Histopatologia da leishmaniose tegumentar por Leishmania braziliensis braziliensis. 3. Reação celular nos tecidos

Magalhães, Albino Verçosa de; Moraes, Mário A. P.; Raick, Alberto N.; Llanos-Cuentas, Alejandro; Costa, Jackson M. L.; Cuba, César C.; Marsden, Philip D.

doi:10.1590/S0036-46651986000500004

Resumos

Os A.A. analisam as alterações histopatológicas observadas em 378 casos de Leishmaniose Tegumentar da localidade de Três Braços Estado da Bahia, dos quais 307 eram de portadores de lesões exclusivamente cutâneas, 54 de portadores de lesões exclusivamnte mucosas e 17 de portadores de lesões cutâneo-mucosas. A infiltração histiolinfoplasmocitária, na maioria dos casos, parece desempenhar o papel de resposta celular inespecífica à presença de um irritante tecidual, porém, nos casos de forma mucosa, não se pode afastar a possibilidade de que esse infiltrado esteja participando de uma reação de tipo autoagressivo. O plasmócito constitui um elemento quase constante nas lesões desenvolvidas, mas não tem sido observado nas lesões residuais, quer em via de cura ou já cicatrizadas; sua presença nestes casos denota, quase sempre, tendência à recidiva. Os mastdcitos foram observados em lesões tanto da forma cutânea como da forma mucosa, mas predominavam nas primeiras. Seu número foi significantemente maior no padrão de Reação Exsudativa e Neerótico Granulomatosa, onde os fenômenos necróticos são bem desenvolvidos. Os eosinófilos apresentaram associação significativa com os mastócitos, confirmando a existência de um eixo bidirecional entre estás duas células, o qual deve participar da modulação inflamatória, na Leishmaniose Tegumentar. Dois tipos de reação granulomatosa foram observados: um desorganizado, em relação, muitas vezes, com a necrose tissular, e outro organizado, mais raro, do tipo tuberculóide. O primeiro foi interpretado como de origem pós-necrótica, surgindo com a redução da carga parasitária, propiciada pelos fenômenos necróticos: eliminado o antígeno e mantidos os níveis de anticorpos, surgem as condições necessárias ao estabelecimento do granuloma, semelhante àquele observado nas lesões por imunocomplexo em excesso de anticorpos. O outro tipo de reação foi o granuloma de células epiteliódes, que surgiu em dois grupos de pacientes. Nos pacientes jovens, com doença de curto tempo de evolução e intradermorreação não exacerbada, este tipo de granuloma talvez seja a expressão da Hipersensibilidade Granulomatosa Específica, descrita por EPSTEIN (1977). No outro grupo de pacientes, havia em todos intradermorreação exacerbada. Nestes casos a hipersensibilidade granulomatosa, associando-se ã hipersensibilidade mediada por células — agora ampliada pelo seqüestro do antígeno —, reforçaria o processo granulomatoso, através da reverberação do estímulo antígênico; isso tornaria o tratamento mais difícil e pior o prognóstico para o caso.

Leishmaniose tegumentar; Histopatologia

The Authors analyse the histopathological alterations observed in 378 cases of Mucocutaneous Leishmaniasis from Três Braços, Bahia, of whom 307 (81,4%) were only cutaneous, 54 (14,2%) only mucosae and in 17 (4,4%) both integuments were involved simultaneously. A cellular infiltration of lymphocytes and plasma cells was invariably present in all forms and during healing. In mucosal cases, this reaction may have an important role in maintaining an auto agression in the presence of few or no parasites. The plasma cell is a constant ele-ment in well developed lesions but not present in healing lesions. Its presence almost always denotes a tendancy to relapse. Mast cells were observed in both cutaneous and mucosal lesions but predominate in the former. Its number was significantly greater in those with an exudative and necrotic granulomatous reaction where necrotic phenomena are marked. Eosinophils were significantly associated with mast cells suggesting the existence of association between these cells in the modulation of the inflammatory response. Two types of granulomatous reaction were observed: a disorganized one, often related to tissue necrosis, and an organized, tuberculoid type granuloma. The first type is interpreted as of post necrotic origin resulting in a reduction in antigenic load with maintenance of antibody levels, creating the conditions to establish a granuloma similar to that observed in immunocomplex lesions with excess of antibody. The other type of rection was the granuloma of epithelioid cells, which tend to arise in two groups of patients. In young patients, with short time cutaneous lesions and normal positive leishmanin skin tests, this type of granuloma perhaps similar to the specific hypersensibility granuloma described by EPSTEIN (1977). In the other group of patients, the leishmanin skin test was always exaggerated. In these cases the hypersensitive granuloma is associated with a cellular hypersensivity, perhaps amplified by sequestration of antigen, reforcing the antigenic stimulus of the granuloma. As a result, treat- ment of this group is more difficult and the prognosis worse in consequence.

ARTIGOS ORIGINAIS

Histopatologia da leishmaniose tegumentar por Leishmania braziliensis braziliensis. 3. Reação celular nos tecidos(^{^*} (* ) Trabalho realizado com auxílio de CNPq (Processos n.° 40.6338/84, 40.1186/85, 40.0837/85) e U.S. Public Health Service, Grant AI 16282 )

Histopathology of mucocutaneous leishmaniasis caused by Leishmania braziliensis brasiliensis. 3. Cellular reaction.

Albino Verçosa de Magalhães^I; Mário A. P. Moraes^I; Alberto N. Raick^I; Alejandro Llanos-Cuentas^II; Jackson M. L. Costa^II; César C. Cuba^II; Philip D. Marsden^II

^ILaboratório de Patologia do Departamento de Medicina Complementar da Universidade de Brasília. 70910 Brasília, D.P., Brasil

^IINúcleo de Medicina Tropical da Universidade de Brasília

RESUMO

Os A.A. analisam as alterações histopatológicas observadas em 378 casos de Leishmaniose Tegumentar da localidade de Três Braços Estado da Bahia, dos quais 307 eram de portadores de lesões exclusivamente cutâneas, 54 de portadores de lesões exclusivamnte mucosas e 17 de portadores de lesões cutâneo-mucosas. A infiltração histiolinfoplasmocitária, na maioria dos casos, parece desempenhar o papel de resposta celular inespecífica à presença de um irritante tecidual, porém, nos casos de forma mucosa, não se pode afastar a possibilidade de que esse infiltrado esteja participando de uma reação de tipo autoagressivo. O plasmócito constitui um elemento quase constante nas lesões desenvolvidas, mas não tem sido observado nas lesões residuais, quer em via de cura ou já cicatrizadas; sua presença nestes casos denota, quase sempre, tendência à recidiva. Os mastdcitos foram observados em lesões tanto da forma cutânea como da forma mucosa, mas predominavam nas primeiras. Seu número foi significantemente maior no padrão de Reação Exsudativa e Neerótico Granulomatosa, onde os fenômenos necróticos são bem desenvolvidos. Os eosinófilos apresentaram associação significativa com os mastócitos, confirmando a existência de um eixo bidirecional entre estás duas células, o qual deve participar da modulação inflamatória, na Leishmaniose Tegumentar. Dois tipos de reação granulomatosa foram observados: um desorganizado, em relação, muitas vezes, com a necrose tissular, e outro organizado, mais raro, do tipo tuberculóide. O primeiro foi interpretado como de origem pós-necrótica, surgindo com a redução da carga parasitária, propiciada pelos fenômenos necróticos: eliminado o antígeno e mantidos os níveis de anticorpos, surgem as condições necessárias ao estabelecimento do granuloma, semelhante àquele observado nas lesões por imunocomplexo em excesso de anticorpos. O outro tipo de reação foi o granuloma de células epiteliódes, que surgiu em dois grupos de pacientes. Nos pacientes jovens, com doença de curto tempo de evolução e intradermorreação não exacerbada, este tipo de granuloma talvez seja a expressão da Hipersensibilidade Granulomatosa Específica, descrita por EPSTEIN (1977). No outro grupo de pacientes, havia em todos intradermorreação exacerbada. Nestes casos a hipersensibilidade granulomatosa, associando-se ã hipersensibilidade mediada por células agora ampliada pelo seqüestro do antígeno , reforçaria o processo granulomatoso, através da reverberação do estímulo antígênico; isso tornaria o tratamento mais difícil e pior o prognóstico para o caso.

Unitermos: Leishmaniose tegumentar Leishmania braziliensis. Histopatologia Reação celular nos tecidos.

SUMMARY

The Authors analyse the histopathological alterations observed in 378 cases of Mucocutaneous Leishmaniasis from Três Braços, Bahia, of whom 307 (81,4%) were only cutaneous, 54 (14,2%) only mucosae and in 17 (4,4%) both integuments were involved simultaneously. A cellular infiltration of lymphocytes and plasma cells was invariably present in all forms and during healing. In mucosal cases, this reaction may have an important role in maintaining an auto agression in the presence of few or no parasites. The plasma cell is a constant ele-ment in well developed lesions but not present in healing lesions. Its presence almost always denotes a tendancy to relapse. Mast cells were observed in both cutaneous and mucosal lesions but predominate in the former. Its number was significantly greater in those with an exudative and necrotic granulomatous reaction where necrotic phenomena are marked. Eosinophils were significantly associated with mast cells suggesting the existence of association between these cells in the modulation of the inflammatory response. Two types of granulomatous reaction were observed: a disorganized one, often related to tissue necrosis, and an organized, tuberculoid type granuloma. The first type is interpreted as of post necrotic origin resulting in a reduction in antigenic load with maintenance of antibody levels, creating the conditions to establish a granuloma similar to that observed in immunocomplex lesions with excess of antibody. The other type of rection was the granuloma of epithelioid cells, which tend to arise in two groups of patients. In young patients, with short time cutaneous lesions and normal positive leishmanin skin tests, this type of granuloma perhaps similar to the specific hypersensibility granuloma described by EPSTEIN (1977). In the other group of patients, the leishmanin skin test was always exaggerated. In these cases the hypersensitive granuloma is associated with a cellular hypersensivity, perhaps amplified by sequestration of antigen, reforcing the antigenic stimulus of the granuloma. As a result, treat- ment of this group is more difficult and the prognosis worse in consequence.

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AGRADECIMENTOS

Os A.A. agradecem às Sras. Justina Martins Medeiros e Rosa Maria Parreira Antonino, pelo esmero na preparação das reações de imunohistoquímica e aos Srs. Pedro Berto de Araújo e Bráulio Santos Silva Filho, pela realização dos trabalhos de histotecnologia.

Recebido para publicação em 5/11/1985.

1. ASKENASE, P. W. Immunopathology of parasitic diseases: involvement of basophils and mast cells. Springer Semin, Immunopath., 2: 417-442. 1980.
2. AZULAY, R. D. Leishmaniose tegumentar Rio de Janeiro, 1952. (Tese).
3. BITTENCOURT, A. L. & ANDRADE, Z. A. Aspectos imunopatológicos na leishmaniose cutânto-mucosa. Hospital (Rio de J.), 71: 975-983, 1967.
4. BJORK, J. & SMEDEGARD, G. The microvasculature of the hamster cheek pouch as a model for studing acute immune-complex-induced inflammatory reactions. Int. Arch. Allergy, 74: 178-185, 1984.
5. BJUNE. G.; BARNETSON, R. S. T. C.; RIDLEY, D. S. & KRONVAL, G. Lymphocyte transformation test in leprosy. Correlation of the response with inflammation of lesions. Clin. exp. Immunol., 25: 85-94, 1976.
6. BOLE, G. G.; JOURDIAN, G. W. & WRIGHT, J. E. Isolation and chemical characterization of a granuloma glycoprotein that inhibits macrophages phagocytosis. J. Lab. clin. Med., 86: 1018-1031, 1975.
7. BRITO, A. C. Aspectos histopatológicos da leishmaniose tegumentar americana. An. bras. Derm., 57: 145-146, 1982.
8. BRYCESON, A. D. M. Diffuse cutaneous leishmaniasis in Ethiopia. I. The clinical and histological feature of the disease. Trans. roy. Soc. Trop. Med. Hyg., 63: 708-737, 1969.
9. CAMPOS, H. Estatística experimental não paramétrica. 4a. ed. Piracicaba, ESALQ, 1983.
10. CRAWFORD, J. P.; MOVAT, H. Z.; RENADINE, N. S. & HAY, J. B. Pathways to inflammation induced by immuno complexes development of the Arthus reaction. Fed. Proc. 41: 2583-2587, 1982.
11. CUBA, C. C.; MARSDEN, P. D.; BARRETO, A. C.; ROITMAN I.; VEENAT, A.; DE LIMA, L. & DE SÁ, M. H. identification of human stocks of Leishmania spp isolated from patients with mucocutaneous leishmaniasis in Três Braços, Bahia Brazil. Trans. roy. Soc. trop. Med. Hyg., 78: 708-709, 1984.
12. EPSTEIN, W. L. Granuloma formation in man. Pathobiol. Ann., 7: 1-30, 1977.
13. ESPERANZA AZOGUE, C. Diagnóstico histopatologico de la leishmaniasis cutanea y cutáneo-mucosa en Bolivia. Mem Inst. Osw. Cruz., 18: 13-20, 1983.
14. GROVE, S. S. The clinical and histological features of South West African cutaneous leishmaniasis. S. Afr., med. J., 53: 712-715, 1978.
15. HIRSH, B. C. & JOHNSON, W. C. Concept of granulomatous inflammations. Int. J. Derm., 23: 90-100, 1984.
16. HSU, C.K. & HSU, S. H. Immunopathology of schistosomiasis in athymic mice, Nature (Lond.), 262: 397-399, 1976.
17. HUBSCHER. T. Role of eosinophil in the allergic reactions. I. EDI: an eosinophil-derived inhibits of histamine release. J. Inmunol., 114: 1379-1388, 1975.
18. HUBSCHER, T. Role of eosinophil in the allergic reactions. II. Release of prostaglandins from human eosinophil leukocytes. J. Immunol., 114: 1389-1393, 1975.
19. KERDEL-VEGAS, F. & ESSENFELD-YAHR, E. Histopatologia de la leishmaniasis americana. Med. Cut., 3: 267-276, 1966.
20. KLOTZ, O. & LINDENBERG, H. The pathology of leishmaniasis of the nose. Amer. J. trop. Med., 3: 117-141, 1923.
21. KURBAN, A. K.; MALAK, J. A.; FARAH, F. S. & CHAGLASSIAN, H. T. Histopathology of cutaneous leishmaniasis. Arch. Derm., 93.: 396-401, 1966.
22. LOW-A-CHEE, R. M.; ROSE, P. & RIDLEY, D. S. An outbread of cutaneous leishmaniasis in Guyana: epidemiology, clinical and laboratory aspects. Ann. trop. Med. Parasit., 77: 255-260, 1983.
23. MAGALHÃES, A. V. Leishmaniose tegumentar na região Amazônica e região Centro-Oeste. Estudo clínico-patológico comparativo. Belo Horizonte, 1979. (Tese de Mestrado).
24. MAGALHÃES, A. V. Histopatologia da leishmaniose tegumentar em Três Braços (BA). Belo Horizonte, 1984. (Tese de Doutorado).
25. MAGALHÃES, A. V.; CHIARINI, L. H. & RAICK, A. N. Histopatologia da leishmaniose tegumentar. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, 24: 268-276, 1982.
26. MAGALHÃES, A. V.; MORAES, M. A. P.; RAICK, A. N.; LLANOS-CUENTAS, A.; COSTA, J. M. L.; CUBA, C. C. & MARSDEN, P. D. Histopatologia da leishmaniose tegumentar por Leishmania braziliensis braziliensis, 1. Padrões histopatológicos e estudo evolutivo das lesões. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, 28: 253-262, 1986.
27. MAGALHÃES, A. V.; MORAES, M. A. P.; RAICK, A. N.; LLANOS-CUENTAS, A.; COSTA, J. M. L.; CUBA, C. C. & MARSDEN, P. D. Histopatologia da leishmaniose tegumentar por Leishmania braziliensis braziliensis. 2. Resposta humoral tissular. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo. 28: 293-299, 1986.
28. MAGALHÃES, A. V.; MORAES, M. A. P.; RAICK, A. N.; LLANOS-CUENTAS, A.; COSTA, M. L.; CUBA, C. C. & MARSDEN, P. D. Histopatologia da leishmaniose tegumentar por Leishmania braziliensis braziliensis. 4. Classificação histopatológica. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, (Enviado para publicação, 1986).
29. MARROQUIN, F. & BIAGI, P. Estudio de 19 biópsias de leishmamosis tegumentaria de Mexico. Rev. lat.amer. Anat. pat., 1: 145-158, 1957.
30. MENDONÇA, S. C. F.; AMENDOEIRA, M. R. R.; PIRMEZ.. C; COUTINHO. S. G. & MARZOCHI, M. C. A. Correlation of immunological and histopathological finds in human mucocutaneous leishmaniasis in Rio de Janeiro. In: REUNIÃO ANUAL DE PESQUISA BÁSICA EM DOENÇA DE CHAGAS, 10.°, Caxambu, 1983. Resumos.
31. NICOLIS, G. D.; TOSCA, A. D.; STRATIGOS, J. D. & CAPETANAKIS, J. A. Clinical and histological study of cutaneous leishmaniasis. Acta derm. venereol. (Stockh.), 58: 521-526, 1978.
32. NOVALES, J. Cutaneous leishmaniasis in Mexico. Int. J. Derm., 13: 283-286. 1974.
33. PESSOA, S. B. & BARRETTO, M. P. Leishmaniose tegumentar americana. Rio de Janeiro, Ministério de Educação e Cultura, 1948.
34. PETIT, V. H. S. Chronic (lupoid) leishmaniasis. Brit. J. Derm., 74: 127-131, 1962.
35. RIDLEY, D. S. The pathogenesis of cutaneous leishmaniasis. Trans. roy. Soc. trop. Med. Hyg., 73: 150-160, 1979.
36. RIDLEY, D. S.; MARSDEN, P. D.; CUBA, C. C. & BARRETO, A. C. A histological classification of mucocutaneous leishmaniasis in Brazil and its clinical evoluation. Trans, roy. Soc. trop. Med. Hyg., 74: 508-514, 1980.
37. RIDLEY, D. & RIDLEY, M. J. Fixation of skin biopsies. Leprosy Rev., 46: 309-310, 1975.
38. RIDLEY, D. S. & RIDLEY, M. J. Late-stage cutaneous leishmaniasis: immunopathology of tuberculoid lesions in skin and lymph nodes. Brit. J. exp. Path., 65: 337-346, 1984.
39. RIDLEY, M. J.; MARIANAYAGAM, Y. & SPECTOR. W. G. Experimental granulomas induced by mycobacterial immune complexes in rats. J. Path., 136: 59-72, 1982.
40. RIDLEY, M. J. & RIDLEY, D. S. Cutaneous leishmaniasis: iromunecomplex formation and necrosis in the acute phase. Brit. J. exp. Path., 65: 327-336, 1984.
41. SANGUEZA, P. & CARDENAS, P. Leishmaniasis cutanea y cutanea-mucosa. Nuevos aportes sobre el tema. Med. Cut. ibero-lat. amer., 9: 25-34, 1981.
42. SPECTOR, W. G. & HEESON, N. The production of granuloma by antigen antibody complexes. J. Path., 98: 31-39, 1969.
43. SPECTOR, W. G.; MARIANAYAGAM, Y. & RIDLEY, M. J. The role of antibody in primary and reinfection BCG granulomas of the rat skin. J. Path., 136: 41-57, 1982.
44. SPRY, C. & TAI, P. C. Eosinophils in disease. J. roy. Soc. Med., 77: 152-155, 1984.
45. THEOFILOPOULOS, A. N. & DIXON, F. J. Immune complexes in human diseases. Amer. J. Path., 100: 529-598, 1980.
46. VAN VOORHIS, W. C; KAPLAN, G.; SARNO, E. N.; HORWITZ, M. A.; STEINMAN, R. M.; LEWIS. W. R.; NOGUEIRA, N.; HAIR, L. S.; GATTASS, C. R.; ARRICK, B. A. & COHN, Z. A. The cutaneous infiltrates of leprosy. Cellular characteristics and the predominant T-cell phenotypes. New Engl. J. Med., 307: 1593-1597, 1982.
47. WELLER, P. F. & GOETZL, E. J. The human eosinophil-roles in host defense and tissue injury. Amer. J. Path., 100: 793-820, 1980.
48. WILLIAMS, G. T. & JONES WILLIAMS, W. J. -Granulomatous inflammation: a review. J. clin. Path., 36: 723-733, 1983.

(*

) Trabalho realizado com auxílio de CNPq (Processos n.° 40.6338/84, 40.1186/85, 40.0837/85) e U.S. Public Health Service, Grant AI 16282

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
16 Out 2012
Data do Fascículo
Out 1986

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

[1] 1. ASKENASE, P. W. Immunopathology of parasitic diseases: involvement of basophils and mast cells. Springer Semin, Immunopath., 2: 417-442. 1980.

[2] 2. AZULAY, R. D. Leishmaniose tegumentar Rio de Janeiro, 1952. (Tese).

[3] 3. BITTENCOURT, A. L. & ANDRADE, Z. A. Aspectos imunopatológicos na leishmaniose cutânto-mucosa. Hospital (Rio de J.), 71: 975-983, 1967.

[4] 4. BJORK, J. & SMEDEGARD, G. The microvasculature of the hamster cheek pouch as a model for studing acute immune-complex-induced inflammatory reactions. Int. Arch. Allergy, 74: 178-185, 1984.

[5] 5. BJUNE. G.; BARNETSON, R. S. T. C.; RIDLEY, D. S. & KRONVAL, G. Lymphocyte transformation test in leprosy. Correlation of the response with inflammation of lesions. Clin. exp. Immunol., 25: 85-94, 1976.

[6] 6. BOLE, G. G.; JOURDIAN, G. W. & WRIGHT, J. E. Isolation and chemical characterization of a granuloma glycoprotein that inhibits macrophages phagocytosis. J. Lab. clin. Med., 86: 1018-1031, 1975.

[7] 7. BRITO, A. C. Aspectos histopatológicos da leishmaniose tegumentar americana. An. bras. Derm., 57: 145-146, 1982.

[8] 8. BRYCESON, A. D. M. Diffuse cutaneous leishmaniasis in Ethiopia. I. The clinical and histological feature of the disease. Trans. roy. Soc. Trop. Med. Hyg., 63: 708-737, 1969.

[9] 9. CAMPOS, H. Estatística experimental não paramétrica. 4a. ed. Piracicaba, ESALQ, 1983.

[10] 10. CRAWFORD, J. P.; MOVAT, H. Z.; RENADINE, N. S. & HAY, J. B. Pathways to inflammation induced by immuno complexes development of the Arthus reaction. Fed. Proc. 41: 2583-2587, 1982.

[11] 11. CUBA, C. C.; MARSDEN, P. D.; BARRETO, A. C.; ROITMAN I.; VEENAT, A.; DE LIMA, L. & DE SÁ, M. H. identification of human stocks of Leishmania spp isolated from patients with mucocutaneous leishmaniasis in Três Braços, Bahia Brazil. Trans. roy. Soc. trop. Med. Hyg., 78: 708-709, 1984.

[12] 12. EPSTEIN, W. L. Granuloma formation in man. Pathobiol. Ann., 7: 1-30, 1977.

[13] 13. ESPERANZA AZOGUE, C. Diagnóstico histopatologico de la leishmaniasis cutanea y cutáneo-mucosa en Bolivia. Mem Inst. Osw. Cruz., 18: 13-20, 1983.

[14] 14. GROVE, S. S. The clinical and histological features of South West African cutaneous leishmaniasis. S. Afr., med. J., 53: 712-715, 1978.

[15] 15. HIRSH, B. C. & JOHNSON, W. C. Concept of granulomatous inflammations. Int. J. Derm., 23: 90-100, 1984.

[16] 16. HSU, C.K. & HSU, S. H. Immunopathology of schistosomiasis in athymic mice, Nature (Lond.), 262: 397-399, 1976.

[17] 17. HUBSCHER. T. Role of eosinophil in the allergic reactions. I. EDI: an eosinophil-derived inhibits of histamine release. J. Inmunol., 114: 1379-1388, 1975.

[18] 18. HUBSCHER, T. Role of eosinophil in the allergic reactions. II. Release of prostaglandins from human eosinophil leukocytes. J. Immunol., 114: 1389-1393, 1975.

[19] 19. KERDEL-VEGAS, F. & ESSENFELD-YAHR, E. Histopatologia de la leishmaniasis americana. Med. Cut., 3: 267-276, 1966.

[20] 20. KLOTZ, O. & LINDENBERG, H. The pathology of leishmaniasis of the nose. Amer. J. trop. Med., 3: 117-141, 1923.

[21] 21. KURBAN, A. K.; MALAK, J. A.; FARAH, F. S. & CHAGLASSIAN, H. T. Histopathology of cutaneous leishmaniasis. Arch. Derm., 93.: 396-401, 1966.

[22] 22. LOW-A-CHEE, R. M.; ROSE, P. & RIDLEY, D. S. An outbread of cutaneous leishmaniasis in Guyana: epidemiology, clinical and laboratory aspects. Ann. trop. Med. Parasit., 77: 255-260, 1983.

[23] 23. MAGALHÃES, A. V. Leishmaniose tegumentar na região Amazônica e região Centro-Oeste. Estudo clínico-patológico comparativo. Belo Horizonte, 1979. (Tese de Mestrado).

[24] 24. MAGALHÃES, A. V. Histopatologia da leishmaniose tegumentar em Três Braços (BA). Belo Horizonte, 1984. (Tese de Doutorado).

[25] 25. MAGALHÃES, A. V.; CHIARINI, L. H. & RAICK, A. N. Histopatologia da leishmaniose tegumentar. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, 24: 268-276, 1982.

[26] 26. MAGALHÃES, A. V.; MORAES, M. A. P.; RAICK, A. N.; LLANOS-CUENTAS, A.; COSTA, J. M. L.; CUBA, C. C. & MARSDEN, P. D. Histopatologia da leishmaniose tegumentar por Leishmania braziliensis braziliensis, 1. Padrões histopatológicos e estudo evolutivo das lesões. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, 28: 253-262, 1986.

[27] 27. MAGALHÃES, A. V.; MORAES, M. A. P.; RAICK, A. N.; LLANOS-CUENTAS, A.; COSTA, J. M. L.; CUBA, C. C. & MARSDEN, P. D. Histopatologia da leishmaniose tegumentar por Leishmania braziliensis braziliensis. 2. Resposta humoral tissular. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo. 28: 293-299, 1986.

[28] 28. MAGALHÃES, A. V.; MORAES, M. A. P.; RAICK, A. N.; LLANOS-CUENTAS, A.; COSTA, M. L.; CUBA, C. C. & MARSDEN, P. D. Histopatologia da leishmaniose tegumentar por Leishmania braziliensis braziliensis. 4. Classificação histopatológica. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, (Enviado para publicação, 1986).

[29] 29. MARROQUIN, F. & BIAGI, P. Estudio de 19 biópsias de leishmamosis tegumentaria de Mexico. Rev. lat.amer. Anat. pat., 1: 145-158, 1957.

[30] 30. MENDONÇA, S. C. F.; AMENDOEIRA, M. R. R.; PIRMEZ.. C; COUTINHO. S. G. & MARZOCHI, M. C. A. Correlation of immunological and histopathological finds in human mucocutaneous leishmaniasis in Rio de Janeiro. In: REUNIÃO ANUAL DE PESQUISA BÁSICA EM DOENÇA DE CHAGAS, 10.°, Caxambu, 1983. Resumos.

[31] 31. NICOLIS, G. D.; TOSCA, A. D.; STRATIGOS, J. D. & CAPETANAKIS, J. A. Clinical and histological study of cutaneous leishmaniasis. Acta derm. venereol. (Stockh.), 58: 521-526, 1978.

[32] 32. NOVALES, J. Cutaneous leishmaniasis in Mexico. Int. J. Derm., 13: 283-286. 1974.

[33] 33. PESSOA, S. B. & BARRETTO, M. P. Leishmaniose tegumentar americana. Rio de Janeiro, Ministério de Educação e Cultura, 1948.

[34] 34. PETIT, V. H. S. Chronic (lupoid) leishmaniasis. Brit. J. Derm., 74: 127-131, 1962.

[35] 35. RIDLEY, D. S. The pathogenesis of cutaneous leishmaniasis. Trans. roy. Soc. trop. Med. Hyg., 73: 150-160, 1979.

[36] 36. RIDLEY, D. S.; MARSDEN, P. D.; CUBA, C. C. & BARRETO, A. C. A histological classification of mucocutaneous leishmaniasis in Brazil and its clinical evoluation. Trans, roy. Soc. trop. Med. Hyg., 74: 508-514, 1980.

[37] 37. RIDLEY, D. & RIDLEY, M. J. Fixation of skin biopsies. Leprosy Rev., 46: 309-310, 1975.

[38] 38. RIDLEY, D. S. & RIDLEY, M. J. Late-stage cutaneous leishmaniasis: immunopathology of tuberculoid lesions in skin and lymph nodes. Brit. J. exp. Path., 65: 337-346, 1984.

[39] 39. RIDLEY, M. J.; MARIANAYAGAM, Y. & SPECTOR. W. G. Experimental granulomas induced by mycobacterial immune complexes in rats. J. Path., 136: 59-72, 1982.

[40] 40. RIDLEY, M. J. & RIDLEY, D. S. Cutaneous leishmaniasis: iromunecomplex formation and necrosis in the acute phase. Brit. J. exp. Path., 65: 327-336, 1984.

[41] 41. SANGUEZA, P. & CARDENAS, P. Leishmaniasis cutanea y cutanea-mucosa. Nuevos aportes sobre el tema. Med. Cut. ibero-lat. amer., 9: 25-34, 1981.

[42] 42. SPECTOR, W. G. & HEESON, N. The production of granuloma by antigen antibody complexes. J. Path., 98: 31-39, 1969.

[43] 43. SPECTOR, W. G.; MARIANAYAGAM, Y. & RIDLEY, M. J. The role of antibody in primary and reinfection BCG granulomas of the rat skin. J. Path., 136: 41-57, 1982.

[44] 44. SPRY, C. & TAI, P. C. Eosinophils in disease. J. roy. Soc. Med., 77: 152-155, 1984.

[45] 45. THEOFILOPOULOS, A. N. & DIXON, F. J. Immune complexes in human diseases. Amer. J. Path., 100: 529-598, 1980.

[46] 46. VAN VOORHIS, W. C; KAPLAN, G.; SARNO, E. N.; HORWITZ, M. A.; STEINMAN, R. M.; LEWIS. W. R.; NOGUEIRA, N.; HAIR, L. S.; GATTASS, C. R.; ARRICK, B. A. & COHN, Z. A. The cutaneous infiltrates of leprosy. Cellular characteristics and the predominant T-cell phenotypes. New Engl. J. Med., 307: 1593-1597, 1982.

[47] 47. WELLER, P. F. & GOETZL, E. J. The human eosinophil-roles in host defense and tissue injury. Amer. J. Path., 100: 793-820, 1980.

[48] 48. WILLIAMS, G. T. & JONES WILLIAMS, W. J. -Granulomatous inflammation: a review. J. clin. Path., 36: 723-733, 1983.