com pacientes apresentando quadro clínico de febre exantemáticaa. Nos meses seguintes, a transmissão de ZIKV foi confirmada em vários países das Américas – Colômbia, em outubro; Guatemala, El Salvador e Suriname, em novembro; Honduras, Panamá, Venezuela, México e Paraguai, em dezembro–, nos quais a transmissão provavelmente esteve associada ao vetor A. aegypti. Mudanças genéticas entre linhagens virais permitiram melhor adaptação ao vetor e à transmissão humana8.

A cocirculação de infecção por DENV, CHIKV e ZIKV no Brasil dificulta o manejo clínico em razão de similaridades, tem implicações na transmissão em idosos, grávidas e crianças pequenas, e apresenta ainda limitada retaguarda laboratorial. O impacto da cocirculação desses vírus ainda é pouco conhecido. Como no caso de reinfecção pelos diferentes sorotipos do DENV, a interação de arboviroses (DENV sorotipos 1-4, CHIKV e ZIKV) poderia teoricamente resultar em viremias mais intensas ou outras alterações imunológicas que, por sua vez, agiriam como gatilho para doenças autoimunes, como a síndrome de Guillain-Barré4,5,12,18.

Outros arbovírus da família Flaviviridae constituem ameaça real de circulação epidêmica no Brasil, entre eles, o WNV, a arbovirose de maior dispersão no mundo. A partir de sua introdução em 1999, tem sido registrada uma rápida expansão geográfica nas Américas. Na primeira década do século XXI, uma variação fenotípica viral permitiu o aumento da eficiência de transmissão nos mosquitos Culex ssp6. No Brasil, indícios sorológicos de circulação viral foram detectados em várias espécies de vertebrados no Pantanal matogrossense e no Nordeste, alertando sobre a possibilidade de ocorrência de casos humanos na região17,20. Em 2014, o primeiro caso humano de doença neuroinvasiva pelo WNV no Brasil foi confirmado sorologicamente em morador de área rural do estado do Piauí25. Vírus como o MAYV, do gênero Alphavirus, e o vírus Oropouche (OROV), do gênero Orthobunyavirus e da família Bunyaviridae, têm sido frequentemente identificados na região Amazônica em pacientes com quadros febris inespecíficos ou com comprometimento neurológico7,15,16. Outros arbovírus têm sido isolados em humanos no Brasil, como o vírus da encefalite de Saint Louis, em caso suspeito de dengue no estado de São Paulo19, Ilhéus, Rocio14 e Bussuquara14 (gênero Flavivirus), sugerindo possível emergência.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA DAS ARBOVIROSES

As manifestações clínicas de infecção por arbovírus podem variar desde a doença febril leve e indiferenciada a síndromes febris neurológicas, articulares e hemorrágicas. Com frequência, os quadros graves são conhecidos somente após circulação viral em extensas epidemias, muitas vezes mostrando impacto imprevisível na morbidade e mortalidade, enquanto a ocorrência, até então, restringia-se a casos isolados ou pequenos surtos.

A ocorrência de óbitos em epidemias pelo CHIKV não era conhecida até a epidemia da Ilha Reunião no Oceano Índico, quando foram registrados quadros neurológicos graves (encefalites com óbitos e sequelas) e transmissão periparto com encefalite e retardo no desenvolvimento neuropsicomotor em crianças9. Da mesma forma, a infecção pelo ZIKV era considerada doença exantemática benigna com sintomas leves e autolimitada uma vez que poucos casos eram conhecidos. O quadro se modificou, porém, durante a epidemia de outubro de 2013 a março de 2014 na Polinésia Francesa, com 29 mil casos estimados e notificação de quadros neurológicos (encefalites, mielites e paralisia periférica) associados ao ZIKV12,18. Além disso, houve aumento de oito vezes na ocorrência de síndrome de Guillain-Barré naquela localidade durante o período da epidemia, sugerindo contribuição desse vírus na etiologia dos casos12,18. Após a emergência do ZIKV no Brasil e restante das Américas, a infecção foi associada à síndrome de Guillain-Barré, a encefalites fatais em adultos, a óbitos fetais, microcefalia e outras malformações fetais (síndrome do Zika congênito).

A dengue, após sua reemergência em contexto de grandes epidemias, hiperendemicidade e cocirculação de vários sorotipos, também tem sido associada ao aumento de casos graves em várias partes do mundo. A imunidade obtida em infecções anteriores leva à amplificação mediada por anticorpos ADE (antibody dependent enhancement), com altas viremias e liberação de marcadores inflamatórios nas reinfecções por sorotipos diferentes, particularmente a partir das segundas infecções11.

Até a emergência do WNV na Romênia, com taxa de letalidade de 10%, as formas neurológicas eram consideradas raras22. A partir de 1999, nos Estados Unidos, foram notáveis a rápida dispersão do vírus e a associação com as maiores epidemias de encefalite do país, com grande impacto na morbidade e mortalidade. Surtos na Europa e nas Américas continuam a ocorrer, sugerindo expansão geográfica da doença10.

O impacto das arboviroses na morbidade e mortalidade se intensifica à medida que extensas epidemias pressupõem grande número de indivíduos acometidos, com implicações sobre os serviços de saúde, principalmente diante da ausência de tratamento, vacinas e outras medidas efetivas de prevenção e controle.

Por outro lado, pressões ambientais levam à seleção de linhagens de vírus que causam viremias mais intensas e, consequentemente, maior patogenicidade da doença, como é o caso do CHIKV e do WNV. Esses vírus possuem alta capacidade de se adaptarem, emergirem e se estabelecerem em novas áreas geográficas, sugerindo que novos e velhos vírus potencialmente podem ressurgir. Alguns arbovírus com potencial aumentado de circulação no Brasil são Saint Louis e Nilo Ocidental (família Flaviviridae), Oropouche (família Bunyaviridae), vírus da Encefalite Venezuelana e Mayaro (família Togaviridae). Todos podem ser associados a quadros graves, especialmente se ocorrerem extensas epidemias. Todos mostraram-se capazes de ser transmitidos por artrópodes da ordem Diptera potencialmente urbanos, como Culicoides paraensis, Aedes ssp. e Culex ssp., os quais têm ampla área de ocorrência no País14.

PERSPECTIVAS

As arboviroses são um crescente problema de saúde pública no mundo principalmente pelo potencial de dispersão, pela capacidade de adaptação a novos ambientes e hospedeiros (vertebrados e invertebrados), pela possibilidade de causar epidemias extensas, pela susceptibilidade universal e pela ocorrência de grande número de casos graves, com acometimento neurológico, articular e hemorrágico. A introdução de qualquer arbovírus em área indene ou com a presença do vetor nunca deve ser negligenciada.

O enfrentamento de arboviroses emergentes exige políticas e intervenções de amplo espectro, envolvendo vários setores da sociedade, não somente a área da saúde.

Observa-se o estabelecimento definitivo do Aedes nas Américas, associado a mudanças climáticas, desmatamentos, urbanização desorganizada, inchaço das cidades, ausência de água e saneamento básico, deslocamentos populacionais. Esses fatores definem os caminhos das doenças, influenciados pela pressão da mutação viral e de adaptações genéticas dos vírus a hospedeiros, vetores e novos ambientes. Mesmo diante de dificuldades na atuação sobre fatores socioeconômicos e ambientais, a área da saúde tem responsabilidades, como investimentos na prevenção, no diagnóstico e no tratamento de infecções, por exemplo no caso, particularmente crítico, do acometimento de grávidas pelo ZIKV.

O desenvolvimento de vacinas tem sido um desafio para vários grupos de pesquisa no Brasil e no mundo, considerando sua viabilidade já constatada para vários Flavivirus.

Investimentos na qualificação das ações de vigilância epidemiológica, virológica, vetorial e de epizootias são urgentes no País, especialmente em momentos de riscos importantes à saúde pública. A colaboração internacional é essencial para a identificação precoce da entrada de novos patógenos em áreas geográficas indenes; porém, políticas e ações integradas são particularmente estratégicas em um País com as dimensões do Brasil.

A perplexidade diante da disseminação de ZIKV e CHIKV e seu impacto no Brasil foram suficientes para se estabelecer situação de emergência em saúde pública pelo Ministério da Saúde e pela Organização Mundial da Saúde, quase dois anos após a entrada dos vírus no País. Esse quadro implicou em intensa mobilização de recursos e articulações entre estados e municípios para enfrentar a circulação viral, que tomou grandes proporções. Nesse contexto, a investigação epidemiológica e a suspeita de outros arbovírus devem fazer parte das rotinas da vigilância epidemiológica e das preocupações da saúde pública nacional para prever novas emergências epidemiológicas. Por outro lado, são essenciais os esforços para o desenvolvimento e aperfeiçoamento de exames diagnósticos ágeis, sensíveis e com pequena reação cruzada com outras arboviroses, imunobiológicos específicos e síntese de medicamentos antivirais, principalmente diante da infecção de gestantes pelo ZIKV. Ações conjuntas em pesquisa e o combate aos vetores podem ter impacto na expansão de vírus emergentes, como a infecção por CHIKV e ZIKV, as maiores preocupações do momento no País.

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Recebido: 24 de Dezembro de 2015; Aceito: 7 de Março de 2016

Correspondência: Maria Rita Donalisio, Rua Tessalia Vieira de Camargo, 126 Cidade Universitária Zeferino Vaz 13083-887 Campinas, SP, Brasil. E-mail: donalisi@fcm.unicamp.br

Contribuição dos Autores: Proposição, redação e revisão crítica do manuscrito: MRD, ARRF, APBVZ.

Conflito de Interesses: Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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