Comprometimento respiratório secundário a acidente ofídico crotálico (Crotalus durissus)

Amaral, Carlos Faria Santos; Magalhães, Renato Almeida; Rezende, Nilton Alves de

doi:10.1590/S0036-46651991000400002

Resumos

São analisados três pacientes que apresentaram comprometimento da função respiratória após acidente por Crotalus durissus. As manifestações respiratórias surgiram nas primeiras 48 horas após a picada do ofídio e consistiram de dispnéia, taquipnéia, uso da musculatura acessória da respiração (casos 1 e 2) e batimento das aletas nasais (caso 2). Dois pacientes (casos 1 e 2) apresentaram insuficiência respiratória aguda. O diagnóstico desta complicação no caso 1 foi clínico pois o paciente apresentou apnéia. O paciente do caso 2, 24 horas após o acidente ofídico apresentou dificuldade respiratória intensa e períodos de apnéia sendo intubado, permanecendo em respiração espontânea. Houve agravamento dos sinais clínicos de insuficiência respiratória e a determinação de pH e gases do sangue arterial mostrou em relação ao exame inicial elevação da pressão parcial de gás carbônico (40 mmHg para 50,3 mm Hg) caracterizando insuficiência ventilatória aguda. Ambos foram tratados com emprego de ventilação artificial mecânica, tendo o paciente do caso 1 permanecido no ventilador durante 33 dias e o do caso 2 durante 15 dias. Ambos desenvolveram insuficiência renal aguda, necessitaram de diálise peritoneal e recuperaram a função renal. A paciente do caso 3, apesar dos sintomas e sinais de comprometimento respiratório não apresentou alterações do pH e gases arteriais. Espirometria realizada 58 horas após o acidente mostrou capacidade vital forçada (CVF) e volume espirado no primeiro segundo (VEF1) abaixo do previsto (60 e 67% respectivamente). As espirometrias realizadas nos dias subseqüentes evidenciaram melhora progressiva destes parâmetros. No 10º dia após o acidente constatou-se aumento de 20% da CVF e de 17% do VEF1 comparativamente ao exame inicial. A relação entre VEF1 e a CVF manteve-se praticamente inalterada e em valores próximos ao previsto, caracterizando distúrbio ventilatório do tipo restritivo. O comprometimento respiratório nestes pacientes foi atribuído à ação da crotoxina na musculatura respiratória desde que não se encontravam presentes outras condições etiológicas que pudessem ocasioná-lo como uremia avançada, atelectasias, infecção pulmonar, hipopotassemia, congestão e edema pulmonar agudo.

Insuficiência respiratória aguda; Acidente ofídico; Crotalus durissus

Three patients presented respiratory abnormalities following Crotalus durissus snakebite. These abnormalities appeared in the first 48 h after the snake bite and consisted of dyspnea, tachypnea, use of accessory muscles of respiration (cases 1 and 2) and flaring of the nostrils (case 2). Cases 1 and 2 developed acute respiratory failure. Case 2, 24 h after the snakebite presented difficult breathing and periods of apnea. He was intubated in the emergency room and transferred to the intensive case unit where he arrive with spontaneous breathing. His respiratory pattern worsened and measurement of arterial pH and blood gases showed metabolic and respiratory acidosis with partial carbon dioxide pressure increasing from 40 to 50,3 mmHg compatible with acute ventilatory failure. Both patients needed mechanical ventilation. Weaning from the ventilator was accomplished after 33 days in case 1 and after 15 days in case 2. Both patients also presented acute renal failure treated with peritoneal dialysis with full recovery of the renal function. Measurements of forced vital capacity (FVC) and forced expiratory volume in the first second (FEV 1.0) was carried out 58 hours after the snakebite in case 3. Both FVC and FEV 1.0 were reduced in relation to the predicted values (60 and 67% respectively) but the ratio FEV 1.0/FVC was in the normal range. These findings were compatible with a restrictive pattern of ventilatory failure. Serial measurements showed progressive increase of both FVC and FEV 1.0 reaching 72 and 79% of the predicted values, respectively, in the 10 th day after the snakebite. Case 1 developed deep coma attributed to cerebral hypoxia suffered during several episodes of seizure and died of pulmonary infection 10 months after the snakebite. Cases 2 and 3 recovered completely. These respiratory abnormalities were attributed to the action of crotoxin in the respiratory muscles since the patients did not present complications such as severe uremia, atelectasis, pulmonary infection, cardiac failure and pulmonary edema that could also produce them.

ARTIGOS ORIGINAIS

Comprometimento respiratório secundário a acidente ofídico crotálico (Crotalus durissus)

Respiratory abnormalities following Crotalus durissus snakebite

Carlos Faria Santos Amaral; Renato Almeida Magalhães; Nilton Alves de Rezende

Departamento de Clínica Medica e Centro de Tratamento Intensivo, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência: Prof. Carlos Faria Santos Amaral Centro de Tratamento Intensivo do Hospital das Clínicas da UFMG Av. Alfredo Balena, 110 CEP 30130 - Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil

RESUMO

São analisados três pacientes que apresentaram comprometimento da função respiratória após acidente por Crotalus durissus. As manifestações respiratórias surgiram nas primeiras 48 horas após a picada do ofídio e consistiram de dispnéia, taquipnéia, uso da musculatura acessória da respiração (casos 1 e 2) e batimento das aletas nasais (caso 2). Dois pacientes (casos 1 e 2) apresentaram insuficiência respiratória aguda. O diagnóstico desta complicação no caso 1 foi clínico pois o paciente apresentou apnéia. O paciente do caso 2, 24 horas após o acidente ofídico apresentou dificuldade respiratória intensa e períodos de apnéia sendo intubado, permanecendo em respiração espontânea. Houve agravamento dos sinais clínicos de insuficiência respiratória e a determinação de pH e gases do sangue arterial mostrou em relação ao exame inicial elevação da pressão parcial de gás carbônico (40 mmHg para 50,3 mm Hg) caracterizando insuficiência ventilatória aguda. Ambos foram tratados com emprego de ventilação artificial mecânica, tendo o paciente do caso 1 permanecido no ventilador durante 33 dias e o do caso 2 durante 15 dias. Ambos desenvolveram insuficiência renal aguda, necessitaram de diálise peritoneal e recuperaram a função renal. A paciente do caso 3, apesar dos sintomas e sinais de comprometimento respiratório não apresentou alterações do pH e gases arteriais. Espirometria realizada 58 horas após o acidente mostrou capacidade vital forçada (CVF) e volume espirado no primeiro segundo (VEF1) abaixo do previsto (60 e 67% respectivamente). As espirometrias realizadas nos dias subseqüentes evidenciaram melhora progressiva destes parâmetros. No 10º dia após o acidente constatou-se aumento de 20% da CVF e de 17% do VEF1 comparativamente ao exame inicial. A relação entre VEF1 e a CVF manteve-se praticamente inalterada e em valores próximos ao previsto, caracterizando distúrbio ventilatório do tipo restritivo. O comprometimento respiratório nestes pacientes foi atribuído à ação da crotoxina na musculatura respiratória desde que não se encontravam presentes outras condições etiológicas que pudessem ocasioná-lo como uremia avançada, atelectasias, infecção pulmonar, hipopotassemia, congestão e edema pulmonar agudo.

Unitermos: Insuficiência respiratória aguda; Acidente ofídico; Crotalus durissus

SUMMARY

Three patients presented respiratory abnormalities following Crotalus durissus snakebite. These abnormalities appeared in the first 48 h after the snake bite and consisted of dyspnea, tachypnea, use of accessory muscles of respiration (cases 1 and 2) and flaring of the nostrils (case 2). Cases 1 and 2 developed acute respiratory failure. Case 2, 24 h after the snakebite presented difficult breathing and periods of apnea. He was intubated in the emergency room and transferred to the intensive case unit where he arrive with spontaneous breathing. His respiratory pattern worsened and measurement of arterial pH and blood gases showed metabolic and respiratory acidosis with partial carbon dioxide pressure increasing from 40 to 50,3 mmHg compatible with acute ventilatory failure. Both patients needed mechanical ventilation. Weaning from the ventilator was accomplished after 33 days in case 1 and after 15 days in case 2. Both patients also presented acute renal failure treated with peritoneal dialysis with full recovery of the renal function. Measurements of forced vital capacity (FVC) and forced expiratory volume in the first second (FEV 1.0) was carried out 58 hours after the snakebite in case 3. Both FVC and FEV 1.0 were reduced in relation to the predicted values (60 and 67% respectively) but the ratio FEV 1.0/FVC was in the normal range. These findings were compatible with a restrictive pattern of ventilatory failure. Serial measurements showed progressive increase of both FVC and FEV 1.0 reaching 72 and 79% of the predicted values, respectively, in the 10 th day after the snakebite. Case 1 developed deep coma attributed to cerebral hypoxia suffered during several episodes of seizure and died of pulmonary infection 10 months after the snakebite. Cases 2 and 3 recovered completely. These respiratory abnormalities were attributed to the action of crotoxin in the respiratory muscles since the patients did not present complications such as severe uremia, atelectasis, pulmonary infection, cardiac failure and pulmonary edema that could also produce them.

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AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem aos Doutores José F. T. Júnior e Marcelo de Mattos Garcia pela colaboração no atendimento à paciente do caso 3 e aos membros das equipes médicas e de enfermagem do CTI-HC-UFMG pelo atendimento dos pacientes 1 e 2.

Recebido para publicação em 29/10/1990

Aceito para publicação em 04/06/1991

1. ÁLVARES, J.M. - Tratamento intensivo da paralisia respiratória no acidente crotálico. Belo Horizonte, 1980. (Dissertaçăo de mestrado - Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais)
2. AMARAL, C.F.S.; REZENDE, N.A.; PEDROSA, T.M.G.; SILVA, O.A. & PEDROSO, E.R.P. - Afibrinogenemia secundária a acidente ofídico crotálico (Crotalus durissus terrifícus). Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, 30: 288-292, 1988.
3. AMORIM, M.F. & MELO, R.F. - Intermediate nephron nephrosis from snake poisoning in man. Histopathologic study. Amer. J. Path., 30: 479-499, 1954.
4. AZEVEDO-MARQUES, M.M.; CUPO, P.; COIMBRA, T.M.; HERING, S.E.; ROSSI, M.A. & LAURE, C.J. - Myonecrosis, myoglobinuria and acute renal failure induced by South-American rattlesnake. (Crotalus durissus terrifícus) envenomation in Brazil. Toxicon, 23: 631-636, 1985.
5. LOPEZ, M.; FOSCARINI, L.G.; ALVARES, J.M.; DINIZ-FILHO, I.; MARRA, U.D. & PROCÓPIO, N.P.M.M. - Tratamento Intensivo das complicaçőes do acidente ofídico. Rev. Ass. méd. Minas Gerais, 23: 107-112, 1972.
⁶
MAGALHÃES R.A. - Contribuição ao estudo da rabdomiólise no acidente crotálico. Belo Horizonte, 1986. (Dissertação de mestrado - Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais).
7. MAGALHĂES, R.A.; RIBEIRO, M.M.F.; REZENDE, N.A. & AMARAL, C.F.S. - Rabdomiólise secundária a acidente ofídico crotálico (Crotalus durissus terrificus). Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, 28: 228-233, 1986.
8. McCOLLOUGH, N.C. & GENNARO Jr., J.P. - Coral snake bites in the United States. J. Fla. med. Ass., 49: 968-972, 1963.
9. MEHTA, S.S.; KELKAR, P.N. & PARIKH, P.N. - Respiratory failure after snakebite poisoning successfully treated with prolonged artificial ventilation. Int. J. Anaesth., 6: 273-278, 1968.
10. MOSELEY, T. - Coral snake bite: recovery following symptoms of respiratory paralysis. Ann. Surg., 163: 943-948, 1966.
11. ROSENFELD, G.; KELLEN, E.M.A. & NUDEL, F. - Hemolytic activity of animal venoms. I - Classification in different types and activities. Mem. Inst. Butantan, 30: 117-132, 1960.
12. TRISHNANANDA, V. - Clinical manifestations of cobra-bite in the Thai Farmer. Amer. J. trop. Med. Hyg., 28: 165-166, 1979.
13. VAN MIEROP, L.H.S. - Poisonous snakebite: a review. 2 - Symptomatology and treatment. J. Fla. med. Ass., 63: 201-210, 1976.
14. VITAL BRAZIL, O. - Pharmacology of crystalline crotoxin. II-Neuromuscular blocking action. Mem. Inst. Butantan., 33: 981-992, 1966.
15. VITAL BRAZIL, O. - Neurotoxins from the South American rattlesnake venom. J. form. med. Ass., 71: 394-400, 1972.
16. VITAL BRAZIL, O. - Venenos ofídicos neurotóxicos. Rev. Ass. méd. bras., 26: 212-218, 1980.

Endereço para correspondência:

Prof. Carlos Faria Santos Amaral

Centro de Tratamento Intensivo do Hospital das Clínicas da UFMG

Av. Alfredo Balena, 110

CEP 30130 - Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
12 Set 2006
Data do Fascículo
Ago 1991

Histórico

Aceito
04 Jun 1991
Recebido
29 Out 1990

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[1] 1. ÁLVARES, J.M. - Tratamento intensivo da paralisia respiratória no acidente crotálico. Belo Horizonte, 1980. (Dissertaçăo de mestrado - Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais)

[2] 2. AMARAL, C.F.S.; REZENDE, N.A.; PEDROSA, T.M.G.; SILVA, O.A. & PEDROSO, E.R.P. - Afibrinogenemia secundária a acidente ofídico crotálico (Crotalus durissus terrifícus). Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, 30: 288-292, 1988.

[3] 3. AMORIM, M.F. & MELO, R.F. - Intermediate nephron nephrosis from snake poisoning in man. Histopathologic study. Amer. J. Path., 30: 479-499, 1954.

[4] 4. AZEVEDO-MARQUES, M.M.; CUPO, P.; COIMBRA, T.M.; HERING, S.E.; ROSSI, M.A. & LAURE, C.J. - Myonecrosis, myoglobinuria and acute renal failure induced by South-American rattlesnake. (Crotalus durissus terrifícus) envenomation in Brazil. Toxicon, 23: 631-636, 1985.

[5] 5. LOPEZ, M.; FOSCARINI, L.G.; ALVARES, J.M.; DINIZ-FILHO, I.; MARRA, U.D. & PROCÓPIO, N.P.M.M. - Tratamento Intensivo das complicaçőes do acidente ofídico. Rev. Ass. méd. Minas Gerais, 23: 107-112, 1972.

[6] ⁶
MAGALHÃES R.A. - Contribuição ao estudo da rabdomiólise no acidente crotálico. Belo Horizonte, 1986. (Dissertação de mestrado - Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais).

[7] 7. MAGALHĂES, R.A.; RIBEIRO, M.M.F.; REZENDE, N.A. & AMARAL, C.F.S. - Rabdomiólise secundária a acidente ofídico crotálico (Crotalus durissus terrificus). Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, 28: 228-233, 1986.

[8] 8. McCOLLOUGH, N.C. & GENNARO Jr., J.P. - Coral snake bites in the United States. J. Fla. med. Ass., 49: 968-972, 1963.

[9] 9. MEHTA, S.S.; KELKAR, P.N. & PARIKH, P.N. - Respiratory failure after snakebite poisoning successfully treated with prolonged artificial ventilation. Int. J. Anaesth., 6: 273-278, 1968.

[10] 10. MOSELEY, T. - Coral snake bite: recovery following symptoms of respiratory paralysis. Ann. Surg., 163: 943-948, 1966.

[11] 11. ROSENFELD, G.; KELLEN, E.M.A. & NUDEL, F. - Hemolytic activity of animal venoms. I - Classification in different types and activities. Mem. Inst. Butantan, 30: 117-132, 1960.

[12] 12. TRISHNANANDA, V. - Clinical manifestations of cobra-bite in the Thai Farmer. Amer. J. trop. Med. Hyg., 28: 165-166, 1979.

[13] 13. VAN MIEROP, L.H.S. - Poisonous snakebite: a review. 2 - Symptomatology and treatment. J. Fla. med. Ass., 63: 201-210, 1976.

[14] 14. VITAL BRAZIL, O. - Pharmacology of crystalline crotoxin. II-Neuromuscular blocking action. Mem. Inst. Butantan., 33: 981-992, 1966.

[15] 15. VITAL BRAZIL, O. - Neurotoxins from the South American rattlesnake venom. J. form. med. Ass., 71: 394-400, 1972.

[16] 16. VITAL BRAZIL, O. - Venenos ofídicos neurotóxicos. Rev. Ass. méd. bras., 26: 212-218, 1980.

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