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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910On-line version ISSN 1518-8787

Rev. Saúde Pública vol.53  São Paulo  2019  Epub Aug 19, 2019

http://dx.doi.org/10.11606/s1518-8787.2019053000688 

Artigo Original

Condições hospitalares adquiridas e tempo de permanência no ciclo gravídico-puerperal

Thales Philipe Rodrigues da SilvaI 
http://orcid.org/0000-0002-7115-0925

Ariene Silva do CarmoI 
http://orcid.org/0000-0002-3421-9495

Taiane Gonçalves NovaesII 
http://orcid.org/0000-0002-9180-5490

Larissa Loures MendesIII 
http://orcid.org/0000-0002-0031-3862

Alexandra Dias MoreiraIV 
http://orcid.org/0000-0002-4477-5241

Milene Cristine PessoaIII 
http://orcid.org/0000-0002-1053-5450

Luna CosenzaV 

Juliana Fantini Chaves PereiraV 

Fernanda Penido MatozinhosIV 

I Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Belo Horizonte, MG, Brasil

II Universidade Federal de Viçosa. Departamento de Nutrição. Programa de Pós-Graduação em Saúde e Nutrição de Grupos Populacionais. Viçosa, MG, Brasil

IIIUniversidade Federal de Minas Gerais. Escola de Enfermagem. Departamento de Nutrição. Belo Horizonte, MG, Brasil

IV Universidade Federal de Minas Gerais. Escola de Enfermagem. Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública. Belo Horizonte, MG, Brasil

V Instituto de Acreditação e Gestão em Saúde (IAG Saúde). Belo Horizonte, MG, Brasil


RESUMO

OBJETIVO

Analisar o impacto das condições hospitalares adquiridas em mulheres no ciclo gravídico puerperal no tempo de permanência.

MÉTODOS

Este estudo transversal foi conduzido com 113.456 mulheres, entre julho de 2012 e julho de 2017, em hospitais nacionais da rede suplementar de saúde e filantrópicos credenciados para atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Os dados das altas hospitalares foram coletados utilizando o sistema Diagnosis-Related Groups (DRG Brasil®). Foram incluídos todos os DRG que compõem a grande categoria diagnóstica 14 (MDC14), abrangendo gestação, parto e puerpério. O impacto das condições hospitalares adquiridas no tempo de permanência foi estimado por meio do teste t de Student, e o tamanho do efeito pelo d de Cohen, que permite avaliar a relevância clínica.

RESULTADOS

As categorias diagnósticas relacionadas à MDC14 mais prevalentes foram partos vaginais sem diagnósticos complicadores e cesáreas, tanto nas instituições credenciadas para atendimento pelo SUS quanto nas de saúde suplementar. A prevalência de condições hospitalares adquiridas foi de 3,8% na saúde suplementar e 2,5% no SUS. Observou-se maior tempo de permanência nos hospitais que prestam serviços a operadoras da saúde suplementar do Brasil na presença de CHA para as pacientes categorizadas nos DRG: cesariana com complicações ou comorbidades presentes à admissão (p < 0,001; d de Cohen = 0,74), cesariana sem complicações ou comorbidades presentes à admissão (p < 0,001; d de Cohen = 0,31), doenças puerperais e pós-aborto sem cirurgia (p < 0,001; d de Cohen = 1,05) e outras doenças da gravidez com complicações clínicas (p < 0,001; d de Cohen = 0,77).

CONCLUSÕES

O presente estudo revelou que a prevalência de condições adquiridas foi baixa tanto nas instituições credenciadas para atendimento pelo SUS quanto nas de saúde suplementar; entretanto, sua presença contribui para o aumento do tempo de permanência hospitalar em casos de cesáreas sem complicações ou comorbidades nas instituições de saúde suplementar.

Palavras-Chave: Gestantes; Transtornos Puerperais; Hospitalização; Tempo de Internação, economia; Custos Hospitalares

ABSTRACT

OBJECTIVE

To analyze the impact of the Hospital-Acquired Conditions (HAC) in women in the puerperal and pregnancy cycle during length of stay.

METHODS

This cross-sectional study was conducted with 113,456 women, between July 2012 and July 2017, in Brazil’s national hospitals of the supplementary healthcare networks and philanthropists accredited to the Unified Health System (SUS). Data on hospital discharges were collected using the Diagnosis-Related Groups (DRG Brasil®) system. All DRGs of the major diagnostic category 14 (MDC14), including pregnancy, childbirth and puerperium, were included. The impact of HAC on length of stay was estimated by Student’s t-test, and the effect size by Cohen’s d, which allows to assess clinical relevance.

RESULTS

The most prevalent diagnostic categories related to MDC14 were vaginal and cesarean deliveries without complicating diagnoses, both at institutions accredited to SUS and those for supplementary health care. The prevalence of HAC was 3.8% in supplementary health and 2.5% in SUS. Hospitals providing services to supplementary health care providers had a longer length of stay considering HAC for patients classified as DRG: cesarean section with complications or comorbidities at admission (p < 0.001; Cohen’s d = 0.74), cesarean section without complications or comorbidities at admission (p < 0.001, Cohen’s d = 0.31), postpartum and post abortion without listed procedure (p < 0.001, Cohen’s d = 1.05), and other antepartum diagnoses with medical complications (p < 0.001; Cohen’s d = 0.77).

CONCLUSIONS

This study showed that the prevalence of HAC was low both in the institutions accredited to attend by SUS and in those of supplementary health; however, its presence contributes to increasing the length of stay in cases of cesarean sections without complications or comorbidities in supplementary health institutions.

Key words: Pregnant Women; Puerperal Disorders; Hospitalization; Length of Stay, economics; Hospital Costs

INTRODUÇÃO

As condições hospitalares adquiridas (CHA) são eventos indesejáveis ou adversos que afetam diretamente a saúde do paciente e sua experiência no cuidado hospitalar1. Referem-se às condições médicas ou complicações desenvolvidas durante o período de internação que não estavam presentes no momento da admissão1. Geralmente, resultam em custos adicionais, gerados tanto pelo aumento na permanência hospitalar quanto pelos cuidados de saúde subsequentes2. A permanência de pacientes com CHA é, em média, quase quatro vezes maior que a de pacientes sem tais complicações3.

No que diz respeito ao tempo de internação, estima-se que o custo médio de um dia de hospitalização em um hospital de cuidados agudos (com tempo médio de internação menor que 30 dias) seja de € 3714. Um estudo que buscava evidenciar os custos diários associados ao tempo extra de internação para tratar CHA, especificamente infecções, demonstrou que ele foi de 1,79 a 6,91 dias para pacientes neurológicos, de 3,76 a 11,3 dias para pacientes atendidas no serviço de ginecologia e, na média geral, de 0,91 a 8,09 dias5. Ressalta-se que o tempo de permanência é um indicador de eficiência hospitalar e se relaciona à qualidade do cuidado prestado6.

Outro fator que pode contribuir para o aumento dos custos para a saúde, ocasionado pelo aumento do tempo de permanência hospitalar, é o evento adverso (EA), que pode ser um CHA7,8. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define o EA como dano causado pelo procedimento ou complicação relacionada ao cuidado, não relacionado ao diagnóstico da admissão, que resulta em hospitalização prolongada ou em incapacidade presente no momento da alta hospitalar8.

Um trabalho realizado nos Estados Unidos estimou que o custo anual total com EA foi de US$ 985 milhões em 2008 e mais de US$ 1 bilhão em 2009. O custo médio por EA para os hospitais foi de US$ 892 em 2008 e elevou-se para US$ 939 em 20099. Na Europa, os EA tidos como eventos preveníveis representaram um gasto total de € 277.66510.

No Brasil, uma pesquisa que buscava estimar os recursos financeiros gastos com pacientes com EA em hospitais evidenciou que o valor médio por paciente com EA considerados evitáveis (R$ 1.270,47) foi 19,5% superior ao valor médio por paciente sem EA. Considerando todos os EA, o valor médio do atendimento a esses pacientes (R$ 3.195,42) foi 200,5% superior ao gasto com pacientes sem EA7.

Os impactos econômicos das CHA já estão bem estabelecidos na literatura4,5,7,9,10. Entretanto, são imprescindíveis novos estudos que avaliem o impacto econômico e o tempo de permanência em populações específicas, em especial mulheres no ciclo gravídico-puerperal. Em 2015, cerca de 303 mil mulheres e adolescentes morreram em resultado de complicações relacionadas à gravidez e ao parto. Ressalta-se que 99% dessas mortes maternas ocorrem em contextos de baixos recursos e a maioria poderia ser prevenida11. No Brasil, observa-se que a mortalidade materna apresentou decréscimo nos últimos anos, mas permanece elevada em comparação à de países de alta renda12.

Avaliar o impacto das CHA nessa população poderá contribuir para o aperfeiçoamento de programas que previnam ou minimizem a ocorrência das condições adquiridas no hospital durante esse período do ciclo reprodutivo, favorecendo assim uma melhor qualidade na assistência e evitando complicações potencialmente fatais. Diante desse problema, o objetivo deste estudo foi analisar o impacto das condições hospitalares adquiridas em mulheres no ciclo gravídico-puerperal sobre o tempo de permanência hospitalar.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo epidemiológico com delineamento transversal, realizado com 113.456 mulheres entre julho de 2012 e julho de 2017, em hospitais privados que prestam serviços para operadoras da saúde suplementar do Brasil e para o Sistema Único de Saúde (SUS), distribuídos em todas as regiões do país e que utilizam o sistema Diagnosis-Related Groups (DRG Brasil versão 9). Os dados foram coletados nos prontuários médicos após as altas hospitalares, com registro no sistema DRG Brasil por enfermeiros codificadores dedicados a essa função.

O DRG ou Grupos Diagnósticos Relacionados é uma metodologia de categorização de pacientes em grupos homogêneos de acordo com as suas características e complexidade assistencial. É aplicável a pacientes internados em hospitais que atendem casos agudos, ou seja, aqueles em que a média de permanência do paciente não ultrapassa 30 dias13. Para a classificação dos casos em grupos, consideram-se as seguintes variáveis: diagnóstico principal, idade e sexo do paciente; presença de comorbidades e complicações (diagnósticos secundários); e procedimentos realizados14,15. Para descrição dos diagnósticos principais, secundários e condições adquiridas, foi utilizada a Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Os procedimentos realizados foram codificados conforme as tabelas utilizadas no SUS e na saúde suplementar (neste caso, a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar).

A coleta de dados sobre as condições adquiridas ocorreu de forma dupla: pelos codificadores do DRG, por meio da leitura do prontuário médico e lançamento das informações no DRG Brasil, e pelos serviços de segurança assistencial e controle de infecções hospitalares, que há anos trabalhavam com busca ativa para eventos infecciosos e não infecciosos nessas instituições, além das notificações de eventos adversos.

Foram incluídos todos os DRG que compõem a grande categoria diagnóstica 14 (MDC14), que abrange gestação, parto e puerpério, totalizando 15 DRG (765 a 782). O impacto econômico foi medido indiretamente por meio da variável tempo de permanência hospitalar, em dias.

A amostra foi descrita por frequências absolutas e relativas. Em relação ao tempo de permanência, foram apresentados a média, o desvio-padrão (DP), o intervalo de confiança das médias e os percentis de interesse (p10, p25, p50, p75 e p90). Os resultados foram apresentados considerando-se o DRG e a fonte pagadora (saúde suplementar ou SUS). Além disso, as estatísticas foram calculadas para o tempo de internação global e considerando a ocorrência ou não de condições adquiridas.

A análise comparativa entre dois grupos de pacientes (com e sem condições adquiridas) no que se refere à permanência para cada DRG foi realizada utilizando o teste t de Student para amostras independentes. Nos casos em que a análise indicou uma diferença significativa (p < 0,05), foi avaliado o tamanho desse efeito. Por se tratar de grandes amostras, há um aumento da probabilidade do erro tipo I; portanto, a mensuração do tamanho do efeito (effect size) pelo d de Cohen permite avaliar a relevância clínica. Dessa forma, foram considerados apenas os fatores com efeito significativo e tamanho de efeito igual ou superior a 0,30. Os dados foram processados e analisados utilizando o software livre R.

O projeto foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa, com o número 34133814.5.0000.5149. Foi obtida a dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Entre as categorias diagnósticas relacionadas à gestação, ao parto e ao puerpério, o parto vaginal sem diagnósticos complicadores (DRG 775) foi a mais prevalente no atendimento público (45,8%). Já na saúde suplementar, a cesariana sem complicações ou comorbidades presentes à admissão (DRG 766) foi a mais prevalente (49,6%) (Tabela 1).

Tabela 1 Caracterização quanto à fonte pagadora e aos DRG mais frequentes das categorias diagnósticas relacionadas à gestação, parto e puerpério. Brasil, 2012–2017. 

Categorias diagnósticas Fonte pagadora


DRG Descrição Atendimento público Saúde suplementar


n % n %
765 Cesariana com CC/MCC 1.036 7,83 12.252 12,22
766 Cesariana sem CC/MCC 3.990 30,17 49.707 49,59
767 Parto vaginal com esterilização e/ou dilatação e curetagem 70 0,53 419 0,42
768 Parto vaginal em sala operatória, exceto esterilização ou dilatação e curetagem 2 0,02 17 0,02
769 Doenças puerperais e pós-aborto com cirurgia 146 1,10 432 0,43
770 Aborto com dilatação e curetagem, curetagem aspirativa ou histerectomia 743 5,62 8.331 8,31
774 Parto vaginal com diagnósticos complicadores 204 1,54 858 0,86
775 Parto vaginal sem diagnósticos complicadores 6.055 45,78 21.694 21,64
776 Doenças puerperais e pós-aborto sem cirurgia 97 0,73 671 0,67
777 Gravidez ectópica 88 0,67 1.100 1,10
778 Ameaça de aborto 123 0,93 1.033 1,03
779 Aborto sem dilatação e curetagem 21 0,16 323 0,32
780 Falso trabalho de parto 33 1,25 199 0,20
781 Outras doenças da gravidez com complicações clínicas 317 2,40 2.135 2,13
782 Outras doenças da gravidez sem complicações clínicas 302 2,28 1.058 1,06
Total 13.227 100.229

DRG: Diagnosis-Related Groups; CC: complicações ou comorbidades presentes à admissão; MCC: complicações ou condições de saúde major (muito significativas), adicionais ao diagnóstico inicial

As cesarianas com e sem complicações presentes à admissão representaram mais da metade (61,8%) de todas as internações prevalentes na saúde suplementar, estando presentes em 38,0% dos casos no atendimento público. Em relação aos partos vaginais com ou sem complicações, a prevalência de internação foi de 47,9% no atendimento público e de 22,9% na saúde suplementar (Tabela 1).

As condições adquiridas durante a internação ocorreram em 3,8% das hospitalizações na saúde suplementar e em 2,5% no atendimento público. Entre as condições adquiridas durante o período de internação por mulheres no ciclo gravídico-puerperal, as mais prevalentes na saúde suplementar foram: laceração de períneo de segundo grau durante o parto (20,3%), infecção da incisão cirúrgica de origem obstétrica (9,4%), outras hemorragias do pós-parto imediato (8,2%) e a cefaleia pós-anestesia raquidiana e peridural, durante o trabalho de parto e parto (7,4%). No atendimento público, as condições adquiridas mais frequentes foram as lacerações de períneo durante o parto, com as de segundo grau correspondendo a 73,4% dos casos – 5,7% foram de primeiro grau e 4,2% de terceiro grau (dados não mostrados).

Quanto ao tempo de permanência hospitalar global e ao tempo de permanência de internação excluindo-se as condições adquiridas, a cesariana com complicações ou comorbidades presentes à admissão (DRG 765) foi responsável pelos maiores índices no atendimento público, com média de 3,8 dias (IC95% 3,69–3,91) em ambos indicadores (Tabela 2). Na saúde suplementar, a cesariana com complicação ou comorbidades presentes à admissão e as doenças puerperais e pós-aborto sem cirurgia (DRG 776) foram responsáveis por maior tempo de permanência de internação (Tabela 3).

Tabela 2 Caracterização das internações no atendimento público em relação à permanência segundo categoria diagnóstica relacionada à gestação, parto e puerpério. Brasil, 2012–2017. 

Atendimento público

DRG n x̅ (DP) IC95% (x̅ ) p10 p25 p50 p75 p90
Tempos de permanência globais (dias)

765 1.036 3,8 (1,8) 3,69–3,91 2,1 2,6 3,1 4,8 9,0
766 3.990 2,8 (1,4) 2,76–2,84 2,1 2,2 2,8 3,1 4,0
767 70 2,2 (1,7) 1,80–2,60 1,2 1,5 2,1 3,0 4,5
769 146 3,1 (1,8) 2,81–3,39 1,7 3,0 3,0 3,0 6,3
770 743 1,1 (1,7) 0,98–1,22 0,6 0,8 1,0 1,5 2,0
774 204 2,8 (1,7) 2,57–3,03 1,6 1,9 2,7 3,6 5,6
775 6.055 2,0 (1,4) 1,96–2,04 1,3 1,5 1,9 2,4 3,0
776 97 2,9 (2,2) 2,46–3,34 1,1 1,7 2,7 5,0 7,9
777 88 2,5 (1,6) 2,17–2,83 1,7 1,9 2,2 2,9 4,5
778 123 2,0 (2,5) 1,56–2,44 0,6 1,0 2,5 3,7 5,0
780 33 1,5 (2,3) 0,72–2,28 0,7 0,9 1,4 2,5 4,1
781 317 3,0 (2,1) 2,77–3,23 1,2 1,9 2,8 4,7 7,8
782 302 2,9 (2,2) 2,65–3,15 1,1 1,8 3,0 4,6 7,8

Tempos de permanência excluindo-se as condições adquiridas (dias)

765 1.018 3,8 (1,8) 3,69–3,91 2,1 2,6 3,0 4,7 8,8
766 3.980 2,8 (1,4) 2,76–2,84 2,1 2,2 2,8 3,1 4,0
767 59 2,3 (1,8) 1,84–2,76 1,2 1,5 2,2 3,0 5,3
769 145 3,1 (1,7) 2,82–3,38 1,7 3,0 3,0 3,0 5,5
770 742 1,1 (1,7) 0,98–1,22 0,6 0,8 1,0 1,5 2,0
774 186 2,8 (1,7) 2,56–3,04 1,6 1,9 2,7 3,6 5,2
775 5.791 2,0 (1,5) 1,96–2,04 1,3 1,5 1,9 2,4 3,0
776 94 2,9 (2,2) 2,46–3,34 1,0 1,7 2,7 5,0 7,9
777 88 2,5 (1,6) 2,17–2,83 1,7 1,9 2,2 2,9 4,5
778 123 2,0 (2,5) 1,56–2,44 0,6 1,0 2,5 3,7 5,0
780 33 1,5 (2,3) 0,72–2,28 0,7 0,9 1,4 2,5 4,1
781 315 2,9 (2,1) 2,67–3,13 1,2 1,9 2,8 4,7 7,8
782 299 2,9 (2,2) 2,65–3,15 1,1 1,8 3,0 4,6 7,8

DRG: Diagnosis-Related Groups

Tabela 3 Caracterização das internações da saúde suplementar em relação à permanência por categoria diagnóstica relacionada à gestação, parto e puerpério. Brasil, 2012–2017. 

Saúde suplementar

DRG n x̅ (dp) IC95% (x̅ ) p10 p25 p50 p75 p90
Tempos de permanência globais (dias)

765 12.252 2,6 (1,7) 2,57–2,63 1,7 2,0 2,2 3,0 5,2
766 49.707 2,2 (1,3) 2,19–2,21 1,7 1,9 2,1 2,3 2,9
767 419 2,0 (1,9) 1,82–2,18 1,1 1,4 1,9 2,6 4,5
769 432 1,5 (3,5) 1,17–1,83 0,3 0,7 1,6 3,2 7,7
770 8.331 0,7 (2,1) 0,65–0,75 0,3 0,4 0,7 1,0 1,5
774 858 2,3 (1,8) 2,18–2,42 1,3 1,6 2,1 2,7 4,1
775 21.694 1,8 (1,5) 1,78–1,82 1,2 1,4 1,8 2,2 2,7
776 671 2,7 (2,4) 2,52–2,88 0,8 1,7 2,9 4,7 7,1
777 1.100 1,6 (1,7) 1,50–1,70 0,8 1,1 1,7 2,0 2,8
778 1.033 1,9 (2,4) 1,75–2,05 0,6 1,1 1,8 3,0 5,5
779 323 1,1 (2,4) 0,84–1,36 0,4 0,7 1,1 1,9 3,0
780 199 1,3 (2,6) 0,94–1,66 0,4 0,7 1,6 2,4 3,9
781 2.135 2,2 (2,2) 2,11–2,29 0,8 1,4 2,3 3,7 5,7
782 1.058 2,3 (2,4) 2,16–2,44 0,8 1,4 2,2 3,9 6,9

Tempos de permanência excluindo-se as condições adquiridas (dias)

765 11.453 2,6 (1,6) 2,57–2,63 1,7 2,0 2,2 2,9 4,8
766 48.581 2,1 (1,3) 2,09–2,11 1,7 1,9 2,1 2,3 2,8
767 331 2,0 (1,9) 1,80–2,20 1,0 1,4 1,9 2,6 4,2
769 404 1,4 (3,3) 1,08–1,72 0,3 0,7 1,5 3,0 6,3
770 8.273 0,7 (2,1) 0,65–0,75 0,3 0,4 0,7 1,0 1,5
774 777 2,2 (1,8) 2,07–2,33 1,3 1,6 2,1 2,7 4,1
775 20.214 1,8 (1,5) 1,78–1,82 1,2 1,4 1,7 2,2 2,7
776 639 2,6 (2,4) 2,41–2,79 0,8 1,7 2,9 4,7 6,8
777 1.079 1,6 (1,7) 1,50–1,70 0,8 1,1 1,7 2,0 2,8
778 1.016 1,8 (2,4) 1,65–1,95 0,6 1,1 1,8 2,9 5,3
779 322 1,1 (2,4) 0,84–1,36 0,4 0,7 1,1 1,8 3,0
780 198 1,3 (2,6) 0,94–1,66 0,4 0,7 1,6 2,4 3,9
781 2.072 2,2 (2,2) 2,11–2,29 0,8 1,4 2,2 3,6 5,6
782 1.050 2,3 (2,4) 2,15–2,45 0,8 1,4 2,2 3,9 6,9

DRG: Diagnosis-Related Groups

Na Tabela 4 é apresentada uma análise comparativa entre os grupos de pacientes da saúde suplementar com e sem condições adquiridas. Observa-se maior tempo de permanência hospitalar na presença de CHA para as pacientes categorizadas nos DRG: cesariana com complicações ou comorbidades presentes à admissão (DRG 765); cesariana sem complicações ou comorbidades presentes à admissão (DRG 766); parto vaginal com esterilização ou dilatação e curetagem (DRG 767); aborto com dilatação e curetagem, curetagem aspirativa ou histerectomia (DRG 770); parto vaginal sem diagnósticos complicadores (DRG 775); doenças puerperais e pós-aborto sem cirurgia (DRG 776); e outras doenças da gravidez com complicações clínicas (DRG 781).. Ao analisar o d de Cohen, as CHA estiveram ligadas a um maior tempo de internação hospitalar no DRG 765 (3,8 dias versus 2,6 dias; p < 0,001; d de Cohen = 0,74), DRG 766 (2,5 dias versus 2,1 dias; p < 0,001; d de Cohen = 0,31), DRG 776 (5,1 dias versus 2,6 dias; p < 0,001; d de Cohen = 1,05) e DRG 781 (3,9 dias versus 2,2 dias; p < 0,001; d de Cohen = 0,77).

Tabela 4 Análise comparativa entre o grupo de pacientes com condições adquiridas e o grupo de pacientes sem condições adquiridas em relação à permanência (em dias), na saúde suplementar. Brasil, 2012–2017. 

DRG Com condições adquiridas Sem condições adquiridas p d de Cohen


n x̅ (dp) IC95% (x̅ ) n x̅ (dp) IC95% (x̅ )
765 799 3,8 (2,0) 3,64–3,93 11.453 2,6 (1,6) 2,57–2,63 < 0,001 0,74
766 1.126 2,5 (1,5) 2,45–2,63 48.581 2,1 (1,3) 2,09–2,11 < 0,001 0,31
767 88 2,3 (1,8) 1,96–2,71 331 2,0 (1,9) 1,80–2,20 0,018 0,16
770 57 1,2 (2,9) 0,45–1,97 8.273 0,7 (2,1) 0,65–0,75 0,001 0,24
774 81 2,5 (1,8) 2,07–2,83 777 2,2 (1,8) 2,07–2,33 0,142 0,17
775 1.480 1,9 (1,5) 1,83–1,98 20.214 1,8 (1,5) 1,78–1,82 < 0,001 0,07
776 32 5,1 (2,1) 4,42–5,84 639 2,6 (2,4) 2,41–2,79 < 0,001 1,05
781 63 3,9 (2,0) 3,44–4,42 2.072 2,2 (2,2) 2,11–2,29 < 0,001 0,77

DRG: Diagnosis-Related Groups

p-valor em negrito < 0,05 pelo teste t de Student para amostras independentes.

Ressalta-se que, para as demais categorias da saúde suplementar, bem como para todas as categorias do atendimento público, não foram observadas diferenças entre o tempo de permanência hospitalar global e o tempo de permanência excluindo-se as condições adquiridas.

DISCUSSÃO

O presente estudo revelou que as categorias diagnósticas relacionadas à gestação, parto e puerpério mais prevalentes foram os partos vaginais sem diagnósticos complicadores e as cesáreas, tanto nas instituições de atendimento público quanto nas de saúde suplementar. As condições adquiridas aumentaram o tempo de permanência hospitalar em casos de cesariana com complicações ou comorbidades presentes à admissão, cesariana sem complicações ou comorbidades presentes à admissão, doenças puerperais e pós-aborto sem cirurgia e outras doenças da gravidez com complicações clínicas nos hospitais que prestam serviços a operadoras da saúde suplementar do Brasil.

As cesarianas com complicações ou comorbidades presentes à admissão figuram entre os DRG que mais contribuíram para o maior tempo de permanência de internação hospitalar, com média de 3,8 e de 2,6 dias nos setores público e privado, respectivamente. Estudos mostram que o tempo de permanência hospitalar para cesarianas é maior que para o parto vaginal16. Um dos motivos prováveis para essa diferença é o processo lento de cicatrização e período longo de convalescência nas cesarianas16. O tempo prolongado de internação das cesarianas é um dos fatores que contribui para o maior custo hospitalar desse procedimento14.

Segundo a OMS, taxas de cesarianas superiores a 10% não estão associadas à redução da mortalidade materna e neonatal, e essa prática deve ser realizada somente quando necessário15. Os índices de cesáreas encontrados neste estudo, tanto na saúde suplementar (72,94%) quanto no atendimento público (44,25%), estão acima do recomendado pela OMS.

As taxas de partos por cesariana aumentaram consideravelmente em vários países17. No Brasil, ela era de 15% na década de 1970, de 30% no início dos anos 1980, alcançou 40% no início da década 1990 e nos anos 2000 se estabilizou18. De acordo com os dados do estudo “Nascer no Brasil: inquérito sobre o parto e nascimento” de 2011–2012, a taxa de cesárea no setor privado é superior à encontrada no setor público (87,9% versus 42,9%, respectivamente)19. São vários os fatores que favorecem o aumento das cesarianas, principalmente no setor privado, como: reembolso financeiro oferecido pelos seguros da saúde suplementar brasileira, questões relacionadas à infraestrutura, qualificação de recursos humanos, fatores culturais e solicitação materna20,21.

No setor privado, infere-se que as cesarianas não estejam relacionadas, predominantemente, à presença de risco obstétrico, uma vez que as taxas são altas em mulheres de baixo risco19. Ademais, em torno de 84,2% de todas as cesáreas no Brasil são realizadas antes da fase ativa do trabalho do parto19. Esse cenário pode contribuir para a maior morbidade e mortalidade materna e neonatal, especialmente quando a cirurgia é realizada antes de 39 semanas de idade gestacional22.

Diante disso, em 2016, foram instituídos pelo Conselho Federal de Medicina critérios para a cesariana a pedido das mulheres no Brasil. Estabeleceu-se que, nas situações de risco habitual, ela poderá ser realizada somente a partir da 39ª semana de gestação23. Ademais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar implementou algumas medidas para o incentivo do parto normal, como o uso obrigatório do partograma e do cartão da gestante. A mesma resolução determina o direito de acesso da população ao percentual de cesáreas realizadas por operadora de plano de saúde, estabelecimento e médico24. Contudo, é fundamental pensar em outras estratégias institucionais e de organização das redes de atenção à saúde, buscando mudanças no paradigma da atenção obstétrica, de forma a conduzir o processo de nascimento de forma mais fisiológica25,26 e, consequentemente, reduzir os gastos hospitalares desnecessários e as condições adquiridas no ciclo gravídico-puerperal.

Ressalta-se que, no presente estudo, as condições adquiridas com a cesárea sem complicação ou comorbidade aumentaram o tempo de permanência hospitalar no setor de saúde suplementar, sendo mais frequentes as infecções em incisão cirúrgica, as hemorragias no pós-parto imediato, as lacerações e as cefaleias relacionadas a procedimento anestésico. Além de aumentarem os custos hospitalares, as cesarianas eletivas estão associadas a um maior risco de mortalidade materna e a complicações obstétricas graves27.

Em recente metanálise, foram avaliadas as complicações maternas agudas relacionadas às cesarianas sem indicação. Em mulheres submetidas a partos cesáreos, foi observada quase três vezes a chance de infecção daquelas submetidas a partos vaginais e maior chance de internação em unidade de terapia intensiva.Já em partos vaginais há uma maior chance de trauma obstétrico e de hemorragias, porém com grau de evidência fraca28.

A hemorragia no pós-parto é a principal responsável pela mortalidade materna no mundo29, além de predizer outras complicações, como a insuficiência renal aguda e a coagulação intravascular disseminada. Os profissionais de saúde devem estar, portanto, familiarizados com a identificação das causas das hemorragias (atonia uterina, lacerações, retenção placentária) e respectivas condutas, como a administração de uterotônicos30.

A coincidência entre o tempo de permanência hospitalar e o tempo de internação excluindo-se as condições adquiridas nos outros DRG pode se dever à baixa prevalência (menor que 5%) de condições adversas observadas entre as mulheres avaliadas. Outro achado deste estudo diz respeito ao impacto do maior tempo de permanência das mulheres no ciclo gravídico-puerperal estar associado a maiores custos para os serviços. A redução dos custos hospitalares tornou-se preocupação constante entre os gestores da saúde31. Instituições hospitalares começaram a se atentar para esse aspecto, porém tentando manter uma assistência de excelência e assegurar a satisfação da clientela; para tanto, instituiu-se a segurança do paciente como principal objetivo32. Diante disso, ressalta-se que as CHA podem ser resultados de problemas na prática, produtos, processos ou sistemas, e que a sua ocorrência decorre de um encadeamento de fatores sistêmicos1. Reforçamos que estudos em hospitais de vários países mostram a associação entre as CHA e o aumento do tempo de permanência, um dos indicadores de segurança do paciente3,6,33,34.

O estudo apresenta, como limitações, relativa baixa representatividade amostral do setor público, o que inviabilizou a comparação estatística dos intervalos de confianças das médias do atendimento público com as da saúde suplementar. Outra limitação é a falta de informação sobre mecanismo remuneratório, que sabidamente pode influenciar o tempo de permanência das mulheres e a qualidade da codificação das CHA. Também é importante destacar as potencialidades do trabalho, como o uso dos dados provenientes do sistema DRG, o qual apresenta boa representatividade para a saúde suplementar.

O presente estudo revelou que a prevalência de condições adquiridas foi baixa, contribuindo para o aumento do tempo de permanência hospitalar em casos de cesáreas sem complicações ou comorbidades na saúde suplementar. Esses dados sugerem a necessidade de estratégias que preconizem a realização do procedimento cirúrgico mediante indicações precisas, considerando critérios clínicos e obstétricos, o que pode contribuir para uma maior segurança e proteção da saúde materna e neonatal, bem como a otimização dos gastos hospitalares.

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Recebido: 18 de Janeiro de 2018; Aceito: 2 de Outubro de 2018

Correspondência: Fernanda Penido Matozinhos Escola de Enfermagem – UFMG Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública Av. Alfredo Balena, 190 Santa Efigênia 30130-100 Belo Horizonte, MG, Brasil E-mail: nandapenido@hotmail.com

Contribuição dos Autores: Concepção e planejamento do estudo: TPRS, FPM. Coleta, análise e interpretação dos dados: LC, JFCP, TPRS, ASC, TGN. Elaboração ou revisão do manuscrito: TPRS, ASC, TGN, LLM, ADM, MCP, LC, JFCP, FPM. Aprovação da versão final: TPRS, ASC, TGN, LLM, ADM, MCP, LC, JFCP, FPM. Responsabilidade pública pelo conteúdo do artigo: TPRS, ASC, TGN, LLM, ADM, MCP, LC, JFCP, FPM.

Conflito de Interesses: Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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