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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910On-line version ISSN 1518-8787

Rev. Saúde Pública vol.53  São Paulo  2019  Epub Dec 09, 2019

https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2019053001318 

Artigo Original

Perdas dentárias em adultos: fatores associados à posição e ao número de dentes perdidos

Valmir Vanderlei Gomes FilhoI 
http://orcid.org/0000-0002-4219-6465

Brunna Verna Castro GondinhoI 
http://orcid.org/0000-0002-1061-4407

Manoelito Ferreira Silva-JuniorI 
http://orcid.org/0000-0001-8837-5912

Denise de Fátima Barros CavalcanteI 
http://orcid.org/0000-0002-9166-0367

Jaqueline Vilela BulgareliI 
http://orcid.org/0000-0001-7810-0595

Maria da Luz Rosario de SousaII 
http://orcid.org/0000-0002-0346-5060

Antonio Carlos FriasIV 
http://orcid.org/0000-0002-4017-2195

Marília Jesus BatistaIII 
http://orcid.org/0000-0002-0379-3742

Antonio Carlos PereiraII 
http://orcid.org/0000-0003-1703-8171

IUniversidade Estadual de Campinas. Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba. Piracicaba, SP, Brasil

IIUniversidade Estadual de Campinas. Departamento de Odontologia Social, área de Odontologia Preventiva e Saúde Pública da Faculdade de Odontologia de Piracicaba. Piracicaba, SP, Brasil

IIIFaculdade de Medicina de Jundiaí. Departamento de Saúde Coletiva. Jundiaí, SP, Brasil

IVUniversidade de São Paulo. Faculdade de Odontologia. Departamento de Odontologia Social. São Paulo, SP, Brasil


RESUMO

OBJETIVO

Avaliar os fatores associados à perda dentária em adultos a partir da posição e do número de dentes perdidos nos arcos dentários.

MÉTODOS

Estudo transversal, populacional, com adultos participantes do levantamento epidemiológico de saúde bucal de São Paulo em 2015. O desfecho do estudo foi a perda dentária, avaliada pela classificação proposta, a saber: I) perdeu até 12 dentes posteriores; II) perdeu até 12 dentes (incluindo dentes anteriores); e III) perdeu acima de 12 dentes. Realizou-se uma análise em quatro blocos, apoiada em um modelo teórico conceitual adaptado para perdas dentárias. Para a regressão logística multinominal, usou-se “indivíduos que não tenham perdido dentes por cárie ou doença periodontal” como referência (p < 0,05).

RESULTADOS

De 6.051 adultos avaliados, 25,3% (n = 1.530) foram classificados na categoria I, 32,7% (n = 1.977) na II, 9,4% (n = 568) na III e 1,9% (n = 117) eram desdentados totais. A menor renda e escolaridade, a percepção de necessidade de tratamento e última consulta motivada por rotina, dor ou extração foram associados à perda dentária, independentemente da classificação. A avaliação negativa do serviço odontológico esteve associada aos indivíduos que perderam até 12 dentes, tanto anteriores quanto posteriores. O sexo feminino e a presença de bolsa periodontal foram associados a perdas dentárias de até 12 dentes, incluindo anteriores, e acima de 12 dentes. A presença de cárie foi associada aos adultos que perderam até 12 dentes, incluindo dentes anteriores.

CONCLUSÃO

A classificação proposta permitiu a identificação de diferenças entre os fatores associados. Assim, fica evidente a necessidade de considerá-la em estudos futuros.

Palavras-Chave: Adulto; Perda de Dente, epidemiologia; Fatores de Risco; Inquéritos de Saúde Bucal

ABSTRACT

OBJECTIVE

To evaluate the factors associated with tooth loss in adults from the position and number of teeth lost in the dental arches.

METHODS

This is a cross-sectional, population-based study with adults participating in the epidemiological survey of oral health of São Paulo in 2015. The outcome of the study was tooth loss, assessed by the proposed classification, namely: I) lost up to 12 back teeth; II) lost up to 12 teeth (including front teeth); and III) lost more than 12 teeth. A four-block analysis was conducted, supported by a conceptual theoretical model adapted for tooth loss. For the multinomial logistic regression, “individuals who did not lose teeth due to caries or periodontal disease” was used as reference (p < 0.05).

RESULTS

Of 6,051 adults evaluated, 25.3% (n = 1,530) were classified in category I, 32.7% (n = 1,977) in II, 9.4% (n = 568) in III, and 1.9% (n = 117) were edentulous. Lower income and schooling, the perception of need for treatment and the last appointment motivated by routine, pain or extraction were associated with tooth loss, regardless of the classification. The negative evaluation of the dental service was associated with individuals who lost up to 12 teeth, both front and back. The presence of women and periodontal pocket were associated with tooth loss of up to 12 teeth, including front, and more than 12 teeth. Caries were associated with adults who lost up to 12 teeth, including front teeth.

CONCLUSION

The proposed classification allowed the identification of differences between the associated factors. Thus, the need to consider such classification in future studies is evident.

Key words: Adult; Tooth Loss, epidemiology; Risk Factors; Oral Health Surveys

INTRODUÇÃO

Em 2010, os problemas bucais afetaram 3,9 bilhões de pessoas no mundo, sendo a perda dentária uma entre as cem condições que mais impactaram a saúde da população mundial nas últimas duas décadas. Ela é a 36ª condição mais prevalente no mundo, evidenciando-se ainda como um problema de saúde pública1.

Nesse contexto, a perda dentária é um importante marcador de saúde bucal, pois representa o descaso no âmbito odontológico, resultando do aumento do nível de gravidade da doença, do modelo de atenção à saúde bucal adotado e da forma como os indivíduos compreendem o agravo2; por isso, tende a acumular-se na faixa etária de adultos3.

Levantamentos nacionais realizados no Brasil em 1986, 2003 e 2010 revelaram que o índice de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados (CPOD) em adultos foi de 22,5, 20,1 e 16,3, respectivamente, enquanto o componente perdido foi responsável por 65,4%, 65,7% e 43,8% das ocorrências4. A redução das perdas dentárias em adultos brasileiros na última década indica, possivelmente, uma combinação da redução no efeito coorte das doenças bucais5 e da melhora das condições socioeconômicas, em especial da educação, e do sistema de saúde, como a exposição à fluoretação de águas e uso de dentifrícios fluoretados4,6, além do impacto da Política Nacional de Saúde Bucal, principalmente pelo aumento do acesso aos serviços de saúde bucal ofertados no país.

Sendo assim, fica evidente a necessidade de se estudar de forma mais aprofundada o impacto da perda dentária, não só pelo número7, mas também pela posição que os dentes perdidos ocupam na arcada dentária8. As características sociais, econômicas e demográficas individuais são associadas às perdas dentárias de maneira consistente na literatura6. Segundo Batista et al.8, maior idade e baixa classe social foram fatores relacionados à perda dentária, porém a utilização de categorias da nova classificação, que considera a posição e o número de dentes perdidos, permitiram identificar condições clínicas e fatores comportamentais, como a utilização de serviço odontológico e a doença periodontal.

Tal entendimento ganha importantes projeções, uma vez que a produção dessas informações deve orientar a organização dos serviços de saúde e identificar os fatores que geram tais demandas. Este estudo, baseado em uma nova classificação para perdas dentárias, tem como objetivo avaliar tais perdas, considerando a posição e o número de dentes perdidos nos arcos dentários, e seus fatores associados na população de adultos do estado de São Paulo.

MÉTODOS

Delineamento do Estudo

O estudo é do tipo transversal, de base populacional, com representatividade para seis regiões do estado de São Paulo (capital, região metropolitana e os departamentos regionais de saúde II a XVII). Os dados desse estudo foram retirados do levantamento epidemiológico de saúde bucal do estado de São Paulo de 2015 (SBSP 2015)9.

Aspectos Éticos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas (CEP-FOP/Unicamp), sob o número 094/2015.

Amostra

O delineamento do plano amostral foi elaborado por conglomerado em dois estágios de sorteio com probabilidade proporcional ao tamanho da população (PPT), levando em consideração o peso amostral e o efeito do desenho (deff) em cada etapa de sorteio. Na primeira, o estado de São Paulo foi estratificado em seis macrorregiões, os domínios. De cada domínio foram sorteados 33 municípios, que foram denominados unidades primárias de amostragem, com exceção da macrorregião 1 (região metropolitana da capital) onde foram sorteados 12 municípios, além da capital. Na segunda etapa foram sorteados dois setores censitários (unidade censitária de amostragem) em cada município sorteado, também respeitando a PPT nos setores.

O tamanho da amostra foi definido com base na estimativa de frequência, variabilidade a ser investigada e margem de erro aceitável. Todas essas estimativas provêm dos resultados da Pesquisa Nacional de Saúde Bucal de 2010 (SB Brasil 2010)10 referentes à cidade de São Paulo (macrorregião 1 – capital e região metropolitana) e interior do Sudeste (para as macrorregiões 2 a 6).

Considerando as diferenças das condições de saúde bucal nas diferentes faixas etárias, o tamanho amostral foi estimado para adultos de 35 a 44 anos. Adotou-se um deff de 2,0, margem de erro de 8% e intervalo de confiança de 95%. O tamanho amostral para a faixa etária de 35 a 44 anos foi de 6.051.

Coleta de Dados

Nos domicílios visitados, realizaram-se os exames bucais clínicos, conforme preconiza a Organização Mundial de Saúde (OMS), com espelhos planos bucais, sondas CPI e iluminação natural, sem que houvesse secagem prévia ou qualquer tipo de profilaxia11. O valor mínimo aceitável de kappa para cada examinador, grupo etário e agravo estudado foi igual a 0,6512. Os valores médios de kappa para a doença periodontal foi de 0,769 e de cárie dentária, acima de 0,85.

Cárie dentária coronária, necessidade de tratamento e condição periodontal foram pesquisadas como condições clínicas de saúde bucal11. O CPOD foi utilizado para avaliar a experiência de cárie, resultante da soma dos dentes acometidos por cárie, perdidos e obturados. Utilizou-se o índice periodontal comunitário (CPI) para mensurar a presença de bolsa periodontal.

Cada voluntário respondeu a um questionário para verificação de fatores demográficos, socioeconômicos e de utilização de serviço odontológico. O questionário do SBSP 2015 foi respondido por meio de entrevista no momento da realização do exame domiciliar.

Variáveis

A variável dependente foi classificada em quatro categorias baseadas no número de dentes perdidos e na posição que ocupavam na boca, conforme a classificação de Batista et al.8: não perdeu nenhum dente por cárie ou doença periodontal; perdeu até 12 dentes posteriores; perdeu até 12 dentes (incluindo dentes anteriores); e perdeu acima de 12 dentes.

As variáveis independentes medidas foram relacionadas aos dados de linha de base e divididas em quatro blocos (Figura 1). No primeiro, uma variável exógena era a idade em anos. No segundo bloco, os principais determinantes da saúde bucal foram o tipo de serviço odontológico (público, privado ou convênio), avaliação do serviço (bom ou não bom), sexo (feminino ou masculino), renda familiar (< R$ 1.500,00, R$ 1.500,00–2.500,00 ou > R$ 2.500,00) e nível de escolaridade (≤ 4 anos, 5–10 anos ou ≥ 11 anos de estudo), número de pessoas que vivem no mesmo domicílio (≤ 3 pessoas ou ≥ 4 pessoas) e necessidade de tratamento (sim ou não). No terceiro bloco, sobre comportamentos de saúde bucal, a utilização do serviço odontológico foi avaliada como o tempo desde a última visita ao dentista (< 1 ano, 1–2 anos ou ≥ 3 anos) e motivo de busca de serviços odontológicos (rotina, necessidade, extração ou dor). No quarto bloco, aferiram-se os resultados da saúde bucal: dentes decaídos (sim ou não), bolsa periodontal (< 4 mm ou ≥ 4 mm) e dor dental (sim ou não).

Figura 1 Modelo conceitual teórico das perdas dentárias adaptado para o estudo (Andersen e Davidson2). Levantamento epidemiológico de saúde bucal do estado de São Paulo, 2015. 

Análise dos Dados

Utilizou-se o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0, e o Excel (Microsoft Office) para tabular os dados. Obtiveram-se a distribuição absoluta e percentual, média e desvio-padrão (DP) das variáveis por uma análise descritiva, na qual as condições de perdas dentárias foram categorizadas conforme posição e número de dentes perdidos.

Inicialmente foi feita a análise bivariada entre o desfecho (perda dentária) e as variáveis independentes. As variáveis com p < 0,20 foram utilizadas na análise, dividida em quatro blocos, seguindo o modelo conceitual teórico “Aging, Ethnicity and Oral Health Outcomes” proposto por Andersen e Davidson13 e adaptado para perdas dentárias por Batista et al.14,8 (Figura 1).

As variáveis foram ajustadas em cada bloco, no qual eram escolhidas para ajustar o bloco subsequente (p < 0,20). A categoria de referência da análise para realizar a regressão logística multinominal (p < 0,05) foram os indivíduos que não tinham perdido nenhum dente por presença de cárie ou doença periodontal.

RESULTADOS

Um total de 6.051 adultos entre 35 a 44 anos foi examinado, representando a população de adultos residentes no estado de São Paulo. A Tabela 1 apresenta suas características demográficas e socioeconômicas. A maioria dos examinados foi de mulheres, com renda familiar menor que R$ 1.500,00, com nove ou mais anos de estudo e que residem com mais de quatro pessoas. A média do CPOD foi de 15,84 (DP = 16,29) dentes com experiência de cárie, sendo 1,53 (DP = 1,74) dentes cariados, 6,30 (DP = 6,79) dentes perdidos e 7,46 (DP = 7,87) dentes restaurados.

Tabela 1 Características demográficas, socioeconômicas e de práticas em saúde de adultos entre 35 e 44 anos residentes no estado de São Paulo em 2015. 

Variáveis n %
Variáveis exógenas
Determinantes de saúde bucal
Tipo de serviço utilizado (n = 5.709)
Público 2.288 40,1
Convênio 575 10,5
Particular 2.846 49,3
Avaliação do serviço utilizado (n = 5.736)
Não boa 817 15,8
Boa 4.919 84,2
Sexo (n = 6.051)
Feminino 4.108 69,6
Masculino 1.943 30,4
Escolaridade (n = 5.653)
< 5 anos 840 14,7
5–9 anos 1.630 30,3
> 9 anos 3.183 55,0
Renda familiar (n = 5.309)
< R$ 1.500,00 2.224 46,4
Entre R$ 1.500,00 e R$ 2.500,00 1.792 31,1
> R$ 2.500,00 1.293 22,4
Número de pessoas morando na mesma casa (n = 5.883)
Até 3 pessoas 2.431 40,2
Mais de 4 pessoas 3.452 59,8
Percepção da necessidade de tratamento (n = 4.721)
Sim 4.599 81,2
Não 122 18,8
Comportamentos em saúde bucal
Motivo da consulta (n = 4.326)
Rotina 133 23,0
Dor 1.046 18,9
Extração 617 11,0
Tratamento 2.530 47,1
Tempo desde a última consulta (n = 5.694)
< 1 ano 3.185 52,2
1–2 anos 1.473 26,6
> 2 anos 1.036 21,2
Condições clínicas de saúde bucal
Dentes cariados (n = 6.051)
Sim 3.306 57,2
Não 2.745 42,8
Bolsa periodontal (n = 5.859)
Sim 4.332 72,9
Não 1.527 27,1
Dor (n = 5.219)
Sim 1.824 32,0
Não 3.395 68,0

Nota: Algumas variáveis não totalizam 6.051 participantes por apresentar dados perdidos.

Um total de 24,8% (n = 1.500) dos adultos não havia perdido nenhum dente por doenças bucais. A frequência de perdas dentárias segundo a classificação proposta está descrita na Tabela 2. Um total de 5,9% (n = 359) dos adultos examinados apresentava perda de 1 a 4 primeiros molares, 25,3% (n = 1.530) perderam até 12 dentes posteriores, 32,7% (n = 1.977) perderam até 12 dentes, incluindo um ou mais dentes anteriores, 9,4% (n = 568) perderam de 13 a 31 dentes, e 1,9% (n = 117) eram desdentados totais.

Tabela 2 Distribuição segundo a classificação da perda dentária em adultos residentes no estado de São Paulo, Brasil. Levantamento epidemiológico de saúde bucal do estado de São Paulo, 2015. 

Classificação das perdas dentárias* n %
Não apresentou perda dentária 1.500 24,8
Perdeu até 12 dentes posteriores 1.889 31,2
Perdeu até 12 dentes, incluindo anteriores 1.977 32,7
Perdeu acima de 12 dentes 685 11,3

*Por cárie ou doença periodontal.

Na Tabela 3 são apresentados os resultados das análises bivariadas e a razão de chances bruta para a nova classificação das perdas dentárias. Na Tabela 4 constam os dados ajustados segundo a classificação das perdas dentárias. A perda de até 12 dentes anteriores foi associada com o sexo feminino (OR = 1,11; IC95% 0,94–1,31), renda menor que R$ 1.500,00 (OR = 1,39; IC95% 1,13–1,71) e entre R$ 1.500,00 e 2.500,00 (OR = 1,78; IC95% 1,46–2,17), escolaridade entre 5 e 9 anos de estudo (OR = 1,39; IC95% 1,14–1,70) e a procura do serviço por rotina (OR = 1,30; IC95% 1,08–1,56), motivada por dor (OR = 2,04; IC95% 1,43–2,90) e para extração dentária (OR = 1,37; IC95% 1,07–1,75). Para os que perderam até 12 dentes, incluindo anteriores, os fatores associados foram o sexo feminino (OR = 1,19; IC95% 1,00–1,42), renda menor que R$ 1.500,00 (OR = 1,65; IC95% 1,33–2,05) e entre R$ 1.500,00 e 2.500,00 (OR = 1,82; IC95% 1,47–2,25), escolaridade menor que 5 anos (OR = 2,2; IC95% 1,68–2,90) e entre 5 e 9 anos (OR = 2,01; IC95% 1,65–2,45) e percepção positiva sobre a necessidade de tratamento (OR = 1,95; IC95% 1,57–2,43), além de procura do serviço por rotina (OR = 1,83; IC95% 1,50–2,24), motivada por dor (OR = 3,49; IC95% 2,46–4,97) e para extração dentária (OR = 1,97; IC95% 1,53–2,55). Para os que perderam acima de 12 dentes, foram o sexo feminino (OR = 1,42; IC95% 1,09–1,86), renda menor que R$ 1.500,00 (OR = 1,63; IC95% 1,13–2,33) e entre R$ 1.500,00 e 2.500,00 (OR = 1,97; IC95% 1,37–2,83), escolaridade menor que 5 anos (OR = 7,19; IC95% 5,02–10,32) e entre 5 e 9 anos (OR = 4,71; IC95% 3,49–6,37) e procura do serviço por rotina (OR = 4,09; IC95% 2,70–6,17), dor (OR = 11,79; IC95% 7,02–19,80) e extração dentária (OR = 3,60; IC95% 2,25–5,77).

Tabela 3 Análise bruta dos fatores associados segundo a classificação da perda dentária em adultos de 35 a 44 anos. Levantamento epidemiológico de saúde bucal do estado de São Paulo, 2015. 

Variáveis Classificação da perda dentária
Perdeu até 12 dentes posteriores Perdeu até 12 dentes, incluindo anteriores Perdeu acima de 12 dentes
OR bruto IC95% p-valor OR bruto IC95% p-valor OR bruto IC95% p-valor
Determinantes primários de saúde
Sexo Feminino 1,14 0,99–1,32 0,016 1,28 1,11–1,47 0,001 1,46 1,20–1,78 < 0,001
Masculino 1,00 1,00 1,00
Renda familiar Baixa 1,68 1,40–2,01 < 0,001 2,71 2,25–3,24 < 0,001 4,31 3,25–5,71 < 0,001
Média 1,86 1,55–2,23 < 0,001 2,22 1,83–2,68 < 0,001 2,81 2,08–3,78 < 0,001
Alta 1,00 1,00 1,00
Escolaridade < 5 anos 1,54 1,20–1,98 0,001 3,25 2,56–4,11 < 0,001 13,22 9,91–17,63 < 0,001
5–9 anos 1,57 1,32–1,87 < 0,001 2,64 2,23–3,13 < 0,001 6,44 5,05–8,23 < 0,001
> 9 anos 1,00 1,00 1,00
Número de pessoas morando na mesma casa < 3 pessoas 1,18 1,03–1,36 0,018 1,26 1,10–1,45 0,001 1,20 0,99–1,45 0,052
> 3 pessoas 1,00 1,00 1,00
Percepção da necessidade de tratamento Não 1,69 1,45–1,98 < 0,001 3,02 2,54–3,58 < 0,001 1,96 1,56–2,46 < 0,001
Sim 1,00 1,00 1,00
Tipo de serviço Público 1,4 1,20–1,63 < 0,001 1,44 1,24–1,66 < 0,001 1,77 1,45–2,15 < 0,001
Convênio 1,33 1,05–1,68 0,015 1,33 1,05–1,68 0,497 0,67 0,46–1,0 0,051
Particular 1,00 1,00 1,00
Avaliação do tratamento Não boa 1,57 1,26–1,96 < 0,001 1,75 1,41–2,16 < 0,001 1,79 1,36–2,35 < 0,001
Boa 1,00 1,00 1,00
Comportamentos de saúde bucal
Tempo desde a última consulta < 1 ano 1,28 1,04–1,56 0,016 1,48 1,21–1,80 < 0,001 2,84 2,23–3,60 < 0,001
1–2 anos 1,19 1,01–1,41 0,034 1,24 1,05–1,46 0,011 1,28 1,01–1,62 0,039
> 2 anos 1,00 1,00 1,00
Motivo da consulta Rotina 1,55 1,32–1,83 < 0,001 2,48 2,08–2,95 < 0,001 5,08 3,68–7,00 < 0,001
Dor 2,41 1,78–3,26 < 0,001 5,11 3,81–6,88 < 0,001 21,55 14,45–32,13 < 0,001
Extração 1,88 1,52–2,34 < 0,001 3,39 2,72–4,22 < 0,001 6,34 4,40–9,16 < 0,001
Tratamento 1,00 1,00 1,00
Resultados de saúde bucal
Bolsa periodontal Sim 1,24 1,05–1,47 0,012 1,96 1,67–2,30 < 0,001 2,44 1,96–3,03 < 0,001
Não 1,00 1,00 1,00
Cárie dentária Sim 1,31 1,14–1,50 < 0,001 1,97 1,69–2,30 < 0,001 1,82 1,49–2,24 < 0,001
Não 1 1 1,00
Dor de dente Sim 1,32 1,12–1,55 0,001 1,97 1,69–2,30 < 0,001 1,83 1,49–2,24 < 0,001
Não 1,00 1,00 1,00

Tabela 4 Análise ajustada dos fatores associados segundo a classificação da perda dentária em adultos de 35 a 44 anos. Levantamento epidemiológico de saúde bucal do estado de São Paulo, 2015. 

Variáveis OR ajustado IC95% p-valor
Perdeu até 12 dentes
Sexo
Feminino 1,11 0,94–1,31 0,204
Masculino 1,00
Renda < R$ 1.500,00 1,39 1,13–1,71 0,002
R$ 1.500,00–2.500,00 1,78 1,46–2,17 < 0,001
> R$ 2.500,00 1,00
Escolaridade < 5 anos 1,28 0,96–1,69 0,088
5–9 anos 1,39 1,14–1,70 0,001
> 9 anos 1,00
Percepção da necessidade de tratamento Sim 1,36 1,12–1,65 0,002
Não 1,00
Motivo da consulta Rotina 1,30 1,08–1,56 0,006
Dor 2,04 1,43–2,90 < 0,001
Extração 1,37 1,07–1,75 0,013
Tratamento 1,00
Avaliação do serviço Bom 1,33 1,04–1,70 0,024
Não bom 1,00
Tipo de serviço Público 1,17 0,98–1,39 0,080
Convênio 1,39 1,07–1,80 0,012
Particular 1,00
Bolsa periodontal Sim 1,05 0,86–1,28 0,652
Não 1,00
Cárie dentária Sim 1,01 0,85–1,20 0,878
Não 1,00
Perdeu até 12 dentes, incluindo anteriores
Sexo Feminino 1,19 1,00–1,42 0,044
Masculino 1,00
Renda < R$ 1.500,00 1,65 1,33–2,05 < 0,001
R$ 1.500,00–2.500,00 1,82 1,47–2,25 < 0,001
> R$ 2.500,00 1,00
Escolaridade < 5 anos 2,21 1,68–2,90 < 0,001
5–9 anos 2,01 1,65–2,45 < 0,001
> 9 anos 1,00
Percepção da necessidade de tratamento Sim 1,95 1,57–2,43 < 0,001
Não 1,00
Motivo da consulta Rotina 1,83 1,50–2,24 < 0,001
Dor 3,49 2,46–4,97 < 0,001
Extração 1,97 1,53–2,55 < 0,001
Tratamento 1,00
Avaliação do tratamento Bom 1,30 1,02–1,67 0,036
Não bom 1,00
Tipo de serviço Público 0,97 0,81–1,16 0,764
Convênio 1,17 0,89–1,54 0,269
Particular 1,00
Bolsa periodontal Sim 1,33 1,10–1,62 0,004
Não 1,00
Cárie dentária Sim 1,35 1,13–1,61 0,001
Não 1,00
Perdeu acima de 12 dentes
Sexo Feminino 1,42 1,09–1,86 0,010
Masculino 1,00
Renda < R$ 1.500,00 1,63 1,13–2,33 0,008
R$ 1.500,00–2.500,00 1,97 1,37–2,83 < 0,001
> R$ 2.500,00 1,00
Escolaridade < 5 anos 7,20 5,02–10,32 < 0,001
5–9 anos 4,71 3,49–6,37 < 0,001
> 9 anos 1,00
Percepção da necessidade de tratamento Sim 1,81 1,25–2,60 0,001
Não 1,00
Motivo da consulta Rotina 4,09 2,70–6,17 < 0,001
Dor 11,79 7,02–19,80 < 0,001
Extração 3,60 2,25–5,77 < 0,001
Tratamento 1,00
Avaliação do serviço Bom 1,12 0,78–1,61 0,521
Não bom 1,00
Tipo de serviço Público 0,96 0,73–1,24 0,733
Convênio 0,75 0,45–1,24 0,266
Particular 1,00
Bolsa periodontal Sim 1,44 1,10–1,90 0,009
Não 1,00
Cárie dentária Sim 1,15 0,88–1,51 0,296
Não 1,00

Nota: A categoria de referência para a análise de regressão multinomial foi “não ter perdido nenhum dente por cárie ou doença periodontal’’.

DISCUSSÃO

No presente estudo, a menor renda e escolaridade, a percepção de necessidade de tratamento e última consulta motivada por rotina, dor ou extração foram associados à perda dentária, independentemente da classificação. A avaliação negativa do serviço odontológico foi associada aos indivíduos que perderam até 12 dentes, tanto anteriores quanto posteriores. O sexo feminino e a presença de bolsa periodontal foram associados a perdas dentárias de até 12 dentes, incluindo anteriores, e acima de 12 dentes. A presença de cárie foi associada apenas aos indivíduos que perderam até 12 dentes, incluindo anteriores.

Na literatura, são encontrados estudos que avaliam as perdas dentárias de forma numérica, utilizando como base de corte a presença de 20 dentes ou mais7. Verifica-se que o uso da classificação das perdas dentárias proposta por Batista et al.8 foi capaz de mensurar fatores associados de forma mais específica conforme o número e a posição dos dentes no arco dental. Ela baseia-se na teoria do arco dentário reduzido, considerando satisfatória a presença de dez pares de dentes ocludentes sem lacunas estéticas15 e considerando perdas dentárias por cárie e doença periodontal, excluindo dentes ausentes congenitamente ou por motivos ortodônticos, o que já era critério da OMS11. Clinicamente, com a incorporação de dentes perdidos por doença periodontal, essa nova classificação permite identificar a questão estética e funcional, importantes também para o planejamento da reabilitação oral dos pacientes. Além disso, em estudo prévio, verificou-se que a posição e número de dentes perdidos apresentam impactos diferentes na qualidade de vida dos adultos7.

A literatura demonstra que diversos estudos têm associado as perdas dentárias com menor renda e escolaridade16,17,18,6,19. Isso pode ser explicado pelo fato de os indivíduos mais pobres e menos escolarizados residirem em localidades com menor cobertura de fluoretação de águas20, terem menos acesso a serviços odontológicos21,4 e produtos de higiene pessoal4 e praticarem hábitos inadequados, como consumir mais açúcar22 e escovar os dentes com menos frequência23.

Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) mostraram que indivíduos com maior nível de instrução apresentam maior frequência em consultas odontológicas: 67,4% entre aqueles com nível superior completo e 36,6% entre pessoas sem instrução ou com ensino fundamental incompleto24. Para Chrysanthakopoulos25, a escolaridade também tem demonstrado um impacto sobre a capacidade de auto percepção dos indivíduos sobre o estado da sua condição de saúde bucal e a avaliação da necessidade de tratamento odontológico. No presente estudo, foi verificada uma associação entre maior grau de escolaridade e menor o número de dentes perdidos; no entanto, a percepção de necessidade de tratamento também foi associada às perdas dentárias, independentemente da classificação. O estudo de Santillo et al.26 em uma população rural de Pernambuco (PE) encontrou relação entre a perda dentária e a auto percepção negativa sobre a saúde bucal. Esses resultados indicam que o modelo de odontologia ainda tem um caráter mutilador e que a percepção da necessidade de tratamento é constatada apenas em estágios avançados das doenças bucais, determinando a busca tardia por serviços odontológicos27,28.

Essa ideia pode ser reforçada no presente estudo, em que a última consulta odontológica motivada por rotina, dor ou extração esteve associada com as perdas dentárias, independentemente da classificação. Apesar de a literatura relacionar a procura do serviço odontológico por dor com a prevalência8,29 e incidência de perdas dentárias5, este é provavelmente o primeiro estudo que mostra também associação com procura do serviço para extração de dente e por rotina. Esse resultado pode ser explicado pelo histórico de atenção à saúde bucal brasileira, principalmente na faixa etária de adultos, marcado pela restrição de acesso e alta demanda4.

Além disso, a busca tardia pelos serviços de saúde bucal determina a progressão das doenças bucais, acarretando a necessidade de procedimentos e técnicas mutiladoras e especialmente a perda dos dentes6,28,30. Outro aspecto relevante é como tornar a busca pelos serviços odontológicos rotineira em uma população economicamente ativa. O estudo de Silva-Junior et al.28 verificou que a escolha por extrair os dentes ao invés de mantê-los se deve principalmente à ausência de outra opção de tratamento no momento da consulta e ao alto custo dos procedimentos necessários à manutenção dos dentes.

Outro aspecto relevante para este estudo foi a associação entre a classificação das perdas dentárias e a avaliação dos serviços odontológicos. A avaliação dos serviços de saúde pelos usuários auxilia na construção de indicadores visando à implementação de estratégias de saúde do serviço, direcionando as ações de prevenção e promoção31. Um estudo realizado na Bahia verificou desigualdade na utilização de serviços de saúde bucal mesmo entre os usuários do serviço público em diferentes níveis assistenciais. Aqueles que tinham menor escolaridade e que estavam expostos a uma pior organização do serviço usaram menos o serviço32.

Quando comparado à assistência suplementar, o serviço público apresentou um perfil de vulnerabilidade, embora a desorganização do serviço não favoreça o seu uso. Os resultados reforçam que o enfrentamento das desigualdades no acesso e utilização de serviços públicos de saúde é dependente do modo como o governo local articula o projeto e sua capacidade de reorganizar a atenção odontológica. Sendo assim, é necessário pensar em modos de promover o uso e satisfação com os serviços públicos de saúde, principalmente em adultos. Essa faixa etária economicamente ativa enfrenta a restrição do horário de funcionamento das unidades de saúde, o que dificulta o seu acesso e consequentemente a resolutividade de estágios iniciais das principais doenças bucais.

No presente estudo, houve associação das condições clínicas de saúde bucal, cárie e doença periodontal, com as perdas dentárias entre indivíduos que mantêm maior quantidade de dentes posteriores. A partir desse achado, pode-se inferir que a presença de dentes posteriores aumenta a ocorrência da cárie e doença periodontal, o que explicaria a manutenção dessa associação até no modelo ajustado final. Os dentes posteriores são os mais acometidos pelas doenças bucais5, principalmente pelo desconhecimento da presença de dentes permanentes ainda na infância e por estarem em áreas não estéticas, o que dificulta visualizar a necessidade de tratamento na ausência de sintomatologia dolorosa e prorroga a procura do serviço odontológico para tratamento.

Isso pode ser evidenciado no nosso estudo, pois a variável de auto percepção da necessidade de tratamento foi associada às três categorias de perdas dentárias. Por isso, indivíduos que perderam até 12 dentes, incluindo anteriores, e que, portanto, ainda mantêm dentes posteriores, estiveram associados à presença de cárie e bolsa periodontal, e as perdas acima de 12 dentes apenas à bolsa periodontal. O estudo de Batista et al.8 também verificou associação entre indivíduos que perderam 12 dentes, incluindo anteriores, com bolsa periodontal. Sendo assim, estudos que levam em consideração a posição dos dentes perdidos podem inferir de forma mais fidedigna a associação de variáveis para a perda dentária.

Dannewitz et al.33 demonstraram que o acesso ao tratamento da terapia periodontal resulta em um bom prognóstico dos molares. Segundo os resultados demonstrados neste estudo, a presença de bolsa periodontal não apresentou associação com quem já perdeu dentes posteriores. A escassez do acesso a serviços especializados para realização de tratamento periodontal pode contribuir para o grande número de perdas dentárias, principalmente dos molares. Mesmo com o lançamento, em 2004, da atual Política Nacional de Saúde Bucal e a consequente ampliação da oferta de serviços odontológicos especializados, o número de procedimentos periodontais e endodônticos não aumentou em todos os municípios estudados. Isso se deve a uma série de possibilidades e justificativas, tais como a disponibilidade da força de trabalho e sua distribuição geográfica, a facilidade ou não de acesso a serviços odontológicos, as características da gestão do serviço ou organização da rede assistencial e do processo de trabalho34. Ressalta-se que a política ainda é recente, principalmente as ações da atenção secundária.

No presente estudo, observou-se que o principal componente na experiência de cárie entre os adultos foram os dentes restaurados. Esse dado também foi verificado no último levantamento nacional de saúde bucal nas regiões Sul e Sudeste do país, que apresentam melhores condições socioeconômicas, e pode refletir uma maior resolutividade em estágios iniciais da cárie dental e incorporação de tratamentos menos invasivos4, assim como o impacto da inserção e expansão da Política Nacional de Saúde Bucal. O diagnóstico das condições de saúde bucal e das necessidades de tratamento da população, bem como a avaliação do modelo de atenção em saúde vigente, é de fundamental importância como primeiro passo para a programação e planejamento em saúde bucal, permitindo estabelecer prioridades de ação e alocação de recursos de forma direcionada à melhoria das condições de saúde da população35.

As limitações do estudo estão no seu caráter transversal, com exposição e desfecho avaliados em um único momento no tempo, podendo haver viés de prevalência, além de uma maior participação de mulheres por ser uma pesquisa domiciliar com adultos. Além disso, o questionário contemplava informações sobre experiências pregressas de atendimento odontológico, as quais dependem da memória do indivíduo para sua exatidão.

As categorias da nova classificação da perda dentária, considerando a posição e o número de dentes perdidos, permitiram identificar diferentes fatores associados. Os resultados do nosso estudo apontam uma evidente necessidade de se considerar uma avaliação qualitativa e quantitativa das perdas dentárias, para que elas não sejam subestimadas, e uma importante observação a ser levada em conta em estudos futuros, inclusive para subsidiar tomadas de decisão na oferta e organização de serviços odontológicos.

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Financiamento: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), processo nº 2016/01776-0.

Recebido: 11 de Novembro de 2018; Aceito: 10 de Maio de 2019

Correspondência: Brunna Verna Castro Gondinho Faculdade de Odontologia de Piracicaba, UNICAMP Avenida Limeira, 901 CEP: 13414-903 Piracicaba, SP Email:bvernagondim@hotmail.com

Contribuição dos Autores: VVGF e ACP contribuíram Concepção e planejamento do estudo; BVCG, MFSJ e ACF contribuíram na coleta de dados, análise e interpretação de dados; JVB e MLRS contribuíram na preparação e redação do manuscrito; MJB e DFBC contribuíram na Revisão crítica do manuscrito e aprovação final.

Conflito de Interesses: Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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