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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910On-line version ISSN 1518-8787

Rev. Saúde Pública vol.53  São Paulo  2019  Epub Oct 17, 2019

http://dx.doi.org/10.11606/s1518-8787.2019053001477 

Artigo Original

Uso de antibióticos no local do atendimento: Coorte de Nascimentos de Pelotas de 2015

Andrea Dâmaso BertoldiI 
http://orcid.org/0000-0002-4680-3197

Grégore Iven MielkeI  II 
http://orcid.org/0000-0002-3043-2715

Marília Cruz GuttierI 
http://orcid.org/0000-0002-2870-6334

Nelson Arns NeumannIII 
http://orcid.org/0000-0002-7015-115X

Caroline DalabonaIII 
http://orcid.org/0000-0002-3197-3847

Alexandra Crispim BoingIV 
http://orcid.org/0000-0001-7792-4824

Mariângela Freitas SilveiraI 
http://orcid.org/0000-0002-2861-7139

IUniversidade Federal de Pelotas. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-graduação em Epidemiologia. Pelotas, RS, Brasil

IIUniversity of Queensland. School of Human Movement and Nutrition Sciences. Brisbane, Australia

IIICoordenação Nacional da Pastoral da Criança. Curitiba, PR, Brasil

IVUniversidade Federal de Santa Catarina. Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva. Florianópolis, SC, Brasil


RESUMO

OBJETIVO

Estimar o uso da primeira dose do antibiótico no local de atendimento nas crianças da Coorte de Nascimentos de Pelotas de 2015 aos 24 meses.

MÉTODOS

Foram acompanhadas 4.014 crianças. A associação entre variáveis socioeconômicas e demográficas, participação em creche, nas ações da Pastoral da Criança e no programa Primeira Infância Melhor, baixo peso ao nascer, internação entre 12 e 24 meses, local da consulta, prevalência de consulta nos últimos 30 dias, prescrição de antibióticos e recebimento da primeira dose no local de atendimento foi analisada por meio de estatística descritiva e regressão de Poisson.

RESULTADOS

Tiveram consulta nos últimos 30 dias 1.044 crianças, das quais 45% receberam prescrição de antibiótico e apenas 10,5% receberam a primeira dose dessa medicação no local de atendimento. Crianças de cor da pele parda, amarela ou indígena tiveram um uso de antibiótico 2,5 vezes maior que o das brancas. Já as crianças cujas mães tinham 12 anos ou mais de escolaridade usaram 83,0% menos antibióticos que aquelas cujas mães tinham até quatro anos de estudo. Entre aquelas que foram internadas entre 12 e 24 meses, o uso de antibiótico foi quase quatro vezes maior do que entre as que não foram. Entre as crianças atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), apenas 15,3% receberam a primeira dose do antibiótico no local de atendimento. Quando comparado com o de crianças atendidas por financiamento particular ou convênio, o recebimento da primeira dose no SUS chegou a ser 76,0% superior.

CONCLUSÕES

Apesar dos esforços relacionados à campanha da Pastoral da Criança “Antibiótico: primeira dose imediata”, ainda é baixa a adesão ao fornecimento de antibióticos no local de atendimento. Estratégias são necessárias e urgentes para que as crianças tenham acesso à primeira dose de antibióticos no local de atendimento.

Palavras-Chave: Cuidado da Criança; Antibacterianos, administração & dosagem; Atenção Primária à Saúde; Estudos de Coortes

ABSTRACT

OBJECTIVE

To estimate the use of the first dose of antibiotics in the health care unit in children from the 2015 Pelotas Birth Cohort at 24 months.

METHODS

A total of 4,014 children were monitored. We used descriptive statistics and Poisson regression to analyze the association between socioeconomic and demographic variables, participation in daycare units, in the activities of the Pastoral da Criança and in the Primeira Infância Melhor program, low birth weight, hospitalization between 12 and 24 months, place of medical appointment, prevalence of medical appointment in the last 30 days, prescription of antibiotics, and administration of the first dose in the health care unit.

RESULTS

A total of 1,044 children had medical appointments in the last 30 days, of which 45% were prescribed antibiotics and only 10.5% were administered the first dose of this medication in the health care unit. Children with brown, yellow or indigenous skin color were administered 2.5 times more antibiotics than white children. Children whose mothers had 12 years or more of education were administered 83.0% fewer antibiotics than those whose mothers had up to 4 years of education. Among those who were hospitalized for 12 to 24 months, the use of antibiotics was almost four times higher than among those who were not. Among the children served by the Brazilian Unified Health System (SUS), only 15.3% were administered the first dose of antibiotic in the health care unit. When compared with children served by private health care or health plan, administration of the first dose in the SUS was 76.0% higher.

CONCLUSIONS

Despite the efforts related to the Pastoral da Criança campaign “Antibiotic: first dose immediately,” adherence to the provision of antibiotics in the health care unit is still low. Strategies are necessary and urgent so children have access to the first dose of antibiotics in the health care unit.

Key words: Child Care; Anti-Bacterial Agents, administration & dosage; Primary Health Care; Cohort Studies

INTRODUÇÃO

A mortalidade na infância é um problema de saúde pública, sendo as infecções agudas uma das principais causas de mortalidade nessa faixa etária1 . No Brasil, a taxa de mortalidade na infância sofreu importante redução entre 1990 e 2015. Com isso, o país cumpriu a meta estabelecida nos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) de reduzir em dois terços a mortalidade de crianças até cinco anos2 , 3 . O índice, que era de 53,7 mortes por mil nascidos vivos em 1990, passou para 13,8 mortes para mil nascidos vivos no ano de 20153 .

Entre as principais causas de óbito na infância estão as infecções, principalmente as respiratórias2 , 4 . De acordo com os dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), as doenças respiratórias correspondem a quase 20,0% das causas de morte evitáveis em crianças de um a quatro anos e 6,2% das crianças menores de um ano1 . Entre 1996 e 2016, houve uma redução importante da mortalidade por doenças respiratórias, que chegou a diminuir 70,0% (dados disponíveis no Datasus).

Entre as crianças doentes que buscam os serviços de saúde, a grande maioria apresenta infecções respiratórias sem gravidade, mas que podem evoluir para infecções mais graves, como pneumonia e septicemia, se não forem tratadas a tempo5 . Portanto, é essencial distinguir, entre as crianças com infecção respiratória aguda, aquelas com alta probabilidade de desenvolver pneumonia. Com essa melhor definição da gravidade da doença, é possível definir mais adequadamente a prescrição de antibióticos e a necessidade de hospitalização4 .

Em 2003, o Ministério da Saúde lançou a estratégia Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI Criança) com o objetivo de diminuir a morbidade e a mortalidade de crianças entre dois meses e cinco anos de idade. A estratégia foi instrumentalizada pela melhoria da qualidade da atenção prestada por profissionais de saúde à criança, em especial na atenção básica, trazendo as recomendações para avaliação e tratamento das principais causas de doenças nessa faixa etária5 . Essa abordagem foi desenvolvida inicialmente pela Organização Mundial da Saúde e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef), com uma abordagem simultânea e integrada do conjunto de doenças de maior prevalência na infância1 , 5 , 7 .

Considerando que no Brasil há um grande índice de internação hospitalar e mortalidade infantil por doenças bacterianas, principalmente as respiratórias, a Pastoral da Criança, uma organização comunitária que trabalha em ações para combater a mortalidade infantil e melhorar a qualidade de vida das crianças, com apoio do Ministério da Saúde, lançou em 2011 uma campanha permanente chamada “Antibiótico: primeira dose imediata”. Essa campanha visa alertar sobre a importância da primeira dose dos antibióticos logo após a consulta, principalmente nos casos de crianças com suspeita de pneumonia.

Estima-se que, com a efetivação da campanha, seriam evitadas até quatro mil mortes de crianças por infecção bacteriana todos os anos8 . De acordo com os Cadernos de Atenção Básica número 28, antibióticos devem estar disponíveis nas unidades básicas de saúde (UBS), visando a administração da primeira dose nesse mesmo local nos casos de pneumonia em crianças9 . Estudo transversal conduzido em 2010, em Rio Grande, RS, avaliou 264 crianças atendidas em unidades básicas de saúde e identificou que apenas 4,0% delas receberam a primeira dose de antibiótico no local de atendimento, constatando que essa não é uma prática comum nas unidades básicas de saúde daquele município4 .

Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi descrever a prevalência de uso da primeira dose do antibiótico no local de atendimento aos 24 meses nas crianças participantes da Coorte de Nascimentos de Pelotas de 2015 e contribuir com o monitoramento da campanha.

MÉTODOS

A amostra do presente estudo inclui as crianças pertencentes à Coorte de Nascimentos de Pelotas, RS, de 2015, quando elas estavam completando 24 meses de idade. Foram elegíveis para participar da coorte todos os nascidos vivos, nas cinco maternidades do município, de mães residentes na zona urbana de Pelotas, entre 1º de janeiro e 31 de dezembro de 2015.

De acordo com o censo demográfico de 2010, Pelotas está localizada no extremo sul do Brasil, com população urbana de 328 mil habitantes, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)10 . Para manter a comparabilidade com as coortes anteriores realizadas no mesmo município, foram incluídas na amostra também mães residentes no Bairro Jardim América, atualmente pertencente a outro município, e numa pequena vila de pescadores considerada como zona rural11 .

As crianças foram acompanhadas no período perinatal e aos 3, 12 e 24 meses. O acompanhamento dos 24 meses foi realizado entre janeiro e dezembro de 2017.

No período perinatal foram coletadas informações sobre sexo da criança, cor da pele da mãe (relatada) e escolaridade materna. A cor da pele foi trabalhada utilizando três categorias: branca, preta e parda/amarela/indígena (cores agrupadas em uma única categoria devido à baixa frequência de indivíduos correspondentes a cada uma). Além disso, neste acompanhamento foram coletadas informações relativas ao baixo peso ao nascer (sim ou não) e prematuridade (sim ou não). No acompanhamento aos 24 meses foram coletadas as informações sobre idade materna (< 20 anos, 20–29 anos, 30 anos ou mais), renda familiar (tercil), frequência em creche ou escolinha (sim ou não), participação na Pastoral da Criança (sim ou não) e participação no Programa Infância Melhor (sim ou não).

Aos 24 meses foram coletadas informações sobre internação da criança entre 12 e 24 meses de idade (sim ou não) e local de consulta (Sistema Único de Saúde ou particular/convênio). Para o presente artigo, três desfechos dicotômicos foram analisados: a) consulta médica nos últimos 30 dias devido a problemas de saúde; b) prescrição de antibiótico na consulta com médico nos últimos 30 dias; e c) recebimento da primeira dose do antibiótico no local de atendimento.

Foi realizada uma análise descritiva da amostra da coorte aos 24 meses, na qual se calculou a proporção de crianças que tiveram consulta nos últimos 30 dias, proporção de crianças que necessitavam de uso de antibióticos entre as que tiveram consulta nos últimos 30 dias e, entre essas, proporção das que receberam a primeira dose do antibiótico no local de atendimento. Posteriormente, foram conduzidas análises bivariadas e análises ajustadas para identificar os fatores associados ao recebimento da primeira dose de antibiótico no local da consulta. Para o cálculo de razão de prevalência (RP) bruta e ajustada, utilizou-se a regressão de Poisson, enquanto a análise ajustada foi conduzida utilizando modelo de seleção de variáveis stepwise , com o objetivo de obter modelos preditivos e identificar as variáveis que melhor explicam cada um dos desfechos analisados. Para a significância estatística foi considerado p < 0,05. Para as razões de prevalência de cada preditor apresentado, foram calculados seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). As análises foram realizadas no software Stata 12.0.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Educação Física da Universidade Federal de Pelotas (CAAE – Protocolo 26746414.5.0000.5313), e o termo de consentimento livre esclarecido foi assinado no início de cada acompanhamento.

RESULTADOS

No total, 4.333 mulheres tiveram filhos em Pelotas no ano de 2015, e 4.275 (98,7%) aceitaram participar do estudo. Durante o acompanhamento de 24 meses foram conduzidas 4.014 entrevistas (taxa de acompanhamento de 93,9%).

Verificou-se que quase metade das mães tinha idade entre 20 e 29 anos, com cor de pele branca (70,7%) e 65,3% tinham pelo menos nove anos de estudo. Além disso, 9,6% das crianças nasceram com baixo peso e 7,9% delas foram internadas no segundo ano de vida. A prevalência de consultas médicas nos últimos 30 dias foi de 26,1%, a maioria (59,2%) realizada no Sistema Único de Saúde (SUS). Das que tiveram consultas médicas (n = 1.044), 44,8% receberam prescrição de antibióticos. Entres as que receberam prescrição de antibióticos, apenas 10,5% receberam a primeira dose no local de atendimento ( Tabela 1 ).

Tabela 1 Descrição da amostra de crianças da Coorte de Nascimentos de Pelotas de 2015 acompanhadas aos 24 meses de idade. Pelotas, RS, 2017. (n = 4.014) 

Variável n %
Sexo da criança
Masculino 2.030 50,6
Feminino 1.984 49,4
Cor da pele da mãe (relatada)
Branca 2.832 70,7
Preta 637 15,9
Parda, amarela ou indígena 539 13,5
Idade da mãe (anos)
< 20 261 6,5
20–29 1.809 45,1
≥ 30 1.942 48,4
Escolaridade da mãe (anos)
0–4 356 8,9
5–8 1.036 25,8
9–11 1.386 34,5
12 ou mais 1.235 30,8
Renda familiar
Tercil 1 1.342 34,0
Tercil 2 1.370 34,7
Tercil 3 1.236 31,3
Baixo peso ao nascer
Não 3.628 90,4
Sim 383 9,6
Prematuridade
Não 3.423 85,3
Sim 591 14,7
Criança frequenta creche ou escolinha
Não 2.940 73,3
Sim 1.071 26,7
Criança participa da Pastoral da Criança
Não 3.891 97,0
Sim 119 3,0
Criança participa do PIM
Não 3.635 90,7
Sim 374 9,3
Criança foi internada entre os 12 e os 24 meses
Não 3.692 92,1
Sim 315 7,9
Criança teve consulta médica nos últimos 30 dias
Não 2.964 73,9
Sim 1.044 26,1
Local de consulta (n = 1.044)
SUS 617 59,2
Particular ou convênio 426 40,8
Médico receitou antibiótico (n = 1.044)
Não 575 55,2
Sim 467 44,8
Primeira dose no local de atendimento (n = 467)
Não 418 89,5
Sim 49 10,5

PIM: Programa Primeira Infância Melhor

Quando analisada a prevalência de fatores associados com a consulta nos últimos 30 dias, observou-se que a frequência das meninas foi 11% menor que a dos meninos (p = 0,024). Também foi detectada associação significativa entre escolaridade materna (p = 0,005), com uma frequência de consultas em crianças cujas mães tinham 12 anos ou mais de estudo 21% mais do que entre as crianças cujas mães tinham até 4 anos de escolaridade (RP = 1,21; IC95% 0,99–1,48). Crianças que frequentavam creche ou escolinha e que foram internadas entre 12 e 24 meses de idade tiveram maior probabilidade de consulta nos 30 dias anteriores à entrevista (RP = 1,5; IC95% 1,35–1,66 e RP = 1,37; IC95% 1,16–1,61, respectivamente) ( Tabela 2 ).

Tabela 2 Prevalência e razões de prevalência (RP) de consulta nos últimos 30 dias conforme variáveis independentes. Crianças da Coorte de Nascimentos de Pelotas de 2015 acompanhadas aos 24 meses. Pelotas, RS, 2017. (n = 4.014) 

Variável n (%) Análise bruta

RP (IC95%) p
Sexo da criança 0,024
Masculino 560 (27,6) 1,00
Feminino 484 (24,5) 0,89 (0,80–0,98)
Cor da pele da mãe (relatada) 0,838
Branca 741 (26,2) 1,00
Preta 160 (25,1) 0,96 (0,83–1,11)
Parda, amarela ou indígena 142 (26,4) 1,01 (0,86–1,17)
Idade da mãe (anos) 0,053
< 20 56 (21,5) 1,00
20–29 453 (25,1) 1,17 (0,91–1,49)
≥ 30 535 (27,5) 1,28 (1,01–1,64)
Escolaridade da mãe (anos) 0,005
0–4 87 (24,4) 1,00
5–8 241 (23,3) 0,95 (0,77–1,18)
9–11 352 (25,4) 1,04 (0,85–1,28)
12 ou mais 364 (29,6) 1,21 (0,99–1,48)
Renda familiar 0,226
Tercil 1 331 (24,7) 1,00
Tercil 2 355 (25,9) 1,05 (0,92–1,19)
Tercil 3 342 (27,7) 1,12 (0,98–1,28)
Baixo peso ao nascer 0,098
Não 958 (26,5) 1,00
Sim 86 (22,5) 0,85 (0,70–1,03)
Prematuridade 0,382
Não 899 (26,3) 1,00
Sim 145 (24,6) 0,93 (0,80–1,09)
Criança frequenta creche ou escolinha < 0,001
Não 676 (23,0) 1,00
Sim 368 (34,4) 1,50 (1,35–1,66)
Criança participa da Pastoral da Criança 0,221
Não 1.018 (26,2) 1,00
Sim 25 (21,0) 0,80 (0,56–1,14)
Criança participa do PIM 0,505
Não 952 (26,2) 1,00
Sim 92 (24,6) 0,94 (0,78–1,13)
Criança foi internada entre os 12 e os 24 meses < 0,001
Não 934 (25,3) 1,00
Sim 109 (34,6) 1,37 (1,16–1,61)

PIM: Programa Primeira Infância Melhor

Filhos de mães com escolaridade entre 9 e 11 anos de estudo foram as que tiveram menor prevalência de prescrição de antibióticos (40,5%). Baixo peso ao nascer e participação no programa Primeira Infância Melhor (PIM) apresentaram associação positiva com a prescrição desse medicamento. As crianças com baixo peso ao nascer tiveram 36,0% mais prescrições do que aquelas que nasceram com peso normal (RP = 1,36; IC95% 1,13–1,65), bem como aquelas que participaram do PIM (RP = 1,24; IC95% 1,01–1,51) ( Tabela 3 ).

Tabela 3 Prevalência e razões de prevalência (RP) de prescrição de antibiótico na consulta com médico nos últimos 30 dias conforme variáveis independentes. Crianças da Coorte de Nascimentos de Pelotas de 2015 acompanhadas aos 24 meses. Pelotas, RS, 2017. (n = 1.044) 

Variável n (%) Análise bruta

RP (IC95%) p
Sexo da criança 0,217
Masculino 260 (46,6) 1,00
Feminino 207 (42,8) 0,51 (0,41–0,62)
Cor da pele da mãe (relatada) 0,779
Branca 332 (44,9) 1,00
Preta 68 (42,5) 0,95 (0,78–1,15)
Parda, amarela ou indígena 66 (46,5) 1,03 (0,85–1,26)
Idade da mãe (anos) 0,928
< 20 24 (42,9) 1,00
20–30 205 (45,4) 1,06 (0,77–1,46)
≥ 30 238 (44,6) 1,04 (0,76–1,43)
Escolaridade da mãe (anos) 0,037
0–4 49 (56,3) 1,00
5–8 112 (46,5) 0,83 (0,66–1,04)
9–11 142 (40,5) 0,72 (0,57–0,90)
12 ou mais 164 (45,2) 0,80 (0,65–1,00)
Renda familiar 0,554
Tercil 1 148 (44,9) 1,00
Tercil 2 152 (42,8) 0,95 (0,81–1,13)
Tercil 3 160 (46,9) 1,05 (0,89–1,23)
Baixo peso ao nascer 0,001
Não 416 (43,5) 1,00
Sim 51 (59,3) 1,36 (1,13–1,65)
Prematuridade 0,264
Não 396 (44,2) 1,00
Sim 71 (49,0) 1,11 (0,92–1,33)
Criança frequenta creche ou escolinha 0,112
Não 290 (43,0) 1,00
Sim 177 (48,1) 1,12 (0,97–1,28)
Criança participa da Pastoral da Criança 0,938
Não 455 (44,8) 1,00
Sim 11 (44,0) 0,98 (0,63–1,54)
Criança participa do PIM 0,037
Não 417 (43,9) 1,00
Sim 50 (54,5) 1,24 (1,01–1,51)
Criança foi internada entre os 12 e os 24 meses 0,194
Não 412 (44,2) 1,00
Sim 55 (50,5) 1,14 (0,93–1,39)
Local de consulta (n = 1.044) 0,865
SUS 275 (44,6) 1,00
Particular ou convênio 192 (45,2) 1,01 (0,88–1,16)

PIM: Programa Primeira Infância Melhor

Em relação à prevalência de uso de antibióticos no local de atendimento, observou-se que as pessoas de cor da pele parda, amarela ou indígena tiveram um uso 2,5 vezes maior que as de pele branca (RP = 2,52; IC95% 1,40–4,52). As crianças cujas mães tinham 12 anos ou mais de escolaridade usaram 83,0% menos que aquelas crianças cujas mães tinham até 4 anos de estudo (RP = 0,17; IC95% 0,05–0,56; p = 0,002). É possível observar associação negativa entre a renda familiar e utilização do antibiótico no local de atendimento, 87,0% menor entre as crianças de mães no maior tercil de renda (p < 0,001). Além disso, crianças que frequentavam creche ou escolinha também utilizaram menos antibiótico no local de atendimento (RP = 0,47; IC95% 0,25–0,90), enquanto as que foram internadas entre 12 e 24 meses utilizaram quase quatro vezes mais do que as que não foram internadas (RP = 3,98; IC95% 2,37–6,67). Entre as crianças atendidas pelo SUS que receberam prescrição de antibiótico, apenas 15,3% receberam a primeira dose do antibiótico no local da consulta. Essa prevalência foi 76,0% maior do que entre as crianças cujo local de atendimento tinha financiamento particular ou por convênio (RP = 0,24; IC95% 0,11–0,52) ( Tabela 4 ).

Tabela 4 Prevalência e razões de prevalência (RP) de uso da primeira dose do antibiótico no local de atendimento conforme variáveis independentes. Crianças da Coorte de Nascimentos de Pelotas de 2015 acompanhadas aos 24 meses. Pelotas, RS, 2017. (n = 467) 

Variável n (%) Análise bruta

RP (IC95%) p
Sexo da criança 0,602
Masculino 29 (11,2) 1,00
Feminino 20 (9,7) 0,87 (0,50–1,49)
Cor da pele da mãe (relatada) 0,008
Branca 28 (8,4) 1,00
Preta 7 (10,3) 1,22 (0,56–2,68)
Parda, amarela ou indígena 14 (21,2) 2,52 (1,40–4,52)
Idade da mãe (anos) 0,158
< 20 5 (20,8) 1,00
20–30 23 (11,2) 0,54 (0,23–1,29)
≥ 30 21 (8,8) 0,42 (0,18–1,02)
Escolaridade da mãe (anos) 0,002
0–4 7 (14,3) 1,00
5–8 21 (18,8) 1,31 (0,60–2,89)
9–11 17 (12,0) 0,84 (0,37–1,90)
12 ou mais 4 (2,4) 0,17 (0,05–0,56)
Renda familiar < 0,001
Tercil 1 28 (18,9) 1,00
Tercil 2 16 (10,5) 0,56 (0,31–0,99)
Tercil 3 4 (2,5) 0,13 (0,05–0,37)
Baixo peso ao nascer 0,193
Não 41 (9,9) 1,00
Sim 8 (15,7) 1,59 (0,79–3,21)
Prematuridade 0,514
Não 10 (10,1) 1,00
Sim 9 (12,7) 1,25 (0,64–2,47)
Criança frequenta creche ou escolinha 0,023
Não 38 (13,1) 1,00
Sim 11 (6,2) 0,47 (0,25–0,90)
Criança participa da Pastoral da Criança 0,388
Não 47 (10,3) 1,00
Sim 2 (18,2) 1,76 (0,49–6,36)
Criança participa do PIM 0,387
Não 42 (10,1) 1,00
Sim 7 (14,0) 1,39 (0,66–2,93)
Criança foi internada entre os 12 e os 24 meses < 0,001
Não 32 (7,8) 1,00
Sim 17 (30,9) 3,98 (2,37–6,67)

PIM: Programa Primeira Infância Melhor

Na Tabela 5 estão apresentadas as variáveis que melhor explicam a variabilidade dos desfechos após análises ajustadas. Com relação à consulta nos 30 dias anteriores à entrevista, a frequência de meninas foi 10% menor que a de meninos (RP = 0,90; IC95% 0,81–1,00), a de crianças que frequentavam creche ou escolinha foi cerca de 1,5 vezes maior que a de crianças que não frequentavam (RP = 1,48; IC95% 1,33–1,64) e a de crianças que foram internadas foi 42,0% maior do que entre aquelas que não internaram (RP = 1,42; IC95% 1,21–1,68). As variáveis apresentadas explicam 19% da variabilidade do desfecho ( Tabela 5 ).

Tabela 5 Análise ajustada com modelo preditivo incluindo as variáveis que mais explicam os desfechos. 

Variável RP (IC95%) p R2ajustado
Consulta nos últimos 30 dias (n = 4.002) 19,0%
Sexo da criança 0,045
Masculino 1,00
Feminino 0,90 (0,81–1,00)
Idade da mãe (anos) 0,081
< 20 1,00
20–30 1,13 (0,88–1,45)
≥ 30 1,21 (0,94–1,55)
Baixo peso ao nascer 0,113
Não 1,00
Sim 0,86 (0,71–1,04)
Criança frequenta creche ou escolinha < 0,001
Não 1,00
Sim 1,48 (1,33–1,64)
Criança foi internada entre os 12 e os 24 meses < 0,001
Não 1,00
Sim 1,42 (1,21–1,68)
Prescrição de antibiótico (n = 1.026) 12,7%
Sexo da criança 0,199
Masculino 1,00
Feminino 0,91 (0,80–1,05)
Escolaridade da mãe (anos) 0,042
0–4 1,00
5–8 0,85 (0,67–1,08)
9–11 0,73 (0,57– 0,93)
12 ou mais 0,76 (0,58– 0,99)
Renda familiar 0,103
Tercil 1 1,00
Tercil 2 1,02 (0,86–1,22)
Tercil 3 1,18 (0,97–1,45)
Baixo peso ao nascer 0,003
Não 1,00
Sim 1,35 (1,11–1,64)
Criança frequenta creche ou escolinha 0,050
Não 1,00
Sim 1,16 (1,00–1,35)
Criança participa do PIM 0,022
Não 1,00
im 1,27 (1,04–1,57)
Primeira dose no local (n = 459) 11,0%
Cor da pele da mãe (relatada) 0,035
Branca 1,00
Preta 0,99 (0,47–2,11)
Parda, amarela ou indígena 2,08 (1,12–3,88)
Escolaridade da mãe (anos) 0,089
0–4 1,00
5–8 1,35 (0,62–2,92)
9–11 0,99 (0,44–2,25)
12 ou mais 0,37 (0,11–1,24)
Renda familiar 0,021
Tercil 1 1,00
Tercil 2 0,76 (0,42–1,37)
Tercil 3 0,27 (0,09–0,84)
Criança foi internada entre os 12 e os 24 meses < 0,001
Não 1,00
Sim 3,59 (2,11–6,10)

PIM: Programa Primeira Infância Melhor

Com relação à prescrição de antibiótico, o sexo da criança, escolaridade materna, renda da família, baixo peso ao nascer, frequência em creche ou escolinha e participação no PIM foram capazes de explicar 12,7% da variabilidade do desfecho. Após ajuste, mantiveram-se significativamente associados a escolaridade materna (p = 0,042), baixo peso ao nascer (p = 0,003) e participação no PIM (p = 0,022) ( Tabela 5 ).

O modelo que melhor prediz o uso da primeira dose de antibiótico no local de atendimento inclui cor da pele materna, escolaridade materna, renda familiar e internação entre 12 e 24 meses de idade, explicando 11,0% da variabilidade do desfecho ( Tabela 5 ). Para filhos de mulheres de cor de pele parda, amarela ou indígena, receber a primeira dose no local de atendimento foi cerca de duas vezes mais frequente do que entre os de mães brancas (RP = 2,08; IC95% 1,12–3,88). Crianças no maior tercil de renda foram as que menos utilizaram antibiótico no local de atendimento (RP = 0,27; IC95% 0,09–0,84). Finalmente, crianças que forma internadas entre 12 e 24 meses receberam 3,6 vezes mais o medicamento no local de atendimento do que as que não foram (RP = 3,59; IC95% 2,11–6,10) ( Tabela 5 ).

DISCUSSÃO

O presente estudo identificou que quase a metade das crianças que tiveram consulta médica nos últimos 30 dias receberam prescrição de antibiótico, e apenas 10,5% delas receberam a primeira dose no local de atendimento. Além disso, comparando as crianças atendidas no SUS e as atendidas por financiamento particular ou convênio, a frequência entre as primeiras chegou a ser 76% superior.

Uma importante parcela das crianças passou por consulta médica nos últimos 30 dias, sendo a maior parte atendida pelo SUS, conforme pode ser observado em praticamente todo o território nacional12 . Os serviços de saúde, em especial na atenção primária, têm papel importante no contexto brasileiro, especialmente porque as crianças menores de cinco anos apresentam como principais causas de internações hospitalares os problemas sensíveis a esse nível de atenção15 . A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) e a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC) são esforços para a melhoria da saúde infantil e vêm contribuindo nesse sentido. A PNAB inclui a saúde da criança nas linhas de cuidado, desenvolvendo intervenções efetivas com o propósito de melhorá-la16 , 17 .

Além dos serviços de saúde, as características maternas também têm relação com a saúde das crianças. A escolaridade materna constitui fator impactante nos desfechos em saúde15 , com baixos níveis podendo ser considerados um fator de risco para a saúde infantil18 . O presente estudo identificou que a escolaridade materna mais elevada se associou positivamente ao maior número de consultas nos últimos 30 dias, o que pode ser considerado um fator de proteção para a saúde da criança, pela busca do atendimento e acesso ao serviço de saúde.

Identificou-se que as crianças que frequentaram creche tiveram 48% mais consultas quando comparadas às que não frequentaram. Este fato pode ser explicado pela maior exposição da criança a patógenos nesses ambientes fechados a partir dos seis meses, o que facilita o aparecimento de infecções, principalmente as respiratórias, para as quais o uso de antibióticos se faz necessário19 , 20 . Estudo conduzido por Bricks et al.12 em São Paulo identificou que 80% das crianças menores de dois anos que frequentavam creches já haviam utilizado medicamentos, sendo os antibióticos os mais frequentes. As crianças menores de dois anos apresentaram risco relativo de 2,9 (IC95% 2,6–3,3) para a utilização de medicamentos quando comparadas com crianças de outras idades. Além disso, os autores identificaram que cerca de um quarto das crianças com menos de dois anos utilizou cinco ou mais remédios. Já nas outras faixas etárias, a utilização de cinco ou mais medicamentos não chegou a 5%12 . O estudo de Oliveira et al.21 , utilizando dados desta coorte, demonstrou associação entre a frequência em creches e a maior ocorrência de morbidades infecciosas e sintomas aos 12 meses de vida da criança.

Dentre os medicamentos prescritos, os antibióticos fazem parte de uma classe muito utilizada por crianças de até cinco anos de idade19 , 20 , o que indica a necessidade da promoção do seu uso racional, o que garante o sucesso terapêutico e contribui para a diminuição do desenvolvimento da resistência bacteriana19 . No entanto, para que isso ocorra, é necessário que o medicamento seja selecionado corretamente, na dose adequada à faixa etária e pelo período de tempo apropriado, buscando sempre iniciar o tratamento o mais breve possível para evitar o agravamento do estado de saúde do paciente.

Pesquisas conduzidas em diferentes partes do mundo22 , 23 indicam alta prevalência do uso de antibióticos entre as crianças. No Brasil, estudo realizado em São Paulo identificou também que quase metade das prescrições de antibióticos foram feitas para crianças com menos de cinco anos19 . Em Bagé, RS, no ano de 2007, 36% das crianças de até um ano e 42% das crianças entre dois a cinco anos tiveram prescrição de antibióticos24 , resultados que corroboram os achados do presente estudo.

Estudo realizado em Jataí, GO, identificou que a prevalência de uso de antibióticos no último mês em crianças de zero a quatro anos foi de 11%, chegando a 59% e para aquelas na faixa de renda de um a três salários mínimos25 . No presente estudo, utilizando a escolaridade como indicador socioeconômico, verificou-se que as crianças com mães de maior escolaridade tiveram menor prevalência de prescrição de antibióticos.

Além disso, o baixo peso ao nascer e o PIM mostraram-se associados à maior prevalência de prescrição de antibióticos. Isso pode ser explicado pelo perfil das crianças nascidas com baixo peso, que têm maior risco de desfechos negativos em saúde, e dos participantes do PIM, que são também crianças em situação mais vulnerável26 .

Apesar da alta prevalência do uso de antibióticos, observa-se a baixa prevalência da administração da primeira dose no local de atendimento. Estudo conduzido no sul do Brasil observou que apenas 4% das crianças receberam a primeira dose do medicamento na UBS imediatamente após a consulta4 . Ademais, os pesquisadores identificaram que apenas 4% dos médicos disseram adotar essa conduta sempre, sugerindo que essa prática ainda não é seguida pela maioria dos profissionais4 .

Apesar de a administração da primeira dose de antibióticos no SUS ser 76% superior à das crianças atendidas por financiamento particular ou convênio, sua prevalência de 15% pode ser considerada muito baixa, uma vez que existe um programa de incentivo para isso. Algumas hipóteses podem ser lançadas para essa situação, como a não disponibilização do medicamento na UBS, já que mais de 50% dos indivíduos com prescrição originária do SUS não conseguem receber todos os medicamentos27 , e problemas no fluxo de atendimento e na adesão a protocolos clínicos.

O acesso à primeira dose do antibiótico no local de atendimento esteve associado à cor da pele, escolaridade materna, renda familiar e internação hospitalar no último ano, mostrando que o acesso a esse medicamento no local está atingindo a população mais vulnerável, que depende majoritariamente do SUS27 .

O manejo da infecção respiratória aguda tem sido prioridade nas últimas décadas, com a implementação de programas de controle e prevenção5 , 7 , 28 . O treinamento em AIDPI para classificar as doenças que realmente necessitam de antibióticos pode ser fundamental para o melhor cuidado. Estudo realizado no Brasil observou diferença significativa entre profissionais com e sem treinamento em AIDPI na avaliação da criança, classificação da doença, tratamento e comunicação com os pais ou cuidadores30 , 31 .

O profissional farmacêutico pode ser também um grande aliado. Estudos demonstraram que a presença desse profissional no serviço de emergência pode aumentar a probabilidade de o paciente receber a dose adequada do antibiótico e de forma mais oportuna32 ,33, demonstrando seu auxílio no uso racional de antibióticos. Entretanto, no Brasil esse profissional ainda é subutilizado nos serviços de saúde.

As limitações do estudo foram não considerar o motivo do uso do antibiótico para poder avaliar se as indicações estavam corretas, não classificar o local de atendimento entre hospitalar e ambulatorial e não constatar se os profissionais que atenderam as crianças haviam realizado o treinamento AIDPI. No entanto, é possível observar que 60% das prescrições eram de antibióticos indicados para doenças respiratórias. Já em relação ao local de atendimento, quase a totalidade das crianças recebeu o medicamento em nível ambulatorial, já que apenas 17 das que receberam a primeira dose de antibiótico no local de atendimento nos últimos 30 dias haviam sido internadas nos últimos 12 meses. Em relação à não avaliação dos profissionais que atenderam essas crianças quanto ao treinamento AIDPI, presume-se que, independentemente do treinamento, como a campanha foi implementada em 2011, todos os profissionais e unidades de saúde em 2018 deveriam estar preparadas para administrar a primeira dose no local de atendimento.

CONCLUSÃO

O presente estudo mostrou que, apesar dos esforços do Ministério da Saúde conjuntamente com a Pastoral da Criança na campanha “Antibiótico: primeira dose imediata”, ainda é baixa a adesão ao seu fornecimento no local de atendimento. Apesar de o SUS apresentar um desempenho melhor que o atendimento particular ou de convênio, ainda é muito baixa a prevalência. Os achados sugerem que ações para estimular o acesso das crianças à primeira dose de antibiótico é fundamental, pois evitam a piora da doença, uma internação hospitalar e até mesmo a morte. A organização dos serviços e os profissionais da saúde também devem garantir o acesso à primeira dose no local de atendimento para evitar a piora do quadro.

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Financiamento

Este artigo foi realizado com dados do estudo “Coorte de Nascimentos de Pelotas, 2015”, conduzido pelo Programa de Pós-graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas, com o apoio da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO). A Coorte de Pelotas de 2015 foi financiada pela Wellcome Trust (095582). Foi recebido também financiamento para seguimentos específicos do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (FAPERGS), do Ministério da Saúde e da Pastoral da Criança.

Recebido: 29 de Janeiro de 2019; Aceito: 25 de Fevereiro de 2019

Correspondência: Marília Cruz Guttier Rua Marechal Deodoro, 1160, 3° Piso 96020-220 - Caixa Postal 464 Bairro Centro - Pelotas, RS, Brasil E-mail: maguttier@gmail.com

Contribuição dos Autores: Concepção e planejamento do estudo: ADB, NAN, CD, MFS. Coleta, análise e interpretação dos dados: GIM, MCG, ACB. Elaboração ou revisão do manuscrito: ADB, NAN, CD, MFS, GIM, MCG, ACB. Aprovação da versão final: ADB, NAN, CD, MFS, GIM, MCG, ACB. Responsabilidade pública pelo conteúdo do artigo: ADB, NAN, CD, MFS, GIM, MCG, ACB.

Conflito de Interesses: Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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