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Revista de Saúde Pública

On-line version ISSN 1518-8787

Rev. Saúde Pública vol.51  supl.2 São Paulo  2017  Epub Nov 13, 2017

http://dx.doi.org/10.11606/s1518-8787.2017051007134 

Artigos Originais

Qualidade de vida relacionada à saúde dos usuários da atenção primária no Brasil

Bruna de Oliveira AscefI 

João Paulo Amaral HaddadII 

Juliana ÁlvaresIII 

Augusto Afonso Guerra JuniorIII 

Ediná Alves CostaIV 

Francisco de Assis AcurcioIII 

Ione Aquemi GuibuV 

Karen Sarmento CostaVI  VII  VIII 

Margô Gomes de Oliveira KarnikowskiIX 

Orlando Mario SoeiroX 

Silvana Nair LeiteXI 

Micheline Rosa SilveiraIII 

IPrograma de Pós-Graduação em Medicamentos e Assistência Farmacêutica. Faculdade de Farmácia. Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil

II Departamento de Medicina Veterinária Preventiva. Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil

III Departamento de Farmácia Social. Faculdade de Farmácia. Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil

IVInstituto de Saúde Coletiva. Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA, Brasil

VFaculdade de Ciências Médicas. Santa Casa de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

VINúcleo de Estudos de Políticas Públicas. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil

VIIPrograma de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Departamento de Saúde Coletiva. Faculdade de Ciências Médicas. Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil

VIII Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. Faculdade de Medicina. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil

IX Faculdade de Ceilândia. Universidade de Brasília. Brasília, DF, Brasil

X Faculdade de Ciências Farmacêuticas. Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Campinas, SP, Brasil

XIDepartamento de Ciências Farmacêuticas. Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, SC, Brasil

RESUMO

OBJETIVO

Analisar a qualidade de vida relacionada à saúde dos usuários da atenção primária em saúde do Sistema Único de Saúde e fatores a ela associados.

MÉTODOS

Estudo transversal com dados da Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos – Serviços, 2015. A coleta de dados foi por meio de questionário que incluiu o instrumento Euroqol 5 Dimensions. Foram entrevistados usuários das cinco regiões do Brasil. Regressão linear múltipla foi utilizada para analisar a qualidade de vida relacionada à saúde e fatores associados.

RESULTADOS

Do total de 8.590 usuários, as dimensões com maior frequência foram dor/mal-estar (50,7%) e ansiedade/depressão (38,8%). Cerca de 10% dos usuários reportaram problemas extremos nessas dimensões. Os fatores significantemente associados à pior qualidade de vida foram: ser do sexo feminino; ter artrite, artrose ou reumatismo; acidente vascular encefálico; doenças do coração; depressão; relatar autopercepção de saúde ruim/muito ruim; usar bebida alcoólica uma vez ou mais por mês; fazer dietas para perder peso, evitar o consumo de sal e reduzir o consumo de gordura. Foi observada associação significante entre uma melhor qualidade de vida e: residir no Norte e Sudeste; praticar atividades físicas e nível educacional mais alto. Não foi observada associação com fatores relacionados aos serviços de saúde.

CONCLUSÕES

A qualidade de vida relacionada à saúde dos usuários foi influenciada por fatores demográficos, socioeconômicos, relacionados às condições de saúde e ao estilo de vida, sendo útil para nortear ações específicas de promoção da saúde e cuidado integral à saúde dos usuários do Sistema Único de Saúde.

Palavras-Chave: Satisfação do Paciente; Qualidade de Vida; Assistência Farmacêutica; Atenção Primária à Saúde; Pesquisa sobre Serviços de Saúde; Sistema Único de Saúde

INTRODUÇÃO

A qualidade de vida é uma importante medida de impacto em saúde, sendo considerada também um instrumento para a promoção da saúde5,12. A medida de qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) refere-se ao modo como um indivíduo avalia seu próprio bem-estar geral e sua saúde7.

Vários instrumentos estão disponíveis para medir a QVRS, dentre esses o EuroQol 5 Dimensions (EQ-5D). Simples, curto e fácil de usar, o EQ-5D possui aplicações na avaliação clínica e econômica dos cuidados de saúde, bem como em pesquisas de saúde em populações24. O EQ-5D consiste num instrumento genérico que gera não só um perfil de saúde, mas também um índice que exprime a QVRS dos indivíduos entrevistados9.

Estudos internacionais com o EQ-5D mostram que a QVRS pode ser influenciada por sexo, faixa etária, renda, condições crônicas, além do acesso e utilização de serviços de saúde1,18,22,26. No Brasil, uma pesquisa17 realizada com o EQ-5D no estado de Minas Gerais, com 3.363 indivíduos alfabetizados, na faixa etária de 18-64 anos, apontou a presença de significativas iniquidades em saúde. Idosos, mulheres e indivíduos com piores condições de saúde e socioeconômicas apresentaram mais problemas de saúde17. No entanto, no Brasil não foram encontrados estudos com o EQ-5D sobre a QVRS dos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS).

Com a consigna básica de adicionar não só anos à vida, mas vida aos anos, a mensuração da QVRS e dos fatores a ela associados são primordiais para a busca de melhores condições de vida para as populações4,14.

A Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM) – componente Serviços teve como objetivo caracterizar a organização dos serviços de assistência farmacêutica na atenção primária em saúde (APS) do SUS, com vistas ao acesso e a promoção do uso racional de medicamentos, bem como identificar e discutir os fatores que interferem na consolidação da assistência farmacêutica no âmbito municipal.

O presente estudo integra a PNAUM – Serviços e objetiva analisar a QVRS dos usuários da APS do SUS e fatores associados.

MÉTODOS

Este estudo integra a PNAUM, um estudo transversal, exploratório, de natureza avaliativa, composto por um levantamento de informações numa amostra representativa de serviços de APS, em municípios das cinco regiões do Brasil. Várias populações foram consideradas no plano de amostragem, com amostras estratificadas pelas regiões, que constituem domínios do estudo2. Foram realizadas entrevistas presenciais com usuários, médicos e responsáveis pela entrega dos medicamentos nos serviços de APS do SUS, além de observação das instalações dos serviços farmacêuticos e entrevistas telefônicas com os responsáveis municipais pela assistência farmacêutica. Foi realizado o teste piloto e o treinamento com todos os entrevistadores para a etapa presencial. No presente estudo foram utilizados dados referentes às entrevistas com usuários da APS do SUS. O tamanho da amostra de usuários foi definido como 1.800 usuários por região do país. Considerando-se a ocorrência de um percentual de não resposta de 15% foram sorteados 2.100 usuários, totalizando 10.500 usuários. Foram incluídos na amostra usuários do SUS maiores de 18 anos, que estivessem no serviço de APS à espera de uma consulta médica, que fossem capazes de responder às questões propostas e concordassem em participar da pesquisa. A seleção dos usuários pelos entrevistadores aproximou-se ao máximo de uma seleção por sorteio aleatório. Foi estabelecido que este usuário deveria ser o último paciente a ser atendido pelo médico entre os que já estivessem presentes na unidade. Os dados foram coletados de julho a dezembro de 2014.

A metodologia da PNAUM – Serviços, bem como o processo amostral estão descritos detalhadamente em Álvares et al.2

Para a mensuração da QVRS foi utilizado o instrumento EQ-5D-3L que é composto por um sistema descritivo que engloba cinco dimensões (mobilidade, cuidados pessoais, atividades habituais, dor/mal-estar e ansiedade/depressão) com três níveis em cada (nenhum problema, problemas moderados e problemas extremos). O estado de saúde é definido por meio da combinação de um nível de cada uma das cinco dimensões, sendo representado por um número de cinco dígitos. Assim, o sistema do EQ-5D-3L define 243 estados de saúde possíveis. Cada estado de saúde gerado pode ser convertido em um escore único ou índice do EQ-5D-3L, que incorpora as preferências sociais para os estados de saúde26. O EQ-5D-3L foi validado na população brasileira. Por isso, adotou-se os valores de utilidades obtidos por meio da técnica time trade off pelo grupo QALY Brasil para representar as preferências únicas de saúde da população brasileira variando de 1 a -0,17625. Não foi utilizado o EQ-Visual Analogue Scale.

Para análise dos fatores associados à QVRS, agrupou-se as variáveis independentes em quatro grupos a saber: i) demográficas: gênero, faixa etária, cor da pele (brancos ou não brancos – preto, amarelo, pardo e indígena) e região de residência; ii) socioeconômicas: escolaridade e a classe econômica, segundo os critérios da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisaa, 2013; iii) relacionadas a condições de saúde e estilo de vida: condições crônicas autorrelatadas, como hipertensão, diabetes mellitus, doenças do coração, dislipidemia (colesterol alto ou triglicerídeos), histórico pessoal de acidente vascular encefálico (AVE), doença pulmonar crônica (asma, bronquite crônica, enfisema ou outra); artrite, artrose ou reumatismo e depressão; frequência do uso de bebida alcoólica (não beber nunca, menos de uma vez por mês e uma vez ou mais por mês); prática de atividades físicas nos últimos três meses; ser fumante atual; fazer dieta para evitar o consumo de sal; fazer dieta para perder peso; fazer dieta para reduzir o consumo de gordura; fazer dieta para reduzir o açúcar; autopercepção de saúde e o uso de medicamentos nos últimos 30 dias anteriores à entrevista; e iv) relacionadas aos serviços de saúde: ter plano de saúde ou convênio médico; utilizar o serviço de emergência nos 12 meses anteriores à entrevista; ter sido internado em hospital nos 12 meses anteriores à entrevista.

a Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. Critério de classificação econômica Brasil: alterações na aplicação do Critério Brasil, válida a partir de 01/01/2014. São Paulo: ABEP; 2014 [citado 1 mar 2016]. Disponível em: www.abep.org/Servicos/Download.aspx?id=01

Para a descrição das variáveis foram construídas tabelas de distribuição de frequências para variáveis categóricas e médias e desvio-padrão para as variáveis numéricas, apresentadas por meio de estimativas pontuais e intervalos de 95% de confiança. Para verificar a associação entre o índice do EQ-5D-3L e as variáveis independentes, primeiro realizou-se regressão linear simples ajustada por região. Todas as variáveis com p<0,20 na análise de associação com a QVRS foram incluídas no modelo múltiplo. O efeito conjunto das variáveis independentes sobre o índice do EQ-5D-3L foi avaliado por meio de regressão linear múltipla. A adequação do modelo foi avaliada usando a análise de resíduos. O nível de significância adotado foi de 5%. Os dados foram analisados utilizando o software Stata® versão 12.0.

A PNAUM foi aprovada pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa do Conselho Nacional de Saúde, mediante Parecer nº 398.131/2013. Os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Responderam à entrevista da PNAUM – Serviços 8.803 usuários provenientes de 1.305 serviços da APS, localizados em 272 municípios distribuídos nas cinco regiões geopolíticas do Brasil. Foram excluídos 213 usuários por ausência de questões completas do EQ-5D-3L ou por falta de dados. Assim, a amostra total do presente estudo incluiu 8.590 (97,5%) usuários que reportaram sua QVRS, provenientes de 1.139 serviços de saúde.

Na Tabela 1 estão sumarizadas as características dos usuários da APS do SUS que responderam sobre QVRS.

Tabela 1 Características dos usuários da Atenção Primária à Saúde do Sistema Único de Saúde. Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos - Serviços, 2015. (n=8.590) 

Variável na %b
DEMOGRÁFICA
Sexo
Feminino 6.617 76,1
Masculino 1.973 23,9
Faixa etária (anos)
18 a 39 3.062 39,7
40 a 59 3.054 37,3
60 ou mais 1.805 23,0
Cor da pele
Brancos 3.072 40,0
Não brancos 5.518 60,0
Região
Centro-Oeste 15.116 5,9
Norte 1.544 5,5
Nordeste 1.681 29,9
Sul 2.019 24,9
Sudeste 1.830 33,9
SOCIOECONÔMICA
Escolaridade
Analfabeto 736 10,1
Ensino Fundamental Incompleto 3.192 40,8
Ensino Fundamental Completo 1.870 20,4
Ensino Médio 2.499 25,6
Ensino Superior 293 3,1
Classe econômica
A/B 1.389 14,9
C 5.046 55,1
D/E 2.155 30,0
CONDIÇÃO DE SAÚDE E ESTILO DE VIDA
Hipertensão
Sim 3.071 38,6
Diabetes mellitus
Sim 1.121 13,6
Doenças do coração
Sim 624 7,8
Dislipidemia
Sim 1.901 22,9
Acidente vascular encefálico
Sim 211 2,5
Doença pulmonar crônica
Sim 871 9,6
Artrite/artrose/reumatismo
Sim 1.629 19,6
Depressão
Sim 1.490 18,5
Prática de atividade física
Sim 2.313 26,1
Usuário fumante na %b
Sim 1.084 13,3
Dieta para perder peso
Sim 1.669 18,5
Uso de bebida alcoólica
Não bebo nunca 6.456 76,3
Menos de uma vez por mês 1.061 11,9
Uma vez ou mais por mês 1.072 11,8
Evita consumo de sal
Sim 5.239 59,2
Dieta para reduzir o consumo de gordura
Sim 4.821 54,7
Dieta para reduzir o consumo de açúcar
Sim 4.001 44,0
Autopercepção de saúde
Muito boa/boa 4.961 57,1
Nem ruim/nem boa 2.957 35,0
Ruim/muito ruim 664 7,9
Uso de medicamentos
Sim 6.506 76,6
SERVIÇO DE SAÚDE
Plano de saúde ou convênio médico
Sim 738 9,8
Utilizou serviço de emergência no último ano
Sim 2.142 22,9
Foi internado em hospital no último ano
Sim 832 9,6

a Valor de n não ponderado; b % ponderada;

Fonte: PNAUM – Serviços, 2015.

As cinco condições mais prevalentes nos usuários foram hipertensão (38,6%), dislipidemia (22,9%), artrite, artrose ou reumatismo (19,6%), diabetes (13,6%) e depressão (18,5%). Mais de 70% dos usuários declararam não ter o hábito de consumir bebida alcoólica, fumar, praticar atividade física ou fazer dieta. Mais da metade dos usuários declarou evitar o consumo de sal e gordura e cerca de 45% relataram evitar o consumo de açúcar (Tabela 1). Dentre os usuários que declararam fazer alguma dieta (n=7.117), 39,4% declararam fazê-la por aconselhamento médico ou de nutricionista, 45,1% por conta própria e 15,5% declararam ser por outro motivo ou não sabiam.

A maioria dos usuários (76,6%) declarou ter utilizado medicamentos nos últimos 30 dias. Em relação à autopercepção de saúde, 57% avaliaram sua saúde como muito boa ou boa. Quase 90% dos usuários declararam não possuir plano de saúde ou convênio médico. A maioria dos usuários declarou não ter sido internado em hospitais (77%) ou ter utilizado serviço de urgência (90,2%) no ano anterior à entrevista (Tabela 1).

De acordo com o sistema descritivo do EQ-5D-3L foram identificados na população estudada 115 estados de saúde, dentre os 243 possíveis. Os dez estados de saúde mais prevalentes correspondem a 81% da população. O estado de saúde mais comum foi a saúde perfeita (11111), que representou 36% dos usuários entrevistados. O pior estado de saúde (33333), com problemas extremos em todas as dimensões, corresponde a 0,01% da amostra.

Na Figura 1 estão apresentados os percentuais de usuários da APS no Brasil, por nível de problemas relatados, para cada dimensão do EQ-5D-3L. Mais de 80% dos usuários não relataram problemas nas dimensões mobilidade, cuidados pessoais e atividades pessoais. Cerca de 15% dos usuários declararam problemas moderados nas dimensões mobilidade e atividades habituais e apenas 5,4% relataram problemas moderados com cuidados pessoais. O percentual de usuários com problemas extremos nestas dimensões foi baixo, menor ou igual a 1,1%. Os maiores percentuais de usuários declarando ter problemas moderados foram observados nas dimensões dor/mal-estar (40,7%) e ansiedade/depressão (29,7%). O percentual de usuários com problemas extremos nestas dimensões foi em torno de 10%.

Fonte: PNAUM – Serviços, 2015.

Figura 1 Percentual de usuários da atenção primária à saúde do Sistema Único de Saúde por nível de problemas relatados para cada dimensão do EQ-5D-3L no Brasil. Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos – Serviços, 2015. (n=8.590) 

Os níveis de problemas relatados foram categorizados em nenhum problema (nível 1) e algum problema (nível 2 e nível 3), conforme a Tabela 2. As dimensões nas quais os usuários relataram com maior frequência algum problema foram nas dimensões dor/mal-estar (50,7%) e ansiedade/depressão (38,8%). Exceto para a dimensão mobilidade, foram observadas diferenças estatisticamente significantes nas demais dimensões entre os usuários por regiões geográficas do país (p < 0,05). A região Sul apresentou maiores percentuais de usuários com algum problema em todas as dimensões do EQ-5D-3L. A região Norte apresentou o menor percentual de usuários relatando algum problema em todas as dimensões, exceto na dimensão dor/mal-estar. A maior diferença entre os percentuais por região foi observada na dimensão ansiedade/depressão.

Tabela 2 Percentual de usuários da atenção primária à saúde do Sistema Único de Saúde que reportaram nenhum problema ou algum problema nas dimensões do EQ-5D-3L por regiões geográficas do Brasil. Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos – Serviços, 2015. (n = 8.590) 

Dimensão do EQ–5Da Norte Nordeste Centro–Oeste Sul Sudeste Brasil






nb % (IC95%) N % (IC95%) n % (IC95%) n % (IC95%) n % (IC95%) n % (IC95%)
Mobilidade p = 0,058
1* 1.349 87,6 (85,7– 89,3) 1.407 83,0 (80,7–85,1) 1.236 83,8 (81,5–85,8) 1.668 81,5 (79,4–83,4) 1.521 84,0 (81,8–85,8) 7.181 83,3 (82,1–84,3)
2 195 12,4 (10,7–14,2) 274 17,0 (14,8–19,3) 280 16,2 (14,5–18,5) 352 18,5 (16,6–20,6) 309 16,0 (14,1–18,1) 1.410 16,7 (15,7–17,8)
Cuidados pessoais p = 0,035
1 1.486 96,4 (95,2–97,3) 1.575 93,5 (91,9–94,8) 1.421 94,3 (92,7–95,5) 1.908 93,2 (91,7–94,4) 1.739 95,1 (93,7–96,1) 8.129 94,1 (93,4–94,8)
2 58 3,6 (2,7–4,7) 106 6,5 (5,1–8,1) 95 5,7 (4,5–7,3) 112 6,8 (5,6–8,3) 91 4,9 (3,8–6,2) 462 5,9 (5,2–6,6)
Atividades habituais p <0,001
1 1.398 90,4 (88,6–91,9) 1.405 83,4 (81,1–85,5) 1.267 83,5 (81,2–85,6) 1.713 82,6 (80,6–84,5) 1.585 87,8 (85,9–89,4) 7.368 85,1 (84,0–86,1)
2 146 9,6 (8,1–11,3) 276 16,6 (14,5–18,9) 249 16,5 (14,4–18,7) 306 17,4 (15,5–19,4) 245 12,2 (10,6–14,1) 1.222 14,9 (13,9–15,9)
Dor/mal–estar p < 0,001
1 859 55,1 (52,3–57,7) 724 43,1 (40,2–46,1) 671 48,8 (45,8–51,8) 886 42,4 (39,9–44,9) 1.030 59,0 (56,3–61,6) 4.170 49,3 (47,9–50,8)
2 685 44,9 (42,3–47,6) 957 56,9 (53,9–59,8) 845 51,2 (48,2–54,2) 1.133 57,6 (55,0–60,1) 800 41,0 (38,4–43,7) 4.420 50,7 (49,2–52,1)
Ansiedade/depressão p < 0,001
1 1.192 79,2 (77,0–81,3) 977 60,7 (57,8–63,6) 849 56,8 (53,9–59,7) 1.007 51,4 (48,8–53,9) 1.227 66,4 (63,7–68,9) 5.252 61,1 (59,7–62,5)
2 352 20,8 (18,7–22,9) 704 39,3 (36,4–42,2) 667 43,2 (40,2–46,1) 1.012 48,6 (46,0–51,2) 603 33,6 (31,1–36,3) 3.338 38,8 (37,5–40,3)

a 1 (Nível 1) – nenhum problema de saúde relatado; 2 (Nível 2) – algum problema de saúde relatado (moderado ou extremo); b n não ponderado.

Fonte: PNAUM – Serviços, 2015.

Analisando o sistema descritivo do EQ-5D-3L por condição crônica (Figura 2), observou-se que AVE foi a condição crônica em que os usuários reportaram com mais frequência algum problema nas dimensões cuidados pessoais, atividades pessoais e mobilidade. Na dimensão dor/mal-estar destacou-se a condição crônica, artrite, artrose e reumatismo. De modo geral, hipertensão, diabetes e dislipidemia apresentaram os menores percentuais de algum problema nas dimensões do EQ-5D-3L.

Fonte: PNAUM – Serviços, 2015.

Figura 2 Porcentagem de usuários da atenção primária à saúde do Sistema Único de Saúde com algum problema (moderado ou extremo) nas dimensões do EQ-5D-3L, por tipo de condição crônica. Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos – Serviços, 2015. (n = 8.590) 

Em relação ao índice do EQ-5D-3L dos 8.590 usuários da APS do SUS, foi observado o escore médio de 0,793 (IC95%: 0,788–0,799). Na análise de regressão linear simples, após ajuste por região, todos os fatores analisados, exceto cor da pele e plano de saúde, foram associados estatisticamente com o índice do EQ-5D-3L (p < 0,05) (dados não apresentados).

O modelo final da análise da regressão linear multivariada está apresentado na Tabela 3. O maior déficit na QVRS foi observado nos usuários que reportaram ter AVE, seguido de artrite, artrose ou reumatismo. Neste modelo, uma associação negativa (p < 0,05) foi observada entre os usuários do sexo feminino, usuários que relataram ter AVE, artrite, artrose ou reumatismo, depressão e doenças do coração, aqueles que relataram uma pior autopercepção de saúde, usuários que referiram beber uma vez ou mais por mês e aqueles usuários que declararam fazer dieta para perder peso, para evitar o consumo de sal e para reduzir o consumo de gordura.

Tabela 3 Resultados do modelo final de regressão linear múltipla das varáveis independentes com o índice do EQ-5D-3L. Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos – Serviços, 2015. (n = 8.374). 

Variável Índice médio* Coeficiente IC95% Coeficiente p
DEMOGRÁFICA
Sexo
Masculino 0,812 -- -- --
Feminino 0,787 -0,012 -0,024– -0,000 0,044
Região de residência
Centro-Oeste 0,793 -- -- --
Norte 0,846 0,049 0,037–0,062 < 0,001
Nordeste 0,777 0,005 -0,009–0,018 0,508
Sul 0,757 -0,010 -0,023–0,035 0,151
Sudeste 0,826 0,032 0,019–0,048 < 0,001
SOCIOECONÔMICA
Escolaridade
Analfabeto 0,720 -- -- --
Ensino Fundamental Incompleto 0,769 0,025 0,005–0,044 0,013
Ensino Fundamental Completo 0,815 0,028 0,008–0,048 0,006
Ensino Médio 0,839 0,034 0,014–0,054 0,001
Ensino Superior 0,831 0,028 -0,006–0,056 0,050
CONDIÇÃO DE SAÚDE E ESTILO DE VIDA
Doenças do coração
Não 0,805 -- -- --
Sim 0,667 -0,032 -0,053– -0,012 0,002
Acidente vascular encefálico
Não 0,799 -- -- --
Sim 0,583 -0,106 -0,157– -0,055 < 0,001
Artrite, artrose ou reumatismo
Não 0,826 -- -- --
Sim 0,660 -0,086 -0,099– -0,072 < 0,001
Depressão
Não 0,823 -- -- --
Sim 0,662 -0,079 -0,092– -0,067 < 0,001
Autopercepção de saúde
Muito boa/boa 0,871 -- -- --
Nem ruim/nem boa 0,718 -0,118 -0,129– -0,107 < 0,001
Ruim/muito ruim 0,563 -0,239 -0,262– -0,215 < 0,001
Prática de atividades físicas
Não 0,791 -- -- --
Sim 0,800 0,019 0,009–0,030 < 0,001
Dieta para perder peso
Não 0,802 -- -- --
Sim 0,756 -0,014 -0,025– -0,002 0,025
Dieta para reduzir o consumo de gorduras
Não 0,827 -- -- --
Sim 0,765 -0,017 -0,029– -0,005 0,004
Dieta para evitar o consumo de sal
Não 0,830 -- -- --
Sim 0,767 -0,018 -0,029– -0,005 0,003
Uso de bebida alcoólica
Não bebo nunca 0,786 -- -- --
Menos de uma vez por mês 0,814 -0,002 -0,015–0,011 0,725
Uma vez ou mais por mês 0,817 -0,020 -0,020–0,007 0,005

* Computada a partir das cinco dimensões do EQ-5D-3L; R2 = 0,3732

Fonte: PNAUM – Serviços, 2015.

Foi observado uma associação positiva (p < 0,05) entre a QVRS e os usuários que residiam na região Norte e Sudeste, aqueles que relataram praticar atividades físicas e o aumento do nível educacional. Ressalta-se que na análise multivariada as variáveis renda e escolaridade apresentaram uma colinearidade, e a associação entre escolaridade e QVRS prevaleceu (Tabela 3).

As variáveis relacionadas aos serviços de saúde não permaneceram no modelo final da análise multivariada.

Na análise de regressão linear múltipla, o índice do EQ-5D-3L e as variáveis independentes explicam 37,3% da variância do modelo. Os resíduos não apresentaram nenhum padrão considerável que interferisse na validade do modelo e apresentaram homocedasticidade.

DISCUSSÃO

A QVRS é uma medida subjetiva e multidimensional. Mais da metade dos usuários da APS no Brasil referiram ter dores ou mal-estar e cerca de metade reportaram estar ansiosos ou depressivos. Aproximadamente 10% dos usuários reportaram sentir dores ou mal-estar extremos e estar extremamente ansiosos ou deprimidos. O escore médio de QVRS dos usuários foi de 0,793, em uma escala em que 1 representa o melhor estado de saúde. Os fatores associados com a pior QVRS dos usuários foram: ser do sexo feminino; ter artrite, artrose ou reumatismo; AVE; doenças do coração; depressão; pior autopercepção de saúde; usar bebida alcoólica uma vez ou mais por mês; fazer dieta para perder peso; dieta para evitar o consumo de sal e dieta para reduzir o consumo de gordura.

Dentre as cinco dimensões do EQ-5D-3L, a prevalência de algum problema foi maior na dimensão dor/mal-estar, seguida de ansiedade/depressão e a menor prevalência em cuidados pessoais. Esses achados corroboram com os dados de um estudo multicêntrico realizado no Brasil com 9.148 indivíduos25 e outro estudo realizado em outros países26.

A prevalência de saúde perfeita nos usuários, ou seja, nenhum problema relatado em nenhuma das dimensões do EQ-5D-3L, foi menor que aquela observada no estudo realizado por Menezes et al.17 em 3.363 residentes de Minas Gerais. Os resultados obtidos de saúde perfeita também foram menores que aqueles observados em estudos internacionais tanto na população geral quanto na atenção primária8,20. Em relação ao índice do EQ-5D-3L, o valor do escore médio encontrado neste estudo (0,793) foi inferior ao observado no de estudo de Menezes et al.17 com a população geral (0,847). Isto pode ser explicado pelo fato dos usuários do presente estudo terem sido entrevistados na fila de espera para serem atendidos por um médico da APS, ou seja, eram participantes que estavam em busca de cuidados de saúde.

Ademais, foi observada uma alta prevalência de condições crônicas nesta população (77%) quando comparada aquela avaliada por Menezes et al.17 (50%). Estudos observaram maiores taxas de prevalência de condições crônicas3,28 e um maior déficit na QVRS em usuários da atenção primária em relação à população geral8,20,28.

Em consonância com outros estudos3,8,17, o maior percentual de usuários com algum problema foi observado nas condições AVE, artrite, artrose ou reumatismo e depressão. Doenças pulmonares e hipertensão apresentaram os menores percentuais de usuários com algum problema de saúde relatados. Cunillera et al.8 observaram que hipertensos e diabéticos reportaram menores percentuais de problemas quando comparados àqueles que declararam ter artrite. Conforme ressaltado pelos autores8, isto pode ser reflexo da limitada capacidade discriminatória do EQ-5D-3L em detectar problemas moderados em certas condições crônicas.

Estudos demostraram uma associação negativa significante entre QVRS com AVE11, depressão19, e doenças do coração1,20. Os dados do presente estudo foram consistentes com outros estudos nacionais21 e internacionais1 nos quais artrite, artrose ou reumatismo estiveram associadas estatisticamente com menores escores de QVRS.

No presente estudo, foi observado déficit significativo na QVRS quando a autoavaliação da saúde era considerada pior. O que demostra uma boa capacidade do EQ-5D-3L em detectar problemas de saúde na população. Enfatiza-se que a medida da autopercepção de saúde trata-se de um constructo validado e reprodutível, sendo um bom preditor para mortalidade e morbidade23, devendo ser um fator a ser considerado na prática clínica e em pesquisas de saúde.

Dados do EQ-5D-3L de populações de 18 países, observaram que idade e sexo, em menor proporção, desempenharam papéis importantes na explicação de dados do EQ-5D-3L entre os indivíduos26. No presente estudo, pior QVRS foi associado a mulheres. A associação entre melhor QVRS e melhores condições socioeconômicas foi bem estabelecida na literatura17,18, no presente estudo foi observada associação positiva entre QVRS e o aumento do nível educacional.

O perfil de desigualdades em saúde de acordo com as dimensões do EQ-5D-3L tem mostrado diferentes padrões entre os países, e dor/mal-estar e atividades habituais foram as dimensões que mais contribuíram para estas desigualdades na maioria destes países26. Neste estudo, os usuários de diferentes regiões geográficas do Brasil apresentaram significantes diferenças tanto nas dimensões do sistema descritivo do EQ-5D-3L, como na associação com o índice do EQ-5D-3L. Os usuários da região Sul apresentaram o maior percentual de algum problema em todas as dimensões do EQ-5D-3L, principalmente no que concerne a dimensão ansiedade/depressão. Além disso, observou-se um decréscimo na QVRS dos usuários da região Sul quando comparada àquela dos usuários do Centro-Oeste, embora não significante. Destaca-se que os usuários da região Norte e Sudeste apresentaram um aumento significativo na QVRS quando comparado aos usuários do Centro-Oeste. No entanto, não foram encontrados estudos publicados com EQ-5D-3L que permitissem comparar esses dados de QVRS entre as regiões do país.

Segundo a Organização Mundial de Saúde29, a dieta, a inatividade física, o consumo abusivo de álcool e fumo são importantes fatores de risco para o desenvolvimento de condições crônicas. Portanto, a análise da associação destes fatores com a QVRS é fundamental para a vigilância das condições crônicas e a implantação de ações que melhorem a QVRS. No presente estudo foi observado que usuários que praticavam atividades físicas apresentaram associação positiva significante com a QVRS. Entretanto, foi observada uma associação estatística negativa entre a QVRS e realizar dieta para perder peso, evitar o consumo de sal ou para reduzir o consumo de gorduras. Isso pode ser explicado pelo aconselhamento para a realização da dieta ter sido feito por um médico ou nutricionista e estar relacionada a possível presença de condições crônicas nesses usuários. Em outros estudos populacionais, ainda não foi bem estabelecida a associação entre QVRS e fatores como o consumo de bebida alcoólica, tabagismo e atividade física10,27.

Variáveis relacionadas a serviços de saúde não foram associadas estatisticamente à QVRS dos usuários. Agborsangaya et al.1 apontou que a existência de duas ou mais condições crônicas foi associada à redução da QVRS, bem como à hospitalização frequente e atendimentos de urgência. No entanto, não foram encontrados estudos publicados com EQ-5D-3L que avaliassem a associação direta destas variáveis com a QVRS.

Como os sistemas de atenção à saúde são respostas sociais deliberadas às necessidades de saúde da população16, a APS como contato mais próximo dos usuários para o cuidado em saúde, tem o potencial de intervir nos fatores que influenciam a QVRS. Os dados do presente estudo, podem permitir aos gestores do SUS realizar ações de saúde voltadas, principalmente, para as dimensões e fatores que mais afetaram a QVRS dos usuários da APS. Assim, programas e políticas públicas efetivas no SUS fazem-se necessários para uma melhor QVRS para os seus usuários. Deve-se haver uma atuação intersetorial que favoreça a promoção da saúde em comunidades e grupos populacionais específicos, com o objetivo de promover mudança de comportamentos e estilos de vida saudáveis6,15. Ademais, são necessárias intervenções nas condições socioeconômicas, ambientais e culturais, como educação de qualidade6. Ressalta-se que não somente os sistemas de atenção à saúde, mas o próprio usuário tem papel essencial e decisório na QVRS e nos fatores a ela associados. Portanto, deve-se promover a autonomia dos sujeitos e coletividades na conquista do direito à saúde e à QVRS15.

O presente estudo foi realizado com amostra representativa de usuários da APS do SUS. No entanto, a QVRS observada dos usuários da APS do SUS pode não refletir, necessariamente, a QVRS da população em geral. Lee et al.13 enfatizam que a amostra pode sub-representar os usuários menos frequentes. Portanto, a extrapolação dos dados dos usuários da APS do SUS para a população geral deve ser feita com cautela.

Os resultados deste estudo mostram que a QVRS dos usuários da APS foi influenciada por fatores demográficos, socioeconômicos, relacionados as condições de saúde e ao estilo de vida, mas não por fatores relacionados aos serviços de saúde. Desta forma, a mensuração da QVRS dos usuários da APS do SUS no Brasil contribui não somente para melhor compreender a QVRS e os fatores a ela associados, mas também pode ser uma importante medida para nortear ações de promoção da saúde e cuidado integral à saúde dos usuários do SUS. Ressalta-se que estudos longitudinais são necessários para determinar a associação causal entre a QVRS e seus fatores associados.

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Financiamento: Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos e Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (SCTIE/MS – Processo 25000.111834/2, Descentralização de Recursos do FNS).

Recebido: 30 de Abril de 2016; Aceito: 30 de Janeiro de 2017

Correspondência: Bruna de Oliveira Ascef. Federal de Minas Gerais. Rua Martiniano de Carvalho 669 AP 1609 01.321-900. São Paulo, SP, Brasil. E-mail: brunaascef16@gmail.com

Contribuição dos Autores: BOA, JA e MRS contribuíram no planejamento, análise, interpretação dos dados e redação da versão final do manuscrito. O autor JPAH contribuiu com a análise dos dados. AAGJ, EAC, FAA, IAG, KSC, MGOK, OMS, SNL, MRS e JA contribuíram na revisão crítica do conteúdo. BOA e MRS aprovaram a versão final a ser publicada. Todos os autores declaram ser responsáveis por todos os aspectos do trabalho, garantindo sua precisão e integridade.

Conflito de Interesses: KSC declara conflito de interesses por ser ex-dirigente no Ministério da Saúde, órgão financiador da pesquisa. Os demais autores declaram não haver conflito de interesses.

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