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Revista de Saúde Pública

versão impressa ISSN 0034-8910versão On-line ISSN 1518-8787

Rev. Saúde Pública vol.53  São Paulo  2019  Epub 30-Maio-2019

http://dx.doi.org/10.11606/s1518-8787.2019053000913 

Artigo Original

Uso de medicamentos na internação para o parto: coorte de nascimentos de Pelotas, 2015

Marysabel Pinto Telis SilveiraI 
http://orcid.org/0000-0002-6453-8534

Vanessa Iribarrem Avena MirandaII 
http://orcid.org/0000-0002-9156-5036

Mariângela Freitas da SilveiraIII 
http://orcid.org/0000-0002-2861-7139

Tatiane da Silva Dal PizzolIV 
http://orcid.org/0000-0002-7566-7745

Sotero Serrate MengueIV 
http://orcid.org/0000-0002-3349-8541

Andréa Dâmaso BertoldiV 
http://orcid.org/0000-0002-4680-3197

IUniversidade Federal de Pelotas. Departamento de Fisiologia e Farmacologia. Instituto de Biologia. Pelotas, RS, Brasil

IIUniversidade Federal de Pelotas. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. Pelotas, RS, Brasil

IIIUniversidade Federal de Pelotas. Departamento Materno-Infantil. Pelotas, RS, Brasil

IVUniversidade Federal do Rio Grande do Sul. Departamento de Produção e Controle de Medicamentos. Faculdade de Farmácia. Porto Alegre, RS, Brasil

VUniversidade Federal de Pelotas. Departamento de Medicina Social. Pelotas, RS, Brasil


RESUMO

OBJETIVO:

Identificar o padrão de uso dos medicamentos durante a internação para o parto.

MÉTODO:

Estudo transversal realizado de junho a outubro de 2015, inserido na coorte de nascimentos de Pelotas de 2015. Todas as mulheres residentes na zona urbana da cidade que foram internadas para o parto fizeram parte da amostra. Foram coletadas informações referentes à prescrição e uso de medicamentos pela mãe durante todo o período de internação. Dados sociodemográficos foram obtidos na entrevista realizada após o parto, e os demais nos prontuários. Os medicamentos foram classificados de acordo com o sistema Anatomical Therapeutic Chemical.

RESULTADOS:

Todas as participantes do estudo (1.392 mulheres) utilizaram pelo menos um medicamento, sendo a quantidade média maior quanto maior a idade da mãe, tanto no momento pré/durante o parto como no pós-parto. Também foi maior em casos de raquianestesia ou anestesia geral, partos cesarianos, hospitais escola e internações mais prolongadas. Na análise da amostra como um todo, não houve diferença significativa no número de medicamentos utilizados de acordo com o tipo de hospitalização, mas quando estratificada por período de internação, a média foi maior nas internações pelo SUS que nas internações particulares e por convênios. Medicamentos para o sistema nervoso foram os mais utilizados (30,5%), seguidos dos que atuam no trato alimentar e metabolismo (13,8%). O uso de anti-infecciosos e fármacos que atuam nos sistemas cardiovascular e respiratório foi maior em mães que fizeram cesariana. Este estudo evidenciou elevado consumo de medicamentos no período de internação para o parto, e o parto cesariano e a anestesia peridural como os principais fatores relacionados ao consumo elevado de medicamentos neste período.

CONCLUSÕES:

Evidenciou-se elevado consumo de medicamentos no período de internação para o parto, sendo os principais fatores a cesariana e a anestesia peridural. Os medicamentos que atuam no sistema nervoso foram os mais utilizados.

DESCRITORES: Parto; Tocologia; Assistência Perinatal; Uso de Medicamentos; Fatores de Risco; Fatores Socioeconômicos

ABSTRACT

OBJECTIVE:

Trace the pattern of drug use during delivery hospitalization.

METHOD:

Cross-sectional study carried out from June to October 2015, included in the 2015 Pelotas births cohort. All women living in the urban area of the city who were hospitalized for delivery were part of the sample. We collected information regarding drug prescription and drug use by mothers during the whole period of hospitalization. Sociodemographic data were obtained in interview after delivery, and other data were obtained from medical charts. The drugs were classified according to the Anatomical Therapeutic Chemical system.

RESULTS:

All study participants (1,392 women) used at least one drug, with the mean amount being larger the higher the age of the mother, both prepartum/during delivery and postpartum. It was also higher in cases of spinal anesthesia or general anesthesia, cesarean deliveries, school hospitals, and longer hospitalizations. Analysis of the sample as a whole showed no significant difference in the number of drugs used according to hospitalization type, but when stratified by length of hospital stay the mean was higher in SUS hospitalizations than in private and health insurance hospitalizations. Drugs for the nervous system were the most used (30.5%), followed by drugs for the alimentary tract and metabolism (13.8%). The use of anti-infective agents and drugs that act on the cardiovascular and respiratory systems was higher in mothers who underwent cesarean delivery. This study showed high drug consumption in the delivery hospitalization period, and showed cesarean delivery and epidural anesthesia as the main factors related to high drug consumption in this period.

CONCLUSIONS:

We found high drug consumption in the delivery hospitalization period, and the main factors were cesarean delivery and epidural anesthesia. Drugs that act on the nervous system were the most used.

DESCRIPTORS: Parturition; Midwifery; Perinatal Care; Drug Utilization; Risk Factors; Socioeconomic Factors

INTRODUÇÃO

O uso de medicamentos em hospitais é altamente prevalente, independente do problema de saúde ou setor hospitalar. Durante a internação para o parto, os medicamentos são utilizados com a finalidade de induzir o parto, diminuir a dor ou tratar doenças maternas pré-existentes que exijam manutenção do controle farmacológico. O uso desses medicamentos, apesar de clinicamente justificável, pode ter consequências sobre a saúde do recém-nascido. Em todos os casos, a escolha do medicamento deve incluir a avaliação da segurança do uso no período gestacional1,2.

Nos últimos anos surgiram algumas pesquisas em países desenvolvidos utilizando grandes bancos de dados ou registros administrativos nacionais, os quais têm sido cada vez mais usados no campo da farmacoepidemiologia perinatal para tentar suprir a deficiência de estudos epidemiológicos clínicos em gestantes37. No entanto, no Brasil não dispomos de bancos de dados farmacoepidemiológicos para realizar estudos com essa finalidade.

A caracterização da prescrição de medicamentos durante a internação para o parto, por sua vez, tem sido pouco investigada, em comparação com o uso de medicamentos ao longo da gestação8,9. Essa diferença pode ser explicada, em parte, pela maior relevância atribuída aos riscos teratogênicos dos medicamentos8. Um estudo realizado em uma maternidade de Minas Gerais analisou todas as prescrições de medicamentos durante o período de um ano, porém abrangeu as prescrições de todas as internações da maternidade e não somente as das mulheres que internaram para o parto10. Outro estudo realizado em uma maternidade do Ceará avaliou o uso de medicamentos no período de pós-parto imediato e após 15 dias da alta hospitalar, mas não todo o período de internação para o parto11.

O uso de medicamentos nesse período também pode ter efeitos indesejados no recém-nascido, como a depressão respiratória9,12. Além disso, a análise do uso de medicamentos entre diferentes serviços de saúde (por exemplo, entre maternidades públicas e privadas) pode evidenciar diferenças nas condutas terapêuticas. Investigar a utilização inadequada de determinados fármacos, como o uso indiscriminado de ocitocina no trabalho de parto, pode indicar práticas irracionais no emprego de medicamentos13.

O objetivo deste estudo foi caracterizar o padrão de uso dos medicamentos durante a internação para o parto.

MÉTODOS

Estudo transversal realizado no período de 5 de junho a 5 de outubro de 2015, inserido na coorte de nascimentos de Pelotas de 2015 (C2015). A amostra foi composta por todas as mulheres residentes na zona urbana da cidade de Pelotas, RS, colônia Z3 e bairro Jardim América do município do Capão do Leão que foram internadas para o parto nos cinco hospitais da cidade no período do estudo, independentemente se o parto resultou em natimorto ou nascido vivo. Mais detalhes sobre o estudo perinatal da C2015 podem ser encontrados no artigo metodológico14.

Foram coletadas informações referentes à prescrição e uso de medicamentos pela mãe durante todo o período de internação. Os dados sociodemográficos das mães foram obtidos na entrevista realizada logo após o nascimento da criança, ainda no hospital, pelas entrevistadoras previamente treinadas da coorte. Foram analisadas as seguintes variáveis: idade (coletada em anos completos e categorizada nas faixas de 13 a 19, de 20 a 30 e de 31 a 45), classificação econômica conforme os critérios da Associação Brasileira das Empresas de Pesquisa15 (A, B, C ou D+E); cor da pele autorreferida (branca, preta ou parda – o que inclui morena, parda e indígena) e escolaridade (coletada em anos de estudo contínuo e categorizada nas faixas de 0 a 4, de 5 a 8, de 9 a 11 ou de 12 anos ou mais).

Os demais dados foram coletados dos prontuários, logo após a alta hospitalar, por estudantes do curso de farmácia e técnicos em enfermagem previamente treinados. Foram registradas as seguintes informações: hospital de nascimento, tipo de anestesia (raquianestesia, peridural, tópica, geral ou nenhuma), tipo de parto (vaginal ou cesariano) e tipo de hospitalização (Sistema Único de Saúde – SUS, convênio ou particular). As variáveis dias de internação, dias de internação antes do parto e dias de internação depois do parto foram derivadas das datas da internação, da alta hospitalar e do parto.

Com relação aos medicamentos utilizados, obteve-se informação do nome do medicamento, momento do uso (pré/durante o parto ou pós-parto) e dias de uso. Foi utilizada a classificação internacional Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) da Organização Mundial da Saúde16 para classificá-los por grupos terapêuticos até o quinto nível, quando possível. Com a finalidade de não identificar os hospitais, eles foram nomeados com as letras de A a E, sendo A e C hospitais-escola.

As informações foram digitadas diretamente em tablet e posteriormente transferidas para o computador, e os dados analisados com auxílio do pacote estatístico Stata versão 12.0 (Stata Corp., College Station, EUA). Na análise descritiva, utilizou-se a análise de variância (ANOVA) para avaliar possíveis associações entre a média e desvio-padrão (DP) do número de medicamentos utilizados em cada uma das categorias das variáveis de exposição (sendo as mães as unidades de análise). Para analisar a distribuição dos medicamentos mais utilizados de acordo com seu grupo terapêutico e tipo de parto, tipo de anestesia, idade da mãe e hospital de nascimento, utilizou-se o banco no formato long, sendo considerado como unidade de análise o medicamento. Para essas análises, foram calculadas as prevalências e os intervalos de confiança de 95%.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas, sob o número 315.264, sendo incluídas somente as gestantes que aceitaram participar do estudo e assinaram o termo de compromisso livre e esclarecido.

RESULTADOS

Participaram do estudo 1.392 mulheres das 4.270 que fizeram parte do estudo perinatal da coorte de 2015. A idade média foi de 27 anos (DP = 6,7; mínimo = 13; máximo = 45). A maior parte da amostra (65,9%) apresentava nove ou mais anos de estudo formal e pertencia à classe econômica C (48,7%). Apenas cinco declararam-se indígenas, e o mesmo número de cor da pele amarela, sendo agrupadas com as que se declararam de pele morena ou pardas (13,2%); 70,0% se declararam de cor de pele branca (Tabela 1). A distribuição dessa amostra, em relação às variáveis sociodemográficas apresentadas, foi semelhante ao total da coorte (p > 0,05). Os hospitais-escola somaram mais de 50% dos partos.

Tabela 1 Descrição da amostra e média do número de medicamentos utilizados durante a internação para o parto de acordo com variáveis sociodemográficas e características da internação. Coorte de nascimentos de 2015 (junho a outubro). Pelotas, RS, Brasil. 

Variável Amostra Número médio de medicamentosa
n (%) Todos Pré/Durante o parto Pós-parto
Média (DP) Média (DP) Média (DP)
Idade (anos) p = 0,0004 p ≤ 0,001 p = 0,041
13–19 211 (15,2) 9,98 (4,9) 6,5 (4,3) 5,3 (2,4)
20–30 742 (53,3) 10,1 (4,4) 6,7 (3,9) 5,4 (2,2)
31–45 439 (31,6) 11,0 (4,3) 7,6 (3,9) 5,7 (2,3)
Cor da peleb p = 0,643 p = 0,078 p = 0,230
Branca 975 (70,0) 10,4 (4,3) 7,0 (3,8) 5,4 (2,1)
Preta 232 (16,7) 10,1 (4,9) 6,4 (4,3) 5,7 (2,5)
Pardac 183 (13,2) 10,4 (4,9) 7,0 (4,3) 5,6 (2,6)
Escolaridade da mãe (anos completos de estudo) p = 0,243 p = 0,011 p = 0,106
0–4 119 (8,6) 9,6 (5,6) 6,3 (5,0) 5,4 (2,3)
5–8 355 (25,4) 10,2 (4,7) 6,6 (4,2) 5,7 (2,3)
9–11 472 (33,9) 10,4 (4,6) 6,9 (4,2) 5,6 (2,3)
12 ou mais 446 (32,0) 10,5 (3,7) 7,4 (3,1) 5,3 (2,1)
Classe econômica (ABEP)d p = 0,485 p = 0,202 p = 0,08
A 51 (3,8) 11,2 (2,9) 7,8 (2,5) 5,7 (2,1)
B 375 (27,9) 10,3 (3,4) 7,1 (3,0) 5,3 (2,1)
C 654 (48,7) 10,3 (4,7) 6,8 (4,1) 5,6 (2,3)
D+E 262 (19,5) 10,2 (5,2) 6,8 (4,8) 5,5 (2,3)
Hospital de nascimento p ≤ 0,001 p ≤ 0,001 p ≤ 0,001
A 514 (36,9) 10,3 (4,1) 6,5 (3,4) 5,7 (2,2)
B 496 (35,6) 9,7 (3,8) 6,2 (3,2) 5,5 (2,1)
C 243 (17,5) 12,0 (6,5) 8,8 (6,1) 6,0 (2,6)
D 126 (9,1) 9,8 (2,4) 7,9 (2,2) 3,9 (1,2)
E 14 (1,0) 9,7 (3,3) 7,7 (2,3) 4,4 (2,3)
Tipo de anestesia p ≤ 0,001 p ≤ 0,001 p ≤ 0,001
Raquianestesiae 929 (66,7) 12,6 (3,5) 8,8 (3,2) 6,3 (2,2)
Tópica 341 (24,5) 5,9 (1,9) 3,2 (1,6) 3,9 (1,4)
Geral 4 (0,3) 13,3 (7,1) 11,3 (6,8) 3,0 (2,2)
Nenhuma 118 (8,5) 5,6 (2,7) 2,7 (2,6) 4,0 (1,7)
Tipo de parto p ≤ 0,001 p ≤ 0,001 p ≤ 0,001
Vaginal 462 (33,2) 5,8 (2,2) 3,1 (2,0) 4,0 (1,5)
Cesariana 930 (66,8) 12,6 (3,6) 8,8 (3,2) 6,3 (2,1)
Tipo de hospitalizaçãof p = 0,927 p = 0,002 p ≤ 0,001
SUS 884 (66,4) 10,3 (5,0) 6,6 (4,5) 5,6 (2,3)
Convênio 304 (22,8) 10,3 (2,8) 7,5 (2,5) 5,0 (1,9)
Particular 143 (10,7) 10,4 (2,6) 7,2 (2,3) 5,3 (1,8)
Dias de internação p ≤ 0,001 p ≤ 0,001 p ≤ 0,001
Até 1 217 (15,6) 9,4 (2,8) 7,1 (2,6) 4,4 (1,7)
2 489 (35,1) 9,5 (3,6) 6,2 (3,1) 5,2 (1,9)
3 313 (22,4) 9,4 (4,0) 5,9 (3,5) 5,4 (1,9)
4 a 10 315 (22,6) 12,1 (5,5) 7,9 (4,9) 6,5 (2,6)
11 ou mais 58 (4,2) 16,0 (5,5) 12,7 (4,9) 7,3 (3,2)
Dias de internação antes do parto p ≤ 0,001 p ≤ 0,001 p ≤ 0,001
Até 1 1.243 (89,3) 9,8 (4,1) 6,4 (3,5) 5,3 (2,1)
2 46 (3,3) 12,8 (6,0) 9,2 (5,0) 6,5 (2,9)
3 25 (1,8) 14,1 (4,4) 10,2 (4,0) 6,8 (2,0)
4 a 10 53 (3,8) 15,9 (4,4) 12,2 (4,1) 7,7 (2,4)
11 ou mais 25 (1,8) 17,0 (4,7) 14,1 (4,5) 7,1 (2,7)
Dias de internação após o parto p ≤ 0,001 p ≤ 0,001 p ≤ 0,001
Até 1 229 (16,5) 9,3 (2,8) 7,0 (2,6) 4,3 (1,7)
2 644 (46,3) 9,8 (3,9) 6,5 (3,5) 5,3 (1,9)
3 277 (19,9) 10,5 (4,4) 6,7 (4,0) 5,9 (2,0)
4 a 10 229 (16,5) 12,5 (6,1) 8,3 (5,6) 6,7 (2,9)
11 ou mais 13 (0,9) 13,9 (5,9) 9,4 (4,2) 7,6 (4,4)
Total 1.392 (100) 10,3 (4,5) 6,9 (4,0) 5,5 (2,2)

aAnálise de variância (ANOVA).

b2 missings (duas mães não responderam).

cInclui cor da pele morena, parda e indígena.

dAssociação Brasileira das Empresas de Pesquisa (52 missing).

eInclui um caso de anestesia peridural.

f51 missings (a informação sobre tipo de hospitalização não foi encontrada nos registros do hospital).

A anestesia mais usada foi a raquianestesia (66,7%), classificação em que também foi agrupada uma mulher que recebeu anestesia peridural. Anestesia geral foi utilizada por quatro mães (0,3%) por complicações durante o parto. O tipo de parto predominante foi cesariano (66,8%), conforme demonstrado na Tabela 1. Em apenas duas das 462 mulheres que fizeram parto vaginal, foi realizada analgesia com raquianestesia; 339 mulheres receberam anestesia local e 118 não usaram nenhum tipo.

Quando analisada a associação entre hospital e tipo de parto, observa-se diferença estatisticamente significativa, principalmente no hospital que atende exclusivamente SUS e nos dois hospitais que atendem exclusivamente particular e convênio. Os outros dois hospitais são mistos, atendendo tanto SUS como particular e convênio. O hospital exclusivamente SUS realizou 22,7% (IC95% 18,9–26,6) do total de partos vaginais e 14,8% (IC95% 12,5–17,1) das cesarianas. Os exclusivamente particulares realizaram 2,0% (IC95% 0,7–3,2) dos vaginais e 14,1% (IC95% 11,8–16,3) das cesarianas, enquanto os mistos fizeram 42,2% (IC95% 37,7–46,7) e 33,1% (IC95% 28,8–37,4) dos vaginais e 32,3% (IC95% 29,2–35,2) e 38,8% (IC95% 35,6–42,0) das cesarianas.

O tempo médio de internação foi de 3,6 dias (DP = 4,0), mediana de dois dias (intervalo interquartil - IQR25-75 2–4). Após o parto, o tempo médio de internação foi de 2,7 dias (DP = 2,2), mediana de dois dias (IQR25-75 2–4). Não houve diferença estatisticamente significativa na média de dias de internação de acordo com o tipo de parto (3,6 dias para parto vaginal e 3,5 dias para parto cesariano), mas sim na associação entre dias de internação e tipo de hospitalização (p < 0,001). Chamam atenção principalmente os extremos de um dia de internação e do período de quatro a 10 dias. Quando a internação foi no SUS, a proporção de mulheres com um dia de internação foi de apenas 0,5% (IC95% 0,09–0,8); já quando a hospitalização foi particular ou por convênio, essa proporção foi de 36,4% (IC95% 28,3–44,3) e 48,3% (IC95% 42,7–54,0), respectivamente. A duração foi de quatro a 10 dias em 33,4% (IC95% 30,2–36,5) das internações pelo SUS e em apenas 1,4% (IC95% 0,5–3,3) e 2,9% (IC95% 1,0–4,8) das internações particulares e por convênio, respectivamente.

A descrição da média e desvio-padrão do número de medicamentos utilizados durante a internação para o parto, de acordo com as variáveis de exposição e com o momento da internação (pré/durante o parto ou pós-parto), encontra-se na Tabela 1. Todas as mulheres utilizaram pelo menos um medicamento, sendo o número médio significativamente maior quanto maior a idade da mãe, tanto no momento pré/durante o parto como no pós-parto. Também foi significativamente maior quando realizada raquianestesia ou anestesia geral (neste caso principalmente no momento pré/durante o parto), nos partos cesarianos, nos hospitais-escola e quanto maior o número de dias de internação. Não houve diferença significativa no número de medicamentos utilizados de acordo com o tipo de hospitalização (SUS, convênio ou particular) quando analisada toda a amostra; entretanto, quando estratificada por período de internação (pré/durante o parto ou pós-parto), a média de medicamentos foi significativamente maior nas internações pelo SUS que nas internações particulares e por convênios. Não foi encontrada diferença significativa na média de medicamentos utilizados de acordo com a classe econômica (Tabela 1).

Foram utilizados 14.383 medicamentos. Na Tabela 2 encontra-se a distribuição dos medicamentos mais utilizados, classificados de acordo com o sistema Anatomical Therapeutic Chemical (níveis 1 e 3). Os que agem no sistema nervoso (grupo N da ATC) foram os mais utilizados (n = 4.274; 30,5%), seguidos dos que atuam no trato alimentar e metabolismo (grupo A da ATC; n = 1.932; 13,8%).

Tabela 2 Distribuição dos medicamentos mais utilizados na internação para o parto de acordo com a Anatomical Therapeutic Chemical Classificationa (ATC; níveis 1 e 3). Coorte de nascimentos de 2015 (junho a outubro). Pelotas, RS, Brasil. 

Grupos terapêuticos n %
N – Sistema nervoso 4.274 30,5
N02B – Outros analgésicos e antipiréticos 1.483 10,6
N01B – Anestésicos locais 1.316 9,4
N02A – Opioides 938 6,7
N01A – Anestésicos gerais 188 1,3
N05A – Antipsicóticos 152 1,1
Outros 197 1,4
A – Trato alimentar e metabolismo 1.932 13,8
A04A – Antieméticos e antinauseantes 822 5,9
A03A – Medicamentos para transtornos funcionais 633 4,5
A03F – Propulsivos 262 1,9
Outros 215 1,5
M – Sistema musculoesquelético 1.888 13,5
M01A – Anti-inflamatórios e antirreumáticos 1.871 13,4
Outros 17 0,1
H – Preparações hormonais para uso sistêmico 1.601 11,3
H01B – Hormônios do lobo posterior da pituitária 1.357 9,7
H02A – Corticoides para uso sistêmico 219 1,5
H03A – Preparações tiróideas 25 0,1
J – Anti-infecciosos para uso sistêmico 1.361 9,7
J01D – Outros antibacterianos beta-lactâmicos 1.055 7,5
Outros 306 2,2
B – Sangue e órgãos hematopoiéticos 1.009 7,3
B03A – Preparações contendo ferro 747 5,4
Outros 262 1,9
C – Sistema cardiovascular 963 6,9
C01C – Estimulantes cardíacos, exceto glicosídeos 685 4,9
Outros 278 2,0
R – Trato alimentar e metabolismo 371 2,6
R06A – Anti-histamínicos para uso sistêmico 368 2,6
Outros 3 0,03
D – Dermatológicos 347 2,5
D08A – Antissépticos e desinfetantes 153 1,1
Outros 194 1,4
G – Sistema genitourinário e hormônios sexuais 195 1,4
G02A – Ocitócitos 180 1,3
Outros 15 0,1
Outros 70 0,5
Total 14.011b 100

aWorld Health Organization, Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Guidelines for ATC classification and DDD assignment 2014. Oslo; 2014 [citado 15 mar 2016]. Disponível em: whocc.no/atc_ddd_index/

bDos 14.383 medicamentos utilizados, 368 não foram classificados pelo sistema ATC por ausência do motivo do uso, que pode modificar a classificação do fármaco.

A Tabela 3 apresenta os medicamentos que atuam no sistema nervoso mais utilizados, estratificados por tipo de anestesia. Nas mães que fizeram raquianestesia, os mais frequentes foram bupivacaína (30,2%), morfina (23,8%), dipirona (18,5%) e paracetamol (12,0%). Para as mães que realizaram apenas anestesia tópica (região vaginal), os medicamentos mais usados foram o paracetamol (53,5%) e a bupivacaína (40,3%).

Tabela 3 Distribuição dos medicamentos que atuam no sistema nervosoa mais utilizados na internação para o parto, estratificada por tipo de anestesiab. Coorte de nascimentos de 2015 (junho a outubro). Pelotas, RS, Brasil. 

Medicamento Raquianestesia Tópica
n % IC95% n % IC95%
Bupivacaína 1.122 30,2 28,7–31,7 189 40,3 35,8–4,7
Morfina 887 23,8 22,5–25,2 1 0,2 -0,2–0,6
Dipirona 686 18,5 17,2–19,7 25 5,3 3,2–7,3
Paracetamol 446 12,0 10,9–13,1 251 53,5 48,9–8,0
Fentanila 150 4,0 3,4–4,6 1 0,2 -0,2–0,6
Droperidol 144 3,9 3,2–4,5
Midazolam 142 3,8 3,2–4,4
Outros 138 3,8 3 0,5
Total 3.715 100 469 100

aWorld Health Organization, Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Guidelines for ATC classification and DDD assignment 2014. Oslo; 2014 [citado 15 mar 2016]. Disponível em: whocc.no/atc_ddd_index/

bFoi realizada a estratificação somente para raquianestesia e anestesia tópica. Por sua frequência muito baixa, a anestesia geral foi considerada missing e a peridural foi analisada juntamente com a raquianestesia.

A distribuição dos grupos terapêuticos de acordo com o tipo de parto (cesariano ou vaginal) encontra-se na Tabela 4. Os que atuam no sistema nervoso central, trato alimentar e metabolismo, sistema cardiovascular e sistema respiratório, assim como os anti-infecciosos, foram mais utilizados por mães que fizeram cesariana do que pelas que fizeram parto vaginal. Destaque maior deve ser dado para os anti-infecciosos (uso 1,6 vezes maior) e fármacos que atuam no sistema cardiovascular e sistema respiratório, cujas prevalências foram mais que o dobro em mães que fizeram cesariana comparadas às que fizeram parto vaginal. Entre os fármacos do sistema nervoso central, a bupivacaína foi 33% mais usada em quem fez parto cesariano e a morfina foi utilizada somente por elas, com uma prevalência de 8,2%. Em contrapartida, o paracetamol foi duas vezes mais usado por quem fez parto vaginal (12,5%). Quanto aos anti-infecciosos, cefalotina foi o mais usado (8,3%) e utilizado somente em mulheres que fizeram cesariana. Metaraminol foi o fármaco atuante no sistema cardiovascular mais usado (5,1%), utilizado somente por mulheres que fizeram cesariana. Já nos partos vaginais, quando comparados com as cesarianas, os grupos mais frequentes foram aqueles que atuam sobre o sistema musculoesquelético (1,4 vezes maior), preparações hormonais para uso sistêmico (1,7 vezes maior), fármacos que atuam no sangue e órgãos hematopoiéticos (2,5 vezes maior) e medicamentos dermatológicos (1,5 vezes maior), conforme observado na Tabela 4. O cetoprofeno foi utilizado somente por mulheres que fizeram cesariana (8,6%); em contrapartida, o diclofenaco foi 2,8 vezes mais usado por mulheres que fizeram parto vaginal (17,0%, contra 4,5% para cesarianas). Nas preparações hormonais, destaca-se a ocitocina, usada por 8,6% das mães que fizeram cesariana e por 16,2% das que fizeram parto vaginal. O sulfato ferroso foi três vezes mais utilizado por quem fez parto vaginal (14,3%, contra 3,6% para cesarianas). As prevalências dos medicamentos não estão apresentadas na tabela.

Tabela 4 Distribuição dos grupos terapêuticos utilizados na internação para o parto de acordo com a Anatomical Therapeutic Chemical Classificationa (ATC; nível 1), estratificada por tipo de parto. Coorte de nascimentos de 2015 (junho a outubro). Pelotas, RS, Brasil. 

Grupos terapêuticosb Cesariana Parto vaginal
n % IC95% n % IC95%
N – Sistema nervoso 3.720 32,8 31,9–33,6 554 20,7 19,1–22,2
N01BB01 – Bupivacaína 1.120 10,4 9,8–11,0 195 7,8 6,7–8,8
N02AA01 – Morfina 887 8,2 7,7–8,8 3 0,1 -0,01–0,2
N02BE01 – Paracetamol 446 4,2 3,7–4,5 313 12,5 11,2–13,8
A – Trato alimentar e metabolismo 1.631 14,4 13,7–15,0 304 11,4 10,1–12,5
A04AA01 – Ondansetrona 497 4,6 4,2–5,0 6 0,2 0,04–0,4
A03FA01 – Metoclopramida 202 1,9 1,6–2,1 50 2,0 1,4–2,5
A04AD51 – Associação contendo escopolamina 147 1,4 1,1–1,6 93 3,7 2,9–4,4
M – Sistema musculoesquelético 1.422 12,5 11,9–13,1 466 17,4 15,9–18,9
M01AE03 – Cetoprofeno 916 8,6 8,0–9,0 43 1,7 1,2–2,2
M01AB05 – Diclofenaco 488 4,5 4,1–5,0 423 17,0 15,4–18,4
J – Anti-infecciosos para uso sistêmico 1.224 10,8 10,2–11,3 137 5,1 4,2–5,9
J01DB03 – Cefalotina 897 8,3 7,8–8,9 12 0,5 0,2–0,7
J06BB01 – Imunoglobulina anti-D (Rh) 71 0,7 0,5–0,9 36 1,4 0,9–1,9
H – Preparações hormonais para uso sistêmico 1.142 10,1 9,5–10,6 459 17,2 15,7–18,5
H01BB02 – Ocitocina 924 8,6 8,1–9,1 433 16,2 15,8–18,8
C – Sistema cardiovascular 897 7,9 7,4–8,4 66 2,5 1,8–3,0
C01CA09 – Metaraminol 548 5,1 4,7–5,5 0 0
C01CA01 – Etilefrina 134 1,3 1,0–1,4 2 0,1 -0,3–1,9
B – Sangue e órgãos hematopoiéticos 551 4,9 4,4–5,2 458 17,1 15,6–18,5
B03AA07 – Sulfato ferroso 389 3,6 3,2–4,0 357 14,3 12,9–15,6
B05XA03 – Cloreto de sódio 126 1,1 0,9–1,3 3 0,1 0,001–0,02
R – Sistema respiratório 349 3,1 2,8–3,4 22 0,8 0,5–1,1
R06AA02 – Difenidramina 172 1,6 1,3–1,8 11 0,4 0,1–0,7
R06AD02 – Prometazina 171 1,6 1,3–1,8 11 0,4 0,1–0,7
D – Dermatológicos 220 1,9 1,6–2,1 128 4,8 3,9–5,5
Outros 184 1,6 81 3,0
Total 11.340 100 2.702 100

aWorld Health Organization, Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Guidelines for ATC classification and DDD assignment 2014. Oslo; 2014 [citado 15 mar 2016]. Disponível em: whocc.no/atc_ddd_index/

bDos 14.383 medicamentos utilizados, 368 não foram classificados pelo sistema ATC por ausência do motivo do uso, que pode modificar a classificação do fármaco.

Na Tabela 5 encontra-se a distribuição dos grupos terapêuticos de acordo com a idade das mães. Observa-se que, para os que atuam no sistema musculoesquelético e no sangue e órgãos hematopoiéticos, quanto maior a idade, menor a prevalência de utilização, enquanto para os que atuam no sistema cardiovascular, quanto maior a idade, maior a utilização. Considerando o sistema musculoesquelético, o diclofenaco e o cetoprofeno foram os medicamentos mais utilizados; para o diclofenaco, quanto mais jovens as mães, maior o uso, enquanto o oposto ocorreu com o cetoprofeno (dados não apresentados na tabela). No grupo terapêutico dos medicamentos que atuam no sangue e órgãos hematopoiéticos, o sulfato ferroso foi o mais utilizado, sendo que quanto mais jovens as mães, maior o uso. No grupo dos medicamentos que atuam no sistema cardiovascular, o metaraminol foi o medicamento mais utilizado, mas não houve diferença significativa de acordo com a faixa etária (dados não apresentados na tabela).

Tabela 5 Distribuição dos medicamentos mais utilizados na internação hospitalar para o parto segundo a idade, de acordo com o sistema de classificação por grupos farmacológicos Anatomical Therapeutic Chemical (ATC; nível 1)*. Coorte de nascimentos de 2015. Pelotas, RS, Brasil. 

Grupos farmacológicos* 13–19 anos 20–30 anos 31–45 anos
n % IC95% n % IC95% n % IC95%
N – Sistema nervoso 591 29,1 27,2–31,1 2.202 30,2 29,0–31,1 1.481 31,5 30,1–32,8
M – Sistema musculoesquelético 303 15,0 13,4–16,5 1.006 13,8 12,9–14,5 579 12,3 11,4–13,3
A – Trato alimentar e metabolismo 286 14,1 12,6–15,6 997 13,7 12,9–14,5 652 13,9 12,9–14,9
H – Preparações hormonais para uso sistêmico 234 11,5 10,1–12,9 835 11,5 10,7–12,1 532 11,3 10,3–12,2
J – Anti-infecciosos para uso sistêmico 177 8,8 7,4–9,9 722 9,9 9,2–10,6 462 9,8 8,9–10,6
B – Sangue e órgãos hematopoiéticos 177 8,8 7,5–9,9 540 7,4 6,8–8,0 292 6,2 5,5–6,9
C – Sistema cardiovascular 106 5,2 4,2–6,2 481 6,6 6,2–7,3 376 8,0 7,1–8,7
D – Dermatológicos 59 2,9 2,1–3,6 175 2,4 2,1–2,8 114 2,4 2,0–2,8
R – Sistema respiratório 58 2,8 2,2–3,7 183 2,5 2,1–2,9 130 2,8 2,3–3,3
G – Sistema genitourinário e hormônios sexuais 33 1,6 1,0–2,1 108 1,5 1,2–1,7 54 1,2 0,8–1,4
Outros 3 0,2 39 0,5 28 0,6
Total 2.027 100 7.288 100 4.700 100

*World Health Organization, Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Guidelines for ATC classification and DDD assignment 2014. Oslo; 2014 [citado 15 mar 2016]. Disponível em: whocc.no/atc_ddd_index/

DISCUSSÃO

Este estudo evidencia o alto uso de medicamentos em mães no período perinatal, principalmente nos partos cesarianos, e a prevalência dos medicamentos que atuam no sistema nervoso. Um estudo transversal realizado em quatro maternidades de Belo Horizonte também relatou amplo uso de medicamentos no pós-parto imediato, com 96% das mulheres usando algum tipo de medicamento1. Outro trabalho, realizado com 24 puérperas em uma maternidade do Ceará, evidenciou o uso de medicamentos no pós-parto imediato por 63% das puérperas e associou esse uso à cesariana11.

O número médio de medicamentos utilizados foi maior nas internações pelo SUS, tanto no período pré/durante o parto como no pós-parto, em dissonância com os achados de Perini et al.8, que demonstraram média maior de medicamentos nos hospitais particulares em ambos os períodos. É importante considerar que a média de medicamentos no nosso estudo foi maior nos hospitais-escola, cujas internações são principalmente pelo SUS. O uso de medicamentos nestes hospitais é maior provavelmente pela complexidade dos atendimentos, uma vez que são os únicos da cidade que têm UTI neonatal. Por outro lado, quando analisamos tipo de parto em relação ao tipo de hospital, observamos que o hospital-escola que atende exclusivamente SUS faz mais partos vaginais que cesarianos, enquanto os hospitais que têm atendimento exclusivamente particular e por convênio fazem mais cesarianos que vaginais. Isto reflete a realidade, pois mulheres que têm convênio ou que fazem parto particular geralmente marcam a data mais conveniente.

O parto cesariano e a anestesia peridural são apontados como os principais fatores associados ao consumo elevado de medicamentos no período perinatal8,11, o que também foi observado no nosso estudo, principalmente para os medicamentos que atuam no sistema cardiovascular e respiratório, evidenciando a maior exposição medicamentosa e consequentemente maior risco para a segurança da mãe e do bebê. Pode-se observar o uso de metaraminol somente em mulheres que realizaram parto cesariano e, consequentemente, receberam raquianestesia. O metaraminol é um simpatomimético utilizado na profilaxia e no tratamento da hipotensão em mulheres que realizam cesariana17.

Por outro lado, mulheres que fizeram parto vaginal utilizaram mais medicamentos que atuam sobre o sangue e sistema hematopoiético do que as que fizeram parto cesariano. O sulfato ferroso foi o medicamento mais utilizado dentro dessa classe, principalmente pelas mães mais novas, as quais têm maior risco de desenvolver anemia na gestação18, por estarem em fase de crescimento19. Os medicamentos dermatológicos e aqueles que atuam sobre o sistema musculoesquelético e preparações hormonais, os quais geralmente são mais seguros neste período perinatal, por apresentarem menor risco de reações adversas graves e eliminação no leite materno20,21, também destacaram-se entre os mais utilizados quando realizado parto vaginal. Assim sendo, os medicamentos mais utilizados no parto cesariano, como por exemplo bupivacaína e morfina, são de maior risco para a mãe e o bebê3,22, o que aponta para mais uma exposição prejudicial no parto cesariano.

Fato preocupante da utilização de medicamentos no período perinatal é que as mães estão iniciando a amamentação, e eles podem interferir na produção de leite ou causar efeitos indesejados nos bebês. A bupivacaína, medicamento do sistema nervoso mais utilizado neste estudo, pode interferir tanto beneficamente como maleficamente na amamentação; no entanto, faltam evidências, pois os resultados são muito divergentes devido à via e forma de administração, doses, momento do uso etc. Por exemplo, em ensaio clínico randomizado realizado por Jolly et al., o uso adicional de bupivacaína causou maior conforto durante o aleitamento materno23. O uso de morfina, por sua vez, pode atrasar o início da amamentação e ainda causar sonolência infantil, depressão do sistema nervoso central e até mesmo morte. Assim mesmo, caso seja necessário o uso de opiáceos para controle da dor, a morfina em baixas doses é preferível em relação aos demais24. Os recém-nascidos parecem ser particularmente sensíveis aos efeitos de analgésicos narcóticos, mesmo em pequenas doses25.

Há relatos de episódios de cianose no bebê após o uso de dipirona pela mãe que estava amamentando. A dipirona e seus metabólitos atingem concentrações elevadas no leite materno, permanecendo por até 48 horas. Recomenda-se o uso de outro analgésico não esteroidal mais seguro, ou que a mãe não amamente por 48 horas após o uso do fármaco26,27.

A oxitocina aparece como um medicamento largamente utilizado neste estudo, sendo muito utilizada durante o parto. É um hormônio liberado durante a amamentação que parece ter efeito tranquilizante sobre a mãe20; contudo, a administração de oxitocina exógena a mães com dificuldade em amamentar não demonstrou efeito benéfico no sucesso da lactação ou no tratamento do ingurgitamento mamário. Sobre a criança, parece não ter efeitos. Por outro lado, vários estudos sugerem que a oxitocina administrada durante o parto pode afetar negativamente a amamentação, possivelmente reduzindo o comportamento de sucção no recém-nascido2830. Um estudo apontou que todos os reflexos rítmicos, o reflexo antigravidade e os reflexos neonatais primitivos foram inibidos pela administração de oxitocina durante o parto, efeito não relacionado à dose, o que também poderia prejudicar a amamentação31,32.

Dentro dos medicamentos que atuam sobre o sistema musculoesquelético, o diclofenaco foi o mais utilizado. Apesar de ser largamente utilizado como analgésico pós-cesariana, há poucos dados sobre excreção desse fármaco no leite materno, com a maioria dos autores considerando seu uso aceitável durante a amamentação33. O diclofenaco se mostrou efetivo para reduzir a dose de opioides na analgesia pós-parto, sem reações adversas importantes, como sangramento ou atonia uterina33.

Quanto maior o tempo de internação, maior foi o número de medicamentos utilizados. Isso nos leva a pensar que mães que estiveram hospitalizadas mais dias provavelmente tiveram complicações após o parto ou são mulheres com mais comorbidades, necessitando de maior acompanhamento. Por outro lado, observou-se que um número expressivo de mulheres (15%) teve apenas um dia de internação. De acordo com o Ministério da Saúde (MS), não existe definição oficial sobre o tempo de permanência hospitalar pós-parto, havendo apenas uma referência na Portaria 1.016 salientando que as altas não devem ser dadas antes de 48 horas34. A Academia Americana de Pediatria (AAP), e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG) definem alta precoce a que ocorre nas primeiras 48 horas após o parto e alta muito precoce a que ocorre dentro das primeiras 24 horas. Recomendam 48 horas como tempo médio de internação para parto vaginal não complicado e 96 horas para parto cesariano35. Observa-se, neste estudo, que 35% das mães tiveram alta precoce e 15% muito precoce, o que coloca em risco a saúde tanto da mãe como do bebê. Relacionando dias de internação com tipo de hospitalização (SUS, particular ou convênio), observa-se que mulheres que tiveram hospitalização particular ou por convênio ficaram menos dias hospitalizadas que mulheres que tiveram hospitalização pelo SUS, o que reflete o seguimento das orientações do Ministério da Saúde pelos hospitais públicos e não pelos particulares.

Uma limitação teórica do estudo poderia ser seu período de realização, de junho a outubro, meses de muito frio na cidade. No entanto, um estudo anterior8 demonstrou não haver sazonalidade no uso de medicamentos no período perinatal e destaca que isso permite a realização de pesquisas deste tipo em períodos curtos, poupando tempo e dinheiro. Outra limitação poderia ser o fato de a amostra ser uma subamostra da coorte de nascimento de Pelotas de 2015, que poderia ter características diferentes. Entretanto, após análise (não mostrada nos resultados, pois foi realizada somente para fins comparativos, evidenciou-se que as características sociodemográficas das mães participantes deste estudo são semelhantes às das demais mães da coorte.

Este estudo evidenciou o elevado consumo de medicamentos no período de internação para o parto, sendo os principais fatores a cesariana e a anestesia peridural. O grupo terapêutico mais utilizado foi o dos medicamentos que atuam no sistema nervoso.

Financiamento: Este artigo foi realizado com dados do estudo “Coorte de Nascimentos de Pelotas, 2015”, conduzido pelo Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas, com o apoio da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO). A Coorte de Pelotas de 2015 foi financiada pela Wellcome Trust (095582). Foram recebidos também financiamentos, para seguimentos específicos, do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq – Processo 472159/2013-5) e da Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (FAPERGS).

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Recebido: 02 de Maio de 2018; Aceito: 12 de Setembro de 2018

Correspondência: Marysabel Pinto Telis Silveira, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia – UFPel, Rua Marechal Deodoro, 1160 Centro 96020-220 Pelotas, RS, Brasil E-mail: marysabelfarmacologia@gmail.com

Contribuição dos Autores: Concepção e planejamento do estudo: MPTS, VIAM, MFS, TSDP, SSM. Coleta, análise e interpretação dos dados: MPTS, VIAM, TSDP, ADB. Elaboração ou revisão do manuscrito: MPTS, VIAM, MFS, TSDP, SSM, ADB. Todos os autores aprovaram a versão final e assumem a responsabilidade pública sobre o conteúdo do mesmo.

Conflito de Interesses: Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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